mou bpjs klinik larasati.docx

PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA ANTANTARAARA

KLINIK LARASATI KLINIK LARASATI

DENGAN DENGAN

Drg. FIKA S. KHAYAN DAN Drg. SUPASTIANA S. C Drg. FIKA S. KHAYAN DAN Drg. SUPASTIANA S. C

TENTANG TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA BAGI BAGI PESERTPESERTAA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor

Nomor : : …… …… / / ... ... / / ……… ……… / / 201...201...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan d

diittaannddaattaannggaanni i ddi i KKootta a TTaannggeerraanngg, , ppaadda a aarri i …………... . ttaannggggaall ………bulan……….. taun ..., ole dan antara : ………bulan……….. taun ..., ole dan antara :

!.

!. DrDr. . ……….…., , seselala""u u PPenenananggggunung g #a#a$a$ab b beberrdadasasar"r"anan K

Kepepututususan an %%alali"i"otota a TTanangegerarang ng TTenentatang ng PPemembeberirian an !&!&in in SaSararanana Pe

Pelaylayanan Kesanan Keseateatan an S$aS$asta di sta di 'ida'idang ng (edi(edi" " KuKusus Klini"sus Klini" NomorNomor ………. Tahu ……

………. Tahu ……  yang   yang ber"ber"edudu"edudu"an dan ban dan beralameralamat pra"at pra"te" dite" di  #alan

 #alan Pintu Pintu )erbang )erbang Poris Poris !nda !nda No. No. 21 21 'atu 'atu *eper, *eper, Kota Kota TTangerang,angerang, d

dalalam am al al iinni i beberrtitinnddaa" " uunnttuu" " ddaan n atatas as nnaamma a KKlliinini" " ++aarraasasattii,, selanjutnya

selanjutnya disebut disebut PIHAK PIHAK PERTPERTAMAAMA-.-.

!!.

!!. Drg. F!"a S. Kha#a $a $rg. Su%a&'!aa S.CDrg. F!"a S. Kha#a $a $rg. Su%a&'!aa S.C, sela"u o"ter )igi,, sela"u o"ter )igi, selanjutnya

selanjutnya disebut disebut PIHAK KEDUAPIHAK KEDUA-.-.

1 1

Selanjutnya

Selanjutnya PIHAK PERTAMAPIHAK PERTAMA dan dan PIHAK KEDUPIHAK KEDUAA yang seara bersamayang seara bersama sam

sama diseba disebutut PARA PIHAK PARA PIHAK  dan masindan masingmgmasinasing g disdisebutebut PIPIHAHAKK sepa"atsepa"at untu" menandatangani Perjanjian dengan syarat dan "etentuan sebagai untu" menandatangani Perjanjian dengan syarat dan "etentuan sebagai beri"ut :

beri"ut :

2 2

PASAL (

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Keuali apabila ditentu"an lain seara tegas dalam Perjanjian ini, istila istila di ba$a ini memili"i pengertianpengertian sebagai beri"ut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar  iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3. Peserta adalah setiap orang termasuk orang asing yang bekerja paling singkat ! "enam#  bulan di $ndonesia yang telah membayar iuran;

%. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang&undangan;

'. (asilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat (askes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan  perorangan baik promotif pre)entif kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh

Pemerintah Pemerintah *aerah dan+atau ,asyarakat;

!. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang  bersifat non spesialistik "primer# meliputi pelayanan ra-at jalan dan ra-at inap;

. /a-at Jalan 0ingkat Pertama "/J0P# adalah pelayanan kesehatan perorangan yang  bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada (askes tingkat pertama untuk keperluan

obser)asi diagnosis pengobatan dan+atau pelayanan kesehatan lainnya;

. /a-at $nap 0ingkat Pertama "/$0P# adalah pelayanan kesehatan perorangan yang  bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas pera-atan untuk keperluan obser)asi pera-atan diagnosis pengobatan dan+atau pelayanan medis lainnya dimana  peserta dan+atau anggota keluarganya dira-at inap paling singkat 1 "satu# hari;

. 0indakan ,edis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

1. Pelayanan 4bat adalah pemberian obat&obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik   pelayanan obat /a-at Jalan 0ingkat Pertama "/J0P# dan /a-at $nap 0ingkat Pertama

"/$0P#;

