PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. M DENGAN POST OPERASI FRAKTURDI RUANG MAWAR RSUD Dr. SOEDIRAN
MANGUN SUMARSO WONOGIRI
DISUSUN OLEH :
UMI OCTAVIANA NIM.P.13055
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA
i
PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. M DENGAN POST OPERASI FRAKTUR DI RUANG MAWAR RSUD Dr. SOEDIRAN
MANGUN SUMARSO WONOGIRI
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
UMI OCTAVIANA NIM.P.13055
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA
iv
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Terapi Musik Klasik Terhadap Intensitas Nyeri pada Asuhan Keperawatan Ny. M dengan Post Operasi Fraktur di Ruang Mawar RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri”
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:
1. Ns. Wahyu Rima Agustin M. Kep, selaku Ketua STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Ns. Meri Oktariani M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
3. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan yag telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
4. Ns. Joko Kismanto S.Kep, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
5. Ns. Anissa Cindy NA M. Kep, selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
v untuk menyelesaikan pendidikan.
8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, 09 Mei 2016
vi
HALAMAN JUDUL ... i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR GAMBAR ... viii
DAFTAR LAMPIRAN ... ix
BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang ... 1
B. Tujuan Penulisan ... 6
C. Manfaat Penulisan ... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori ... 8
1. Fraktur ... 8
2. Nyeri ... 24
3. Terapi Musik ... 33
B. Kerangka teori ... 38
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET A. Subjek aplikasi riset ... 39
B. Tempat dan waktu ... 39
C. Media dan alat yang digunakan ... 39
D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset ... 39
vii
C. Perumusan masalah keperawatan ... 49
D. Perencanaan ... 50
E. Implementasi ... 52
F. Evaluasi ... 57
BAB V PEMBAHASAN A. Pengkajian ... 61
B. Perumusan masalah keperawatan ... 65
C. Perencanaan ... 69
D. Implementasi ... 70
E. Evaluasi ... 76
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 81
B. Saran ... 83 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
viii
2. Gambar 2.2 Verbal Deskriptif Scale (VDS) 32 3. Gambar2.3 Pain Asesment Behavioral Scale (PABS) 32
4. Gambar 2.4 Kerangka Teori 38
5. Gambar 3.1 Skala Numeric Rating Scale (NRS) 41
ix Lampiran 2 : Lembar Konsultasi Lampiran 3 : Surat Pernyataan Lampiran 4 : Jurnal Utama
Lampiran 5 : Asuhan Keperawatan Lampiran 6 : Log Book
Lampiran 7 : Pendelegasian Lampiran 8 : Lembar Observasi Lampiran 9 : SOP Terapi Musik Lampiran 10 : Daftar Riwayat Hidup
1 A. Latar Belakang Masalah
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat pada tahun 2011-2012 terdapat 5,6 juta orang meninggal dunia dan 1,3 juta orang menderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas. Fraktur merupakan suatu kondisi dimana terjadi diintegritas tulang.Penyebab terbanyak fraktur adalah kecelakaan, baik itu kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas dan sebagainya. Tetapi fraktur juga bisa terjadi akibat faktor lain seperti proses degeneratif dan patologi (Depkes RI, 2005).
Menurut Depkes RI 2011, dari sekian banyak kasus fraktur di indonesia, fraktur pada ekstremitas bawah akibat kecelakaan memiliki prevalensi yang paling tinggi diantara fraktur lainnya yaitu sekitar 46,2%. Dari 45.987 orang dengan kasus fraktur ekstremitas bawah akibat kecelakaan, 19.629 orang mengalami fraktur pada tulang femur, 14.027 orang mengalami fraktur cruris, 3.775 orang mengalami fraktur tibia, 970 orang mengalami fraktur pada tulang-tulang kecil di kaki dan 336 orang mengalami fraktur fibula. Walaupun peran fibula dalam pergerakan ektremitas bawah sangat sedikit, tetapi terjadinya fraktur pada fibula tetap saja dapat menimbulkan adanya gangguan aktifitas fungsional tungkai dan kaki.
RSO Prof. DR. R. Soeharso Surakarta merupakan Rumah Sakit bedah orthopedi di Indonesia yang mencatat sebanyak 6,8% kasus bedah fraktur ankle pada bulan Juni 2012 dan adanya tindakan ORIF pada fraktur ankle tersebut termasuk ke dalam urutan ke 7 dari 10 besar kasus di Instalasi Bedah Sentral. Peneliti menemukan sebuah kasus pada pasien dengan kecacatan fisik dan pasca koma pada tahun 1998 yang mengalami close fraktur ankle sinistra dan akan dilakukan tindakan pembedahan ORIF di Instalasi Bedah Sentral RSO Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
Penanganan fraktur yang dilakukan Rumah Sakit terutama dalam bidang ilmu bedah dengan metode operatif yaitu suatu bentuk operasi dengan pemasangan Open Reduction Internal Fixatie (ORIF) dengan jenis internal fiksasi yang digunakan dalam kasus ini berupa plate dan screw. ORIF diterapkan dalam kasus fraktur pergelangan kaki karena bagian tulang tersebut dapat direposisi tetapi sulit untuk dipertahankan (Reksoprodjo, 2010).
Metode pengobatan fraktur meliputi pembedahan dan non pembedahan, tetapi paling banyak keunggulannya adalah pembedahan. Pembedahan orthopedic biasanya meliputi hal-hal berikut : reduksi terbuka dengan fiksasi internal dan eksternal; graft tulang; amputasi; artroplasty; menisectomy; penggantian sendi; penggantian sendi total; transfer tendon; dan fasiotomi (Smeltzer & Bare, 2008). Setiap pembedahan selalu berhubungan dengan insisi/sayatan yang merupakan trauma atau kekerasan bagi penderita yang menimbulkan berbagai keluhan dan gejala.Salah satu
keluhan yang di kemukakan adalah nyeri (Sjamsuhidajat & De Jong, 2010, hlm.335).
Nyeri menurut Asosiasi Nyeri Internasional (1979 dalam Tamsuri, 2007,hlm.1) adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual maupun potensial, atau menggambarkan keadaan kerusakan seperti tersebut di atas. Nyeri setelah pembedahan merupakan hal yang fisiologis, tetapi hal ini merupakan salah satu keluhan yang paling ditakuti oleh pasien setelah pembedahan.
Sensasi nyeri mulai terasa sebelum kesadaran pasien kembali penuh, dan semakin meningkat seiring dengan berkurangnya pengaruh anestesi.Adapun yang dialami oleh pasien pasca pembedahan adalah nyeri akut yang terjadi adanya luka insisi bekas pembedahan (Perry & Potter, 2006, hlm.1503).Nyeri yang dialami dalam jangka waktu cukup lama dapat mengganggu mobilisasi pasien pada tingkatan tertentu.Pasien barangkali dapat mengalami kesulitan dalam melakukan hygiene (Andarmoyo, 2013, hlm.42) memenuhi kebutuhan pribadi seperti makan, dan pasien mengalami gangguan tidur (Potter & Perry, 2009, hlm.239).Nyeri bagaimanapun keadaannya harus ditangani dan diatasi, karena kenyamanan merupakan kebutuhan dasar manusia (Potter & Perry, 2005, hlm.1502).
