BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Latar Belakang Latar Belakang PePerdrdaraarahahan n susubabararaknknoioid d adadalalah ah salsalah ah satsatu u dadari ri klklasiasififikakasi si dadari ri ststrorokeke hemoragik. Penyebab perdarahan paling banyak adalah trauma kepala dan perdarahan hemoragik. Penyebab perdarahan paling banyak adalah trauma kepala dan perdarahan intraserebral hipertensif yang masuk ke ventrikel dan selanjutnya masuk ke ruang intraserebral hipertensif yang masuk ke ventrikel dan selanjutnya masuk ke ruang su
subabararachchnonoidid. . PePenynyebebab ab lalaininnynya a yayang ng papaliling ng serserining g adadalaalah h ruruptptur ur ananeueurirismsma.a. Biasanya aneurisma penyebab PSA soliter dan menurut frekuensi lokasinya lebih dari Biasanya aneurisma penyebab PSA soliter dan menurut frekuensi lokasinya lebih dari 30% terdapat pada arteri komunikans anterior serebri anterior! "0 #"$ % pada arteri 30% terdapat pada arteri komunikans anterior serebri anterior! "0 #"$ % pada arteri karotis interna#komunikans anterior dan "0#"$% pada bagian sentral arteri serebri karotis interna#komunikans anterior dan "0#"$% pada bagian sentral arteri serebri media.
media.
Pada pasien
Pada pasien dengdengan an traumtrauma a kepalkepala! a! pendapendarahan subarachnrahan subarachnoid saat oid saat muncmunculul biasanya
biasanya terbatas terbatas pada pada satu satu atau atau dua dua sulci! sulci! pendarahan pendarahan subarachnoid subarachnoid yang yang luas!luas! menunjukkan adanya ruptur dari aneurisma atau pseudoaneurisma.
menunjukkan adanya ruptur dari aneurisma atau pseudoaneurisma.
Sebelum metode diagnostic yamg lebih akurat dipakai! PSA dianggap paling Sebelum metode diagnostic yamg lebih akurat dipakai! PSA dianggap paling serimg terjadi pada decade usia ketiga dan keempat. Sekarang dengan adanya metode serimg terjadi pada decade usia ketiga dan keempat. Sekarang dengan adanya metode diagn
diagnostik yang lebih akurat! tiga ostik yang lebih akurat! tiga perempperempat at dari semua pasien dari semua pasien PSA beruPSA berusia lebih sia lebih tuatua dari 0 tahun! separuhnya berusia di atas $0 tahun! yang tersering pada usia $0#$& dari 0 tahun! separuhnya berusia di atas $0 tahun! yang tersering pada usia $0#$& ta
tahuhun. n. ''eetatapi pi PSPSA A yayang ng didisebsebababkakan n ololeh eh mamalflforormamasi si ararterterioiovevenonosasa! ! ininsidsidenenss tertingginya pada usia yang lebih
tertingginya pada usia yang lebih muda yaitu 30#0 tahun.muda yaitu 30#0 tahun.
(a
(asisio o kekejadjadiaian n PSPSA A lelebibih h babanynyak ak teterjarjadi di papada da peperemrempupuanan! ! memeskskipipunun jumlahnya
jumlahnya tidak tidak jauh jauh berbeda berbeda dengan dengan laki#laki. laki#laki. )amun )amun pada pada usia usia *0 *0 tahun tahun terjaditerjadi peningkatan insidens pada perempuan.