11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada (askes tingkat pertama  berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA;

12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari ra-at pasien yang dira-at di (askes tingkat  pertama;

13.Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan ter5akup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;

1%. Home Visit   adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk pemberian informasi+edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;

1. Konta" pertama 3First Contact) adala 4ungsi 5as"es ting"at pertama sebagai tempat pertama yang di"unjungi peserta setiap "ali mendapat masala "eseatan6

17. Kontinuitas pelayanan 3Continuity 8 adala ubungan 5as"es ting"at pertama dengan peserta yang berlangsung seara terus menerus seingga penanganan penya"it dapat berjalan optimal6

19. Kompreensi4 3Comprehensiveness) adala 4ungsi 5as"es ting"at pertama memberi"an pelayanan yang "ompreensi4 terutama untu" pelayanan promoti4 dan preenti46

1. Koordinasi "sebagai Care Manager # adalah fungsi (askes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

1. /ate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi  pelayanan dalam satu populasi tertentu "per 1 ji-a#;

2. /asio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku (askesPIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.

PASAL )

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan kesehatan 6igi bagi  peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL *

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

/uang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam 7ampiran $ Perjanjian ini.

PASAL +

HAK DAN KE,AJIBAN PARA PIHAK 

 Tanpa mengesamping"an a" dan "e$ajiban dalam pasalpasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepa"at untu" merini a" dan "e$ajiban masingmasing sebagaimana diurai"an sebagai beri"ut:

1. 8ak   PIHAK PERTAMA

a. (endapat"an data dan in4ormasi tentang pelayanan "epada peserta 3termasu" meliat re"am medis untu" "epentingan "eseatan peserta8 yang dianggap perlu atas seijin peserta ole PIHAK PERTAMA sesuai dengan +ampiran !!!6

b. (enerima laporan pelayanan bulanan yang mena"up penatatan atas jumla "unjungan Peserta, jumla ruju"an dan diagnosis sesuai dengan +ampiran !< untu" +aporan Pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 sebagai sala satu do"umen pendu"ung pembayaran "apitasi6

. (eliat Kartu Status dan bu"ti pelayanan peserta6

2. Ke-ajiban PIHAK PERTAMA

a. (emberitau"an data a$al nama peserta terda4tar dan perubaan data Peserta seara ber"ala setiap bulan6

b. (embayar biaya pelayanan "eseatan yang diberi"an ole PIHAK KEDUA "epada peserta6

. (emberi"an apli"asi pengolaan data pelayanan pasien pada 5as"es ting"at pertama dan user manualnya6

d. (emberitau"an 4ormat penatatan pelaporan pada 5as"es yang masi mela"sana"an pelaporan seara manual6

e. (emberitau"an da4tar 5as"es ruju"an dalam $ilaya "erja

3. 8ak   PIHAK KEDUA

a. (endapat"an data a$al nama peserta terda4tar dan perubaan data peserta seara ber"ala setiap bulan6

 b. ,emperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada  peserta;

5. ,endapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada (askes tingkat pertama dan user manualnya;

d. (emperole in4ormasi tentang tata ara Pemberian Pelayanan Keseatan "epada peserta6

e. ,emperoleh format pen5atatan pelaporan;

f. ,emperoleh daftar (askes rujukan dalam -ilayah kerja

%. Ke-ajiban PIHAK KEDUA

a. ,emberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik  Klinik "PPK# bagi dokter gigi dari Persatuan *okter 6igi $ndonesia "P*6$#;

 b. ,emberikan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta "termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta# yang dianggap perlu oleh PIHAK  PERTAMA;

5. ,embuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang men5akup pen5atatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen  pendukung pembayaran kapitasi;

d. ,enunjuk pengganti memberitahukan se5ara tertulis serta mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA  apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan  pelayanan kesehatan sesuai -aktu praktik yang disepakati;

e. ,erekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi (askes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;

f. ,elaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata 5ara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada 7ampiran $$ Perjanjian ini.

PASAL

- JANGKA ,AKTU PERJANJIAN

318Perjanjian ini berla"u seara e4e"ti4 seja" tanggal ……….. 2017 dan bera"ir pada tanggal ……… 2021.