Penanganan nyeri dapat dilakukan dengan berbagai macam cara yaitu secara farmakologis dan non farmakologis. Secara farmakologis dapat dengan pemberian obat- obatan analgesik dan penenang, sedangkan secara non
farmakologis dapat dilakukan dengan cara bimbingan antisipasi, terapi es dan panas/kompres panas dan dingin, TENS (Transcutaneous Elektrical Nerve
Stimulation), distraksi, relaksasi, imajinasi terbimbing, hipnosis, akupuntur,
massage, serta terapi musik (Andarmoyo, 2013, hlm.85).
Terapi musik merupakan teknik yang sangat mudah dilakukan dan terjangkau, tetapi efeknya menunjukkan bahwa musik dapat mempengaruhi ketegangan atau kondisi rileks pada diri seseorang, karena dapat merangsang pengeluaran endorphine dan serotonin. Endorphine dan Serotonin merupakan sejenis morfin alami tubuh dan juga metanonin sehingga tubuh merasa lebih rileks pada seseorang yang mengalami stress (Djohan, 2009).
Terapi musik adalah menggunakan musik atau elemen musik untuk meningkatkan, mempertahankan, serta mengembalikan kesehatan mental.Fisik, emosional, spiritual (Setyoadi, 2011, hlm.42). Penelitian Novita (2012, hlm.1) tentang pengaruh terapi musik terhadap nyeri post operasi
Open Reduction And Internal Fixation (ORIF) di RSUD DR.H. Abdul
Moeloek Lampung di dapatkan kesimpulan ada pengaruh yang signifikan terapi musik terhadap nyeri pasien post operasi ORIF.
Pertamax (2011) mengatakan bahwa terapi musik juga dapat memberikan efek fisiologis atau biologis pada seseorang, yaitu dengan stimulasi beberapa irama yang didengar, musik dapat menurunkan kadar kortisol yaitu hormon stres yang dapat berkontribusi terhadap tekanan darah tinggi, serta memperbaiki fungsi lapisan dalam pembuluh darah yang menyebabkan pembuluh darah dapat meregang sebesar 30%. Selain itu,
Djohan (2006, hlm.24) juga memperkuat konsep diatas bahwa musik diyakini juga mempengaruhi sistem saraf parasimpatis yang meregangkan tubuh dan memperlambat denyut jantung, serta memberikan efek rileks pada organ-organ.
Mendengarkan musik secara teratur membantu tubuh santai secara fisik dan mental sehingga membantu menyembuhkan dan mencegah nyeri. Para ahli yakin setiap jenis musik klasik seperti mozart dan beethoven dapat membantu mengurangi nyeri otot dan nyeri kronis (Muttaqin & Kustap, 2008, dalam Jona, 2013, hlm.28). Terapi musik klasik dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori gate control, bahwa impuls nyeri dapat di atur atau di hambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat (Farida, 2010 dalam Endarto, 2012). Teori Gate Control dari Melzack dan wall (1965 dalam Potter & Perry, 2006, hlm.1507) mengusulkan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan ditutup. Salah satu cara menutup mekanisme pertahanan ini adalah dengan merangsang sekresi endorfin yang akan menghambat pelepasan substansi P.
Hasil wawancara di RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri bahwa manajemen nyeri di bangsal dilakukan dengan pemberian analgetik, yang apabila reaksi obat sudah habis pasien akan mulai merasakan nyeri. Perawat belum mengaplikasikan secara maksimal manajemen non farmakologi untuk mengatasi nyeri pasien. Manejemen nyeri non farmakologi yang mudah diaplikasikan untuk mengatasi nyeri pasien post
operasi antara lain dengan terapi musik klasik. Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis tertarik untuk melakukan pengelolaan Asuhan Keperawatan yang dituangkan dalam Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Terapi Musik Klasik Terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Fraktur.”
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum
Mengaplikasikan tindakan pemberian terapi musik klasik terhadap penurunan nyeri pada asuhan keperawatan Ny. M dengan post operasi
fraktur di Ruang Mawar di RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri. 2. Tujuan khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny. M dengan post operasi fraktur
b. Penulis mampu merumuskan diagnose keperawatan pada Ny. M dengan post operasi fraktur
c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan post operasi fraktur
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny M dengan post operasi fraktur
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Ny. M dengan post operasi
f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian terapi musik klasik terhadap intensitas nyeri pada Ny. M dengan post operasi fraktur C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Pasien
Dapat membantu menurunkan nyeri dan memberikan pilihan dalam penanganan post operasi fraktur dengan menerapkan terapi musik klasik dalam kehidupan sehari-hari.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai referensi bahwa terapi musik klasik merupakan salah satu alternatif untuk menurunkan nyeri yang dapat diimplementasikan pada pasien post operasi fraktur.
3. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan
Sebagai referensi dalam pengembangan dan peningkatan pelayanan keperawatan preservice.
4. Bagi Penulis
Sebagai referensi dalam mengaplikasikan ilmu dan meningkatkan pengalaman dalam mengelola nyeri di bidang Keperawatan.
5. Bagi Profesi
Dapat menambah wawasan perawat tentang pentingnya mengetahui nyeri pada pasien post operasi fraktur, serta memberikan pengetahuan dan referensi bahwa terapi musik klasik merupakan salah satu alternatif untuk menurunkan nyeri yang dapat diimplementasikan pada pasien post operasi fraktur.
8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Fraktur a. Pengertian
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial (Rasjad, 2007).Fraktur atau patah tulang juga merupakan suatu kondisi terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat, 2005).Fraktur juga merupakan setiap retak atau patah tulang yang disebabkan oleh trauma, tenaga fisik, kekuatan, sudut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang yang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi disebut lengkap atau tidak lengkap (Price & Wilson, 2006).
b. Etiologi
Menurut Sachdeva (1996) dalam Jitowiyono (2012) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu:
1) Cedera Traumatik
a) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.
b) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.
c) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.
2) Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut:
a) Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.
b) Infeksi seperti osteomielitis: dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.
c) Rakhitis: suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang memperoleh semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi
Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
d) Secara spontan: disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.
c. Klasifikasi
Menurut Rasjad (2007) Klasifikasi fraktur sebagai berikut: 1) Klasifikasi Etiologis:
a) Fraktur traumatik : terjadi karena trauma tiba-tiba. Trauma bersifat langsung dan tidak langsung. Trauma bersifat langsung yaitu trauma yang menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan (Fraktur yang terjadi biasanya kominutif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan). Trauma bersifat tidak langsung yaitu trauma yang dihantarkan ke tempat yang lebih jauh dari daerah fraktur. Misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menimbulkan fraktur klavikula.
b) Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang akibat kelainan patologis didalam tulang atau tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit paget, metastasis tulang, tumor). c) Fraktur stress terjadi karena adanya trauma yang terus
2) Klasifikasi Klinis:
a) Fraktur terbuka (Compound Fracture) adalah fraktur yang ada hubungannya dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau From Without (dari luar). Menurut Smeltzer dan Bare (2002) Fraktur terbuka digradasi menjadi : grade I dengan luka bersih sepanjang kurang dari 1 cm; grade II luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif; dan grade III luka yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.
b) Fraktur tertutup adalah fraktur yang tidak ada hubungannya dengan dunia luar.
c) Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya: malunion, delayed union,
nonunion, infeksi tulang.
