hipokalsemi

(1)

Faktor yang Memengaruhi

Angka Kejadian Hipokalsemia di

Ruang Rawat Neonatal

Rizalya Dewi,* Rinawati Rohsiswatmo**

*Subbagian Neonatologi Rumah Sakit Ibu dan Anak Eria Bunda, Pekanbaru

**Subbagian Neonatologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak

Pendahuluan:

Pendahuluan:Kadar kalsium serum relatif masih tinggi pada saat kelahiran, tetapi menurunKadar kalsium serum relatif masih tinggi pada saat kelahiran, tetapi menurun

dengan cepat dan mencapai titik terendah pada usia 24-48 jam. Berbagai keadaan seperti

kelahiran prematur, asfiksia, ibu diabetes melitus, asidosis, alkalosis, serta pemakaian

obat-obatan pada ibu dapat mempercepat proses ini.

obatan pada ibu dapat mempercepat proses ini. Gejala yang sering ditemukan pada hipokalsemiaGejala yang sering ditemukan pada hipokalsemia

neonatorum adalah kejang dan dapat pula disertai gejala lain seperti kembung, hipotonia.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui angka kejadian hipokalsemia pada neonatus

risiko tinggi di ruang perawatan neonatal khusus maupun intensif, serta mencari berbagai

faktor

faktor yang yang memengaruhinya.memengaruhinya.

Metode:

Metode: Penelitian ini bersifat retrospektif, dengan melihat rekam medis Penelitian ini bersifat retrospektif, dengan melihat rekam medis neonatus yang dirawat neonatus yang dirawat

di RSIA Eria Bunda Pekanbaru selama tahun 2011.

Hasil:

Hasil: Ditemukan hipokalsemia sebesar 36% dari total 97 neonatus yang diperiksa dalam 24 Ditemukan hipokalsemia sebesar 36% dari total 97 neonatus yang diperiksa dalam 24

jam

jam pertama.pertama.

Kesimpulan:

Kesimpulan: Tidak ditemukan hubungan antara kejang, Tidak ditemukan hubungan antara kejang, asfiksia, berat lahirasfiksia, berat lahir, dan infeksi , dan infeksi dengandengan

kadar kalsium serum.

kadar kalsium serum. J Indon Med Assoc. 2012;62:386-90. J Indon Med Assoc. 2012;62:386-90.

Kata kunci

Kata kunci: hipokalsemia, neonatus, ruang rawat : hipokalsemia, neonatus, ruang rawat

Korespondensi:

Korespondensi: Rizalya Dewi,Rizalya Dewi,

Subbagian Neonatologi Rumah Sakit Ibu dan Anak Eria Bunda, Subbagian Neonatologi Rumah Sakit Ibu dan Anak Eria Bunda, Pekanbaru

(2)

Factors Associated with Hypocalcemia in Neonatal Ward Rizalya Dewi*, Rinawati Rohsiswatmo**

*Neonatology Subdivision, Eria Bunda Mother and Child Hospital, Pekanbaru **Neonatology Subdivision, Faculty of Medicine Universitas Indonesia/

Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta Abstract

Introduction: Calcium concentration is relatively high at the time of birth, but it abruptly de-creases in 24 to 48 hours of life. Many conditions may affect this process, such as preterm birth, perinatal asphyxia, infant of diabetic mother, acidosis, alkalosis, and maternal use of certain

drugs. The most frequent sign of hypocalcaemia is general seizure, accompanied with other non specific symptoms such as abdominal distention and hypotonia. The aim of this study are to find the incidence of hypocalcaemia in the neonatal ward and to find any relationships with factors that might influence the incidence.

Methods: This is a retrospective study. Data were taken from medical records of all newborn hospitalized in Eria Bunda Mother and Children Hospital of Pekanbaru in 2011.

Results: Out of 97 neonates that were examined in the first 24 hour, 36% were hypocalcemia. Conclusion: There are no correlation between disease severity and serum calcium concentra-tion. J Indon Med Assoc. 2012;62:386-90.

