Laporan Kasus Neurologi SH

(1)

STATUS NEUROLOGI

I.

I. Identitas penderitaIdentitas penderita

Nama

Nama : : Pak. Pak. SS

Umur

Umur : : 70 70 tahuntahun Jenis

Jenis kelamin kelamin : : Laki Laki - - lakilaki Status

Status kawin kawin : : MenikahMenikah Pekerjaan

Pekerjaan : : Pensiunan Pensiunan lainlain Alamat

Alamat : : Kampung Kampung pisangan pisangan no. no. 3434 Tanggal m

Tanggal masuk rumah asuk rumah sakit sakit : : 30 Me30 Mei i 20102010 No.

No. CM CM : : 21 21 82 82 6363

II.

II. Subyektif Subyektif 1.

1. Riwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit sekarang

-- Keluhan Keluhan utama utama : : kesadaran kesadaran munurun, munurun, hiperventilashiperventilasii -- OO_nset_nset _:_{: 1}_{1 hari}_{hari yang}_{yang lalu}_lalu

-- Lokasi Lokasi : : Belum Belum diketahuidiketahui -- Kronologis Kronologis ::

Pasien datang ke UGD Rumkital Marinir Cilandak dengan penurunan kesadaran. Pasien datang ke UGD Rumkital Marinir Cilandak dengan penurunan kesadaran. Diikuti panas ± 6 har. Dan selama perjalanan ke rumah sakit pasien tiba ± tiba muntah Diikuti panas ± 6 har. Dan selama perjalanan ke rumah sakit pasien tiba ± tiba muntah menyembur 4 kali.

menyembur 4 kali.

-- Kuantitas Kuantitas : : seharianseharian -- FF_aktor_{aktor memperberat}_{memperberat :}_:

---- FF_aktor_{aktor memperingan}_{memperingan :}_{: Pasien}_{Pasien lebih}_{lebih tenang}_{tenang saat}_{saat tertidur}_tertidur -- Gejala Gejala penyerta penyerta : : Pasien Pasien mengalami mengalami hiperventilahiperventilasisi

2.

2. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit dahulu

Istri pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol, namun 2 Istri pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol, namun 2 minggu terakhir pasien tidak mengontrol hipertensinya. Pada tahun 1968 pasien pernah minggu terakhir pasien tidak mengontrol hipertensinya. Pada tahun 1968 pasien pernah melakukan

melakukan operasi penyakit operasi penyakit paru paru paru. paru. Pasien Pasien dulu pedulu pernah terdiagnosa mernah terdiagnosa mengalami ngalami semisemi stroke dan terdapat kelemahan pada anggota gerak kiri.

(2)

3. Riwayat penyakit keluarga

Istri pasien berkata tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Dan tidak ada riwayat penyakit diabetes di keluarga. Namun orang tua pasien memiliki penyakit hipertensi.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Pasien pensiunan mariner.

III. Obyektif (16 Mei 2010) 1. Status presents

Kesadaran : Somnolens

Keadaan umum : Nafas cepat dan dalam (tachipneau)

GCS : E3 V1 M2 Tekanan darah : 220/110 mmHg Nadi : 100x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 38,30C Kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil ±/±, pupil bulat dan isokor

Leher : Pembesaran KGB leher (-)

Dada - Jantung : S1S2murni, regular, murmur (-), gallop (+)

- Paru : Suara nafas vesikular, rhonki +/+, wheezing

-/-Perut : Distensi (-), supel, nyeri tekan epigastrium(-), perkusi timpani, bising usus (+).

