Karangan Asli
Kadar Procalcitonin Sebagai Penanda dan Hubungannya
Dengan Derajat Keparahan Sepsis
Donald B.P. Purba, Franciscus Ginting, Yosia Ginting
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera UtaraAbstrak
Pendahuluan: Angka kematian pada sepsis masih tinggi. Hal ini dikarenakan kerterlambatan dalam penatalaksanaan oleh karena penegakan diagnosa sepsis sering tidak tepat. Penanda inflamasi seperti C-reactive protein dan lekosit ternyata memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah sedangkan pemeriksaan kultur membutuhkan waktu yang lama dan basil yang didapatkan sering negatif. Procalcitonin (PCX) pada penelitian-penelitian terdahulu memiliki peran yang penting dalam penegakan diagnosa sepsis oleh karena dapat digunakan sebagai penanda sepsis dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah kadar Procalcitonin dapat digunakan sebagai penanda sepsis dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis.
Metode: Pasien yang memenuhi kriteria dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu sepsis dan non sepsis dengan masing-masing terdiri dari 21 orang sampel. Khusus untuk kelompok sepsis dibagi lagi menjadi sepsis (8 sampel), sepsis berat (6 sampel) dan syok sepsis (7 sampel). Kemudian dilakukan pemeriksaan kadar Procalcitonin, C-reactive protein, kultur dan darah lengkap.
Hasil : Terdapat 42 sampel yang diperiksa (21 sepsis dan 21 non sepsis). Dari kelompok sepsis secara keseluruhan didapatkan rerata kadar PCT dan CRP masing-masing 18,44±27,60 ng/ml dan 64942,80*41199,36 mg/1. Kelompok non sepsis didapatkan rerata kadar PCT dan CRP 1,33±1,50 ng/ml dan 49214,28±38193,31 mg/1 secara berurutan. Pasien sepsis yang terbagi atas sepsis ( 8 orang), sepsis berat ( 6 orang) dan syok sepsis (7 orang) didapatkan rata-rata PCT 4,5±1,65 , 6,34±0,74 dan 44,72±36,41 ng/ml secara berurutan. Hal ini bermakna secara statistik, p<0,05.
Kesimpulan : Kadar Procalcitonin dapat digunakan sebagai penanda sepsis dan berkorelasi positif dengan derajat keparahan sepsis.
Kata kunci: Sepsis, penanda, derajat keparahan, Procalcitonin
Abstract
Introduction: The mortality on sepsis is still high. It's because of delayed ofthe treatment resulted from the diagnosis of sepsis established more frequently imprecise. The inflammatory makers as c reactive protein and leucocyte apparently have high sensitivity and specifity where do contemn whereas blood culture examination required so long time and the result of culture often negatively. Research on Procalcitonin (PCT) formering have important of the role for the establishment diagnosis of sepsis because it's utilized as sepsis penanda and in reference to severity sepsis' degree.
This study aims to determine whether procalcitonin can be used as sepsis penanda and severity of sepsis. Method: Patients were assigned as 2 groups, sepsis and without sepsis with their consisting of 21 samples respectively. In the sepsis subgroup separated as sepsis only (8 samples), severe sepsis (6 samples) and sepsis shock (7 samples). All of them were examined by procalcitonin, C reactive protein, blood culture and white blood cell count. Results: The fourty two of sample were examined (21 samples for sepsis and 21 samples for without sepsis). In the sepsis group were found rate of average PCX'S and CRP rate 18,44±27,60 ng/ml and 64942,80±41199,36 mg/1, respectively. In without sepsis were found average PCPS and CRP rate 1,33±1,50 ng/ml and 49214,28±38193,31 mg/l,respectively. The subgroup of sepsis separated as sepsis only ( 8 samples), severe sepsis ( 6 samples) and sepsis shock (7 samples) were found rate of average PCT'S 4,5±1,65, 6,34±0,74 and 44,72±36,41 ng/ml, respectively.
A p value <0,05 is considered statistically significant.
Conclusion : The inflammatory penanda of procalcitonin can be used as sepsis penanda and determined severity of sepsis. This findings showed that PCT^S rate have positively correlation with severity of sepsis.