BAB II
BAB II
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
2.1 Definisi 2.1 DefinisiPerdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba#tiba ke dalam rongga diantara Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba#tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak +rongga subaraknoid,. Perdarahan subaraknoid dimasukan ke otak dan selaput otak +rongga subaraknoid,. Perdarahan subaraknoid dimasukan ke dalam klasifikasi stroke hemoragik.
dalam klasifikasi stroke hemoragik. -- Perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ke Perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ke dal
dalam am ronrongga gga diadiantantara ra otaotak k dan dan selaselaput put otaotak k +ro+ronggngga a subsubaracarachnohnoid,id,. . PerPerdardarahaahann sub
subaracarachnohnoid id mermerupaupakan kan penpenemuemuan an yayang ng serisering ng padpada a tratrauma uma kepkepala ala akiakibat bat dardarii robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada verte di mana terjadi pergerakan robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada verte di mana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak! atau pada sedikit kasus! akibat rupturnya pembuluh otak yang besar sebagai dampak! atau pada sedikit kasus! akibat rupturnya pembuluh darah Serebral /ajor.
darah Serebral /ajor."" Sub
Subaracarachnohnoid id ememorrorrhaghage e +SA+SA, , atau atau PerPerdardarahaahan n SubSubaraarachnchnoid oid +PS+PSA,A, meny
menyiratiratkan kan adaadanya nya dardarah ah di di daldalam am ruaruang ng SubSubaraarachnchnoid oid akiakibat bat bebbeberaperapa a proprosesses patologis.
patologis. SA SA biasanya biasanya disebabkan disebabkan oleh oleh tipe tipe perdarahan perdarahan non#traumatik! non#traumatik! biasanyabiasanya berasal
berasal dari dari ruptur ruptur aneurisma aneurisma Berry Berry atau atau arteriovenous arteriovenous malformationmalformation +A
+A11/,2malformasi /,2malformasi arteriovenosa arteriovenosa +/A+/A11, dan , dan trauma kepala.trauma kepala.33
2.2Anatomi 2.2Anatomi44 ta
tak k dibdibungungkus kus oleoleh h seluselubunbung g mesmesodeodermalrmal! ! menmeninginges. es. 4ap4apisan isan lualuarnyrnya a adaladalahah pachymenin
pachymenin atau atau duramater duramater dan dan lapisan lapisan dalamnya! dalamnya! leptomenin! leptomenin! dibagi dibagi menjadimenjadi arachnoidea dan piamater.
arachnoidea dan piamater. 1. Duramater
melapisi otak umumnya bersatu! kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus +sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan#lapisan dural,! dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian#bagian otak.
5uramater lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga membentuk periosteum! dan mengirimkan perluasan pembuluh dan fibrosa ke dalam tulang itu
sendiri7 lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.Septa kuat yang berasal darinya membentang jauh ke dalam cavum cranii. 5i anatara kedua hemispherium terdapat invaginasi yang disebut fal cerebri. 8a melekat pada crista galli dan meluas ke crista frontalis ke belakang sampai ke protuberantia occipitalis interna! tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium cerebelli yang meluas ke dua sisi. 9al cerebri membagi pars superior cavum cranii sedemikian rupa sehingga masing#masing hemispherium aman pada ruangnya sendiri. 'entorium cerebelli terbentang seperti tenda yang menutupi cerebellum dan letaknya di fossa craniii posterior. 'entorium melekat di sepanjang sulcus transversus os occipitalis dan pinggir atas os petrosus dan processus clinoideus. 5i sebelah oral ia meninggalkan lobus besar yaitu incisura tentorii! tempat le:atnya trunkus cerebri. Saluran#saluran vena besar! sinus dura mater! terbenam dalam dua lamina dura.
2. Arachnoidea
/embrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial! yaitu spatium subdural. 8a menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi li;uor cerebrospinalis! cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa#septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga#rongga yang saling berhubungan.
5ari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan#tonjolan mirip jamur ke dalam sinus#sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni +granulationes2villi arachnoidea,. Sebagian besar villi arachnoidea terdapat di sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis. 5iduga bah:a li;uor cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi. Pada orang lanjut usia villi tersebut menyusup ke dalam tulang +foveolae granulares, dan berinvaginasi ke dalam vena diploe.
<avum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum! namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di daerah#daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea! seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan. <isterna ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid umum.
<isterna magna diakibatkan oleh pelebaran#pelebaran rongga di atas subarachnoid di antara medulla oblongata dan hemisphere cerebellum7 cistena ini bersinambung dengan rongga subarachnoid spinalis. <isterna pontin yang terletak pada aspek ventral dari pons mengandung arteri basilaris dan beberapa vena. 5i ba:ah cerebrum terdapat rongga yang lebar di antara ke dua lobus temporalis. (ongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di ats chiasma opticum! cisterna supraselaris di atas diafragma sellae! dan cisterna interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. (ongga di antara lobus frontalis! parietalis! dan temporalis dinamakan cisterna fissure lateralis +cisterna sylvii,.
=ambar -. /eningen dan 1ena#vena 5iploica
3. Piamater
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus!fissure dan sekitar pembuluh darah
choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel#ventrikel ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.
tak terdiri dari sel#sel otak yang disebut neuron! sel#sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia! cairan serebrospinal! dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar -00 miliar! tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda#beda. Pada orang de:asa! otak membentuk hanya sekitar "% +sekitar -! kg, dari berat tubuh total! tetapi mengkonsumsi sekitar "0% oksigen dan $0% glukosa yang ada di dalam darah arterial. tak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit! yaitu sekitar -$% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. tak mendapat darah dari arteri. >ang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis +kanan dan kiri,! yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. >ang kedua adalah vertebrobasiler! yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus :illisi
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing#masing fungsi. 9ungsi#fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik! sebagai pusat sensibilitas! sebagai area broca atau pusat bicara motorik! sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris! sebagai area visuosensoris! dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target organ
=ambar". Sel =lia Pada tak
=ambar 3.Pembuluh 5arah di tak
?ika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak! gangguan bicara! serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. =ejala di atas biasanya terjadi karena adanya serangan stroke.
2.3 Etiologi
• Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan pecahnya aneurisma +@$%,! kerusakan dinding arteri pada otak. 5alam banyak kasus PSA merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma.
Aneurisma sakular +
berry
, ditemukan pada titik bifurkasio arteri intrakranial. Arteri ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada! baik akibat kerusakan struktural +biasanya kongenital, maupun cedera akibat hipertensi. 4okasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior +0%,! bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii +"0%,!dinding lateral arteri karotis interna +pada tempatnya berasal nya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior +30%,, dan basillar tip+-0%,. Aneurisma pada lokasi lain! seperti pada tempat berasalnya P8<A! segmen P"arteriserebri posterior! atau segmen perikalosal arteri serebri anterior! jarang ditemukan. Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan sebelum ruptur. /isalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior dapat menekan nervus okulomotorius! menyebabkan paresis saraf kranial ketiga +pasien mengalami diplopia,.
Aneurisma fusiformis
. Pembesaran pembuluh darah yang memanjang aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intracranial arteri karotis interna! trunkus utama arteri serebri media! dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan2atau hipertensi! dan hanya sedikit yang menjadi
=ambar $. Perdarahan Subarachnoid dan Aneurisma Sakularis
sumber perdarahan. Aneurisma fusiformis yangbesar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak. Aliran yang lambat di dalan aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan intra# aneurismal! terutama pada sisi#sisinya dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya pembuluh darah perforans olehperluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini biasanya tidak dapat ditangani secara pembedahan saraf! karena merupakan pembesaran pembuluh darah normal yang memanjang! dibandingkan struktur patologis +seperti aneurisma sakular, yang tidak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral.
Aneurisma mikotik.
5ilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial kadang#kadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang dimiliki oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. 'idak seperti aneurisma sakular dan fusiformis! aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak.
• Selanjunya -0% kasus dikaitkan dengan non aneurisma perimesencephalic hemoragik! dimana darah dibatasi pada daerah otak tengah. Aneurisma tidak ditemukan secara umum.
• $% berikutnya berkaitan dengan kerusakan rongga arteri! gangguan lain yang mempengaruhi vessels! gangguan pembuluh darah pada sum#sum tulang belakang
• Perdarahan berbagai jenis tumor. • 'rauma kepala
PAS karena trauma dihubungkan dengan robeknya pembuluh darah yang melintas di ruang subaraknoid karena teregang saat fase akselerasi dan deselerasi
2.4 Patofisologi
Patogenesis perdarahan subaraknoid yaitu darah keluar dari dinding pembuluh darah menuju ke permukaan otak dan tersebar dengan cepat melalui aliran cairan otak ke dalam ruangan di sekitar otak. Perdarahan sering kali berasal dari rupturnya aneurisma di basal otak atau pada sirkulasi :illisii. Perdarahan subaraknoid timbul spontan pada umumnya dan sekitar -0 % disebabkan karena tekanan darah yang naik dan terjadi saat aktivitas.
Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma. Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid. Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran :ilis. Selama "$ tahun ?ohn opkins mempelajari otopsi terhadap -"$ pasien bah:a pecah atau tidaknya aneurisma dihubungkan dengan hipertensi! cerebral atheroclerosis! bentuk saluran pada lingkaran :ilis! sakit kepala! hipertensi pada kehamilan! kebiasaan menggunakan obat pereda nyeri! dan ri:ayat stroke dalam keluarga yang semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular .
(uang antara membran terluar arachnoid dan pia mater adalah ruang subarachnoid. Pia mater terikat erat pada permukaan otak. (uang subarachnoid diisi dengan <S9. 'rauma perdarahan subarachnoid adalah kemungkinan pecahnya pembuluh darah
penghubung yang menembus ruang itu! yang biasanya sama pada perdarahan subdural. /eskipun trauma adalah penyebab utama subarachoid hemoragik! secara umum digolongkan denga pecahnya saraf serebral atau kerusakan arterivenous. 2. !am"aran #linis $
• nset
nset PSA mendadak! biasanya ketika pasien sedang melakukan aktivitas seperti mengejan! mengangkat benda berat dan batuk yang paroksismal
• Sakit 6epala
Perjalanan penyakit PSA yang khas adalah sakit kepala hebat yang belum pernah dirasakan sebelumnya. Sakit kepala berdenyut#denyut dan semakin progresif sehingga menganggu aktivitas yang sedang dilakukan pasien. Sakit kepala segera diikuti oleh nyeri dan kekakuan pada leher. /ual muntah sering dijumpai.
• 6aku 6uduk
6aku kuduk hampir selalu dijumpai pada PSA. 6aku kuduk terjadi karena iritasi meningeal oleh perdarahan dalam ruang subarachnoid. 6aku kuduk dapat menetap hingga " minggu setelah perdarahan
• =angguan 6esadaran
=angguan kesadaran pada PSA mulai dari letargi! somnolen! sopor! hingga koma.
• 5efisit )eurologis
'anda neurologis seperti disfasia! hemiparesis! hemiplegik dan defisit hemisensorik menunjukan adanya perluasan intraserebral atau infark serebral. • 6ejang
Secara klinis terdapat penggolongan PSA menurut unt and ess sebagai berikut 5erajat 8 Asimptomatik atau sakit kepala minimal atau kaku kuduk 5erajat 88 Sakit kepala lebih hebat atau kaku kuduk
5erajat 888 /engantuk atau bingung! mungkin disertai hemiparesis ringan 5erajat 81 Stupor dalam! mungkin disertai hemiparesis sedang#berat! reaksi
• Stroke )on emoragik
Gejaa str!ke n!n "em!ragik yang timbu akibat gangguan #eredaran dara" di !tak bergantung #ada berat ringannya gangguan #embuu" dara" dan !kasi tem#at gangguan #eredaran dara" terjadi$ gejaa%gejaa tersebut diantaranya adaa"&
'etidakmam#uan untuk berbi(ara atau mengerti ba"asa isan )disfasia* bia gangguan teretak #ada sisi d!minan.
'eum#u"an #ada sisi tubu" yang bera+anan
)hemiparesis kontralateral*
Bisa terjadi kejang%kejang.
,ang membedakan dengan -/ adaa" tidak dida#atkannya gejaa #eningkatan intrakrania se#erti mua dan munta". idak dida#atkan adanya tanda rangsang meningea dan !nset kejadian yang mendadak teta#i tidak saat berakrtiitas. Gejaa kinis #ada str!ke n!n "em!ragik kebanyakn ebi" ringan dari#ada str!ke "em!ragik se#erti -/.
-enyingkiran diagn!sis da#at dii"at dari "asi %(an ke#aa$ dimana #ada str!ke n!n "em!ragik akan dida#atkan daera" inark dengan gambaran "i#!dens$ sedangkan #ada -/ dida#atkan #erdara"an dengan gambaran "i#erdens #ada ruang subara("n!id.
• -erdara"an ntraserebra
-erdara"an ntraserebra )-* adaa" #erdara"an yang #rimer berasa dari #embuu" dara" daam #arenkim !tak dan bukan disebabkan !e" trauma. -erdara"an ini banyak disebabkan !e" "i#ertensi$ seain itu akt!r #enyebab ainnya adaa" aneurisma kri#t!genik$ diskrasia dara"$ #enyakit dara" se#erti "em!ia$ eukemia$ tr!mb!sit!#enia$ #emakaian antik!aguan angi!mat!sa daam !tak$ tum!r !tak yang tumbu" (e#at$ ami!id!sis serebr!askuar. Pada perdarahan intraserebral! perdarahan terjadi pada parenkim otak itu sendiri. =ejala yang membedakan adalah pada perdarahan intraserebral +P8S, tidak terdapat kaku kuduk! nyeri kepalanya tidak lebih berat daripada PSA! pada lumbal pungsi tidak didapatkan darah! kecuali apabila P8S meluas ke ruang subaraknoid.
• /eningitis
/eningitis adalah radang pada meningen +membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis, dan disebabkan oleh virus! bakteri atau organ#organ jamur. /eningitis ditandai dengan adanya gejala#gejala seperti panas mendadak! letargi! muntah dan kejang. 5iagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal +<SS, melalui pungsi lumbal
2.& Pemeriksaan Pen'n(ang )
-. <' S<A)
Pemeriksaan ct scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial. Pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah +densitas tinggi, dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid
=ambar *. =ambar <' Scan Perdarahan Subarachnoid
=ambar @. <' scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam cisterna suprasellar +anak panah besar, dan dalam fissura Sylvian +anak panah kecil, yang
menunjukkan perdarahan Subarachnoid
=ambar &. <' scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam fissura Sylvian +anak panah, yang menunjukkan perdarahan Subarachnoid
=ambar -0. =ambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran aneurisma +anak panah,! terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri Posterior
". /agnetic resonance imaging +/(8,
Perdarahan subarachnoid akut perdarahan subarachnoid akut tidak biasanya terlihat pada '-C- dan '"C- meskipun bisa dilihat sebagai intermediate untuk pengcahayaan sinyal tinggi dengan proton atau gambar 94A8(. <' pada umunya
lebih baik daripada /(8 dalam mendeteksi perdarahan subarachnoid akut. <ontrol perdarahan subarachnoid hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang#
kadang tampak /(8 lapisan tipis pada sinyal rendah 3. 4umbal Pungsi
Bila tidak dapat dilakukan <' Scan atau /(8 dapan dilakukan lumbal pungsi untuk membuktikan adanya perdarahan dalam rongga subaraknoid. Bila dilakukan pungsi lumbal maka akan dijumpai cairan 4<S yang mengandung darah! kadar protein meningkat sekitar -0#"0 mg%. ?umlah darah yang dijumpai pada 4<S mempunyai nilai prognostik. Prognosis biasanya buruk bila kadar hematokrit cairan spinal tinggi misalnya 3#$ %! hal ini sebagai indikator besarnya perdarahan yang terjadi.
• /enilai prosedur AB<
• 'riase dan pindahkan pasien dengan tingkat kesadaran berubah atau
pemeriksaan neurologis abnormal ke pusat medis terdekat yang memiliki <' scan dan bedah saraf.
• 8dealnya! diarahkan untuk mencegah sedasi pada pasien ini.
2.).2 Pera,atan %e-artemen emergensi
• Pada pasien yang diduga dengan PSA grade 8 atau 88! pera:atan departemen
emergensi dibatasi pada diagnosa dan terapi suportif.
o 8dentifikasi a:al nyeri kepala sentinel merupakan kunci untuk
mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.
o Penggunaan sedasi dengan bijaksana.
o Amankan akses intravena selama menetap di departemen emergensi
dan pantau status neurologis pasien.
• Pada pasien dengan PSA grade 888! 81! atau 1 +misal! pemeriksaan neurologis
berubah,! pera:atan departemen emergensi lebih luas.
• /enilai prosedur AB<
• 8ntubasi endotrakeal pada pasien melindungi dari aspirasi yang disebabkan
oleh refleks proteksi saluran nafas yang tertekan.
• 8ntubasi untuk hiperventilasi pasien dengan tanda#tanda herniasi
o 'hiopental dan etomidate adalah agen induksi optimal pada PSA
selama intubasi. 'hiopental bekerja singkat dan memiliki efek sitoprotektif barbiturat. 'hiopental harusnya hanya digunakan pada pasien hipertensi karena kecenderungannya menurunkan tekanan darah
sistolik! yang merupakan penyebab cedera otak sekunder. Pada pasien hipotensi dan normotensi! gunakanlah etomidate.
o =unakan rangkaian intubasi cepat jika memungkinkan. Pada prosesnya! untuk mengurangi peningkatan '86! idealnya gunakanlah sedasi! defasikulasi! blok neuromuskular kerja#singkat! dan agen lain dengan kemampuan mengurangi#'86 +seperti lidokain intravena,.
o indari hiperventilasi berlebihan atau hiperventilasi yang tidak mencukupi. 'arget p<" adalah 30#3$ mmg untuk mengurangi peningkatan '86. iperventilasi berlebihan mungkin membahayakan
daerah yang mengalami vasospasme.
• <egah sedasi berlebihan! yang menyebabkan pemeriksaan neurologis serial menjadi lebih sulit dan telah dilaporkan meningkatkan '86 secara langsung.
• A:asi aktivitas jantung! oksimetri! tekanan darah otomatis! dan <" tidal# akhir! ketika diaplikasikan. Penga:asan <" tidal#akhir pada pasien yang diintubasi memungkinkan klinisi menghindari hiperventilasi berlebihan atau tidak mencukupi. 'arget p<" adalah 30#3$ mmg untuk mengurangi peningkatan '86.
• Penga:asan lini arteri invasif ketika berurusan dengan tekanan darah yang labil +sering pada PSA tingkat tinggi,. Agen anti hipertensi sebelumnya telah dianjurkan untuk tekanan darah sistolik D -0 mmg atau tekanan darah diastolik D &0 mmg. ?aga tekanan darah sistolik dalam rentang &0#-0 mmg sebelum pengobatan aneurisma! kemudian biarkan hipertensi untuk mempertahankan tekanan darah sistolik E "00 mmg.
• Sediakan oksigen tambahan untuk semua pasien dengan cacat SSP.