2. Status psikikus(pasien dalam keadaan tidak sadar) Cara berpikir : t.d.l

Perasaan hati : t.d.l Tingkah laku : t.d.l

(3)

Ingatan : t.d.l Kecerdasan : t.d.l 3. Status neurologis A. Kepala Bentuk : Normosefali Nyeri tekan : (-) Simetri : Simetri Pulsasi : Reguler B. Leher Sikap : Normal Pergerakan : (-) Kaku kuduk : (-)

C. Nerve kranialis : Kanan Kiri

N. I (O_lfaktorius)

Subyektif : -

-Dengan bahan (kopi bubuk) : t.d.l t.d.l

N. II (O_ptikus) Tajam penglihatan : t.d.l t.d.l Lapang penglihatan : t.d.l t.d.l Melihat warna : t.d.l t.d.l F_{undus okuli} _: _t.d.l _t.d.l N. III (O_{kulomotorius)} Sela mata : N (14 mm) N (14mm) Pergerakan bulbus : - -Strabismus : - - Nistagmus : -

(4)

-Exophtalmos : -

-Pupil Besarnya : 5 mm 5 mm

Bentuknya : Bulat Bulat

Refleks cahaya : ± ± Refleks konsensual : ± ± Refleks konvergensi : t.d.l t.d.l Melihat ganda : t.d.l t.d.l N. IV (Troklearis) Pergerakan mata : -

-(ke bawah-ke dalam)

Sikap bulbus : Tengah Tengah

Melihat ganda : t.d.l t.d.l N.V (Trigeminus) Membuka mulut : - -Mengunyah : - -Menggigit : - -Refleks kornea : t.d.l t.d.l Sensibilitas muka : t.d.l t.d.l N. VI (Abdusen)

Pergerakan mata (ke lateral) : -

-Sikap bulbus : Tengah Tengah

Melihat kembar : t.d.l t.d.l N. VII (F_asialis) Mengerutkan dahi : t.d.l t.d.l Menutup mata : t.d.l t.d.l Memperlihatkan gigi : t.d.l t.d.l Bersiul : t.d.l t.d.l

(5)

N. VIII (O_ktavus) Detik arloji : t.d.l t.d.l Suara berbisik : t.d.l t.d.l Tes schwabach : t.d.l t.d.l Tes rinne : t.d.l t.d.l Tes weber : t.d.l t.d.l N. IX (Glosofaringeus)

Perasaan lidah (1/3 posterior) : t.d.l t.d.l Sensibilitas faring : t.d.l t.d.l

N. X (Vagus)

Arkus faring : normal (tengah)

Berbicara : -Menelan : - Nadi : 100x/menit O_{kulo kardiak} _{: t.d.l} N. XI (Aksesorius) Mengangkat bahu : t.d.l t.d.l Memalingkan muka : t.d.l t.d.l N.XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah :

-Tremor lidah : Tidak ada

Artikulasi :

-D. Badan dan anggota gerak 1. Badan

(6)

Respirasi : Simetris, tidak ada yang tertinggal Pergerakan K. Vertebralis :

-Sensibilitas Kanan Kiri - Taktil : t.d.l t.d.l - Nyeri : t.d.l t.d.l - Suhu : t.d.l t.d.l - Diskriminasi 2 titik : t.d.l t.d.l - Lokalis : t.d.l t.d.l

2. Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : -

-Kekuatan : t.d.l t.d.l

Trofi : Normotrofi Normotrofi

Tonus : - -Refleks Biceps : ++ ± Triceps : ++ ± Brachial : + ± Hoffman Tromner : + -Sensibilitas Taktil : t.d.l t.d.l Nyeri : t.d.l t.d.l Suhu : t.d.l t.d.l Diskriminan 2 titik : t.d.l t.d.l Lokalis : t.d.l t.d.l

3. Anggota gerak bawah

(7)

-Kekuatan : t.d.l t.d.l

Trofi : Normotrofi Normotrofi

Tonus : - -Sensibilitas Taktil : t.d.l t.d.l Nyeri : t.d.l t.d.l Suhu : t.d.l t.d.l Diskriminan 2 titik : t.d.l t.d.l Lokalis : t.d.l t.d.l Getar : t.d.l t.d.l Refleks Patella : + ± Achilles : + ± Babinski : - -Chaddock : - -Schaeffer : - -O _ppenheim _: _- -Gordon : - -Klonus Paha : t.d.l t.d.l Kaki : t.d.l t.d.l

E. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dapat diperiksa

Tes Romberg : Tidak dapat diperiksa

Disdiadokokinesis : Tidak dapat diperiksa

Ataksia : Tidak dapat diperiksa

Rebound phenomenon : Tidak dapat diperiksa

(8)

F_{. Gerakan-gerakan abnormal}

Tremor : Tidak ada

Athetose : Tidak ada

Mioklonik : Tidak ada

Khorea : Tidak ada

G. Alat vegetative

Miksi : Normal

Defakasi : Normal

Refleks anal : Tidak diperiksa Refleks kremaster : Tidak diperiksa Refleks bulbokavernosus : Tidak diperiksa

IV. Resume

Pasien dibawa keluarganya ke rumah sakit angkatan laut cilandak dalam keadaan penurunan kesadaran, demam, disertai nafas cepat dan dalam. Pasien muntah saat dalam perjalanan ke rumah sakit. Keadaan umum pasien saat dibawa ke UGD rumkital marinir cilandak adalah kesadaran somnolen, tekanan darah 220/110 mmHg, nadi 100x/mnt, pernafasan 24x/mnt, suhu 38,30C dan akral hangat.

Keluarga pasien memberitahukan pasien memiliki riwayat hipertensi, dan operasi paru-paru sebelumnya. Ada pun pasien terdiagnosa memiliki riwayat stroke dan terdapat hemiparesis organ tubuh sebelah kiri. Pasien dalam beberapa hari yang lalu terdapat gangguan dalam berbicara. Dari hasil pemeriksaan status present, status neurologis pasien dalam kondisi buruk.

(9)

V. Diagnosis

Diagnosis klinis

Penurunan kesadaran + muntah + Hipertensi + Hemiparese kiri + F_ebris

Diagnosis topis

Suspek perdarahan arteri cerebri media + ruang intraventrikular Diagnosis etiologis :

Suspek CVA bleeding

VI. Rencana awal

P (planning)

Rencana pemeriksaan :

- CT scan kepala

- Cek laboratorium (pemeriksaan darah rutin, glukosa sewaktu, elektrolit, AGD)

Terapi :

-

IVFD RL/ asering

-

Sungkup rebreathing 6L/h

-

Pemasangan NGT

-

Pemasangan kateter

-

Inj. Zeufor 2x500 mg

-

Inj. Mannitol 4x100 cc

-

Inj. Ranitidin 2x1 amp

-

Inj. Neurotam 2x3

-

Inj. cernevit 1x1 amp drip/24jam

-

Inj. Novalgin 3x1 amp/drip

-

Bisoprolol 1x5 mg

(10)

Monitoring:

-

Tanda vital

-

Perjalanan penyakit

-

Pemeriksaan neurologis

VII. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam

VIII. Laporan perkembangan (31 Mei 2010)

S (subyektif)

Penurunan kesadaran (+), kejang (+), panas tinggi (+), hiperventilasi, petikhiae (+)

O_(obyektif) Kesadaran : Coma GCS : E1 V1 M1 Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 117x/menit Pernafasan : 44x/menit Suhu : 390C Kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil -/-, pupil bulat dan isokor

Leher : Pembesaran KGB leher (-), kaku kuduk (-)

Dada - Jantung : S1S2murni, regular, murmur (-), gallop (+)

- Paru : Suara nafas cepat dan dalam, rhonki +/+, wheezing

-/-Perut : Distensi (-), supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, bising usus (+).

(11)

Motorik Sensorik

R.fisiologis R.patologis

CT scan belum sempat untuk dilakukan.

A (assessment) Diagnosis klinis :

Penurunan kesadaran, hemiparese kiri, demam, kejang Diagnosis etiologis :

Perdarahan arteri cerebri media dan intraventrikular Diagnosis etiologis

Stroke hemorrhage et causa hipertensi ensefalopati

P (planning) Terapi :

-

Pasien dipindahkan ke perawatan ICU

-

Pamol 3x1 tab

-

phenitoin 3x1 amp Monitoring : - -- -0 0 0 0 - -- -++ ± + ±

(12)

-

Tanda-tanda vital

-

Pemeriksaan neurologis

IX. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam