@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELAnHAN~Fi~~~
vL!?~, KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & lINGKUNGAN llfi~~~~~lP2K3l A2K4 -INDONESIA ~
BASI
PENGETAHUANINSPEKSIK3
UMUMPrinsip dalam melaksanakan Sistem Manajemen K3 ditempat kerja adalah mengupayakan sekecil mungkin resiko yang akan terjadi melalui perencanaan penanggulangan terhadap kemungkinan kecelakaan kerja yang diawali dengan tindakan-tindakan mengidentifikasi bahaya.
Identifikasi bahaya yang telah ditetapkan dalam perencanaan penerapan manajemen K3, harus ditindak lanjuti dengan pelaksanaan inspeksi untuk menjaga konsistensi pelaksanaan penerapan manajemen K3 yang dimaksud
Banyak cara I metode yang digunakan dalam melaksanakan kegiatan inspeksi InI, seluruh kegiatan inspeksi pada dasarnya untuk mengetahui dan melihat identifikasi bahaya dan penanggulangannnya telah diantisipasi atau belum dan atau, seluruh kegiatan yang masuk dalam perencanaan telah maksimalisasikan dalam penerapannya. Salah satu cara adalah melihat kejadian dari kegiatan operasi dengan menggunakan chek list atau disebut pula lembar I daftar periksa.
Hasi! inspeksi digunakan untuk melakukan ana lisa kejadian kecelakaan.
Bahaya dapat diklasifikasikan dalam 3 (tiga) kelas adalah sebagai berikut: 1. Bahaya Kelas A
Kondisi atau perilaku yang dapat menyebabkan kecelakaan fatal. Misalnya ruangan yang tidak berventilasi cukup, dimana terdapat kegiatan pengelasan. 2. Bahaya Kelas B
Kondisi atau perilaku tidak aman yang dapat menyebabkan luka serius, sakit atau kerusakan yang menyebabkan tertundanya pekerjaan. Misalnya anak tangga yang paling bawah patah.
3. Bahaya Kelas C
Kondisi atau perilaku yang dapat menyebabkan kecelakaan minor atau tertundanya kegiatan. Misalnya tukang kayu menangani balok kayu yang kasar tanpa memakai sarung tangan.
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELAflHAN'1/
f.t{
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN ~~~~~~ LP2K3L A2K4 -INDONESIA ~Ditempat kerja harus dilakukan kegiatan inspekSI, aikarenakan adanya kondisi antara lain:
a. Adanya Kondisi Nonstandard, misalnya tidak adanya pelindung mesin. b. Adanya Perilaku yang Substandard, misalnya tidak mematuhi prosedur kerja. c. Adanya Perubahan, baik perusahaan peralatan maupun prosedur.
d. Kecenderungan bekerja secara rutinitas.
Definis;, Inspeks;
Inspeksi Keselamatan Kerja adalah pemeriksaan rutin dan berka/a terhadap satu objek kegiatan atau departemen, biasanya dilakukan oleh petugas setempat yang
memiliki keahlian yang memadai.
Disamping inspeksi ada kegiatan lain yang juga merupakan inspeksi, yakni Observasi I kunjungan yang tidak terschedule dan dilakukan oleh manajemen atau P2K3 untuk meyakinkan House Keeping sesuai standard yang disyaratkan.
Dalam Sistem Manajemen K3, kegiatan inspeksi menjadi bag ian yang dipersyaratkan dan masing-masing menjelaskan seperti dibawah ini:
1. Inspeksi K3 dalam Permenaker No. 05/1996 (Elemen 4.1):
~ Personil/inspektor harus memiliki pengalaman dan keahlian yang memadai.
~ Catatan hasil inspeksi harus dipelihara dan dikelola. ~ Peralatan dan metoda inspeksi harus memadai.
~ Hasil inspeksi harus diikuti dengan tindakan penelitian. ~ Bila perlu diteruskan dengan tindakan penelitian.
~ Hasil inspeksi harus dianalisa dan selalu ditinjau ulang oleh penanggung jawab unit kerja.
2. Inspeksi K3 dalam OHSAS 18002;1999 (KlausuI4.5.1, butir d.3): ~ Peralatan kerja harus diinspeksi.
~ Tempat kerja harus diinspeksi. ~ Hasil inspeksi harus diverifikasi. ~ Data hasil inspeksi harus dikelola.