PENDAHULUAN
Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui dan ditentukan dengan biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut. Meskipun SIRS, sepsis dan syok sepsis biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri, tidak harus terdapat bakteremia. Bakteremia adalah keberadaan bakteri hidup dalam komponen cairan darab. Bakteremia bersifat sepintas, seperti biasanya dijumpai setelah jejas pada permu-kaan mukosa, primer (tanpa fokus infeksi teridentifikasi) atau seringkali sekunder terhadap fokus infeksi intravashder atau
ekstravaskuler 1
Pengukuran secara klinis dan laboratorium adaiah kurang sensitif dan spesifik sehingga diperlukan tes yang dapat membedakan antara inflamasi karena infeksi dan inflamasi karena non infeksi. Akhir-akhir ini telah dikembangkan tes baru untuk mendeteksi inflamasi karena infeksi yaitu PCX. Tes ini banyak digunakan untuk membedakan antara SIRS dan sepsis.5,6 Procalcitonin (PCT) dikenal sebagai protein yang
dirangsang oleh inflamasi sejak tahun 1993. Sejak saat itu banyak penelitian yang menunjukkan peningkatan protein ini pada plasma yang berhubungan dengan infeksi berat, sepsis dan syok sepsis. PCT juga dapat membantu dalam differensial
diagnosis penyakit infeksi atau bukan, menilai keparahan
sepsis dan juga respon dari pengobatan.6,7
Canan Balci dkk, pada tahun 2002 melakukan penelitian tentang penggunaan PCT untuk diagnosa sepsis yang dilakukan pada ruang intensif. Mereka mendapatkan bahwa PCT merupakan parameter diagnostik yang paling akurat untuk membedakan antara SIRS dan sepsis, dan PCT dapat membantu dalam monitoring pasien yang sakit berat.11
Penelitian oleh FM Brunkhorst dkk pada tahun 2000 mendapatkan bahwa kadar PCT berhubungan dengan derajat keparahan sepsis.
Kadar PCT berbeda cukup signifikan pada masing-masing tingkatan sepsis, demikian juga hasil yang sama diperoleh pada penelitian oleh Gholamali Ghorbani dkk pada tahun 2008 dan Gian Paolo Castelli pada tahun 2000. 13,14
Penelitian oleh Cut Murzalina dkk pada tahun 2008 mendapatkan bahwa peningkatan kadar PCT dapat digunakan untuk menegakkan sepsis secara dini. Namun penelitian ini hanya dilakukan pada pasien-pasien sepsis di ICU dan tidak ada membandingkan pasien sepsis dan infeksi non sepsis sehingga tidak dapat diketahui perbandingan kadar PCT pasien sepsis dengan infeksi non sepsis dan hubungan antara kadar PCT dengan derajat keparahan sepsis.1
Di bangsal Penyakit Dalam RS. H. Adam Malik Medan, angka kematian oleh karena sepsis ternyata cukup tinggi yaitu 520 per tahun. Namun, apakah kematian tersebut benar dise-babkan oleh sepsis atau oleh sebab-sebab lain harus dibuktikan dengan pemeriksaan kultur yang ternyata hasilnya tidak selalu positif, sehingga sangat diperlukan pemeriksaan lain seperti PCT untuk dapat digunakan sebagai penanda sepsis dan mengetahui hubungannya dengan derajat keparahan sepsis sehingga diagnosa dan penatalaksanaan sepsis dapat lebih cepat dan tepat yang menyebabkan penurunan angka mortalitas. Hal-hal inilah yang menjadi latar belakang timbul keinginan untuk meneliti tentang PCT pada sepsis.
METODE
Desain penelitian adalah potong lintang dan bersifat deskriptif analitik. Penelitian dilakukan mulai bulan April sampai Juni 2010 di Ruang Rawat inap terpadu penyakit dalam dan Ruang ICU RSUP Adam Malik Medan. Populasi penelitian adalah semua penderita sepsis . Sampel adalah semua penderita sepsis yang dirawat Ruang rawat inap terpadu penyakit dalam dan ruang ICU RSUP H. Adam Malik Medan. Sebagai kelompok kontrol adalah pasien infeksi yang tidak mengalami sepsis yang diambil dari ruang rawat inap terpadu penyakit dalam dan ruang ICU RSUP H. Adam Malik Medan.
