Author :
Ahmad Affandi, S.Ked
Faculty of Medicine – University of Riau
Pekanbaru, Riau
2009
PENDAHULUAN
Radiasi berperanan penting dalam penatalaksanaan keganasan kepala dan leher dan dapat digunakan sebagai cara pengobatan tunggal untuk tumor-tumor tertentu. Ahli radioterapi, menggunakan sinar-x dan sinar-gamma, harus mengetahui kuantitas dan kualitas radiasi pada sinar khusus yang digunakan. Kuantitas, atau dosis penyinaran menunjukkan jumlah yang diberikan, dan kualitas, atau kemampuan penetrasi, menentukan persentase radiasi yang akan mencapai lesi pada kedalaman yang diberikan dibawah permukaan tubuh. Dengan kata lain, energi yang diabsorpsi menyebabkan ionisasi yang secara primer bertanggung jawab untuk efek terapeutik dari penetrasi penyinaran.1
Secara umum tujuan radiasi terbagi dua yaitu : radioterapi definitif, yaitu bentuk pengobatan yang bertujuan untuk kemungkinan bertahan hidup setelah pengobatan yang adekuat dan radioterapi paliatif, yaitu bentuk pengobatan dimana tidak ada lagi harapan untuk hidup pasien untuk jangka panjang. 2
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut : mengobati, mengontrol mengurangi gejala, membantu pengobatan lainnya terutama post operasi dan kemoterapi. 3
TERAPI RADIASI
DEFINISI
Radioterapi adalah cara pengobatan yang menggunakan sinar pengion untuk pengobatan kelainan keganasan. Meskipun demikian, ada beberapa bentuk penyakit yang bukan keganasan yang kadang diterapi dengan radioterapi ini, contohnya pengobatan keloid, Grave’s disease, demikian pula kadang-kadang digunakan bukan sinar pengion, contohnya adalah gelombang panas (hyperthermia) yang digunakan secara bersama-sama untuk mendapatkan respon radikal yang lebih baik untuk tumor-tumor tertentu. 3,4
Radiasi pada jaringan dapat menimbulkan ionisasi air dan elektrolit dari cairan tubuh baik intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion H+ dan OH– yang sangat reaktif. Ion itu dapat bereaksi dengan molekul DNA dalam kromosom, sehingga dapat terjadi : 5
1. Reaksi ganda DNA pecah
2. Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA
3. Perubahan basa yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel Dosis lethal dan kemampuan reparasi kerusakan pada sel-sel kanker lebih rendah daripada sel-sel normal, sehingga akibat radiasi sel-sel kanker lebih banyak yang mati dan yang tetap rusak dibandingkan dengan sel-sel normal.5
Sel-sel yang masih bertahan hidup akan mereparasi kerusakan DNA-nya sendiri-sendiri. Kemampuan reparasi DNA sel normal lebih baik dan lebih cepat dibandingkan sel kanker. Keadaaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada kanker.5
Dalam mengukur radiasi yang diabsorpsi, cara yang ideal akan memperhitungkan jumlah satuan erg energi yang diabsorpsi dalam jaringan yang disinari dengan radiasi ionisasi. Cara ini membutuhkan alat-alat yang canggih. Usaha awal untuk menghitung jumlah radiasi yang diabsorpsi melibatkan paparan film fotografik untuk menentukan derajat kegelapan yang dihasilkan oleh paparan radiasi atau observasi perubahan-perubahan yang akut pada kulit yang mengalami radiasi setelah diberikan dosis radiasi yang ditentukan. Hal ini disebut dosis eritema. 1
Pada tahun 1908, diduga bahwa radiasi dihitung dengan mengukur ionisasi yang dihasilkan dalam udara atau beberapa gas lain dengan paparan radiasi standar, dan oleh karena itu diciptakan unit roentgen. Definisi modern roentgen sangat tepat, tapi secara esensial didefinisikan sebagai jumlah ionisasi tertentu yang terjadi dalam jumlah udara yang spesifik dibawah keadaan standar. Bagaimanapun, pengukuran ini tidak menunjukkan dosis yang diabsorpsi penderita yang terpapar sinar radiasi khusus. Oleh karena itu, dosis yang diabsorpsi juga harus didefinisikan. Jumlah energi yang diabsorpsi dalam jaringan yang terpapar satu roentgen tergantung pada jenis radiasi dan bahan penyinaran. Oleh karena itu, pada tahun 1953, Kongres Radiologi Internasional ketujuh mengambil rad (dosis radiasi yang diabsorpsi) sebagai unit dosis yang diabsorpsi. Rad tidak tergantung pada jenis radiasi dan menunjukkan dosis yang diabsorpsi 100 erg per gram dari berbagai bahan penyinaran. Jumlah radiasi yang diberikan pada penderita biasanya ditunjukkan secara klinik dalam rad jaringan. 1