• 'inggikan kepala setinggi 30F untuk memudahkan drainase vena#vena intrakranial.
o Pertahankan euvolemia +<1P! $#@ mmg,7 jika ada vasosapsme serebral! pertahankan hipervolemia +<1P @#-" mmg! atau P<CP -"# - mmg,
o ?angan sampai pasien over hidrasi karena dapat meningkatkan resiko hidrosfalus
o Pasien dengan PSA juga mengalami hiponatremia dari terbuangnya garam dari otak
• Suhu tubuh pusat jaga agar tetap 3*!"F<7 berikan asetaminofen +3"$#$0 mg per oral setiap # jam, dan gunakan alat pendingin jika dibutuhkan.
2.).3 Me%ikasi
-. Agen smotik.
=unakan agen osmotik! seperti mannitol! yang mengurangi '86 sebesar $0% dalam 30 menit! puncaknya setelah &0 menir! dan berakhir dalam jam.
2. bat hemostatik
bat ini merupakan penghambat poten fibrinolisis dan dapat membalik keadaan yang dihubungkan dengan fibrinolisis luas. Penggunaannya masih kontroversial7 dihimbau untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum menggunakannya.
3. Antihipertensi
/anajemen pasien stroke hemoragik disertai hipertensi masih kontroversi. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat mencegah terjadinya perdarahan ulangan! namun dilain pihak hal ini dapat mencetuskan iskemik perihematomal. Beberapa peneliti menyarankan penurunan tekanan darah menuju tekanan darah rata#rata harus dilakukan perlahan
hingga ! -30 mmg namun penurunan tekanan darah lebih darah "0% harus dicegah dan tekanan darah tidak boleh turun lebih dari @ mmg. . 5iuretik
5iuretik loop! seperti furosemid! juga menurunkan '86 tanpa meningkatkan serum osmolalitas.
$. 1asopressor
1asopresor dapat diindikasikan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik melebihi -"0 mmg7 hal ini mencegah kerusakan SSP pada penumbra iskemik dari vasospasme reaktif yang terlihat pada PSA.
. Antiemetik
/emberikan antiemetik untuk mual atau muntah. *. Antikonvulsan
Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis tidak dengan segera mencegah kejang setelah PSA! tapi gunakanlah anti konvulsan pada pasien yang memang kejang atau jika praktek lokal menginginkan penggunaan rutin. /ulailah dengan anti konvulsan yang tidak merubah tingkat kesadaran +misal! a:alnya fenitoin! barbiturat atau benGodiaGepin hanya untuk menghentikan kejang aktif,
2.). Pem"e%a/an
Pembedahan dapat dilakukan untuk
/enghilangkan kumpulan besar darah atau mengurangi tekanan pada otak jika perdarahan tersebut karena cedera. Perbaikan aneurisma jika perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma ?ika pasien kritis! pembedahan mungkin harus menunggu sampai orang yang lebih stabil. Pembedahan termasuk
# Hndovascular coiling # kumparan ditempatkan dalam aneurisma untuk mengurangi risiko perdarahan lebih lanjut
?ika aneurisma tidak ditemukan! orang tersebut harus dia:asi ketat oleh tim pera:atan kesehatan dan mungkin perlu tes pencitraan.
2.+ #om-likasi )
• idrosefalus dapat terbentuk dalam " jam pertama karena obstruksi aliran
<SS dalam sistem ventrikular oleh gumpalan darah.
• Perdarahan ulang pada PSA muncul pada "0% pasien dalam " minggu
pertama. Puncak insidennya muncul sehari setelah PSA. 8ni mungkin berasal dari lisis gumpalan aneurisma.
• 1asospasme dari kontraksi otot polos arteri merupakan simtomatis pada 3%
pasien.
• 5efisit neurologis dari puncak iskemik serebral pada hari #-".
• 5isfungsi hipotalamus menyebabkan stimulasi simpatetik berlebihan! yang
dapat menyebabkan iskemik miokard atau menurunkan tekanan darah labil.
• iponatremia dapat muncul sebagai hasil pembuangan garam serebral.
• Aspirasi pneumonia dan komplikasi lainnya dapat muncul.