Perkiraan besar sampel minimal 19 orang kontrol dan 19 orang pasien sepsis. Kriteria yang dimasukkan adalah pasien sepsis berusia diatas 17 tahun sedangkan kriteria yang dikeluarkan adalah sepsis dengan pancreatitis, sepsis dengan Carcinoma tiroid, sepsis dengan HB<5 g/dl, sepsis dengan severe trauma, sepsis dengan post CABG, sepsis dengan Ca Para dan Infeksi jamur. Seluruh subjek penelitian dimintakan persetujuan secara tertulis tentang kesediaan mengikuti penelitian (Informed Consent). Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
HASIL
Tabel 1. Karakteristik dasar penelitian
Variabel Derajat keparahan penyakit
Infeksi non Sepsis Sepsis Sepsis berat Syok sepsis Jenis Kelamin - Pria, n (%) 11(52,38) (62,5) 3 (50) 6 (85,71) - Wanita,n (%) 10 (47,62) 3 (37,5) 3(50) 1(14,29) Umur (thn) 46,62 ± 16,68 62,88±12,48 44,83±18,01 44,14±13,04 Tanda Vital - HR 86,00±5,44 101,88±8,36 122,00±6,81 119,14±4,59 - RR 24,10±3,71 31,88±3,56 36,17±1,33 35,57±2,15 Temperatur 37,22±0,58 38,61±0,46 39,21±0,49 39,15±0,47 Laboratorium - Hb,gr/dl 11,01 ±1,39 10,70 ±2,30 10,04 ±2,40 8, 13 ±0,60 - Leukosit, /mmr3 15930 ±7060 1780 ± 6490 13510 ±12950 17440 ±83 50 - CRP 49214,28±38193,31 63187,55±42009,86 55316,71±42825,73 75199,74±43024,59 - PCT 1,33±1,50 4,53±1,65 6,34±0,74 44,72±36,41 Derajat keparahan 21 (50) 8 (19,04) 6 (14,28) (16,67) TerapiAB sebelumnya, n (%) - Ya 9(42,85) 8 (100) 6(100) 7(100) - Tidak 12(57,15) 0(0) 0(0)
Tabel 2. Data Laboratorium pasien secara keseluruhan
Test Laboratorium Variabel Analisis Frekuensi Persentase
Leukopenia 2 4,76 Leukosit Normal 7 16,67 Leukositosis 33 78,57 Normal 9 21,43 Haemoglobin Anemia 33 78,57 Normal 34 80,95 Trombosit Trombositopenia 8 19,05 <30 mm/jam 16 38,09
Laju Endap Darah 30-100 mm/jam 19 45,24
> 100 mm/jam 7 16,67
Positif 10 23,80
Kultur darah Negatif 32 76,20
(n-42) Positif 4 21,05
Kultur Sputum Negatif 15 78,96
(n=19) Positif 3 42,85
Tabel 3. Tanda vital dan status mental pasien
Tanda Vital Variabel analisis Frekwensi Persentase
Temperatur >38,2 19 45,23 Denyut nadi 36-38.2 23 54,77 <36 0 0,00 Frekwensi nafas <90 18 42,85 >90 24 57,15 Tekanan darah <20 4 9,52 >20 38 90,48 Hipotensi 8 19,05
Status mental Normal 28 66,67
Hipertensi 6 14,28
Penurunan kesadaran 8 19,05
Normal 34 80,95
Tabel 4 menggambarkan rerata variabel antara kelompok infeksi non Sepsis dan sepsis secara keseluruhan . Dapat kita amati pada tabel ini bahwa kedua kelompok ini ternyata berbeda signifikan dalam variabel temperatur, HR, RR dan PCT Pada kelompok infeksi non Sepsis dengan 21 orang didapatkan rerata PCT 1,33 ± 1,50 ng/ml sedangkan pada kelompok sepsis juga dengan 21 orang didapatkan rerata PCT 18,44 ± 27,60 ng/ml. Hal ini menunjukkan bahwa kadar PCT kelompok sepsis adalah lebih tinggi secara bermakna dibanding infeksi non sepsis.(p<0,05)
Pada penelitian ini dapat kita perhatikan bahwa rerata PCT berbeda secara bermakna dengan derajat keparahan sepsis, semakin meningkat derajat keparahan sepsis maka akan semakin meningkat pula rerata PCT. Hal ini bermakna secara statistik. (p<0,05). Namun hal berbeda didapatkan pada pemeriksaan CRP, semakin meningkat derajat keparahan sepsis ternyata tidak diikuti dengan semakin meningkatnya kadar CRP.(Tabel 4.1 6).