Unit tambahan adalah rem (roentgen-equivalent-man). Unit ini berusaha menghitung efek biologik yang berbeda dari berbagai bentuk radiasi. Sebagai contoh, sinar neutron yang cepat menghasilkan efek biologik yang lebih berarti daripada sinar cobalt untuk diberikan deposisi energi yang sama. Rem memberikan perbandingan bentuk-bentuk radiasi yang berbeda untuk menghasilkan efek radiobiologik yang diberikan. 1
Sekarang ini unit Sistem Internasional (SI) dari dosis yang diabsorpsi telah diubah menjadi gray (Gy), yang didefinisikan sebagai satu joule per kilogram. Subunit, sentrigray (cGy) seringkali digunakan. Hubungan antara unit-unit tersebut diatas adalah
1 Gy (gray) = 100 rad
1 rad = 10-2 Gy = 1 sentigray (cGy) 1
TUJUAN
Secara umum tujuan radiasi terbagi dua : 2
1. Radioterapi definitif, yaitu bentuk pengobatan yang bertujuan untuk kemungkinan bertahan hidup setelah pengobatan yang adekuat, bahkan juga
bila kemungkinan bertahan hidup itu rendah, contoh pada tumor-tumor dengan T4 pada tumor kepala dan leher.
2. Radioterapi paliatif, yaitu bentuk pengobatan dimana tidak ada lagi harapan untuk hidup pasien untuk jangka panjang. Keluhan dan gejala yang dirasakan oleh pasien yang harus dihilangkan merupakan bentuk pengobatan yang diberikan. Tujuan pengobatan paliatif dengan demikian untuk menjaga kualitas hidup pasien di sisa hidupnya dengan menghilangkan keluhan dan gejala, sehingga pasien hidup dengan lebih nyaman.
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut : 5
1. Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa dikombinasi dengan pengobatan lain seperti pembedahan atau kemoterapi.
2. Mengontrol : jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar.
3. Mengurangi gejala : selain untuk mengontrol kanker, radioterapi juga dapat mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman.
4. Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai “adjuvant theraphy” atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.
Ahli radioterapi menggunakan beberapa teknik untuk memberikan radiasi ionisasi. Lesi-lesi superficial seperti karsinoma kulit sangat baik diobati dengan sinar-x voltase rendah. Lesi yang lebih dalam, seperti pada lidah atau kelenjar getah bening, membutuhkan penetrasi yang lebih besar, seperti yang diberikan oleh sinar cobalt atau electron. Teknik penyinaran interstisial (implantasi langsung) menggunakan bahan radioaktif seperti radium, emas atau iridium memberikan cara pengobatan tambahan. Implantasi langsung bahan radioaktif terjadi dalam penyinaran lokal yang tinggi dengan sedikitnya efek dirugikan pada diluar daerah yang dimaksud. 1
Aplikasi teknik khusus terhadap penderita yang memperolehnya tergantung pada beberapa faktor. Perlu diketahui daerah dan perluasan tumor
primer tapi juga daerah metastasis yang pasti atau diduga. Gambaran yang teliti, yang menunjukan perluasan tumor, dibuat dalam kartu dan catatan tumor penderita. Tumor sebaiknya digolongkan stadiumnya menurut sistem klasifikasi TNM untuk petunjuk selanjutnya. Usia dan keadaan umum fisik penderita merupakan factor penting. Sebaiknya sejak awal diputuskan, sebelum pengobatan, apakah penderita akan mendapat penyinaran seluruhnya atau hanya sebelum atau pasca operasi. Hal ini penting diketahui jika penderita sebelumnya telah memperoleh terapi radiasi, termasuk dosis dan daerah yang spesifik. 1
Cara kerja radioterapi berupa radiasi ionisasi secara langsung maupun tidak langsung melalui aliran darah. Radiasi mempunyai kekuatan untuk menghancurkan keutuhan sel dengan cara : 6
1. Hasil atau benturan dari radiasi terhadap nukleus. 2. Perubahan kimia yang dipicu oleh ionisasi radiasi
PERENCANAAN ATAU PERSIAPAN RADIOTERAPI
Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan,. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang, atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang massif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolak ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr %, jumlah leukosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL. 5
Selain itu, ada beberapa faktor yang mempengaruhi sensitivitas radioterapi antara lain : 6