3) Klasifikasi Radiologis:
a) Lokalisasi : terbagi atas diafisial, metafisial, intra-artikuler, fraktur dengan dislokasi
b) Konfigurasi:
(1) Fraktur Transversal adalah fraktur sepanjang garis tengah tulang.
(2) Fraktur Oblique atau Z adalah fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang.
(3) Fraktur Spiral adalah fraktur memuntir seputar batang tulang.
(4) Fraktur Segmental adalah fraktur garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan
(5) Fraktur Kominutif adalah fraktur tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
(6) Fraktur Depresi adalah fraktur fragmen patahan terdorong ke dalam.
(7) Fraktur baji adalah fraktur biasanya pada vertebra karena tulang mengalami kompresi.
(8) Fraktur Avulsi adalah fraktur tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada perlekatannya
(9) Fraktur pecah (burst) adalah fraktur dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah
(10) Fraktur Epifiseal adalah fraktur melalui epifisis.
Fraktur Impaksi adalah fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya
c) Menurut ekstensi:
Fraktur Greenstick (salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok), Fraktur total, Fraktur tidak total, Fraktur garis rambut, dan Fraktur Buckle atau torus.
d) Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya : terbagi atas tidak bergeser dan bergeser.
d. Manifestasi Klinis 1) Deformitas
Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti:
a) Rotasi pemendekan tulang b) Penekanan tulang
2) Bengkak
Edema muncul secra cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur.
3) Echumosis dari perdarahan subculaneous. 4) Spasme otot spasme involunters dekat fraktur 5) Tenderness/keempukan
6) Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan strukur didaerah yang berdekatan. 7) Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/perdarahan) 8) Pergerakan abnormal
9) Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah
e. Patofisiologi
Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu: 1) Fase Hematum
a) Dalam waktu 24 jam timbul perdarahan, edema, hematume disekitar fraktur
b) Setelah 24 jam suplai darah disekitar fraktur meningkat 2) Fase granulasi jaringan
a) Terjadi 1-5 hari setelah injuri
b) Pada tahap phagositosis aktif granulasi jaringan yang berisi pembuluh darah baru fogoblast dan osteoblast.
3) Fase formasi callus
a) Terjadi 6-10 hari setelah injuri
b) Granulasi terjadi perubahan berbentuk callus 4) Fase ossificasi
a) Mulai pada 2-3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh
b) Callus permanent akhirnya terbentuk tulang kaku dengan endapan garam kalsium yang menyatukan tulang yang patah.
5) Fase consolidasi dan remadelling
Dalam waktu lebih 10 minggu yang tepat berbentuk callus terbentuk dengan oksifitas oksifitas osteoblat dan osteuctac (Black, 1993:19) dalam Jitowiyono (2012).
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien fraktur antara lain; x-ray, magnetic resonance imaging (MRI), dan scan tulang sangat dimanfaatkan dalam orthopedi. X-Ray atau rontgen adalah pemeriksaan diagnostik yang biasa dihunakan untuk mengetahui masalah fraktur. Karena tulang lebih padat daripada jaringan yang lain maka x-ray tidak dapat menembusnya, bagian yang padat ditunjukkan dengan warna putih pada x- ray. X-ray menyediakan informasi tentang kelainan bentuk, kepadata tulang, dan klasifikasi jaringan lunak (Lewis, 2011).
g. Komplikasi
1) Delayed union, menurut Rasjad (2007) fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu yang 3-5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah). Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat gambaran tulang baru pada ujung-ujung fraktur, ada gambaran kista pada ujung- ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur. Terapi konservatif : pemasangan plester selama 23 bulan, Operatif bila union diperkirakan tidak terjadi maka dilakukan fiksasi interna dan dilakukan pemberian bone graft.
2) Non union, menurut Rasjad (2007) fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapatkan pseudoarthrosis ( sendi palsu). Ada beberapa tipe antara lain : (1) Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting, (2) Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu
(pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi
beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadahi, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis).
3) Malunion, adalah fraktur menyembuh pada saatnya tetapi terdapat deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi (Rasjad, 2007).
h. Penatalaksanaan
Pada waktu menangani fraktur ada empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan yaitu rekognisi, reduksi, retensi dan rehabilitasi.
1) Rekognisi meliputi diagnosis dan penilaian fraktur, dilakukan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan radiologis (Rasjad, 2007). 2) Reduksi fraktur apabila perlu, restorasi fragmen fraktur
dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima (Rasjad, 2007).
3) Retensi adalah imobilisasi fraktur tujuannya adalah mencegah pergeseran fragmen dan mencegah pergerakan yang dapat mengancam union (Rasjad, 2007).
4) Rehabilitasi adalah mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin (Rasjad, 2007). Rencana rehabilitasi harus segera dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur (Price & Wilson, 2006).
i. Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian
a) Identitas Klien
Meliputi : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis, no. registrasi.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri.Nyeri tersebut bisa akut / kronik tergantun dar lamanya serangan. Unit memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri pasien digunakan :
Provoking inciden : Apakah ada peristiwa yang menjadi
factor prepitasi nyeri.
Quality of pain : Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan
pasien. Apakah seperti terbakar, berdenyut / menusuk.
Region Radiation, relief : Apakah rasa sakit bisa reda,
apakah rasa sakit menjalar / menyebar dan dimana rasa sakit terjadi.
Saverity (scale of pain) : Seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan pasien, bisa berdasarkan skala nyeri / pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
Time : Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari / siang hari. c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pasien fraktur/ patah tulang dapat disebabkan oleh trauma / kecelakaan, degenerative dan patologis yang didahului dengan perdarahan, kerusakan jaringan sekirat yang mengakibatkan nyeri, bengkak, kebiruan, pucat / perubahan warna kulit dan kesemutan.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pasien pernah mengalami penyakit ini (fraktur) atau pernah punya penyakit menular / menurun sebelumnya.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien ada / tidak yang menderita osteoporosis, arthritis dan tuberkolosis / penyakit lain yang sifatnya menurun atau menular.
f) Pola Fungsi Kesehatan
(1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada fraktur akan mengalami perubahan / gangguan pada personal hygiene, misalnya mandi, ganti pakaian, BAB dan BAK.
(2) Pola nutrisi dan metabolisme
Pada fraktur tidak akan mengalami penurunan nafsu makan, meskipun menu berubah misalnya makan dirumah gizi tetap sama sedangkan di RS disesuaikan dengan penyakit dan diet pasien.