328Pada jang"a $a"tu sebagaimana dima"sud dalam ayat 328 Pasal ini PIHAK PERTAMA a"an mela"u"an penilaian "embali teradap PIHAK  KEDUA atas :

a. Penyelenggaraan pelayanan "eseatan gigi selama jang"a $a"tu Perjanjian6

b. Kepatuan dan "omitmen teradap Perjanjian.

PASAL 

E/ALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

318 PIHAK PERTAMA a"an mela"u"an ealuasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan "eseatan yang dila"u"an ole PIHAK  KEDUA seara ber"ala.

328@aluasi yang dila"u"an meliputi antara lain : rate "unjungan dan rasio ruju"an, absensi laporan 3"etepatan dan "ea"uratan data8.

38 Aasil ealuasi dan penilaian sebagaimana ayat 318 dan ayat 328 Pasal ini a"an disampai"an seara tertulis "epada  PIHAK KEDUA dengan disertai re"omendasi 3apabila diperlu"an8.

PASAL 0

PENGA,ASAN DAN PENGENDALIAN

1(2 alam rang"a mela"u"an penga$asan dan pengendalian,  PIHAK  PERTAMA seara langsung atau dengan menunju" pia" lain bera" untu" mela"u"an pemeri"saan teradap penyelenggaraan pelayanan "eseatan )igi yang dila"u"an ole PIHAK KEDUA.

328 Bpabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan "eseatan, ditemu"an penyimpangan teradap Perjanjian yang dila"u"an ole PIHAK KEDUA, ma"a PIHAK PERTAMA bera" menegur PIHAK  KEDUA seara tertulis sebanya" ma"simal  3tiga8 "ali dengan

tenggang $a"tu masingmasing surat peringatan/teguran tertulis minimal 9 3tuju8 ari "erja.

1*2 Setela mela"u"an teguran seara tertulis sebanya"  3tiga8 "ali sebagaimana dima"sud dalam ayat 328 Pasal ini dan tida" ada tanggapan atau perbai"an dari PIHAK KEDUA3 ma"a  PIHAK  PERTAMA bera" menga"iri Perjanjian ini.

PASAL 4

SANKSI

318 alam al PIHAK KEDUA  terbu"ti seara nyata mela"u"an alal sebagai beri"ut:

a. tida" melayani Peserta sesuai dengan "e$ajibannya6

b. memungut biaya tambaan "epada Peserta6 dan atau

. melanggar "etentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,

ma"a PIHAK PERTAMA bera" menegur PIHAK KEDUA  seara tertulis.

328  Teguran tertulis sebagaimana dima"sud pada ayat 318 Pasal ini a"an disampai"an PIHAK PERTAMA  pada PIHAK KEDUA  sebanya" ma"simal  3tiga8 "ali dengan tenggang $a"tu masingmasing surat peringatan/teguran tertulis minimal 9 3tuju8 ari "erja.

38 PIHAK PERTAMA bera" meninjau "embali Perjanjian ini apabila ternyata di"emudian ari tida" ada tanggapan atau perbai"an dari PIHAK KEDUA  setela PIHAK PERTAMA mela"u"an teguran sebanya" ma"simal  3tiga8 "ali sebagaimana dima"sud dalam ayat 328 Pasal ini.

3;8alam al sala satu pia" di"etaui menyalaguna"an $e$enang dengan mela"u"an "egiatan moral hazard atau fraud seperti membuat "laim C"ti4 yang dibu"ti"an dari asil pemeri"saan Tim Pemeri"sa !nternal maupun @"sternal seingga terbu"ti merugi"an pia" lainnya, ma"a pia" yang menyalaguna"an $e$enang tersebut ber"e$ajiban untu" memuli"an "erugian yang terjadi dan pia" yang dirugi"an dapat membatal"an Perjanjian ini seara sepia".

38Penga"iran Perjanjian yang dia"ibat"an sebagaimana dima"sud pada ayat 3;8 Pasal ini dapat dila"u"an tanpa arus memenui "etentuan sebagaimana tertuang pada pasal 9 Perjanjian ini dan tida" membebas"an PARA PIHAK  dalam menyelesai"an "e$ajiban masing masing yang masi ada "epada pia" lainnya.