Keywords: hypocalcemia, neonatus, neonatal ward

Pendahuluan

Kalsium merupakan salah satu mineral penting yang berguna untuk pembentukan tulang serta berbagai proses fisiologis, seperti transportasi antar membran sel, aktivasi dan inhibisi beberapa enzim, regulasi metabolik intraseluler, sekresi dan aktivasi hormon, proses pembekuan darah, kontraktilitas otot dan konduksi sistem syaraf. Sembilan puluh persen kalsium tubuh berada di dalam tulang, sedikit diantaranya terdapat di ruangan intra dan ekstra seluler. Homeostasis kalsium merupakan proses kompleks yang membutuhkan berbagai hal, antara lain suplai adekuat, proses absorbsi yang memadai di usus, serta bantuan beberapa hormon seperti paratiroid, vitamin D dan kalsitonin.1-3

Selama masa kehamilan, kalsium didapatkan fetus dari plasenta. Dari analisis fetus didapatkan bahwa pada trimes-ter trimes-terakhir, fetus menerima 120 mg kalsium/kgBB per hari. Pada saat kelahiran, neonatus cukup bulan mempunyai kurang lebih 30 gram kalsium di dalam tubuhnya.1,3

Kalsium serum merupakan satu persen dari kalsium tubuh total, terdapat di dalam cairan ekstraseluler dan jaringan lunak. Kalsium serum terdiri dari komponen ion (50%), terikat dengan protein (40%), terutama albumin, serta sebagian kecil (8-10%) terikat dengan asam organik dan i norganik seperti sitrat, laktat, bikarbonat dan sulfat. Dalam keadaan normal, kadar kalsium serum diatur oleh hormon paratiroid (PTH)

dan kalsitriol (1,25-dihydroxy vitamin D₃; 1,25[OH]₂D₃) yang berfungsi untuk meningkatkan kadar kalsium serum, serta kalsitonin untuk menurunkan kadar kalsium serum.1,5

Kadar kalsium serum relatif tinggi pada saat kelahiran, tetapi menurun dengan cepat pada jam-jam pertama, sehingga mencapai titik terendah pada usia 24-48 jam. Penurunan ini terjadi karena terputusnya suplai kalsium plasenta serta meningkatnya kadar hormon kalsitonin di dalam darah neonatus. Hal ini direspon oleh bayi dengan meningkatnya kadar PTH (PTH surge) dan sintesis vitamin D₃setelah hari kedua. Respon tersebut bahkan dapat lebih lama pada bayi prematur, sehingga terjadi peningkatan kadar kalsium pada akhir minggu pertama. Berbagai keadaan bisa mempengaruhi proses homeostasis ini seperti kelahiran pr ematur, asfiksia, ibu diabetes, asidosis, alkalosis, serta pemakaian obat pada ibu terutama glukokortikoid, fenitoin, dan fenobarbital.1-4

Hipokalsemia didefinisikan dengan berbagai batasan, antara lain sebagai kadar kalsium yang kurang dari 8 mg/dL (2 mmol/L), 7,48 mg/dL (1,87 mmol/L) atau 7 mg/dL (1,75 mmol/ L). Definisi yang lebih tepat didasarkan pada kadar kalsium ion, tetapi pada kadar asam-basa dan albumin yang normal, nilai ini mempunyai korelasi linier dengan kadar kalsium se-rum, sehingga pengukuran kadar kalsium serum bisa digunakan sebagai skrining pertama. Pengukuran kadar

(3)

kalsium serum sebaiknya dilakukan setiap hari pada bayi-bayi dengan risiko hipokalsemia. Pada kejang neonatal, riksaan kadar kalsium serum merupakan salah satu peme-riksaan yang harus dilakukan, di samping pemepeme-riksaan sep-tic work up, kadar glukosa, magnesium dan elektrolit.1,5-7

Manifestasi klinis hipokalsemia sangat mirip dengan beberapa gangguan lain pada masa neonatal, diantaranya hipoglikemia, sepsis, meningitis, asfiksia, perdarahan intrakranial dan sindrom withdrawal. Hipokalsemia pada neonatus dapat terjadi tanpa gejala (asimptomatik). Semakin imatur, semakin samar dan bervariasi gejalanya. Pada neonatus, gejala utama hipokalsemia adalah jitt eriness

(peningkatan aktifitas dan iritabilitas neuromuskuler) dan kejang umum, walaupun kejang fokal juga pernah dilaporkan. Hal itu terjadi karena hipokalsemia meningkatkan permea-bilitas ion natrium dan meningkatkan eksitapermea-bilitas membran sel.5-7_{Gejala lainnya tidak spesifik, antara lain letargi, tidak}

mau menyusu, muntah, apnoe, stridor (laringospasme), hiperrefleksia dan distensi abdomen.7,8_{Derajat timbulnya}

gejala tidak berhubungan dengan kadar kalsium yang ditemukan. Diagnosis hipokalsemia ditegakkan dengan mengukur kadar kalsium ion atau kalsium serum. Pengukuran hormon pengatur kalsium tidak lazim dilakukan, kecuali jika hipokalsemia berlangsung lama, sukar dikoreksi (refractory) atau berulang (recurrent ).1-4

Untuk koreksi dan terapi pada keadaan hipokalsemia, diberikan berbagai preparat kalsium. Kalsium glukonas 10% merupakan cairan yang sering digunakan, terdiri dari 9mg kalsium elemental setiap mililiter. Pemberian kalsium intravena harus dilakukan dengan hati-hati, karena dapat menimbulkan bradikardia serta nekrosis jaringan jika terjadi ekstravasasi. Hati-hati juga dengan pemberian kalsium melalui vena umbilikal, karena konsentrasi kalsium yang tinggi dapat menyebabkan nekrosis hati.1,5-7

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui angka kejadian hipokalsemia di ruang rawat neonatus RSIA Eria Bunda Pekanbaru, serta faktor-faktor yang mempengaruhinya, sehingga bisa dijadikan acuan untuk pemeriksaan rutin di unit neonatologi selanjutnya. Hasil pemeriksaan kalsium ini nantinya dihubungkan dengan kadar C-reactive protein

(CRP) yang diambil pada saat bersamaan, untuk mengetahui apakah kadar kalsium mempunyai korelasi dengan kadar CRP sebagai penanda inflamasi.

Seperti telah disebutkan sebelumnya, kadar kalsium dipengaruhi oleh keadaan-keadaan di masa perinatal, seperti prematuritas, asfiksia, sepsis dan berbagai hal lain. Kami mempunyai hipotesis bahwa (1) kadar kalsium akan rendah pada neonatus risiko tinggi dengan keadaan-keadaan di atas; (2) sebagian besar keadaan-keadaan tersebut juga menim-bulkan reaksi inflamasi sistemik yang bisa meningkatkan kadar CRP, karena CRP adalah protein fase akut yang mening-kat pada reaksi peradangan dan nekrosis jaringan. Kadar CRP juga meningkat pada berbagai infeksi serta inflamasi seperti asfiksia9_{; (3) penurunan kalsium yang terjadi, akan}

berhubungan dengan peningkatan kadar CRP pada neonatus. Metode

Penelitian ini bersifat retrospektif, dengan melihat rekam medis neonatus yang dirawat di ruang neonatus di RSIA Eria Bunda Pekanbaru. Semua rekam medis bayi yang dirawat selama tahun 2011 dilihat dan dicatat data dasar seperti jenis kelamin, cara kelahiran, serta tempat lahir (di rumah sakit atau kiriman dari tempat lain). Data lain yang dicatat adalah diag-nosis, terapi oksigen yang digunakan, kadar C-reactive pro-tein (CRP) dan kalsium serum. Data kalsium serum yang diambil adalah data dalam 24 jam pertama kelahiran. Data yang didapatkan dianalisis secara bivariat dan multivariat dengan program SPSS. Definisi hipokalsemia yang dipakai pada penelitian ini adalah jika kadar kalsium berada di bawah 7 mg/dL.

Hasil

Selama tahun 2011, sebanyak 189 bayi dirawat di ruang rawat/unit intensif neonatus di RSIA Eria Bunda Pekanbaru, rata-rata 15,7 bayi per-bulan. Pemeriksaan kalsium serum dalam 24 jam pertama dilakukan terhadap sembilan puluh tujuh orang.

Rerata kadar kalsium pada pemeriksaan masih berada dalam batas normal, yaitu 9,1 mg/dL. Kadar kalsium terendah

Tabel 1. Karakteristik bayi dan rerata kadar kalsium serum Juml ah bay i Rerata kadar

kals ium (mg/ dL) Jumlah bayi (n) 97 9,1 +2, 3 Hipokalsemia (n;%) 3 5 (36) 6,6 + 0,65 Jenis Kelamin (n;%) Laki-laki 6 1 (62,9) 9 + 2,37 Perempuan 3 6 (37,1) 9,28 + 2,28 Tempat lahir: (n;%)