Secara umum tujuan inspeksi keselamatan kerja dapat diuraikan sebagai berikut: a. Identifikasi masalah potensial dIm masalah-masalah yang tidak diantisipasi atau
standard yang terlewatkan pada desain.
b. Identifikasi peralatan dan fasilitas yang nonstandard, rusak atau salah dalam pemakaian.
c. Identifikasi tindakan/perilaku pekerja yang salah.
d. Identifikasi akibat perubahan pada proses dan material (ada kalanya peralatan perlu dilakukan perubahan, perubahan yang tidak melalui pengkajian dan menimbulkan dampak).
@
(~\, LEMBAGA PENDIDIKAN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN & PEIATINAN[J~~~~~~~fJlD:mIDlm
• LP2K3L A2K4 -INDONESIAe. Identifikasi tindakan perbaikan yang tidak mencukupi, tindakan perbaikan terutama dilakukan pada masalah yang khusus, tindakan perbaikan yang tidak memadai akan menimbulkan masalah dikemudian hari.
f. Mendemonstrasikan komitmen manajemen.
g. Menyediakan informasi terhadap penilaian manajer, misalnya: 1. Kondisi peralatan vs komponen yang rusak.
2. Layout efisien vs pemakaian ruang yang buruk. 3. Daerah kerja aman vs house keepi~g yang buruk. Berdasarkan jenisnya inspeksi dapat diuraikan sebagai berikut: a. Inspeksi Informal
Inspeksi informal tidak terjadwal mempunyai keterbatasan dan tidak sistematis, terkadang inspeksi informal dalam keadaan tertentu diperlukan terutama pada masalah yang harus segera ditangani.
b. Inspeksi Formal
Inspeksi formal biasanya terjadwal dan sistematis, misalnya inspeksi pada item khusus, inspeksi yang dilakukan oleh manajer lebih tinggi, safety tour.
Berdasarkan urgensinya inspeksi dapat dibagi dalam 2 (dua) bagian sebagai berikut: a. Inspeksi Umum
Tujuan inspeksi umum adalah untuk melihat apakah ada perubahan terhadap prosedur kerja, peralatan bahan dan Iingkungan kerja dan standard house keeping telah terpenuhi.
Keuntungan yang didapat dengan kegiatan inspeksi umum ini adalah:
1. Inspektor dapat mencurahkan seluruh perhatiannya terhadap pelaksanaan inspeksi dengan menggunakan panduan sepenuhnya.
2. Petugas inspeksi melihat secara keseluruhan seperti ruang tertutup, mesin dan peralatan yang tidak terpakai.
3. Laporan temuan dibuat untuk perhatian terhadap pencegahan bahaya dan tindakan koreksi.
b. Inspeksi bagian Kritis
Item/bagian kritis adalah komponen dari mesin peralatan atau struktur yang akan menimbulkan masalah besar apabila rusak, aus, salah pemakaian atau pelaksanaan kerja yang tidak memadai.
5 (lima) langkah inventarisasi inspeksi bag ian kritis:
1. Lakukan kategorisasi dari mesin peralatan, struktur bah an material dan lokasi.
2. Gambarkan tanggungjawab masing-masing. Buat masing-masing kategori dengan melihat daftar inventory.
3. Suat daftar identifikasi masing-masing item kritis. 4. Buat sistem pencatatan yang:
~ Identifikasi bag ian mesin peralatan struktur. ~ Identifikasikan item kritis.
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELArlHAN~_§1 \, KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & lINGKUNGAN LP2K3L A2K4 ·INDONESIA
~ Tetapkan petugas dan tanggungjawabnya. Tahapan pelaksanaan inspeksi biasanya dilakukan sebagai berikut: 1. Persiapan 2. Pelaksanaan inspeksi 3. Pencatata n 4. Pelaporan 5. Mengembankan perbaikan 6. Tindak lanjut
Persia pan inspeksi:
melalui 6 (enam) tahapan
a. Tentukan apa yang akan diinspeksi, dengan pedoman ITP (Inspection and Test Plan).
b. Review laporan kecelakaan yang lalu
c. Lihat rekomendasi laporan inspeksi yang lalu.
d. Ketahui lokasi yang akan diinspeksi termasuk proses kerjanya. e. Persiapkan chek list/daftar periksa yang memadai.
Pelaksanaan inspeksi:
a. Lihat peta dan check list, lakukan inspeksi secara sistematis, ikuti route pabrik setiap tempat dilihat secara seksama.
b. Sebaiknya petugas inspeksi didampingi pengawas setempat.
c. Apabila ditemukan "Minor Fault" segera diambil tindakan sementara.
d. Klasifikasikan bahaya, kondisi dan perilaku yang berpotensi cacat permanen, luka serius dan first aid.
