FORMULIR PENGISIAN CYBER CAMPUS
I. KETERANGAN PERORANGAN
1
NIP / NIK Baru
19560104 198312 1 001
2
NIP / NIK Lama
140150381
3
NIDN
0004015605
4
SERDOS
09110040111
5
Program Studi
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
6
Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
7
Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga
8
Status Kepegawaian
Dosen
9
Prajabatan Nomor
1052/PRJ/I/1984
10 Prajabatan Tanggal
21 April 1984
11 Tanggal sumpah PNS
12 TMT CPNS
1 Desember 1983
13 Nomor Kapeg
D.069332
14 Nomor NPWP
05.846.019.7-619.000
15 Taspen
140150381
16 Pangkat(Gol) Terakhir /TMT
Pembina Utama Madya (Gol. IV/d) / 1 April 2009
19 Status Aktif
Aktif
20 Pendidikan Akhir
S3 Pasca Sarjana Universitas Airlangga (Tahun 1998 – 2003)
21 Gelar Depan
Prof. Dr
22 Gelar Belakangan
FINASIM
23 No.KTP Baru
3578260401560001
24 Nama Lengkap
Agung Pranoto
25 Tempat , Tanggal Lahir
Surabaya, 4 Januari 1956
26 Jenis Kelamin
Laki-Laki
27 Agama
Islam
28 Status Pernikahan
Menikah
29 Alamat Rumah 30 Kode Pos 31 Telepon / HP
32 Email # 1
[email protected]
33 Email # 2 -
I.a. Bapak dan Ibu Kandung
No Nama Jenis Kelamin Tempat Dan Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 Hernowo Laki-Laki Mojokerto, 26 September 1921 Swasta Meninggal Dunia
I.b. Bapak dan Ibu Mertua
No Nama Jenis Kelamin Tempat Dan Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 Drs. Soemarjono Hadikoesoemo Laki-Laki Ponorogo, 31 Juli 1932 Pensiunan PNS Meninggal Dunia
2 Endang Daroeri Perempuan Pacitan, 22 Juli 1933 Ibu Rumah Tangga Meninggal Dunia
I.c. Anak
No Nama Jenis Kelamin Hubungan
Keluarga Pekerjaan Jenjang Tanggal Lahir
Tempat
Lahir(Negara,Propinsi,Kota)
1 2 3 4 5 6
1 Atina Khairunnisa Perempuan Anak Sekolah SMA 6 Januari 1994 Surabaya
I.d. Isteri / Suami
NO NAMA No.Karis/Karsu Tanggal,Bulan,Tahun
Pasangan Tanggal,Bulan, Tahun Nikah Pekerjaan Pasangan Pendidikan Pasangan Status Pasangan 1 2 3 4 5 6 7
1 Drg. Dyah Ernawati 142517 K 25 November 1960 26 Januari 1985 PNS S1 Isteri
I.e. Saudara Kandung
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal, Bulan,Tahun
Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1 Mbino Pramono Laki-Laki 31 Agustus 1957 Swasta -
2 Nita Herawati Perempuan 21 November 1963 Swasta -
I.f. Saudara kandung istri/suami
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal, Bulan,Tahun
Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1 Dyah Erawati, dr., Sp.Rad Perempuan 28 Oktober 1958 PNS -
2 Dyah Yuniak Setyawati Perempuan 8 Juni 1962 PNS -
3 Agus Heru Widodo, MM Laki-Laki 22 Agustus 1963 PNS -
4 Ir. Dyah Puspitasari Perempuan 8 April 1965 Bank Jatim -
I.g. Riwayat Kepangkatan Golongan
NO. Golongan TMT Tanggal SK No.SK Asal SK Penandatangan SK
1 2 3 4 5 9
1 III / a 1 Desember 1983 18 November 1983 35991/B.Pers/372/PB/1983 Depkes Menteri Kesehatan
2 III / a 1 Mei 1985 9 April 1985 12172/B.Pers/688/PNS/19S5 Depkes Menteri Kesehatan
3 III / b 1 April 1987 11 Februari 1987 00473/KEP/A.51/87/14 Depkes Kepala BAKN
4 III / c 1 April 1991 3 Oktober 1991 1302142/KEP/14/91 Depkes Kepala BAKN
5 III / d 1 Oktober 1995 1 Oktober 1995 II.14-13/01015/KEP/X/95/T Depkes Kepala BAKN