1. Ukuran dari massa tumor dimana semakin kecil massa tumor makin besar sensitivitasnya terhadap radiasi.
2. Jaringan asal tumor dimana jaringan pada system limfatik lebih sensitive dari pada jaringan yang berasal dari sel skuamosa.
3. Tingkat anaplasia dimana semakin anaplastik suatu tumor maka semakin sensitive terhadap radiasi
4. Tingkat oksigenasi dimana sel yang oksigenasinya baik lebih sensitif daripada sel yang hipoksia atau anoxia. Jadi, metode hiperbarik akan meningkatkan sensitivitas radiasi.
SINAR UNTUK RADIOTERAPI
Sinar yang dipakai untuk radioterapi adalah : 5 1. Sinar Alfa
Sinar alfa adalah sinar korpuskuler atau pertikel dari inti atom. Inti atom terdiri dari proton dan neutron. Sinar ini tidak dapat menembus kulit dan tidak banyak dipakai dalam radioterapi.
2. Sinar Beta
Sinar beta adalah sinar elektron. Sinar ini dipancarkan oleh zat radioaktif yang mempunyai energi rendah. Daya tembusnya pada kulit terbatas, 3-5 mm. Digunakan untuk terapi lesi yang superfisial.
3. Sinar Gamma
Sinar gamma adalah sinar elektromagnetik atau foton. Sinar ini dapat menembus tubuh. Daya tembusnya tergantung dari besar energi yang menembus sinar itu. Makin tinggi energinya atau makin tinggi voltagenya, makin besar daya tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya.
Radioisotop yang digunakan antara lain : 5 1. Calcium 137 : sinar gamma 2. Cobalt 60 : sinar gamma
TEKNIK RADIOTERAPI
Ada 3 cara utama pemberian radioterapi : 1. Radiasi eksterna / teleterapi
Sumber sinar berupa aparat sinar-x atau radioisotop yang ditempatkan diluar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberikan radiasi, besar energi yang akan diserap oleh tumor tergantung dari : 5
a. Besarnya energi yang dipancarkan oleh sumber energi b. Jarak antara sumber energi dan tumor
c. Kepadatan massa tumor
Seleksi energi sinar berdasarkan lokasi tumor. Kanker dengan kedalaman 12-15 cm, misalnya kanker prostate atau kanker serviks, biasanya bisa diatasi dengan sinar-x 15 hingga 25 megaelektron volts (MeV) karena sinar ini lebih memiliki sifat penetrasi dan penyerapan kulit yang lebih baik daripada energi sinar rendah. Kanker pada kepala dan leher dapat diatasi dengan sinar-x 4 hingga 6 MeV atau sinar gamma cobalt 60. Tumor pada kepala dan leher berlokasi tidak lebih dari 7 hingga 8 cm kedalamannya, dan biasanya juga diperlukan pengobatan pada kelenjar limfe regional yang juga superficial. Namun, terkadang sinar-x sebesar 15-25 MeV juga digunakan untuk pengobatan tambahan pada beberapa tumor kepala dan leher, misalnya tumor pada dasar lidah atau nasofaring. 7
Sinar electron juga berguna untuk mengatasi lesi superfisial. Tidak seperti sinar-x, elektron memiliki jarak terbatas. Garis besar untuk jarak efektif dari sinar elektron adalah besar energinya dalam MeV dibagi atas tiga. Untuk pengobatan kanker, 6 MeV biasa digunakan untuk kanker kulit atau bibir, 6-9 MeV untuk kelenjar limfe servikal hingga ke tulang belakang, 9-12 MeV untuk kanker pada mukosa mulut, dan 15-18 MeV untuk kanker pada daerah tonsil dan parotis. 7
Pembedahan stereotatik (Stereotactic Radiosurgery)
Pembedahan stereotaktik adalah suatu bentuk radiasi eksternal yang menghantarkan sinar dosis tinggi pada satu sesi untuk memperkecil atau menghancurkan sel tumor dan malformasi vascular tubuh. Dikarenakan suatu
radioterapi berfraksi, daerah target haruslah tepat dan sama sekali imobil dengan menggunakan helm stereotaktik. Tumor apapun, berupa lesi atau malformasi yang dikerjakan dengan radiasi ini disebut sebagai target. Pasien dirawat inap pada pusat pengobatan sementara target ditentukan secara stereotaktik dan radiasi dilakukan. 8
Gambar 1. sebelum pembedahan radiasi, rencana pengobatan adalah untuk memastikan sinar radiasi mengenai malformasi arterivena (AVM) yang tepat dan
meminimalisir dampak pada jaringan otak normal. Bagian lingkaran warna menunjukkan level dosis. Setelah beberapa bulan hingga tahun , AVM menutup,
dan secara efektif menghilangkan lesi. 8
- Radioterapi stereotaktik berfraksi (Fractionated Stereotatic Radiotherapy) Pembedahan radiasi yang dilakukan beberapa kali disebut
Fractionated Stereotatic Radiotherapy (FSR). Penutup muka beserta laser,
sinar-x, dan posisi inframerah memastikan akurasi dari pengobatan sehingga memungkinkan pengobatan berulang. FSR memberikan presisi pada pasien dengan lesi yang dekat dengan stuktur kritis (batang otak, nervus optikusm dan nervus akustikus) yang tidak bisa mentolerir dosis tinggi. 8
- LINAC dan Gamma Knife
Ada dua macam mesin yang dapat memberikan pembedahan radiasi- yaitu Linear Accelerator (LINAC) dan mesin gamma (Gamma
yang penting. Mesin LINAC menggunakan sinar radiasi tunggal yang dihantarkan ke target dalam sudut yang berbeda-beda. Sedangkan, mesin gamma tidak bergerak mengelilingi. Target diletakkan tepat di tengah 201 sinar yang mengelilinginya. Kemampuannya untuk mengobati target yang luas sangat terbatas dan tidak bisa dilakukan pengobatan berfraksi. 8
Gambar 2. Pasien berbaring pada sementara LINAC berotasi, membidikkan sinar radiasi ke tumor. Frame stereotaktik yang diletakkan pada kepala pasien
memposisikan target pengobatan secara tepat. 8
Gambar 3. mesin gamma mengandung 201 sinar cobalt-60 yang menargetkan radiasi gamma pada bagian otak pasien. 9
2. Radiasi interna / Brachiterapi
Sumber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor didalam rongga tubuh. Ada beberapa jenis radiasi interna :
a. Intertisial
Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya jarum radium atau jarum irradium
Gambar 4. bagian ujung capsul logam pada bagian kanan berisi 50 millicurries (MCi) radium 226. Bahan ini dimasukkan ke bagian nasal selama 5-15 menit dengan tujuan untuk mengecilkan jaringan limfatik.10
b. Intracavita
Pemberian radiasi dapat dilakukan dengan : 5
- After loading : suatu aplikator kosong dimasukkan kedalam
rongga tubuh ke tempat tumor. Setelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan radioisotop kedalam aplikator itu. - Instalasi : larutan radioisotop disuntikkan kedalam rongga
tubuh, misalnya : pleura atau peritoneum.
Implan brachiterapi bisa sementara atau permanen. Implan sementara biasanya adalah isotop jangka panjang seperti radium 226, cesium 137, dan iridium 192. Implan permanen biasanya adalah isotop jangka pendek, misalnya emas 198, Iodine 125, atau palladium 103, karena radiasi yang dipancarkan harus hilang pada level tertentu dalam jangka waktu yang pendek. 7
Keuntungan brachiterapi dibandingkan radiasi sinar eksternal ada dua yaitu, radiasi umumnya dibatasi oleh dosis implant, sehingga dosis yang lebih besar dapat dihantarkan ke sel tumor dengan dosis yang lebih rendah mengenai jaringan normal, sehingga kontrol lokal tumor lebih baik dan komplikasi lebih sedikit. Yang kedua, kebanyakan brachiterapi dihantarkan secara berkelanjutan pada dosis rendah, secara teori ini lebih efektif daripada sinar ekternal yang intermiten dengan dosis tinggi pada keadaan hipoksia atau sel tumor yang berproliferasi lambat. 7
Implan brachiterapi hanya efektif jika seluruh bagian tumor terlibat. Tumor haruslah bisa diakses dan batasnya cukup jelas. Tumor yang besar atau batasnya tidak tegas biasanya tidak dilakukan brachiterapi karena sulit untuk mencapai bagian tepi dari tumor. Brachiterapi juga tidak digunakan sebagai pengobatan tunggal bila dicurigai adanya metastase ke kelenjar limfe regional.7
3. Intravena
Larutan radioisotop disuntikkan kedalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan IV akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid. 5
INDIKASI RADIOTERAPI
Indikasi radioterapi pada penyakit telinga hidung tenggorokan adalah : 6 1. Karsinoma telinga luar dan telinga tengah
2. Karsinoma maxilla sebagai terapi kombinasi
3. Keganasan nasofaringKeganasan pada tonsil, lidah, dan oro-faring 4. Keganasan hypofaring
5. Keganasan laring 6. Keganasan esophagus
RESPON RADIASI
Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria WHO : 5 - Complete response : menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar - Partial response : pengecilan kelenjar getah bening sampai 50 % atau lebih
- No change : ukuran kelenjar getah bening yang tetap
- Progresive disease : ukuran kelenjar getah bening membesar 25 % atau lebih.
Reaksi terhadap radiasi juga dapat bervariasi pada individu : 6 1. Reaksi konstitusional
Selama beberapa hari terapi radiasi pasien akan mengeluhkan kelemahan umum, disfagia, nausea, vomiting, hilang selera makan, dll.
2. Reaksi lokal, dapat berupa :
a. reaksi kulit dapat berupa eritema, area deskuamasi, pengelupasan kulit. Dapat dicegah dengan cara :
- menghindari berbagai bentuk trauma kulit - menghindari mencuci dengan sabun - menghindari paparan sinar matahari - menghindari iritasi dari pakaian
b. reaksi mukosa berupa eritema, ulserasi superficial, glossitis dan stomatitis. Pasien mengeluhkan disfagia dan nyeri menelan.
c. Tenggorokan kering dikarenakan supresi dari sekresi normal kelenjar pada rongga mulut dan faring.
PENCEGAHAN ATAU PROTEKSI RADIASI Tujuan proteksi radiasi adalah : 11
a. Pada pasien : dosis radiasi harus diberikan sekecil mungkin sesuai keharusan klinis
b. Pada personil : dosis radiasi yang diterima harus ditekan serendah mungkin dan dalam keadaan bagaimanapun juga tidak boleh melebihi dosis maksimum yang diperkenankan.
Nilai batas yang diizinkan untuk perorangan adalah dosis yang terakumulasi selama jangka waktu panjang atau hasil dari penyinaran tunggal,
yang menurut pengetahuan dewasa ini, mengandung kemungkinan kerusakan somatik atau genetik yang dapat diabaikan, selain itu, besar dosis adalah sedemikian, yaitu setiap efek yang terjadi terbatas pada akibat yang ringan, sehingga tidak akan dianggap tidak dapat diterima oleh seseorang yang tersinari dan oleh instansi yang berwenang dalam bidang medis. 11
Tabel 1. Nilai atas yang diizinkan yang ditentukan oleh Komisi Internasional tentang proteksi radiasi (ICRP) 1966 11
Organ atau jaringan Pekerja radiasi dewasa Anggota masyarakat
(Rem per tahun) bukan pekerja radiasi (Rem per tahun) Gonad, sumsum merah tulang 5 (a) 0,5
Kulit, tulang 30 3,0 Kelenjar gondok 30 3,0 (b) Anggota badan 75 7,5 Organ lainnya 15 1,5
(a). untuk wanita hamil dosis pada janin yang terakumulasi selama masa kehamilan, sesudah diagnosis, tidak boleh melebihi 1 Rem
(b). 1,5 rem dalam 1 tahun pada kelenjar kelenjar gondok untuk anak-anak sampai usia 16 tahun.