Pencatatan:
a. Pencatatan adalah hal yang penting dilakukan di dalam kegiatan inspeksi. b. Dibuat format terdiri dari; identifikasi, kondisi spesifik dari peralatan,
frekuensi inspeksi dan petugas pelaksana.
c. Monitoring terhadap item kritis sangat penting untuk meyakinkan bahwa upaya pencegahan telah dilakukan.
Laporan Inspeksi:
a. Identifikasi daerah yang diinspeksi b. Segera lakukan tindakan yang cukup c. Observasi keadaan substandard d. Tindakan perbaikan dan rekomendasi e. Klasifikasi bahaya dan resiko
f. Penanggung jawab tindakan koreksi g. Follow up tindakan yang diambil
h. Lengkapi dan verifikasi tindakan parbaikan
i. Sediakan ruangan yang cukup untuk menulis hal yang diperlukan j. Sediakan ruangan yang cukup untuk manajemen review
@
LEM.AGA PENDIDIKAN & PELAnHA'~~\ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN
LP2K3L A2K4 -INDONESIA ' - - - " " " ' - ' " " ' "
•
Mengembangkan Perbaikan:
Manajemen akan mudah mengambil keputusan apabila rekomendasi perbaikan dilakukan secara sistematis.
1. Potensi akan keparahan 2. Kemungkinan timbul kerugian
3. Biaya yang timbul dari saran perbaikan 4. Tingkatkan tindakan control
5. Alternatif pelaksanaan control 6. Alasan adanya tindakan control. Tindak lanjut
Inspector harus mempunyai inisiatif untuk melakukan tindakan follow up. Perhatian khusus harus dilakukan agar bahaya tidak timbul kembalilberulang.
Beberapa contoh dapat diberikan dibawah ini seperti halnya:
1. House Keeping
~ House keeping adalah penempatan sesuatu pada tempatnya.
~ Kerapi'lan tempat kerja dapat menimbulkan semangat kerja dan dapat mencegah kecelakaan.
~ Evaluasi terhadap house keeping biasanya mengggunakan rating. Keuntungan yang dapat diperoleh dengan pengelolaan house keeping adalah:
1. Dapat mencegah kebakaran
2. Mencegah pemborosan pemakaian bahan dan energi 3. Pemeliharaan ruang kerja
4. Melakukan control terhadap kerusakan peralatan 5. Memberikan kesan baik terhadap konsumen
6. Merefleksikan adanya manajemen tempat kerja yang baik
2. Kesiapan Kendaraan
1. Melakukan pengontrolan sebelum mesin dipakai sangat penting. 2. Kondisi nonstandard harus dapat dideteksi, misalnya:
~ Pengecekan oli mesin, air pendingin, air accu, kondisi ban, bahan bakar dan lain-lain.
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN,~~. KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 • INDONESIA Kesimpulan Perbeda.an antara dibawah ini. INSPEKSI K3 ~ Upaya menemukan kondisi dan perilaku yang nonstandard. ~ Upaya menemukan ketidaksesuaia n yang bersifat teknis. ~ Berfokus pada kegiatan proyeklunit kerja
inspeksi, audit, survey
AUDIT K3
»
Adalah pengujian kritis ~ecara sistematis terhadap keseluruhan kegiatan perusahaan dengan tujuan untuk meminimalisasi kerugian.»
Upaya mencari ketidak sesuaian dalam sistem.»
Mengukur efektifitas pelaksanaan sistem.»
Berfokus pada sistem.& tour dapat dijelaskan dalam uraian
SURVEY K3 TOUR K3
Adalah Adalah
pengujian kritis pemeriksaan tidak atas satu terschedule yang aktivitas dilakukan oleh lapangan yang manajemen atau lebih sempit, P2K3 untuk misalnya survey meyakinkan house terhadap alat keeping sesuai prater< standard yang kebakaran atau diisyaratkan.
kebisingan pada lokasi kegiatan.
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN L-=~~~~~~~d
'f-'==-'I LP2K3L A2K4 -INDONESIA
>-
Peraturan
>
Standar
>-
Spesiftkasi Alat
>-
Spesifiasi
Pekerjaan
>-
Pengalaman
RANGKUMAN
Manual
Prosedur
hlSt. Kelja
·
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
t
•
8
·
":-,,,.
Mengapa
perlu?