6 IV / a 1 Oktober 1997 1 Oktober 1997 II-14-13/01028/KEP/X/97/T Depkes Kepala BAKN
7 IV / b 1 April 2004 9 Maret 2004 823.4/50/042/2004 Depkes Gubernur Jatim
8 IV / c 1 Oktober 2006 27 Desember 2006 146/K TAHUN 2016 Diknas Presiden RI
I.h. Riwayat Jabatan Fungsional
NO. Jabatan TMT Tanggal SK No.SK Asal SK Penandatangan SK
1 2 3 4 5 9
1 Lektor Kepala 1 Juni 2006 31 Mei 2006 36072/A2.7/KP/2006 Diknas Menteri Diknas
2 Guru Besar 1 November 2008 31 Oktober 2008 80635/A4.5/KP/2008 Diknas Menteri Diknas
I.i. Riwayat Tugas Tambahan
NO. Jabatan Struktural No.SK Jabatan Struktural Asal SK Jabatan Struktural Keterangan SK Tanggal SK Jabatan Struktural TMT SK Jabatan Struktural
Pejabat TTD SK Jabatan Struktural
1 2 3 4 5 9
1 Dekan FK Unair 1278/H3/KR/2010 Dep Diknas - 6 Oktober 2010 6 Oktober 2010 Rektor Unair
II. PENDIDIKAN
No. Jenjang Nama Sekolah / Institusi Jurusan Tempat / Kota Sttb / Tanda Lulus /
Ijazah Tahun
Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD Dapena - Surabaya 1968 E. Tan Hian Nio
2 SLTP SMP Negeri I - Surabaya 1971 H. Jasman
3 SLTA SMA Katolik ST. Louis Ilmu Pasti/
Ilmu Pengetahuan Alam Surabaya 1974 F.X. Pur Byantara
4 D.I
5 D.II
6 D.III / AKADEMI
7 D.IV
Epidemiologi Klinik
10 S.3 Unair Kedokteran Surabaya 2003 Prof. Dr. Muhammad Amin, dr
11 Spesialis I Unair Ilmu Penyakit Dalam Surabaya 1990 Prof. DR. Dr. H. Askandar Tjokroprawiro
12 Spesialis II
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia (PAPDI)
Endocrinology Jakarta 2003 Prof. Dr. H.M. Sjaifoellah Noer, Sp.PD., KGEH
13 Profesi ……… Unair Dokter Surabaya 1983 Dr. H.S.M. Soeatmadji
14
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia (PAPDI)
FINASIM Jakarta 2009 Aru W. Sudoyo, MD., PhD., FACP
II.a. Riwayat Sejarah Diklat
No. Nama Diklat Status Luar
Negeri Lokasi Tempat lahir(Negara, Propinsi,Kot a) Tanggal Mulai Tanggal Selesai Jumlah Jam Penyelenggara Jenis Diklat Tahun Angkatan Predikat Diklat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
II.b. Riwayat Pengabdian Masyarakat
No. Nama Pengmas Tempat
Pengmas Bidang Pengmas Peran Pengmas
Tanggal,Bulan, Tahun Pengmas Total Dana Pengmas Sumber Dana Pengmas Tingkat
Pengmas Hasil Pengmas
II.c. Riwayat Penghargaan
No. Nama Penghargaan Nomor
Penghargaan Bidang Penghargaan
Bentuk
Penghargaan Tanggal Perolehan
Negara Pemberi
Instansi
Pemberi Jabatan Pemberi
Tingkat Penghargaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Wisudawan S3 Terbaik - Program Pasca Sarjana
Unair Sertifikat 17 Januari 2004 Indonesia Unair Rektor Nasional
2 Satya Medika Airlangga - Pendidik Sertifikat 20 Oktober 2013 Indonesia FK Unair
Ketua Umum Panitia Peringatan 1 Abad Pendidikan Dokter di Surabaya Nasional 3 - Pengembangan FK
UMSU Sertifikat 8 Agustus 2014 Indonesia FK UMSU Rektor Nasional
II.d. Riwayat Organisasi
No. Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal,Bulan,Tahun
Mulai Tanggal Selesai No.SK Organisasi Jabatan Pemberi SK Tingkat Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
1 AIPKI Ketua AIPKI Wilayah V 25 November 2011, 24 Oktober 2013
Tahun 2011-2013, Tahun 2013-2015
13/AIPKI/SK/XI/2011,