Tabel 6. Perbandingan rerata PCT dan CRP berdasarkan derajat keparahan sepsis
Derajat Keparahan n X ± SD P 8 PCT Sepsis 6 4,53 ± 1,65 0,003* Sepsis berat 7 6,34 ± 0,74 0,70 Syok berat 44,72 ± 36,41 CRP Sepsis 8 63187,55 ± 42009,86 Sepsis berat 6 55316,71 ± 42825,73 Syok sepsis 7 75199,74 ± 43024,59 Keterangan : - Uji Anova * Signifikan Tabel 4. Perbandingan rerata variabel antara Infeksi non
Sepsis dan Sepsis secara keseluruhan
n Non Sepsis X ± SD n Sepsis X ± SD P Umura) 21 46,62 ±16,68 21 51,48± 16,45 0,348 Temperatura) 21 37,22 ± 0,58 21 38,96 ± 0,53 0,001* HRa) 21 86,00 ±5,44 21 113,38 ± 11,37 0,001* RRa) 21 24,10 ±3,71 21 34,33 ±3,19 0,001* Leukosita) 21 15,92 ±7,06 21 16480± 9020 0,826 CRPb) 21 49214,28 ±38193,31 21 64942,80±41199,36 0,28 PCTa) 21 1,33±1,50 21 18,44 ± 27,60 0,007*
Kadar CRP ternyata berkorelasi positif dengan kadar PCT pada kelompok non sepsis dengan r (0,56). Hal ini bermakna secara statistik. (p<0,05). Semakin meningkat kadar PCT maka kadar CRP juga akan semakin meningkat. Namun tidak demikian hal nya pada kelompok sepsis. (Tabel 5)
Tabel 5. Korelasi antara PCT dan CRP pada kelompok sepsis dan non sepsis.
Variabel yang dihubungkan
dengan PCT n r p
CRP pada Non sepsis d)
CRP pada sepsis c) 21 21 0,56 0,09 0,008* 0,69 Keterangan:
c) Uji Korelasi Pearson d) Uji Korelasi Spearman *) Signifikan
Gambar 1. Menggambarkan tentang rerata kadar PCT pada kelompok infeksi non sepsis, sepsis, sepsis berat dan syok sepsis. Dapat kita lihat bahwa semakin berat derajat keparahan sepsis maka rata-rata kadar PCT juga akan semakin meningkat.
Gambar 1. Rerata kadar PCT pada infeksi Non sepsis, sepsis, Sepsis berat dan Syok Sepsis
Gambar 2 menggambarkan tentang korelasi kadar PCT dengan derajat keparahan sepsis. Dapat kita lihat bahwa derajat keparahan sepsis berkorelasi positif dengan kadar PCT. Semakin berat derajat keparahan sepsis maka kadar PCT juga semakin meningkat. Koefisien korelasi (r) sebesar 0,61 (P<0,05).
Gambar 2. Korelasi kadar PCT dengan derajat keparahan sepsis
Pada penelitian ini didapatkan sensitifitas dan spesifisitas PCT ternyata cukup tinggi yaitu 80% dan 81,3% (Tabel 4.17). Sedangkan Positif Predictive Value (PPV) dan Negatif Predictive
Value (NPV) masing-masing sebesar 57,14% dan 92,85%.
Tabel 7. Sensivitas dan Spesifitas PCT
Positif Negatif Jumlah
n (%) n (%) n (%) Positif 8 (19,0) 6 (14,3) 14 (33,3) Negatif 2 (4,8) 26 (61,9) 28 (66,7) Total 10 (23,8) 32 (76,2) 42 (100) Sensivitas = 8/10 x 100% = 80% Spesifisitas = 26/32 x 100% = 81,3%
Positive Predictive Value : 8/14 x 100% = 57,14% Negative Predictive Value : 26/28 x 100% = 92,85%
DISKUSI
Pada penelitian ini dijumpai perbedaan rata-rata variabel antara kelompok sepsis secara keseluruhan dan infeksi non Sepsis. Pada kelompok sepsis secara keseluruhan didapatkan rata-rata kadar PCX 18,44 ± 27,60 ng/ml sedangkan pada kelompok infeksi non Sepsis 1,33±1,50 ng/ml. Hasil ini bennakna secara statistik. (p<0,05). Hasil yang sama didapatkan pada penelitian sebelumnya oleh Assicot dkk yang mendapatkan bahwa pasien dengan infeksi lokal bakteri tanpa adanya respon sistemik umum tampaknya tidak memiliki kadar PCX yang tinggi dibanding pasien dengan infeksi sistemik dan bakteremia. Demikian juga yang didapatkan pada penelitian oleh Eberhard dkk.30,31
Demikian juga halnya pada pemeriksaan tanda vital yang meliputi temperatur, denyut jantung, frekwensi nafas yang dihubungkan dengan kadar PCX ternyata memiliki korelasi yang bennakna secara statistik.(p<0,05). Hasil berbeda didapatkan pada penelitian sebelumnya oleh Ghorbani G (2009). Namun pada pemeriksaan laboratorium meliputi kadar CRP, leukosit dan laju endap darah yang dihubungkan dengan kadar PCX ternyata tidak bermakna secara statistik. (p>0,05). Hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan Ghorbani.13
Pemeriksaan kadar PCX yang dihubungkan dengan derajat
keparahan sepsis terdiri dari sepsis, sepsis berat dan syok sepsis didapatkan rata-rata secara berurutan adalah 4,53±1,65, 6,34±0,74 dan 44,72±36,41 ng/ml. Semakin meningkat derajat keparahan sepsis maka kadar PCX juga akan semakin meningkat. Hasil ini bermakna secara statistik.(p<0,05). Namun berbeda dengan hasil penelitian sebelumnya oleh Ghorbani dan juga Barati yang mendapatkan bahwa kadar PCX tidak dapat membedakan antara infeksi non Sepsis, sepsis, sepsis berat dan syok sepsis . Hal ini mungkin disebabkan pasien telah mendapatkan antibiotik sebelum datang ke rumah sakit.13,32. Demikian juga hasil yang sama
didapatkan pada penelitian oleh Endo.3
Kelompok pasien sepsis secara keseluruhan terdiri dari sepsis, sepsis berat dan syok sepsis semuanya sebanyak 21 orang (100%) dan kelompok infeksi non Sepsis sebanyak 9 orang (42,85%) ternyata telah mendapatkan terapi antibiotik sebelum datang ke rumah sakit. Namun kadar PCX dalam penelitian ini berbeda rata-rata antara kelompok sepsis dan infeksi non Sepsis dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis. Hal ini mungkin disebabkan sebagian besar infeksi tersebut telah resisten terhadap antibiotik atau antibiotik yang diberikan tidak sesuai dengan hasil kultur dan tes sensitivitas. Penelitian oleh Buchori dkk mendapatkan bahwa pengaruh pemberian antibiotik terhadap kadar PCX ternyata sangat rendah.8 Hasil yang berbeda didapatkan pada
penelitian oleh Nobre dkk, antibiotik yang diberikan sebelum pasien datang ke rumah sakit dapat menghilangkan infeksi dan mengurangi keparahan infeksi dan menurunkan kadar PCX. Untuk alasan ini, pemeriksaan kadar PCT setelah pemberian antibiotik hanya dapat menentukan respons terhadap pengobatan, tetapi jika infeksi tersebut resisten terhadap terapi antibiotik maka kadar PCT akan tetap tinggi.34
Kultur darah diperlukan untuk diagnosa penyakit infeksi dan membantu untuk memilih terapi antibiotik yang spesifik. Pemeriksaan kultur darah pada penelitian ini ternyata hanya positif pada 10 dari 42 sampel (23,80%). Hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian oleh Muller B dkk. Pada penelitian ini, hasil kultur darah positif paling banyak dijumpai pada kelompok sepsis, yaitu 8 dari 10 sampel (80%). Hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian Charles dkk yang mendapatkan bahwa pasien sepsis memiliki hasil kultur darah positif lebih banyak dibanding penyakit lain. Sehingga kultur darah diperlukan untuk diagnosa bakteri spesifik saat datang ke rumah sakit.35
Dari hasil penelitian diperoleh senstivitas dan sensitivitas yang cukup tinggi yaitu 80% dan 81,3%. Sedangkan Positif Predictive
Valve dan Negatif Predictive Value didapatkan masing-masing
57,14% dan 92,85%. Penelitian oleh Castelli dkk mencatat sensitivitas dan spesifisitas sebesar 63% dan 87%, serta Positif
Predictive Value dan Negatif Predictive Valve sebesar 51% dan
92%.15. Sedangkan penelitian oleh Al Nawas, dkk melaporkan
sensitivitas dan spesifisitas 60% dan 79%.37
KESIMPULAN
Kadar Procalcitonin dapat digunakan sebagai penanda sepsis dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis.
Daftar Pustaka
1. Guntur A H, Sepsis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (Editor). Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007:1862-5
2. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson(Editors). Sepsis and Septic Shock. Harrison's Manual Of Medicine, 16 th Edition, Me Graw Hill, 2005:49- 53.
3. Pohan HI, Pemeriksaan Proealcitonin untuk Diagnosis Infeksi Berat, dalam. Pohan HT, Widodo D editor, Penyakit Infeksi. Jakarta: FKUI; 2004. hal: 32-9. 4. Nasronudin, Perubahan Mediator selama Perjalanan
Sepsis. Dalam : SEPSIS. Penyakit Infeksi di Indonesia. Nasronudin, Hadi Usman, Vitanata, dkk (Editor). Surabaya.Airlangga University Press; 2007:257-62. 5. Meisner M, Brunkhorst FM, Reith H, Schmidt J, et al.
Clinical Experiences with a New Semi-Quantitative Solid Phase Immunoassay for Rapid Measurement of Procalcitonin. Clin Chem Lab Med, 2000; 38(10): 989-95. 6. Vienna. Procalcitonin- a New Penanda of The Systemic
Inflammatory Response to Infections. Klinik Fur Anasthesiaologie und Intensiv Therapie J ena, Germany. April 2,2000.
7. Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum Procalcitonin and C-Reaktive Protein Levels as Penanda of Bacterial Infection : A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2004;39:206 - 17.
8. Buchori, Prihatini. Diagnosis Sepsis menggunakan Procalcitonin-Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol.12, No.3, Juli 2006:131-7 9. Raghavan M, Marik PE. Management of Sepsis During
the Early "Golden Hours". The Journal of Emergency Medicine, 2006, Vol 31, No.2. pp.185-99.
10. Meisner M. Biopenandas of Sepsis : Clinically Useful ?. Current Opinion in Critical Care, 2005, 11:473-480. 11. Balci C, Sungurtekin H, Gurses E, et al. Usefulness of
Procalcitonin for Diagnosis of Sepsis in The Intensive Care Unit. Critical Care, 2003,7: 85-90
12. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, et al. Procalcitonin For Early Diagnosis and Differentiation of SIRS, Sepsis, Severe Sepsis, and Septic Shock. Jour. Intensive Care Med .2000 : 26; sl48-s!52.
13. Ghorbani Gholamali. Procalcitonin role in Differential Diagnosis of Infection Stages and Non Infection Inflammation.Pakistan Journal of Biological Sciences 12(4): 393-396,2009.
14. Castelli Gian Paolo, Pognani Claudio, Meisner Michael, et al. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction.
15. Murzalina C. Procalcitonin pada pasien sepsis yang telah mendapat perawatan di ruang rawat intensif. Tesis. Departemen Patologi Klinik Fakuftas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan. 2007,
16. O'Connor E, Venkatesh B, lipman J, et al. Procalcitonin in
Critical Illness. Critical Care and Resuscitation. 2001; 3: 236-243.
17. Whicher J, Bienvenu J, Monneret G. Procalcitonin as an Acute Phase Penanda. Ann Clin Biochem. 2001; 38:483- 493.
18. Meisner M. Pathobiochemistry and Clinical Use of Procalcitonin. Clinica Chimica Acta. 2002; 323:17-29. 19. Rau B, Kruger CM, Schilling M K. Procalcitonin-.Improved
Biochemical Severity Stratification and Post Operative Monitoring in Sjyere Abdominal Inflammation and Sepsis. Langenbecks Arch Surg, 2004; 389:134-144.
20. Meisner M, Tschaikowsky K, Schabel S, et al. PCT - Influence of Temperature, Storage, Anticoagulation and Arterial or Venous Asservation Of Blood Samples on Procalcitonin Concentrations. Eur J. Clin Chem. Clin Biochem, 1997;35 (8): 597-60.
21. Hammer C, Hobel G, Hamme S, et al. Diagnosis and Monitoring of Inflammatory Events in Transplant Patients.In:Trull Ak, Demers LM, Holt DW, et al. Biopenandas of Disease An Evidence-Based Approach Cambridge University Press, Cambridge United Kingdom. 2002 :474-48.
22. Balk RA. Severe Sepsis and Septic Shock, Definition, Epidemiology and Clinical Manifestation. Crit Care Clin, 2000;16 (2) 179-92.
23. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for The Use of InnovativeTherapies in Sepsis. Critical Care Medicine, 1992. Vol 20 no 6.
24. Martin GS, Manino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of Sepsis inThe United States From 1979 Through 2000, N Engl J. Medf§003; 348:1546-155. 25. Bloch KC. Infectious Diseases In : Me Phee SJ, Ganong
WF. Pathophysiology of Disease. Fifth Edition. New York. P:83-84. 41
26. Appelmelk Bj, Lynn WA.The Cause of Sepsis: Bacterial Cell Component That Trigger me Cytokine Cascade. In: Dhainaut JF, Thijs L, Park G, Editors, Septic Shock. London. WB Saunders Co.2000. p. 21-39.
27. Delevaux I, Andre M, Colombier M, et al. Can Procalcitonin Measurement Help in Differentiating Between Bacterial Infection and Other Kinds of Inflammatory Processes ?. Ann Rheum Dis, 2003; 62:337-340
28. Hack CE, Thijs L. Role of Inflammatory Mediators in Sepsis. In: Dhainaut JF Thijs L, Park G, eds. Septic Shock. London. WB Saunders Co. 2000. Page. 41-127.
29. Gabay C, Kushner I. Acute Phase Proteins and other systemic respons to inflammation. NEJM 1999; 340:448- 54.
30. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993; 341:515- 8.
31. Eberhard OK, Langefeld I, Kuse ER, Brunkhorst FM, Kliem V, Schlitt HJ, et al. Procalcitonin in the early phase after
renal transplantation—will it add to diagnostic accuracy ?. Clin Transplant 1998; 12: 206-211.
32. Barati, M, RAlinejad, M.A. Bahar, M.S. Tabrisi, A.R. Shamshiri, N.O.Bodouhi and H. Karimi, 2008. Comparison of WBC, ESR, CRP and PCT serum levels in septic and non septic burn cases. Burns, 34: 770-4.
33. Endo, S., N. AJkawa, S. Fujishima, I. Sekine and K. Kogawa et al., 2008. Usefulmes of PCT serum level for the discrimination of severe sepsis: A multicenter prospective study. J. InfectChemother., 14:244-49. 34. Nobre, V., S. Harbarth, J.D. Graf, P.Rohner and J.
Pugin, 2008. Use of PCT to shorten antibiotic treatment duration in septic patientsbA randomized trial. AmJ Respir. Crit. Care Med, 177: 498-505.
35. Muller B, Becker KL, Schachinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W, et al. Calcitonin precursors are reliable penandas of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28:977-983.
36. Charles, P.E., S. Ladoire, S. Aho, J.P Quenot, J.M. Doise, S. Prin, N. O. Olsson and B. Blettery, 2008. Serum PCT elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria. BMC. Infect. Dis.,8:38-38.
37. Al Nawas B, Krammer I, Shah PM : Procalcitonin in diagnosis of severe infections, Eur J Med Res 1996; 1 : 331-3