Di dalam rumah sakit 4 1 (42,3) 9,5 + 2,19 Dari luar rumah sakit 5 6 (57,7) 8,8 + 2,4 Kelahiran: (n;%) Spontan 4 5 (46) 9 + 2,39 Operasi Sesar 5 1 (52,3) 9,5 + 2,25 Ekstraksi vakum 1 (1) 7,9 Masalah : (n;%) BBLR : 4 7 (47,7) 9,3 + 2,27 o Prematur 3 0 (64,5) 9 + 2,24 o Dismatur 17 (35,5) 9,9 + 2,35 Gawat napas 5 1 (52,3) 9,4 + 2,28 Infeksi 2 3 (23,1) 8,9 +2,69 Asfiksia 2 0 (20,1) 9,4 + 2,36 Kejang neonatus 2 3 (23,1) 9,8 + 2,38 Kelainan bawaan 7 (7,2) 10,2 + 2,51 Terapi oksigen: (n;%) Tidak ada1 7 (17,5) 9,5 + 2,37 Nasal kanul 3 0 (30,1) 9 + 2,02 CPAP 3 2 (33,3) 9,8 + 2,19 Ventilasi mekanik 1 8 (19) 8,8 + 2,92 CR P <6 7 5 (77,3) 9,1 + 2,18 >6 2 2 (22,7) 8,9 +2,85

(4)

ditemukan pada neonatus dengan hernia diafragma (4,4 mg/ dL) dan kadar tertinggi (15 mg/dL) pada bayi berat lahir rendah (BBLR) 2100 gr dengan sindrom gawat napas.

Pada semua karakteristik yang diuji, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada kadar kalsium serum. Kadar kalsium tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin, cara kelahiran, diagnosis dan terapi oksigen yang diberikan. Bayi yang berasal dari luar rumah sakit, mempunyai rata-rata kalsium yang lebih rendah (8,8 mg/dL) daripada bayi yang lahir di rumah sakit (9,5 mg/dL), tetapi setelah diuji, nilai P yang ditemukan tidak bermakna (0,213).

Berdasarkan cara kelahiran, bayi dengan ekstraksi vakum mempunyai kadar kalsium serum rendah (7,9 mg/dL), tetapi persalinan ini hanya terjadi pada satu bayi sehingga tidak bisa dibandingkan dengan cara kelahiran lain (persalinan spontan dan operasi).

Perbedaan kadar kalsium serum ternyata juga tidak bermakna antara bayi dengan CRP positif (nilai CRP lebih dari enam) dan CRP negatif (nilai kurang atau sama dengan enam). Saat dilakukan uji korelasi antara kadar CRP dengan nilai kalsium serum, didapatkan koefisien korelasi -0,023, artinya tidak terdapat hubungan antara nilai CRP dengan kadar kalsium serum.

Dari 97 orang bayi, 35 (36%) di antaranya mengalami hipokalsemia, dengan kadar kalsium rata-rata 6,6 mg/dL. Bayi-bayi yang menderita hipokalsemia, terdiri dari berbagai diag-nosis, antara lain prematuritas, asfiksia/HIE, sindrom gawat napas (HMD dan pneumonia), hernia diafragma serta kemungkinanspinal muscular distrophy(SMD). Tujuh bayi diantaranya adalah BBLR (3 orang prematur dan 4 orang dismatur) dengan berat badan berkisar antara 1900-2400 gram, tidak ditemukan bayi BBLSR dan BBLASR yang menderita hipokalsemia pada hari pertama.

Kasus hipokalsemia lainnya adalah kelainan bawaan yang didiagnosis sebagai kemungkinan SMD, dengan kadar kalsium serum 6 mg/dL; serta satu kasus hernia diafragma kongenital, dengan kadar kalsium 4,4 mg/dL. Pada kasus ini, hipokalsemia yang ditemukan berulang sampai selesai operasi, refrakter dengan koreksi kalsium, baru kembali nor-mal setelah satu minggu dan diberikan koreksi kalsium dua kali per hari. Hipokalsemia juga didapatkan pada masing-masing satu kasus neonatal sepsis awitan dini, asfiksia dan

transient tachypnoe of the newborn (TTN) dengan kalsium serum berturut-turut enam, tujuh dan 5,6 mg/dL.