Ada tiga cara pengendalian tingkatan pemaparan radiasi, yaitu : 11
1. Jarak, cara ini efektif karena intensitas radiasi dipengaruhi oleh hukum kuadrat terbalik.
2. Waktu pemaparan dapat diatur dengan berbagai jalan antara lain : 11
• Membatasi waktu generator dihidupkan
• Pembatasan waktu berkas diarahkan keruang tertentu
• Pembatasan waktu ruang dipakai.
Bila ternyata dengan jarak dan waktu tidak mencukupi, maka dipakai cara ketiga dibawah ini
3. Perisai, dapat dibuat dari timbal atau beton. Ada 2 jenis perisai, yaitu : 11 - Perisai primer, memberi proteksi terhadap radiasi primer (berkas
sinar guna). Tempat tabung sinar X dan kaca timbal pada tabir fluoroskopi merupakan perisai primer.
- Perisai sekunder, memberi proteksi terhadap radiasi sekunder (sinar bocor dan hambur). Tabir sarat timbal pada tabir fluoroskopi,
pakaian proteksi, kursi fluoroskopi dan perisai yang dapat dipindah-pindahkan, merupakan perisai sekunder.
KOMPLIKASI RADIOTERAPI
Komplikasi radioterapi dapat berupa : 4, 5, 12 1. komplikasi dini
biasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti : - xerostomia - mukositosis - dermatitis - eritema - mual-muntah - anoreksia 2. komplikasi lanjut
biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, dapat berupa : - kontraktur
- kerontokan, biasanya terjadi pada pasien dengan radioterapi pada otak. Namun tidak seperti kerontokan pada kemoterapi, kerontokan karena radioterapi bersifat permanen dan biasanya terbatas pada daerah yang diobati dengan radioterapi.
- kerusakan vaskuler - kerusakan aliran limfe
- kanker, dimana radiasi merupakan sumber potensial kanker, dan keganasan sekunder dapat ditemukan pada minoritas pasien dan biasanya timbul beberapa tahun setelah mendapatkan pangobatan radiasi.
- Kematian, radiasi juga memiliki resiko potensial terhadap kematian karena serangan jantung yang ditemukan pada pasien post radioterapi kanker payudara.
DAFTAR PUSTAKA
1. George L. Adams, Lawrence R. Boeis, Peter H. Higler. Boeis: buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta : EGC , 1997.
2. Supriana, Nana. Terapi Radiasi. departemen radioterapi RSCM.2008 3. Anonim.radioterapi-karsinoma-tiroid.
www.klikharry.wordpress.com/2007/03/08/radioterapi-karsinoma-tiroid/ [diakses pada tanggal 12 Desember 2008]
4. Asroel. Harry A. Penatalaksanaan Radioterapi pada Karsinoma Nasofaring. Fakultas Kedokteran Bagian THT – Universitas Sumatera Utara. 2002.
5. Kirk . RM, Ribbans. W.J. Clinical surgery in general. Fourth edition.London : Churchill Livingstone , 2004.
6. Kumar, dr. Shyamal. Fundamentals of Ear, Nose, & Throat Disease and
Head-Neck Surgery. Calcutta : The New Book Stall, 1996.
7. Baylay, Byron J. Head and Neck Surgery- Otolaryngology. Volume three. New York: Lippincott Wiliams & Wilkins.2007.
8. Anonim. Gamma Knife. http://en.wikipedia.org/wiki/Gamma_knife [ diakses pada tanggal 16 Desember 2008]
9. Anonim. Stereotactic Radiosurgery & Radiotherapy of the Head www.PrecisionRadiotherapy.com.2008 [diakses tanggal 16 Desember 2008] 10.Anonim.Brachytherapy.www.orau.org/ptp/collection/brachytherapy/seeds.5.jp
g [diakses tanggal 16 Desember 2008]
11.Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Departemen Radiologi FKUI-RSCM. Jakarta. 2005.
12.Anonim.radiation theraphy.www.wikipedia.com. [diakses tanggal 14 Desember 2008]