(3) Pola eliminasi
Kebiasaan miksi / defekasi sehari-hari, kesulitan waktu defekasi dikarenakan imobilisasi, feses warna kuning dan konsistensi defekasi, pada miksi pasien tidak mengalami gangguan.
(4) Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan pola tidur dan istirahat mengalami gangguan yang disebabkan oleh nyeri, misalnya nyeri akibat fraktur.
(5) Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas dan latihan mengalami perubahan / gangguan akibat dari fraktur femur sehingga kebutuhan pasien perlu dibantu oleh perawat / keluarga.
(6) Pola persepsi dan konsep diri
Pada fraktur akan mengalami gangguan diri karena terjadi perubahan pada dirinya, pasien takut cacat seumur hidup / tidak dapat bekerja lagi.
(7) Pola sensori kognitif
Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan jaringan, sedang pada pola kognitf atau cara berfikir pasien tidak mengalami gangguan.
(8) Pola hubungan peran
Terjadi perubahan peran yang dapat mengganggu hubungan interpersonal yaitu pasien merasa tidak berguna lagi dan menarik diri.
(9) Pola penanggulangan stress
Perlu ditanyakan apakah membuat pasien menjadi stress dan biasanya masalah dipendam sendiri / dirundingkan dengan keluarga.
(10) Pola reproduksi seksual
Bila pasien sudah berkeluarga dan mempunyai anak, maka akan mengalami pola seksual dan reproduksi, jika
pasien belum berkeluarga pasien tidak akan mengalami gangguan.
(11) Pola nilai dan kepercayaan
Adanya kecemasan dan stress sebagai pertahanan dan pasien meminta perlindungan / mendekatkan diri dengan Allah SWT.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik b) Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal
3) Perencanaan
a) Diagnosa Keperawatan 1 : Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang atau dapat teratasi. Kriteria Hasil :
(1) Nyeri berkurang skala nyeri 1-3 (2) Tidak ada perilaku distraksi (3) Klien tampak rileks
(4) TTV dalam batas normal : TD : 110-120/80-90 mmHg ND : 60-100 x/ menit
RR : 16-24 x/ menit S : 36,5-37,50C Rencana Tindakan :
(1) Berikan penjelasan pada pasien dam keluarga tentang penyebab nyeri
R/ Dengan memberikan penjelasan diharapkan pasien tidak merasa cemas dan dapat melakukan sesuatu yang dapat mengurangi nyeri
(2) Ajarkan pada pasien tentang teknik mengurangi rasa nyeri
R/ Diperolehnya pengetahuan tentang nyeri akan memudahkan kerjasama dengan askep untuk memecahkan masalah
(3) Beri posisi senyaman mungkin
R/ Memperlancar sirkulasi pada daerah luka / nyeri (4) Observasi TTV
R/ Observasi TTV dapat diketahui keadaan umum pasien
(5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
R/ Obat analgesik diharapkan dapat mengurangi nyeri b) Diagnosa Keperawatan 2 : Gangguan pola tidur
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pola tidur terpenuhi
Kriteria Hasil :
(1) Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam per hari Pasien istirahat dengan nyaman
(2) tubuh terasa segar sesudah tidur atau istirahat Rencana Tindakan :
(1) Monitor tidur pasien
R/ Mengetahui kemudahan dalam tidur (2) Ciptakan lingkungan yang nyaman
R/ Meningkatkan kenyamanan
(3) Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
R/ Meningkatkan tidur (4) Kolaborasi pemberian obat
R/ Memudahkan tidur
d) Diagnosa Keperawatan 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas sebatas kemampuan
Kriteria Hasil :
(2) Pasien bisa duduk, makan dan minum tanpa dibantu (3) Pasien dapat mempertahankan fungsi tubuh secara
maksimal Rencana Tindakan :
(1) Lakukan pendekatan kepada pasien untuk melakukan aktivitas sebatas kemampuan
R/ Dengan pendekatan yang baik diharapkan pasien akan lebih kooperatif dalam melakukan aktivitas
(2) Observasi sejauh mana pasien belum melakukan aktivitas
R/ Dengan observasi diharapkan pasien sudah bisa melakukan aktivitas
(3) Beri motivasi pada pasien untuk melakukan aktivitas R/ Dengan adanya motivasi diharapkan pasien bisa lebih bersemangat dalam melatih aktivitas.
(Nasrul Effendy, 1995:2-3) dalam buku KMB 2 Andra (2013).
2. Nyeri
a. Pengertian
Definisi menurut IASP, 1979 (Intenational Association for Study of Pain) nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan
aktual dan potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (Tamsuri, 2007).Definisi nyeri menurut Azis (2009), bahwa nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif.Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Menurut Black & Hawks (2009) nyeri juga dapat diartikan sebagai perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan oleh stimulus spesifik mekanis, kimia, elektrik pada ujung-ujung syaraf serta tidak dapat diserahterimakan kepada orang lain.
b. Fisiologi Nyeri
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi dan perilaku. Proses fisiologi terkait nyeri dapat disebut nosisepsi. Menurut Potter & Perry (2006) menjelaskan proses tersebut sebagai berikut:
1) Resepsi
Semua kerusakan seluler yang disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri.Stimulus tersebut kemudian memicu pelepasan mediator biokimia (misalnya prostaglandin, bradikinin, histamin, substansi P) yang mensensitisasi nosiseptor.Nosiseptor berfungsi untuk memulai transmisi neural yang dikaitkan dengan nyeri.
2) Transmisi
Fase transmisi nyeri terdiri atas tiga bagian.Bagian pertama nyeri merambat dari bagian serabut perifer ke medulla spinalis.Bagian kedua adalah transmisi nyeri dari medulla spinalis menuju batang otak dan thalamus melalui jaras spinotalamikus.Bagian ketiga, sinyal tersebut diteruskan ke korteks sensori somatic tempat nyeri dipersepsikan.Impuls yang ditransmisikan tersebut mengaktifkan respon otonomi.
c. Klasifikasi
1) Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Awitan
Menurut Tamsuri (2006) menjelaskan bahwa nyeri berdasarkan waktu kejadian dapat dikelompokkan sebagai nyeri akut dan kronis.
a) Nyeri akut
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi dalam waktu atau durasi 1 detik sampai dengan kurang dari 6 bulan.Nyeri akut biasanya menghilng dengan sendirinya dengan atau tanpa tindakan setelah kerusakan jaringan menyembuhkan. b) Nyeri kronis
Nyeri kronis adalah nyeri yang terjadi dalam waktu lebih dari 6 bulan.Nyeri kronis umumnya timbul tidak
teratur, intermitten, atau bahkan persisten.Nyeri ini menimbulkan kelelahan mental dan fisik bagi penderitanya. 2) Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Lokasi
Berdasarkan lokasi nyeri, nyeri dapat dibedakan menjadi enam jenis, yaitu nyeri superfisial, nyeri somatik dalam, nyeri viseral, nyeri alih, nyeri sebar, dan nyeri bayangan (fantom) (Tamsuri, 2006).
a) Nyeri superfisial adalah nyeri yang timbul akibat stimulasi terhadap kulit seperti pada laserasi, luka bakar, dan sebagainya. Nyeri jenis ini memiliki durasi yang pendek, terlokalisir, dan memiliki sensasi yang tajam.
b) Nyeri somatik dalam (deep somatic pain) adalah nyeri yang terjadi pada otot tulang serta struktur penyokong lainnya, umumnya nyeri bersifat tumpul dan distimulasi dengan adanya perenggangan dan iskemia.
c) Nyeri viseral adalah nyeri yang disebabkan oleh kerusakan organ internal. Nyeri yang timbul bersifat difus dan durasinya cukup lama. Sensasi yang timbul biasanya tumpul.
d) Nyeri alih (reffered pain) adalah nyeri yang timbul akibat adanya nyeri viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga dirasakan nyeri pada beberapa tempat atau lokasi.
e) Nyeri sebar (radiasi) adalah sensasi nyeri yang meluas dari daerah asal ke jaringan sekitar. Nyeri jenis ini biasanya dirasakan oleh klien seperti berjalan/ bergerak dari daerah asal nyeri ke sekitar atau ke sepanjang bagian tubuh tertentu. Nyeri dapat bersifat intermiten atau konstan.
f) Nyeri baying (fantom) adalah nyeri khusus yang dirasakan oleh klien yang mengalami amputasi. Nyeri oleh klien dipersepsi berada pada organ yang telah diamputasi seolah-olah organnya masih ada.
d. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
1) Stimulasi Simpatik : (nyeri ringan, moderat, dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate
c) Vasokontriksi perifer, peningkatan BP d) Penigkatan nilai gula darah
e) Diaphoresis
f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil
h) Penurunan motilitas GI
2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat
b) Otot mengeras
d) Nafas cepat dan irregular e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan
e. Faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri 1) Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak.Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi.Pada lansia cenderung memendam nyeri yang diallami, karena mereka menganggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
2) Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi factor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3) Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
4) Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana mengatasinya.
5) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.Teknik relaksasi, guided imagerybmerupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
6) Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
7) Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
8) Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptif akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
9) Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman-teman-teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.
f. Pengukuran Nyeri
Menurut Potter & Perry (2006) alat ukur nyeri sebagai berikut: 1) Numeric Rating Scale (NRS)
Lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata.Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10.Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebeum dan setelah intervensi terapeutik.Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm.
Gambar 2.1
Keterangan : 0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan
7-9
tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraks
10
berkomunikasi, memukul. 2) Verbal Deskriptif Scale
Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal merupakan sebuah garis yang t
yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”
3) Pain Assesment Behavioral Scale
Alat ukur nyeri dengan rentang skala nyeri 0 : tidak nyeri, 1 nyeri ringan, 4
: Nyeri sedang : secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan
: Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
: Nyeri sangat berat : pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
Verbal Deskriptif Scale (VDS)
Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”
Gambar 2.2
Pain Assesment Behavioral Scale (PABS)
Alat ukur nyeri dengan rentang skala nyeri 0 : tidak nyeri, 1 nyeri ringan, 4-6: nyeri sedang, >7: nyeri berat.
: secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
: secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
: pasien sudah tidak mampu lagi
Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal merupakan erdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai
0 1 2 3 4 5 6 >7
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri nyeri ringan sedang berat
Gambar 2.3 3. Terapi Musik
a. Pengertian
Terapi musik adalah suatu proses terencana yang bersifat preventif dalam usaha penyembuhan terhadap penderita yang mengalami kelainan atau hambatan dalam penyembuhannya, baik fisik motorik, sosial emosional maupun mental intelegensi. Terapi musik juga berhubungan dengan keahlian menggunakan musik atau elemen musik oleh seorang terapis untuk meningkatkan, mempertahankan, dan mengembalikan kesehatan mental, fisik, emosional, dan spiritual (Suryana, 2012). Menurut Potter & Perry (2005), terapi musik digunakan sebagai salah satu teknik untuk penyembuhan suatu penyakit dengan menggunakan bunyi atau irama tertentu.
New Zealand Society for MusicTherapy (NZSMT) (2005)
menyatakan bahwa terapi musik telah terbukti efektifitasnya untuk diimplementasikan pada bidang kesehatan, karena musik bisa menurunkan kecemasan, nyeri, stress, dan menimbulkan mood yang
positif. Selain itu musik juga melibatkan pasien dalam prosesnya, dan terbukti meningkatkan kepuasan pasien, mengurangi lama hari rawat di rumah sakit serta mengurangi biaya rumah sakit (NZSMT, 2005).
b. Mekanisme
Musik dihasilkan dari stimulus yang dikirim dari akson-akson serabut sensori ascenden ke neuron-neuron Reticular Activaty
System (RAS). Stimuli ini akan ditransformasikan oleh nuclei
spesifik dari thalamus melewati area korteks serebri, system limbic, corpus collosum, serta area sistem saraf otonom dan sistem neuroendokrin. Musik dapat memberikan rangsangan pada saraf simpatis dan parasimpatis untuk menghasilkan respons relaksasi.Karakteristik respons relaksasi yang ditimbulkan berupa penurunan frekuensi nadi, relaksasi otot, dan keadaan tidur (Tuner, 2010).
Efek musik pada sistem neuroendokrin adalah memelihara keseimbangan tubuh melalui sekresi hormon-hormon oleh zat kimia ke dalam darah, seperti ekskresi endorphin yang berguna dalam menurunkan nyeri, mengurangi pengeluaran katekolamin, dan kadar kortikosteroid adrenal (Tuner, 2010).
Endorfin memiliki efek relaksasi pada tubuh (Potter & Perry, 2006).Endorfin juga sebagai ejektor dari rasa rileks dan ketenangan yang timbul, midbrain mengeluarkan Gama Amino Butyric Acid
(GABA) yang berfungsi menghambat hantaran impuls listrik dari satu neuron ke neuron lainnya oleh neurotransmitter di dalam sinaps.Selain itu, midbrain juga mengeluarkan enkepalin dan beta endorfin.Zat tersebut dapat menimbulkan efek analgesia yang akhirnya mengeliminasi neurotransmitter rasa nyeri pada pusat persepsi dan interpretasi sensorik somatic di otak.Sehingga efek yang bisa muncul adalah nyeri berkurang (Guyton & Hall, 2008). c. Efektivitasnya
Musik merupakan teknik distraksi efektif yang dapat menurunkan intensitas nyeri, keadaan stress, dan tingkat kecemasan dengan cara mengalihkan perhatian seseorang dari perasaan nyeri yang dirasakan. Menurut Kemper & Denhaueur (2005), musik dapat memberikan efek pada peningkatan kesehatan, mengurangi stress, dan mengurangi nyeri.