Diskusi

Berbagai kepustakaan menyebutkan bahwa kadar kalsium serum relatif tinggi pada saat kelahiran, kemudian menurun dengan cepat pada jam-jam pertama, sehingga mencapai titik terendah pada usia 24-48 jam. Penurunan ini terjadi karena terputusnya suplai kalsium plasenta serta meningkatnya kadar hormon kalsitonin di dalam darah neonatus. Berbagai kondisi pada neonatus bisa memper-buruk keadaan ini seperti kelahiran prematur, asfiksia, ibu

diabetes, asidosis, dan alkalosis, serta pemakaian obat-obatan pada ibu terutama glukokortikoid, fenitoin dan fenobarbital.1-5

Pada penelitian ini ditemukan bahwa pada sebagian besar kasus, kadar kalsium serum berada dalam batas normal dengan rerata 9,1+2,3 mg/dL. Nilai ini hampir sama dengan yang didapatkan oleh Specker BL, et al8_{dalam penelitiannya}

terhadap bayi sehat, yaitu 9,73+0,06 mg/dL. Angka kejadian hipokalsemia yang ditemukan cukup tinggi, yakni 36%, dengan rerata kadar kalsium 6,6+0,65 mg/dL. Hasil ini menunjukkan bahwa hipokalsemia cukup sering ditemukan dan pemeriksaan kalsium sebaiknya termasuk dalam peme-riksaan yang pertama dilakukan di unit neonatus, karena hipokalsemia dapat menyebabkan kejang, disertai dengan gejala-gejala sistemik non spesifik lainnya.1,4-7

Hasil ini juga menunjukkan bahwa suplementasi kalsium ke dalam cairan intravena sebaiknya telah diberikan sejak hari pertama pada bayi-bayi risiko tinggi. Pemberian suple-mentasi kalsium telah dianjurkan diberbagai kepustakaan, berupa penambahan kalsium glukonas 10%, ke dalam cairan intravena pada bayi dengan risiko tinggi, seperti bayi prematur, sindrom gawat napas, asfiksia, sepsis dan persis-tent pulmonary hypertension (PPHN). Hal ini dilakukan untuk mempertahankan kadar kalsium serum dalam batas normal (8-10 mg/dL).1,4-7_{Dosis yang dianjurkan adalah 40-50 mg}

kalsium elemental /kgBB/hari.5

Pada hipokalsemia asimptomatik terdapat berbagai pendapat. Beberapa peneliti tidak melakukan koreksi karena dapat terjadi perbaikan spontan setelah beberapa waktu. Pendapat lain menganjurkan untuk melakukan koreksi jika kadar kalsium serum kurang dari 6 mg/dL atau kalsium ion kurang dari 4,4 mg/dL (1,2 mmol/L) karena hipokalsemia potensial menyebabkan gangguan pada sistem kardio-vaskuler dan sistem saraf pusat.1,6

Hipokalsemia dikoreksi dengan pemberian kalsium glukonas 2 ml/kgBB yang dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 24 -75mg/kgBB kalsium elemental perhari jika terjadi kejang. Koreksi kalsium pada kejang neonatus bahkan dapat diberikan sebelum hasil laboratorium didapatkan.1,3-6

Pada penelitian ini kadar kalsium pada bayi dengan asfiksia dan kejang tidak terlalu rendah. Rata-rata kadar kalsium serum pada keadaan ini berturut-turut adalah 9,4+2,36 dan 9,8+2,38 mg/dL. Hanya dua dari 20 orang bayi dengan asfiksia dan empat dari 23 bayi dengan kejang yang mengalami hipokalsemia. Koreksi kalsium untuk mengatasi kejang mungkin dapat dipertimbangkan lagi, mengingat efek yang mungkin terjadi pada pemberian bolus kalsium seperti bradikardia, nekrosis jaringan karena ekstravasasi bahkan nekrosis hati jika diberikan di vena umbilikal. Belum semua unit neonatus di Indonesia mempunyai monitor untuk memantau denyut jantung selama pemberian bolus kalsium dan juga mungkin masih banyak unit neonatus yang masih kesulitan untuk mendapatkan jalur intravena pada neonatus. Kejadian nekrosis pasca bolus kalsium cukup sering

(5)

dilaporkan.1,5,7,11

Hipotesis awal bahwa nilai kalsium yang ditemukan mungkin berhubungan dengan diagnosis penyakit dan derajat inflamasi tidak terbukti. Tingkat prematuritas tidak mempengaruhi nilai kalsium serum, demikian juga dengan derajat asfiksia serta beratnya penyakit secara umum. Jadi, tidak bisa dikatakan bahwa semakin prematur bayi atau semakin berat derajat penyakitnya, akan semakin rendah kadar kalsium serum.