378alam al PIHAK PERTAMA tida" mela"u"an pembayaran "epada PIHAK KEDUA sesuai dengan $a"tu yang tela disepa"ati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA bera" menegur PIHAK PERTAMA seara tertulis6

398 Teguran tertulis sebagaimana dima"sud pada ayat 378 Pasal ini a"an disampai"an PIHAK KEDUA  "epada PIHAK PERTAMA  sebanya" ma"simal  3tiga8 "ali dengan tenggang $a"tu masingmasing surat teguran minimal 9 3tuju8 ari "erja6

PASAL (5

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

318Perjanjian ini dapat dia"iri ole sala satu Pia" sebelum bera"irnya  #ang"a %a"tu Perjanjian, berdasar"an alal sebagai beri"ut:

a. Sala satu Pia" tida" memenui atau melanggar sala satu atau lebi "etentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tida" memenui atau tida" berusaa untu" memperbai"inya setela menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanya" ma"simal  3tiga8 "ali dengan tenggang $a"tu masingmasing surat peringatan/teguran tertulis minimal 9 3tuju8 ari "erja sebagaimana dima"sud dalam Pasal > ayat 38 dan Pasal ? ayat 38 Perjanjian ini. Penga"iran berla"u e4e"ti4 seara se"eti"a pada tanggal surat pemberitauan penga"iran Perjanjian ini dari Pia" yang dirugi"an6

b. !jin operasional / ijin pra"te" PIHAK KEDUA diabut ole Pemerinta atau asosiasi pro4esi. Penga"iran berla"u e4e"ti4 pada tanggal penabutan ijin usaa atau operasional Pia" atau ijin pra"te" yang bersang"utan ole Pemerinta atau asosiasi pro4esi6

. PIHAK KEDUA berenti pra"te" yang disebab"an "arena "eenda"nya sendiri.

328alam al PIHAK KEDUA berma"sud untu" menga"iri Perjanjian ini seara sepia" sebelum bera"irnya #ang"a %a"tu Perjanjian, PIHAK  KEDUA $ajib memberi"an pemberitauan tertulis "epada PIHAK  PERTAMA mengenai ma"sudnya tersebut se"urang"urangnya  3tiga8

bulan sebelumnya.

38'era"irnya Perjanjian ini tida" mengapus"an a" dan "e$ajiban yang tela timbul dan tetap berla"u sampai terselesai"annya a" dan "e$ajibannya tersebut.

PASAL ((

MALPRAKTEK 

alam al PIHAK KEDUA tida" mela"u"an "e$ajiban sebagaimana searusnya, yaitu :

a. (ela"u"an "esalaan dalam tinda"an medis, seperti "e"eliruan diagnosa, interpretasi asil pemeri"saan penunjang, indi"asi tinda"an, tinda"an tida" sesuai dengan standar pelayanan, "esalaan pemberian obat, "e"eliruan trans4use, dan "esalaan lainnya6

b. (ela"u"an "elalaian berat. Tida" mela"u"an alal yang searusnya dila"u"an menurut asasasas dan standar pra"ti" "edo"teran yang bai"6

seingga menga"ibat"an terjadinya edera pada pasien, berupa edera Csi", psi"ologis, mental, aat tetap atau meninggal. (a"a PIHAK  PERTAMA  tida" bertanggungja$ab atas a"ibat dari tinda"an PIHAK  KEDUA tersebut.

PASAL ()

KEADAAN MEMAKSA 1FORCE MAJEURE2

"1# 9ang dimaksud dengan keadaan memaksa "selanjutnya disebut  Force Majeure# adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK  dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan ke-ajibannya dalam Perjanjian ini.  Force Majeure tersebut meliputi banjir -abah perang "yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan#  pemberontakan huru&hara pemogokkan umum kebakaran dan kebijaksanaan

Pemerintah yang berpengaruh se5ara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

"2# :pabila peristi-a (or5e ,ajeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami (or5e ,ajeure akan melebihi jangka -aktu 3 "tiga puluh# hari kalender maka PARA PIHAK  sepakat untuk meninjau kembali Jangka aktu Perjanjian ini.

"3# Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya  peristi-a Force Majeure bukan merupakan tanggung ja-ab pihak yang lain.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

318Setiap perselisian dan perbedaan pendapat seubungan dengan

Perjanjian ini a"an diselesai"an seara musya$ara dan mu4a"at ole PARA PIHAK .

328Bpabila musya$ara dan mu4a"at tida" terapai, ma"a PARA PIHAK  sepa"at untu" menyera"an penyelesaian perselisian tersebut melalui Pengadilan.

38(engenai Perjanjian ini dan segala a"ibatnya, PARA PIHAK   memili "ediaman u"um atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Tangerang.

PASAL (+

PEMBERITAHUAN

"1# Semua surat&menyurat atau pemberitahuan&pemberitahuan atau pernyataan&pernyataan atau persetujuan&persetujuan yang -ajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak  kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini harus dilakukan se5ara tertulis dan disampaikan se5ara langsung pos ekspedisi atau faksimili dialamatkan kepada<

PIHAK PERTAMA: K6!!" Lara&a'!

 #l. Pintu )erbang Poris !nda No. 21 'atu *eper Kota Tangerang, 'anten 1122

Dp. : r. ………..

 Telepon : 0>121>110900

PIHAK KEDUA: K6!!" Lara&a'!

 #l. Pintu )erbang Poris !nda No. 21 'atu *eper Kota Tangerang, 'anten 1122

Dp. : rg. 5i"a S. Kayan dan

 rg. SupastianaS.*

 Telepon : 0>11?99?7/0>122?9?;

atau "epada alamat lain yang dari $a"tu "e $a"tu diberitau"an ole PARA PIHAK , satu "epada yang lain, seara tertulis.

PASAL (7

LAIN8LAIN

318 Pengalian Aa" dan Ke$ajiban

Aa" dan "e$ajiban Perjanjian ini tida" bole diali"an, bai" sebagian maupun selurunya "epada pia" lain, "euali dila"u"an berdasar"an

persetujuan tertulis.

328 Keterpisaan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah tidak   berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku

maka PARA PIHAK  dengan ini setuju dan menyatakan bah-a keabsahan dapat  berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan

terpengaruh olehnya.

38 'atasan Tanggung #a$ab

PIHAK PERTAMA tida" bertanggung ja$ab atas pelayanan "eseatan dari PIHAK KEDUA  "epada Peserta dan teradap "erugian maupun tuntutan yang diaju"an ole Peserta "epada PIHAK KEDUA  yang disebab"an "arena "esalaan atau pelanggaran yang dila"u"an ole PIHAK KEDUA dalam menjalan"an tanggung ja$ab pro4esinya seperti, termasu" terapi tida" terbatas pada, "esalaan dalam mela"u"an pemeri"saan dan pengobatan, "esalaan dalam memberi"an indi"asi medis atau "esalaan dalam memberi"an tinda"an medis.

3;8 Au"um Eang 'erla"u

$nterpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum /epublik $ndonesia.

38  Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

*emikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 "dua# asli masing&masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai 5ukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda& tangani oleh PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA KLINIK LARASATI Dr. ……….. PIHAK KEDUA DOKTER GIGI Drg. F!"a S. Kha#a Lam%!ra I P9r:a:!a Nomor : ……… / .../….. / 201..

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

Ra;a' Ja6a T!g"a' P9r'ama 1RJTP2 P96a#aa G!g!

1. #enis pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 Pelayanan Keseatan )igi

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi penda4taran peserta untu" Pelayanan Keseatan )igi , penyediaan dan

pemberian surat ruju"an "e 5as"es lanjutan untu" penya"it )igi yang tida" dapat ditangani di 5as"es ting"at pertama6

b. pelayanan promoti4 preenti4, meliputi "egiatan penyuluan "eseatan )igi perorangan, s"rining "eseatan )igi6

. pemeri"saan, pengobatan, dan "onsultasi )igi6

d. tinda"an )igi non spesialisti", bai" operati4 maupun non operati46

e. pelayanan obat dan baan medis abis pa"ai.