• 5isfungsi sistole ventrikel kiri disfungsi sistole ventrikel kiri pada orang
dengan PSA dihubungkan dengan perfusi miokard normal dan inervasi2persarafan simpatetik abnormal. 'emuan ini dijelaskan oleh pelepasan berlebihan norepinefrin dari nervus simpatetik miokard! yang dapat merusak
miosit dan ujung saraf. 2.10 Prognosis +
• /unculnya defisit kognitif! bahkan pada kebanyakan pasien yang dianggap
memiliki hasil akhir yang baik.
• 4ebih dari -23 yang selamat dari PSA memiliki defisit neurologis mayor.
• 9aktor yang mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas adalah sebagai
berikut
o Beratnya perdarahan
o 5erajat vasospasme serebral
o /uculnya perdarahan ulang
o 4okasi perdarahan
o Isia dan kesehatan keseluruhan pasien
o 6emunculan kondisi komorbid dan sumber dari rumah sakit +misal
infeksi! infark miokard,
o Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat
munculnya. 4aporan menggambarkan angka ketahanan hidup *0% untuk grade 8! 0% untuk grade 88! $0% untuk grade 888! 0% untuk grade 81 dan -0% untuk grade 1
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba#tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak +rongga subaraknoid,. Perdarahan subaraknoid +PAS, paling sering diakibatkan oleh rupturnya aneurisma dan juga karena trauma.
=ejala klinis yang sering didapatkan pada PAS adalah nyeri kepala hebat yang belum pernah dirasakan seumur hidup! mual! muntah! dan didapatkan tanda rangsang meningeal karena iritasi darah pada meningen. Pada <' scan didapatkan gambaran hiperdens! dan pada pungsi lumbal didapatkan darah.
'atalaksana pada PSA bertujuan untuk menyelamatkan nya:a dan mencegah kerusakan yang permanen pada otak. /encari sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan <' Scan ataupun dengan angiografi. ipertensi juga merupakan salah satu faktor tersering yang mengakibatkan ruptur aneurisma! maka perbaikan dengan obat#obatan antihipertensi diperlukan. Selain itu obat#obatan simptomatis untuk meringankan gejala diberikan antiemetic! antikonvulsan! agen osmotik diberikan untuk menurunkan tekanan intrakranial.
Daftar P'staka
-. arsono.-&&*! Buku Ajar )eurology 6linis! Perhimpunan 5okter Spesialis saraf 8ndonesia. =ajah /ada Iniversity Press. Bandung.
". Anonim.!"00$! Subarachnoid Hemorrhage ,ranial !omputed "omograph#. 3. )ingrum:ahyuni.:ordpress.com2"00&20@20subarachnoid#hemorrhage2
. Sitorus! Sari /ega. Sistem 1entrikel dan 4i;uor <erebrospinal. Bagian Anatomi! 9akultas 6edokteran! "00$ Iniversitas Sumatera Itara. /edan.
$. 'ibor Becske! /5. Subarachnoid emorrhage. 5iunduh dari http22emedicine.medscape.com2article2--3-#overvie: pada tanggal @ 9ebruari "0-.
. <opstead!4ee#Hllen.<.Phd!() dan Banasik! ?ac;uelyn.4.Ph5!A)(P. "00$! Pathophysiology 'hird Hdition! Hlsevier 8nc. Saunders.
*. adinoto S! Setia:an! Soetedjo. Stroke Pengelolaan /utakhir. -&&". Badan Penerbit Iniversitas 5iponegoro.
@. Burgerner!A.9rancis.!dkk . -&&. 5ifferential 5iagnosis in <omputed 'omography. =eorge 'hieme 1erlag. 'hieme /edical Publishers! 8nc. )e: >ork.
&. emorrhagic Stroke in Hmergency /edicine 5iunduh dari http22emedicine.medscape.com2article2-&-"#overvie: pada tanggal @ 9ebruari "0-.