Tidak ada hubungan antara nilai CRP dengan kadar kalsium serum sehingga tidak bisa dijadikan prediktor terhadap beratnya proses infeksi atau inflamasi yang terjadi. Hipokalsemia refrakter terjadi pada bayi yang sakit berat seperti kasus hernia diafragma, perdarahan intrakranial dan SMD. Pada kasus hernia diafragma yang menjalani operasi hernioplasti, bayi masuk dengan kadar kalsium sangat rendah (4,4 mg/dL) dan tidak ada perbaikan walaupun sudah dilakukan koreksi kalsium, sampai lebih kurang satu minggu. Hal ini mungkin dipengaruhi oleh faktor-faktor lain yang tidak bisa diperiksa, seperti kadar hormon PTH dan kalsitonin, fosfat dan magnesium.

Kelemahan pada penelitian ini adalah kadar kalsium yang digunakan adalah kadar kalsium serum karena di tempat penelitian masih belum tersedia pemeriksaan kalsium ion. Kelemahan lain adalah semua bayi yang diteliti telah dipasang cairan intravena hari pertama, yaitu D10% ditambah dengan kalsium gluconas 1 ml/50 ml, tetapi penambahan ini masih dibawah dosis yang dianjurkan, yaitu 40-50 mg kalsium el-emental/kgBB/hari, setara dengan penambahan kalsium gluconas 2-4 ml/50 ml. Kami tidak menambahkan sampai jumlah tersebut karena kekhawatiran terhadap ekstravasasi

cairan intravena. Kesimpulan

Kejadian hipokalsemia cukup sering ditemukan pada neonatus tetapi tidak berhubungan dengan derajat penyakit. Pemeriksaan kalsium serum perlu dilakukan pada semua bayi risiko tinggi yang dirawat di ruang perinatologi/unit intensif neonatus, tidak hanya pada bayi-bayi yang sakit berat. Pemberian suplementasi kalsium pada cairan intravena sebaiknya dimulai sejak hari pertama untuk mencegah terjadinya hipokalsemia pada bayi-bayi sakit, karena

hipokalsemia bisa menyebabkan kejang dan berbagai gejala sistemik nonspesifik lainnya.

Pemberian bolus kalsium glukonas untuk koreksi kejang pada neonatus sebaiknya dipertimbangkan kembali karena ternyata tidak banyak bayi dengan kejang yang menderita hipokalsemia.

Daftar Pustaka

1. Rigo J, Mohamed MW, De Curtis M. Disorders of calcium, phos-phorus and magnesium metabolism. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, editors. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine, diseases of the fetus and infant. 9th Ed. St. Louis-Missouri: Elsevier Mosby; 2011. p. 1523–56.

2. Thomas T, Smith JM, White PC, Adhikari S. Transient neonatal hypocalcemia: presentation and outcomes. Pediatrics. 2012; 129:e1461-7.

3. David L, Anast CS. Calcium metabolism in newborn infants; the interrelationship of parathyroid function and calcium, magne-sium and phosphorus metabolism in normal, “sick”, and hypoc-alcemic newborns. J Clin Invest. 1974;54:287-96.

4. Pitkin RM, Cruikshank DP, Schauberger CW, Reynolds WA, Williams A, Hargis GK. Fetal calcitropic hormones and neonatal calcium hemostasis. Pediatrics. 1980;66:77–82.

5. Kliegman R. Problems in metabolic adaptation: glucose, calcium, and magnesium. In: Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the high-risk neonate. 5th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p. 301-23.

6. Abrams SA. Abnormalities of serum calcium and magnesium. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, editors. Manual of neo-natal care. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Willian & Wilkins; 2008. p. 550-5.

7. Koo W. Hypocalcemia. In: Polin R, Lorenz J, editors. Pocket clinician – Neonatology. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. p. 438-42.

8. Mizrahi EM, Kellaway P. Diagnosis and management of neona-tal seizures. Philadelphia: Lippincot-Raven; 1998.

9. Puopolo K. Bacterial and fungal infections. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, editors. Manual of neonatal care. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2008. p. 275-300.

10 . Specker BL, Lichtenstein P, Mimouni F, Gormley C, Tsang RC. Calcium regulating hormones and minerals from birth to 18 months of age: a cross sectional study. Effects of sex, race, age, season and diet on serum minerals, parathyroid hormone and calcitonin. Pediatrics. 1986;77:891-6.

11 . Salsbury DJ, Brown DR. Effect of parenteral calcium treatment on blood pressure and heart rate in neonatal hypocalcemia. Pedi-atrics. 1982;69:605-9.