Arslan, Ozer dan Ozyurt (2007) menjelaskan bahwa efek yang ditimbulkan musik adalah menurunkan stimulus sistem syaraf simpatis.Respon yang muncul dari penurunan aktifitas tersebut adalah menurunnya aktifitas adrenalin, menurunkan ketegangan neuromuskular, meningkatkan ambang kesadaran. Indikator yang bisa diukur dengan penurunan itu adalah menurunnya heart rate,
respiratory rate, metabolicrate, konsumsi oksigen menurun,
penurunan asam lambung, meningkatnya motilitas, penurunan kerja kelenjar keringat, penurunan tekanan.
Tse, Chan, dan Benzie (2005) melakukan studi tentang efek terapi musik pada nyeri post operasi, denyut nadi, tekanan darah sistolik, dan penggunaan analgesik pada pasien pembedahan nasal di
Polytehnic University Hong Kong dengan melibatkan 57 pasien.
Musik diberikan selama 24 jam periode post operasi. Skala nyeri dinilai dengan VerbalRating Scale (VRS). Penurunan nyeri yang signifikan terjadi pada kelompok intervensi (P-value = 0,0001). Kelompok intervensi juga menunjukkan hasil denyut nadi dan tekanan darah sistolik yang menurun, serta konsumsi analgesik yang lebih sedikit dibandingkan kelompok kontrol.
d. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Teknik Relaksasi Musik pada prinsipnya adalah sebagai berikut.
1) Persiapan Alat
Alat disiapkan sesuai yang dibutuhkan pada saat akan dilakukan pelatihan relaksasi pada pasien, seperti tape, compact disk, MP3, MP4, MP5, Ipod, dan portable speaker. Pilih salah satu dari alat tersebut sesuai dengan keadaan pasien dan ruangan.
2) Persiapan pasien
Pasien disiapkan untuk memilih musik mana yang akan digunakan dalam terapi musik tersebut.
3) Nyalakan MP3, jangan lupa cek baterai, jangan sampai musiknya berhenti pada saat diperdengarkan kepada pasien 4) Dekatkan MP3 ke dekat pasien
5) Sebelum diperdengarkan kepada pasien, cek terlebih dahulu volume musiknya jangan sampai terlalu keras sehingga akan memekakkan telinga pasien atau terlalu pelan volumenya
6) Pasang earphone
Bantu pasien untuk memasangkan earphone pada kedua telinganya. Atur posisi earphone pada kedua telinga pasien tersebut, jangan sampai pasien merasa tidak nyaman dengan terpasangnya alat tersebut
7) Atur posisi
Posisikan pasien dalam posisi senyaman mungkin. Hal ini dilakukan agar pasien tidak merasa tegang atau kelelahan saat terapi musik dilakukan
8) Lemaskan otot-otot
9) Otot-otot yang lemas membantu tercapainya keadaan relaksasi 10) Anjurkan pasien menarik napas melalui hidung dan
mengeluarkan napas secara perlahan melalui mulut
11) Lakukan evaluasi tindakan yang telah dilakukan kepada pasien Evaluasi dilakukan untuk mengetahui sejauh mana intervensi Relaksasi Musik yang diberikan kepada pasien dapat menurunkan rasa nyeri dan cemasnya.
- Bereskan pasien - Bereskan peralatan.
B. Kerangka Teori
(Jitowiyono, 2012 ; Sjamsuhidajat & De Jong, 2010 ; Djohan, 2009)
Gambar 2.4 Kerangka Teori Kecelakaan Jatuh Cedera Tumor Tulang Infeksi Rakhitis Fraktur Nyeri Terapi Musik Klasik Penurunan Nyeri
39 BAB III
METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET
A. Subjek Aplikasi Riset
Tindakan dilakukan pada pasien post operasi fraktur di Ruang Rawat Inap Mawar RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri.
B. Tempat dan Waktu
1. Tempat : Ruang Rawat Inap Mawar 2. Tanggal : 6 Januari 2016 - 8 Januari 2016
C. Media dan Alat yang Digunakan 1. Musik klasik
2. Handphone 3. Earphone
4. Numerical Rating Scale (NRS)
D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset Fase Orientasi :
1. Memberi salam atau menyapa klien. 2. Memperkenalkan diri.
3. Menjelaskan tujuan tindakan. 4. Menjelaskan langkah prosedur.
5. Menanyakan persetujuan atau kesiapan klien. Fase Kerja :
1. Menyiapkan alat (alat ukur nyeri Numerical Rating Scale (NRS),
earphone dan handphone).
2. Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien sesuai kondisi pasien. 3. Melakukan pengukuran nyeri pada klien.
4. Meminta klien untuk memakai earphone.
5. Mendengarkan terapi musik klasik selama 10 menit (pemberian terapi musik klasik 6 jam setelah pemberian obat analgetik).
6. Melakukan evaluasi nyeri pada klien. 7. Merapikan alat. Fase Terminasi : 1. Mengevaluasi tindakan. 2. Menyampaikan RTL. 3. Berpamitan. 4. Dokumentasi.
E. Alat Ukur Evaluasi dari Aplikasi Tindakan Berdasarkan Riset
Alat ukur yang digunakan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien post operasi fraktur adalah alat ukur nyeri skala angka yaitu Numerical
Gambar 3.1 Numeric Rating Scale (NRS)
42 BAB IV
LAPORAN KASUS
Bab IV merupakan laporan kasus Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Fraktur Collum Femur Sinistra di ruang Mawar RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri. Pengkajian dilakukan pada tanggal 05 Januari 2016 pada pukul 11:15 WIB data diperoleh dari alloanamnesa dan autoanamnesa, observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis dan catatan perawat, sedangkan pengelolaan kasus dilakukan 3 hari pada tanggal 06-08 Januari 2016. Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
A. Identitas Klien
Identitas klien bernama Ny. M tinggal di Wonogiri, umur 70 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, No. RM 5286xx, sumber informasi diperoleh dengan cara autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal masuk rumah sakit 31 Desember 2015, dirawat di ruang rawat inap mawar dengan fraktur collum femur sinistra. Identitas yang bertanggung jawab Tn. A, umur 38 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan buruh, alamat wonogiri, hubungan dengan klien anak.
B. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan keluhan utama nyeri pada pinggul sebelah kiri, pada riwayat penyakit sekarang klien dan keluarga mengatakan klien jatuh terpeleset di kamar mandi sudah sejak 1,5 bulan yang lalu. Pada minggu pertama habis jatuh klien masih bisa berjalan, 2 minggu kemudian klien tidak bisa berjalan.Keluarga membawa ke rumah sakit UPT.Rawat Inap Baturetno dan dilakukan foto rontgen dengan hasil fraktur collum femur
sinistra.Kemudian klien dirujuk ke RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri pada tanggal 31 Desember 2015.Saat periksa di Poli, klien disarankan untuk opname dan rencana operasi lalu dirawat di bangsal mawar dan dijadwalkan untuk operasi pada tanggal 6 Januari 2016. Pada saat pengkajian didapatkan hasil klien mengeluh nyeri pada pinggul (selangkangan) sebelah kiri karena pasca operasi, kemudian dilakukan pengukuran TTV dengan hasil tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 86 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,7 0C, ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 20 tetes per menit.
Riwayat penyakit dahulu klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit, klien belum pernah mengalami kecelakaan atau operasi sebelumnya, alergi tidak ada alergi, imunisasi lengkap, dan klien tidak ada kebiasaan buruk sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga, dalam keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi.Pada riwayat
kesehatan lingkungan, lingkungan sekitar rumah klien bersih dan terdapat ventilasi rumah cukup.
Genogram: Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Pasien : Tinggal 1 rumah : Hubungan : Keturunan
Ny. M berumur 70 tahun tinggal 1 rumah dengan 1 anak laki-laki dan suaminya.
Pengkajian pola fungsional Gordon, pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan adalah suatu keadaan dimana seseorang dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari, tidak dalam keadaan sakit sehat jasmani dan rohani.Apabila ada keluarga yang sakit,
keluarga klien sering membeli obat-obatan dari warung dan kadang di bawa ke puskesmas dan rumah sakit terdekat.
Pola nutrisi dan metabolisme, sebelum sakit klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi putih, sayur dan lauk dan minum 6 gelas air putih.Selama sakit klien mengatakan tidak ada masalah, klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi dari rumah sakit dan minum 3 gelas air putih.
Pola eliminasi, sebelum sakit BAK frekuensi 5 kali sehari, tekanan kuat, warna kuning pucat, bau amoniak, keluhan tidak ada, jumlah urine 1000 cc per hari. BAB sebelum sakit, frekuensi 1-2 kali sehari konsistensi lunak berbentuk, warna keruh kecoklatan dan tidak ada keluhan.Pola eliminasi selama sakit klien terpasang selang karteter, warna kuning, bau amoniak, tidak ada keluhan, jumlah urine 1100 cc per hari.BAB selama sakit frekuensi 1 hari sekali, konsistensi lunak, warna keruh kecoklatan dan tidak ada keluhan.
Pola aktivitas latihan, sebelum sakit klien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Selama sakit klien mengatakan makan atau minum, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM dibantu keluarga dan toileting dibantu keluarga dan alat, klien terlihat total dibantu oleh keluarga.
Pola istirahat tidur, sebelum sakit klien mengatakan tidur malam ±7-8 jam dan tidur siang ±3 jam. Selama sakit klien mengatakan susah tidur karena
merasakan nyeri, tidur malam ±3 jam dan tidak tidur siang. Ditandai dengan layu, mata merah, cowong dan terdapat garis hitam.
Pola kognitif perseptual, klien mengatakan tidak ada gangguan pada indra penciuman, pengelihatan dan pendengaran. Pengkajian nyeri P (Provoking) = klien mengatakan nyeri saat digerakkan karena habis operasi patah tulang, Q (Quality) = klien merasakan nyeri cenut-cenut, R (Region) = nyeri pada pinggul sebelah kiri, S (Scale) = skala nyeri 6, T (Time) = nyeri hilang timbul selama 5 menit. Wajah klien terlihat merintih menahan nyeri.
Pola persepsi konsep diri, klien mengatakan bahwa dirinya merasa berharga karena ditengok oleh tetangganya di rumah sakit, klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, klien mengatakan dengan mengalami kejadian ini semoga dapat beraktivitas lagi seperti biasanya, klien sebagai ibu rumah tangga dan ibu dari ke tujuh anak-anaknya, klien mengatakan bahwa saya seorang perempuan dari 4 bersaudara, apapun yang terjadi pada diri saya merupakan jalan yang telah digariskan oleh Tuhan.
Pola hubungan peran, sebelum sakit klien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan hubungan klien dengan masyarakat cukup baik.Selama sakit klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga harmonis dan dengan masyarakat dilingkungan cukup baik ditandai dengan dijenguk oleh saudara dan tetangganya.
Pola seksualitas produktivitas, klien mengatakan seorang perempuan berusia 70 tahun mempunyai suami dan 7 orang anak.
Pola mekanisme koping, klien mengatakan bahwa saat ini klien tidak mempunyai masalah jika ada masalah klien selalu bercerita kepada anggota keluarga lainnya.
Pola nilai dan keyakinan, Ny.M beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu, dan selalu berdoa diberi kesehatan.
Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa keadaan umum baik, kesadaran composmentis, pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil pengukuran tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 86 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,7 0C, bentuk kepala mesocephal, rambut berwarna putih, kulit kepala bersih, mata simetris kanan-kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan/kiri 2 cm/2 cm, hidung bersih, tidak ada secret, tidak ada nafas cuping hidung, bibir simetris, mukosa bibir kering, telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe.
Pemeriksaan jantung, inspeksi bentuk dada simetris, palpasi ictus cordis teraba paling kuat di ICS 4, perkusi suara pekak, ICS 2 kiri batas atas jantung, ICS kiri batas bawah jantung, ICS 4 kiri dekat sternum batas kanan jantung, ICS 4 kiri dekat lengan batas kiri jantung, auskultasi bunyi jantung lupdup/ BJ I dan BJ II regular. Paru-paru, inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada lesi, palpasi vocal fremitus kanan kiri sama, perkusi suara sonor di seluruh lapang paru, auskultasi suara nafas bronkovesikuler. Abdomen, inspeksi tidak
ada lesi, auskultasi bising usus 10 x/menit, palpasi teraba lunak, perkusi pekak pada kuadran I, tympani pada kuadran II, III, IV.
Pada genetalia bersih, terpasang karteter (jumlah urine 1100 cc).pada rektum bersih, tidak ada luka. Ekstremitas kanan atas terpasang infus RL 20 tetes per menit, kekuatan otot kanan atas dengan nilai 5, kekuatan otot kiri atas dengan nilai 5, kekuatan otot kanan bawah dengan nilai 5, kekuatan otot kiri bawah dengan nilai 2. Adapun penilaiannya yaitu derajat 0 tidak dapat pergerak, 1 ada kontraksi cuma bergerak, 2 mampu bergerak, 3 dapat bergerak melawan gravitasi, 4 dapat bergerak dengan beban ringan, 5 dapat bergerak bebas.
Hasil pemeriksaan penunjang, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan pada tanggal 31 desember 2015 yaitu hemoglobin 10.9 g/dl (nilai normal 12.0-18.0), hematokrit 36.0 % (nilai normal 37.0-51.0), eritrosit 4.50 m/ul (nilai normal 4.20-6.30), leukosit 7.5 k/ul (nilai normal 4.1-10.9), trombosit 279 k/ul (nilai normal 140-440). Pada pemeriksaan foto rontgen didapatkan kesimpulan bahwa adanya fraktur collum femur sinistra dan pemeriksaan EKG didapatkan hasil right ventrikel hipertrofi.