2.  #enis pemeri"saan, pengobatan, "onsultasi )igi, tinda"an )igi non spesialisti", bai" operati4 maupun non operati4, pelayanan obat dan baan medis abis pa"ai yang dila"u"an di 5as"es ting"at pertama sesuai Panduan Pra"ti" Klini" 3PPK8 bagi do"ter gigi dari Persatuan o"ter )igi !ndonesia 3P)!8

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Ra;a' Ja6a T!g"a' P9r'ama 1RJTP2

a. Peserta menunju""an "artu peserta 3proses administrasi86 b. 5as"es mela"u"an pengee"an "eabsaan "artu peserta6

. 5as"es mela"u"an pemeri"saan "eseatan/pelayanan penunjang/pemberian tinda"an/obat6

d. Setela mendapat"an pelayanan, peserta menandatangani bu"ti pelayanan pada lembar yang disedia"an. +embar bu"ti pelayanan disedia"an ole masingmasing 5as"es6

e. 5as"es mela"u"an penatatan pelayanan dan tinda"an yang tela dila"u"an6

4. 'ila diperlu"an peserta a"an memperole obat6

g. 'ila berdasar"an asil pemeri"saan do"ter ternyata peserta

memerlu"an pemeri"saan ataupun tinda"an spesialis/sub spesialis sesuai dengan indi"asi medis, ma"a 5as"es ting"at pertama a"an memberi"an surat ruju"an "e 5as"es ting"at lanjutan yang be"erjasama dengan PIHAK PERTAMA  sesuai dengan sistem ruju"an yang berla"u6

. Surat ruju"an berla"u untu" periode ma"simal 1 3satu8 bulan seja" tanggal ruju"an diterbit"an. Surat ruju"an disedia"an ole masing masing 5as"es dengan 4ormat sesuai "etentuan PIHAK  PERTAMA6

i. 5as"es $ajib menginput pelayanan yang diberi"an "e dalam apli"asi pelayanan 5as"es ting"at pertama.

PIHAK PERTAMA KLINIK LARASATI Dr. ……….. PIHAK KEDUA DOKTER GIGI Drg. F!"a S. Kha#a 21

Lam%!ra II P9r:a:!a

Nomor : ….. / ... / …… / 201...

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

=a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8Pelayanan )igi

- ibayar"an berdasar"an Kapitasi perji$a perbulan suda termasu" paja"

No #enis 5as"es TB=!5 3=p8

1 Pelayanan Keseatan )igi di 'alai Pengobatan 3Klini"8

2.000

(e"anisme pengenaan paja" teradap jenis pelayanan diatas mengau pada peraturan perundangan yang berla"u.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

=a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8

1. 'iaya pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 dibayar dengan "apitasi, yaitu berdasar"an jumla peserta terda4tar di PIHAK KEDUA.

'esaran biaya pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 dibayar"an ole PIHAK PERTAMA  "epada PIHAK KEDUA sebesar >0F dari jumla total "apitasi.

2. Ketentuan mutasi tamba "urang peserta

a. Peserta lama yang mela"u"an pergantian 5as"es ting"at pertama

- Bpabila peserta mela"u"an perpindaan 3mutasi8 dari 5as"es ting"at pertama "e 5as"es ting"at pertama lainnya pada bulan berjalan, ma"a peritungan "apitasi pada 5as"es ting"at pertama yang baru a"an diitung pada bulan beri"utnya.

- Peserta yang mela"u"an mutasi pada bulan berjalan tida" dapat langsung mendapat"an pelayanan di 5as"es ting"at pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta bera" mendapat"an pelayanan di 5as"es ting"at

pertama yang baru pada bulan beri"utnya.

b. Peserta baru

- Peserta baru yang masu" pada tanggal 1 sd 1 bulan berjalan, dapat langsung dilayani mes"ipun "apitasi belum dibayar"an.

- Peritungan "apitasi dengan penambaan peserta baru yang masu" pada tanggal 1 sd 1 bulan berjalan, ma"a "apitasi pada bulan berjalan tersebut a"an dibayar"an dengan menamba"an pada pembayaran "apitasi pada bulan beri"utnya.

. Pembayaran "apitasi "epada PIHAK KEDUA  dila"sana"an setiap bulan selambatlambatnya  3 Tiga 8 Aari setela PIHAK  PERTAMA menerima Pembayaran Klaim dari 'P#S

B. PIHAK KEDUA tida" diper"enan"an menari" biaya apapun teradap Peserta sepanjang pelayanan "eseatan yang diberi"an masi tera"up dalam ruang ling"up Perjanjian ini6

'. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA "epada PIHAK KEDUA melalui laporan "euangan PIHAK PERTAMA KLINIK LARASATI PIHAK KEDUA DOKTER GIGI 2;

Dr. ………..

Drg. F!"a S. Kha#a