136/AIPKI/SK/X/2013 Ketua AIPKI Pusat Nasional
2 PERSADIA Ketua Umum PB
PERSADIA 20 Desember 2011 Tahun 2020 005/PB PERSADIA/XI/2011
Ketua Umum PB PERSADIA Periode 2011-2014
Nasional
3 PEROSI Ketua PEROSI Cabang
Surabaya 30 Oktober 2009 Tahun 2012 554/PB.PEROSI/X/2009
Ketua Umum PB
PEROSI Nasional
4 IDI Anggota Tahun 1987 s/d Sekarang 1501. 16663 Ketua Umum PB IDI Nasional
5 PAPDI Anggota Tahun 1986 s/d Sekarang 103.1990.0072.00359 Ketua Umum PB
PAPDI Nasional
8 APKESI Anggota s/d Sekarang 20120210311 Nasional 9
Indonesia Society for the Study of Obesity
Anggota Tahun 2003 s/d Sekarang Nasional
10 Singapore General
Hospital Alumnus Anggota Tahun 2003 s/d Sekarang Internasional
11
Advisory Board of Indonesia
Neuroscience Society
Anggota Tahun 2011 s/d Sekarang Nasional
II.e. Training/Workshop/Seminar
No. Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Lokasi Tempat Lahir
Status Luar
Negeri Tanggal Mulai
Tanggal Selesai Penyelenggar a Kedudukan/ Peran Tingkat Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Simposium Do Micronutrients Help
Diabetes? Surabaya 13 Februari 2010 13 Februari 2010 PERKENI dan PAPDI Cabang Surabaya Pembicara Nasional 2 Simposium Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Geriatri II 2010 Hotel Majapahit, Surabaya 13 Februari 2010 14 Februari 2010 Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia (Pergemi) Pembicara Nasional 3 4 II.f. Riwayat DP3 No. NIP Pejabat Penilai NIP Lama Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Unit Pejabat Penilai NIP Atasan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Pejabat Penilai Unit Atasan Pejabat Penilai Nilai Kese tian Nilai Kerja sama Nilai Prestasi Kerja Nilai Prakar sa Nilai Tanggu ng Jawab Nilai Kepemi mpinan Nilai Ketaatan Nilai Kejujuran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
001 001 Kemdikbud Kemdikbud
II.g. Riwayat Hukuman
No. Kode Hukuman Nomor SK Hukuman Tanggan SK Hukuman Tanggal TMT Hukuman Pejabat SK Hukuman
1 2 3 4 5
II.h. Riwayat Pekerjaan / Jabatan
No. Nama Jabatan Instansi Pekerjaan No.SK Jabatan Struktural Tanggal SK Jabatan Struktural Tanggal Mulai Jabatan Struktural TMT SK Jabatan Struktural NIP Pejabat TTD SK Jabatan NIP Lama Pejabat TTD SK Jabatan Pejabat TTD SK Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Capeg Depkes 35991/B.Pers/
372/PB/1983 18 November 1983 1 Desember 1983 1 Desember 1983 140023737
Menteri Kesehatan 2 Penata Muda Depkes 12172/B.Pers/
688/PNS/19S5 9 April 1985 1 Mei 1985 1 Mei 1985 140021547
Menteri Kesehatan 3 Penata Muda Tk. I Depkes 00473/KEP/A.
51/87/14 11 Februari 1987 1 April 1987 1 April 1987 260001591 Kepala BAKN
4 Penata Depkes 1302142/KEP/
14/91 3 Oktober 1991 1 April 1991 1 April 1991 260003137 Kepala BAKN
5 Penata Tk. I Depkes
II.14-13/01015/KEP /X/95/T
1 Oktober 1995 1 Oktober 1995 1 Oktober 1995 Kepala BAKN
6 Pembina Depkes
II-14-13/01028/KEP /X/97/T
1 Oktober 1997 1 Oktober 1997 1 Oktober 1997 Kepala BAKN
7 Pembina Tk. I Depkes 823.4/50/042/
2004 9 Maret 2004 1 April 2004 1 April 2004 510 059 484
Gubernur Jatim
9 Pembina Utama
Madya Diknas
57/K TAHUN
2009 21 Juli 2009 1 April 2009 1 April 2009 Presiden RI