Terapi cairan intravena RL 20 tetes per menit untuk resusitasi cairan, asam tranexamat 50miligram/12jam untuk indikasi fibrinolisis dan epitaksis local, caftazidime 1gram/12 jam untuk indikasi berbagai infeksi bakteri tulang dan sendi, paracetamol 100 mili/8 jam untuk indikasi meredakan rasa sakit dan demam, cefotaxime 1 gram/12 jam untuk indikasi infeksi serius
mengancam jiwa, mecobalamin 500 miligram/12 jam indikasi untuk neuropati perifer dan anemia megaloblastik.
C. Daftar Perumusan Masalah
Setelah dilakukan analisa terhadap data hasil pengkajian diperoleh diagnosa keperawatan utama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (fraktur collum femur sinistra), ditandai dengan data subyektif klien mengatakan nyeri saat digerakkan karena habis operasi patah tulang, klien merasakan nyeri cenut-cenut, nyeri pada pinggul sebelah kiri, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul selama 5 menit, data obyektif ajah klien terlihat merintih menahan nyeri, pasien terlihat memegangi bagian pinggul sebelah kiri, tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu 36,70C, respirasi 20 x/menit.
Diagnosa keperawatan kedua adalah gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan (nyeri pasca operasi), ditandai dengan data subyektif klien mengatakan tidak tidur siang, tidur malam ± 3 jam dan sering terbangun merasakan nyeri, data obyektif pasien terlihat pucat atau layu, terlihat lemas, mata merah, cowong dan terdapat garis hitam dibawah mata, tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu 36,70C, respirasi 20 x/menit.
Diagnosa keperawatan ketiga adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan musculoskeletal, ditandai dengan data subyektif klien
mengatakan makan atau minum, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM dibantu keluarga dan toileting dibantu keluarga dan alat, data obyektif klien terlihat lemas, kesulitan bergerak dan tangan kanan terpasang infus, ekstremitas bawah bagian kiri tidak leluasa, terlihat pinggul sebelah kiri dibalut.
D. Perencanaan
Rencana keperawatan yang dilakukan pada Ny. M untuk diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (fraktur collum
femur sinistra) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil: klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri dari skala 5 menjadi 0, ekspresi wajah klien tidak tampak menahan nyeri, klien mampu mengontrol nyeri (mampu menggunakan teknik non farmakologi), tanda-tanda vital dalam batas normal dengan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-100 kali per menit, respirasi 16-24 kali per menit, suhu 36,5-37,5oC. Intervensi atau rencana yang akan dilakukan yaitu kaji status nyeri klien meliputi lokasi, skala, durasi dan penyebaran nyeri, dengan rasional mengetahui keadaan nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman, dengan rasional untuk mengurangi nyeri, ajarkan teknik mengontrol nyeri non farmakologi dengan terapi musik klasik, dengan rasional untuk mengontrol nyeri, kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik, dengan rasional mengurangi nyeri.
Rencana keperawatan yang dilakukan pada Ny. M untuk diagnosa gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan (nyeri pasca operasi), dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pola tidur terpenuhi dengan kriteria hasil: jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam per hari, tubuh terasa segar sesudah tidur atau istirahat, mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur. Intervensi atau rencana yang akan dilakukan yaitu monitor tidur pasien, dengan rasional mengetahui kemudahan dalam tidur, ciptakan lingkungan yang nyaman, dengan rasional meningkatkan kenyamanan, diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien, dengan rasional meningkatkan tidur, kolaborasi pemberian obat, dengan rasional memudahkan tidur.
Rencana keperawatan yang dilakukan pada Ny. M untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan musculoskeletal, dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat mobilitas optimal dengan kriteria hasil: klien meningkat dalam aktivitas fisik, memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah. Intervensi atau rencana yang akan dilakukan yaitu monitoring vital sign, dengan rasional mengetahui keadaan umum pasien, kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, dengan rasional mengetahui tingkat pasien dalam melakukan aktivitas, damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL, dengan rasional memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan, dengan rasional gerakan aktif
memberikan kekuatan otot, konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan, dengan rasional peningkatan kemampuan imobilisasi dari latihan ahli fisioterapi.
E. Implementasi
Tindakan yang dilakukan tanggal 6 Januari 2016 pada jam 15.00 WIB mengkaji status nyeri klien meliputi lokasi, skala, durasi dan penyebaran nyeri, respon subyektif klien mengatakan nyeri saat digerakkan karena bekas operasi, nyeri cenut-cenut, nyeri pada pinggul sebelah kiri, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul selama 5 menit, respon obyektif klien terlihat meringis kesakitan dan memegangi bagian pinggul sebalah kiri. Jam 15.10 memonitor tanda-tanda vital pasien, respon subyektif klien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan, respon obyektif klien terlihat tenang, tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 88 kali per menit, suhu 36,7oC, pernafasan 20 kali per menit. Jam 15.15 memberikan posisi yang nyaman, respon subyektif klien mengatakan nyaman dengan posisi tidurnya sekarang, respon obyektif klien terlihat tenang. Jam 15.30 mengajarkan teknik mengontrol nyeri non farmakologi dengan terapi musik klasik, respon subyektif klien mengatakan bersedia diberikan terapi musik klasik, respon obyektif klien terlihat rileks mau mendengarkan musik klasik dengan tenang. Jam 15.40 mengkaji status nyeri klien meliputi lokasi, skala, durasi dan penyebaran nyeri, respon subyektif klien mengatakan nyeri saat digerakkan karena bekas operasi, nyeri
cenut-cenut, nyeri pada pinggul sebelah kiri, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul selama 5 menit, respon obyektif klien terlihat meringis kesakitan dan memegangi bagian pinggul sebalah kiri. Jam 17.00 berkolaborasi dengan tim medis atau dokter dalam pemberian analgetik (asam tranexsamat 50 mg/ 12 jam, ceftazidine 1 gram/ 12 jam, paracetamol infus 100 mili/ 8 jam, cefotaxime 1 gram/ 12 jam), respon subyektif klien bersedia diberikan injeksi, respon obyektif klien obat sudah masuk melalui intravena, klien terlihat tidak megalami alergi. Jam 20.00 memonitor tidur pasien, respon subyektif klien mengatakan tidak tidur siang, tidur malam ± 3 jam, sering terbangun karena merasakan nyeri, respon obyektif klien terlihat pucat, lemas, mata tampak merah, cowong dan terdapat garis hitam. Jam 20.10 menciptakan lingkungan yang nyaman, respon obyektif klien mengatakan lingkungan rumah sakit ramai, respon obyektif klien terlihat tidak tenang. Jam 20.15 mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, respon subyektif klien mengatakan tubuh terasa lemas, hanya mampu terbaring di tempat tidur dan aktivitas dibantu keluarga, respon obyektif klien terlihat lemah, aktivitas klien terlihat dibantu keluarga. Jam 20.20 mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL, respon subyektif klien mengatakan makan atau minum, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM dibantu keluarga dan toileting dibantu keluarga dan alat, respon obyektif klien terlihat lemas, hanya bisa berbaring di tempat tidur, didapatkan hasil pasien dibantu keluarga.
