Prepared by — Date — mclarens.com
FRAUD - PENIPUAN
Menu harian Adjuster
BUDI MAHARESI
MW, RH, LR
Dipl CII, ICAP, FCLA
Direktur Utama – PT. McLarens Indonesia Ketua Umum APKAI
Wakil Ketua DAI
Wikipedia : adalah sebuah
kebohongan yang dibuat untuk
keuntungan pribadi tetapi
merugikan orang lain, meskipun
ia memiliki arti hukum yang lebih
dalam, detail jelasnya bervariasi
di berbagai wilayah hukum.
Oxford Dictionary : Wrongful or
criminal deception intended to
result in financial or personal
Penipuan Asuransi : Adalah tindakan
sengaja yang dilakukan oleh Tertanggung atau pihak ketiga untuk mendapatkan
keuntungan dari pihak asuransi yang bukan menjadi hak nya.
The Association of British Insurers :
‘Insurance fraud is when someone invents or exaggerates a claim, or does not tell the truth in order to obtain cheaper cover.
KUHP 381 : Barangsiapa dengan jalan tipu-muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga penanggung itu menyetujui perjanjian, yang tentu tidak akan disetujuinya atau sekurang-kurangnya tidak akan disetujuinya dengan syarat-syarat demikian, bila sekiranya diketahuinya keadaan yang sebenarnya, diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan. (KUHP 35, 43, 394 dst.)
Duty of Disclosure :
• Mengungkapkan tentang fakta material.
• Menjawab dengan sebenarnya dan sejujurnya semua pertanyaan dari
pihak Penanggung.
• Harus dibedakan dengan awam nya pihak Tertanggung dan juga
sesuatu yang tidak dimaksudkan untuk menipu atau juga lupa
KUHP 382 :
Barangsiapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum serta merugikan
penanggung asuransi atau pemegang surat bodemerij
(pertanggungan harta benda) yang sah, menimbulkan kebakaran atau ledakan pada suatu barang yang dipertanggungkan
terhadap bahaya kebakaran, atau mengaramkan,
mendamparkan, menghancurkan, merusakkan, atau membuat tak dapat dipakai, kapal yang dipertanggungkan, atau yang muatannya maupun upah yang akan diterima untuk
pengangkutan muatannya dipertanggungkan, ataupun yang atasnya telah diterima uang bdemerij, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun. (KUHP 35, 43, 187 dst., 394 dst).
KUHP 382
Unsur unsur yang dimaksud pabila dijabarkan :
• Ada maksud (disengaja) • Untuk mencari untung
• Dengan cara melawan hukum • Merugikan Asuransi
• Asuransi harta benda (Property) : Kebakaran, Ledakan
• Asuransi kapal / pengangkutan (Marine) : kapal tenggelam,
terdampar, hancur, rusak termasuk muatan dan ongkos -ongkosnya.
Asuransi Harta Benda :
Kebakaran :
• Rekayasa pembakaran (Arson) oleh
Tertanggung / suruhannya.
• Biasanya untuk mencari uang atau mengganti
barang
• Gudang – stok tua atau tidak laku
• Pabrik – meremajakan mesin dan/atau
Gedung dan/atau stok yang sudah tua / mengambil uang untuk berhenti usaha.
• Kesempatan untuk memperbesar propertinya
dengan ”memaksimalkan” besarnya klaim
• Scorching (jilatan api serupa kebakaran) yang
seharusnya bukan kebakaran, =namun
Nampak seperti itu. Hal ini lebih merupakan argumentasi daripada penipuan.
Asuransi Harta Benda :
• Banjir : Pada umumnya
kejadiannya memang nyata,
namun terjadi penggelembungan klaim.
• Kerusakan akibat air (water
damage) : Rekayasa akan stok yang basah dengan memperbaiki lubang masuknya air sebelum
disurvey
• Kerusuhan / Pemogokan : kurang
lebih seperti banjir.
Asuransi Harta Benda :
• Gudang – stok tua atau tidak
laku
• Pabrik – meremajakan mesin
dan/atau Gedung dan/atau stok yang sudah tua /
mengambil uang untuk berhenti usaha.
• Kesempatan untuk
memperbesar propertinya dengan: ”memaksimalkan” besarnya klaim
Asuransi Harta Benda :
• Scorching (jilatan api serupa
kebakaran) yang seharusnya bukan kebakaran, namun Nampak seperti itu.
• Hal ini kadang dapat berupa
penipuan atau bisa
merupakan argumentasi teknis tentang cause
proxima. (untuk polis tanpa perluasan hubungan singkat)
Asuransi Rekayasa (Engineering) :
• Machinery Breakdown : Pada
umumnya kerusakan memang ada, namun penyebab yang dikecualikan dan/atau
penggelembungan klaim.
• CAR & EAR : Umumnya adalah
penyembunyian sebab sebenarnya disertai
penggelembungan nilai klaim.
• Amat lazim juga pencurian dari
gudang sementara / bedeng selama proyek tanpa sebab yang wajar / logis.
Asuransi Rekayasa (Engineering) :
• Heavy Equipment (Alat berat):
Pembakaran dan kerusakan
total akibat jatuh ke jurang atau terperosok di tempat yang jauh dan terpencil.
• Pencurian ; sebagian dicurigai
sebagai rekayasa Tertanggung sendiri – bekas pencuriannya terlalu rapih untuk dilakukan oleh pencuri yang tergesa gesa.
• Penggelembungan klaim
sebagai bagian dari perawatan
Asuransi Rekayasa (Engineering) :
• Electronic Equipment :
Kerusakan akibat sambarna petir.
• Perlu laporan BMKG atas
kemungkin petirnya.
• Perlu test dan konsultan khusus.
Asuransi Keuangan :
• Theft : Dilakukan oleh oknum
sendiri, dengan nominal yang kecil namun sering.
• Burglary : Dilakukan dengan
rekayasa dan bantuan pihak lain yang digambarkan / ditokohkan mempunyai motif namun
disamarkan.
• Fidelity : Hal ini jarang terjadi,
mungkin dikarenakan agak terlalu sulit untuk merekayasanya untuk klaim yang tidak terlalu besar.
Asuransi Pengangkutan :
• Cargo : Rekayasa volume dengan
kolusi berbagai pihak terkait.
• Rekayasa pembajakan kapal, atau
angkutan darat dengan kolusi pihak terkait.
• Rekayasa perhitungan draft kapal
untuk melakukan penipuan volume komoditas curah.
• Hull : Rekayasa untuk
menenggelamkan / mencelakakan kapal atau tongkang yang
sebenarnya sudah tidak laik layar.
Ada tiga jenis penipuan asuransi :
• Tidak ada peristiwanya : Stok persediaan barang yang
berkurang namun direkayasa seolah olah ada kehilangan.
• Peristiwanya disengaja : Tertanggung secara sengaja
membuat suatu kejadian yang dijamin oleh asuransi. Contoh : kebakaran, kecelakaan, pencurian,
perampokan, pembajakan, penggelapan dsb.
• Peristiwanya benar terjadi : namun klaim nya
digelembungkan untuk kepentingan pihak Tertanggung.
Fraud indicators :
• Adalah hal yang rumit, namun dapat
dipelajari.
• Merupakan salah satu “skill set” yang
harus dipunyai oleh Adjusters & staf klaim pada umumnya.
• Ada petunjuk petunjuk umum dan ada
petunjuk – petunjuk khusus untuk setiap lini usaha.
• Fraud indicators sebaiknya diterapkan
dalam SOP penanganan klaim dilini manapun.
• Tidak selalu fraud indicators dapat
membuktikan suatu penipuan
Fraud Indicators Umum :
• Bila ditanya, jawabannya tidak spontan, cenderung semu
dan tidak pasti, menghindari kontak mata langsung.
• Berlagak sibuk / sukar ditemui untuk berkomunikasi dan
cenderung mendelegasikan ke anak buahnya.
• Klaim kecil kecil namun sering.
• Menerima tawaran ganti rugi meskipun agak jauh
dibawah nilai klaim.
• Minta klaim segera dibayar
• Komplain proses klaim lambat secara tidak proporsional. • Menaikkan nilai pertanggungan sebelum klaim.
• Merubah cerita / kronologis • Merubah dokumen klaim.
• Tidak bisa menunjukkan dokumen asli.
• Nama supplier / mitra dagangnya kurang jelas.
Fraud Indicators spesifik :
• Kebakaran : Titik api lebih dari satu, Kenaikan nilai
pertanggungan sesaat sebelum kejadian, kegiatan niaga yang lesu, mesin mesin tua, banyak stok lama, catatan produksi tidak jelas. Catatan stok hilang
/terbakar / tidak tersedia langsung.
• Kehilangan : tidak ada laporan Polisi, Karyawan dipecat
sebelum kejadian, wawancara hanya boleh dengan person tertentu.
• Kerusakan mesin : catatan operasi dan perawatan
terlalu bersih dan teratur, suku cadang yang rusak sudah dibuang saat survey, ATPM tidak dilibatkan, jalan cerita / kronologis dari penyebab kerusakan tidak jelas / tidak ada analisa kegagalan (failure analysis) yang kredibel.
Penipuan sangat berhubungan dengan kolusi :
• Pemain tunggal : Tertanggung melakukannya sendirian, atau
karyawan Tertanggung biasanya di klaim Kendaraan bermotor (MV), Kesehatan (health), kecelakaan diri (PA), komersial yang
kecil seperti toko kecil, home industry, Theft Burglary Fidelity (TBF), marine cargo.
• Pemain ganda : Tertanggung / Karyawan Tertanggung kolusi
dengan staf klaim / penyedia jasa (surveyor, Adjuster, Provider), atau Tertanggung / Karyawannya dengan pemasok (supplier) atau pihak ketiga yang lainnya : biasanya pada klaim MV, PA,
Kebakaran / property umum, TBF, Marine cargo dan marine hull.
• Kolusi berjamaah : Tertanggung / Karyawan Tertanggung, dengan
beberapa pihak lain yaitu : Brokers, Konsultant klaim, Surveyor, Adjuster, Konsultan independen, supplier/vendor, oknum ATPM, Kontraktor, staf klaim perusahaan asuransi : biasanya klaim besar
Kedalam :
• Berdayakan staf atas peringatan dini terhadap
penipuan dengan memperhatikan fraud indicators.
• Secara berkala berdiskusi dengan pihak penyedia
jasa untuk berbagi pengalaman dalam hal
penipuan.
• Periksa kembali apabila ada permintaan perubahan
kondisi polis secara tiba tiba dan mendesak.
• Pabila ditemukan petunjuk penipuan, cepatlah
bertindak.
Keluar :
• Apabila ada petunjuk penipuan, segera bertindak dan
jangan ragu untuk berbagi dengan sejawat lain termasuk pihak reasuransi demi kebaikan bersama dan
dukungannya.
• Untuk klaim yang besar, jangan ragu untuk membawanya
ke ranah hukum meski dengan resiko keuangannya.
• Gunakan para ahli / konsultan dibidangnya seperti ahli
forensik, Investigator, Konsultan engineering, akuntan, laboratorium dan tentunya Adjuster yang professional….!