>...,
Apa
>
Dimana
>
Kapan
>-
Bagaimana
>-
Oleh siapa
,
c-,Frekuellsi
YINSPEKSI
r
SESUAI
TAHAPAN
PROSES
KERJA
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN~_~-S' KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN
LP2K3L A2K4 • INDONESIA
SEBAGAI CONTOH
FORMULIR LEMBAR PERIKSA
UNTUK INSPEKSILEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
~J~~~~~~~~l1lm~D~fi)0il
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN~=.:.j LP2K3L A2K4 -INDONESIA
•
Lemoar tJenKSa :::iCarrolamg aan I angga
HarilTanggal:
Lokasi Untuk Pekerjaan:
No. Item yang akan diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. Apakah material (bahan pembuat) scaffolding dan tangga dalam kondisi bail<?
2. Apakah landasan scaffolding telah level?
3. Apakah scaffolding telah tegak lurus?
4. Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik dan diikat dengan clamp yang baik?
5. Apakah pipa horizontal telah level? 6. Apakah tersedia platform yang
kuat? Jika menggunakan papan, apakah papan tersebut terbuat dari bahan yang kuat yang telah diikat denoan aman?
7. Apakah tersedia handrail dalam kondisi baik?
8. Apakah tersedia tangga yang kokoh?
9. Apakah clamp dalam kondisi yang· baik?
10. Apakah scaffolding telah diberikan braching?
11. Apakah clamp putar hanya digunakan pada braching?
12. Apakah ketinggian scaffolding lebih dari 2 meter?
Sebelum digunakan harus diberi "Tag OK" terlebih dahulu.
Diinspeksi oleh: Disetujui oleh:
Nama' Nama·
@
LEM.AGA PENDIDIKAN & PELATIHAN!-~~ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 -INDONESIA
Lembar Peril<Sa MOOII ~carrolamg HaritTanggal:
Lokasi Untuk Pekerjaan:
No. Item yang akan diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. Apakah material (bahan pembuat) scaffoldinQ dalam kondisi baik? 2. Apakah dilengkapi handrail
dengan kondisi baik?
3. Apakah champ dalam kondisi baik?
4. Apakah dilengkapi tangga dalam kondisi baik ?
5. Apakah roda-roda dalam kondisi baik?
6. Apakah dilengkapi kunci/rem pada roda yang tidak dapat diouka sengaja?
7. Apakah platform dalam kondisi baik?
Sebelum digunakan harus diberi "Tag OK" terlebih dahulu.
Diinspeksi oleh: Disetujui oleh:
Nama· Nama"
Jabatan: Jabatan:
..
LEMBAGA PENDIDIKAN & PElATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN r:~:::::~::=~~~~a!~.WllllitillMiIi~r
'f-"=.=..Jf LP2K3L A2K4.INDONESIA L;.
Lembar Periksa Workshop
HarilTanggal:
Lokasi Untuk Pekerjaan:
No. Item yang akan diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. Apakah bahan-bahan kimia telah disimpan denQan baik dan aman? 2. Apakah botol-botol bertekanan
diletakkan ditempat yanQ aman? 3. Apakah semua botol-botol
bertekanan dilengkapi penutup yang aman?
4. Apakah olie dan bahan bakar telah disimpan ditempat yanQ aman? 5. Apakah semua bahan kimia,
bahan bakar dan tabung bertekanan telah diberi label standard?
6. Apakah tersedia tabung pemadam api?
7. Apakah tersedia kotak P3K?
8. Apakah kebersihan toilet dalam keadaan baik dan dilengkapi dengan fasilitas air yang baik?
9. Apakah semua equipment telah diatur penempatannya dengan baik?
10. Apakah tersedia kotak sampah? 11. Apakah sirkulasi udara baik?
12. Apakah ada tempat penyimpanan tools?
Sebelum dlgunakan harus dlben "Tag OK" terleblh dahulu.
Diinspeksi oleh: Disetujui oleh:
Nama' Nama'
@
LEMaAGA PENDIDIKAN & PELATINAN,r:~ (t):, KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 -INDONESIA
Lembar Periksa Acetylene
&Oxygen
HarilTanggal:
Lokasi Untuk Pekerjaan:
No. Item yang akan diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. Apakah kondisi tabung dalam keadaan baik?
2. Apakah regulator dalam keadaan baik?
3. Apakah selang/hose dalam kondisi baik?
4. Apakah tidak ada kebocoran pada keranaan?
5. Apakah tabung bertekanan pada posisi berdiri tegak dan diikat pada tempat yana sesuai?
6. Apakah tabung dipisahkan antara yang kosong dan yang masih berisi dan diberi label?
7. Apakah tabung yang tdak dignakan dilengkapi dengan penutup van!=) baik?
8. Apakah kondisi cutting torch dalam kondisi yang baik?
9. Apakah hose yang akan digunakan dilengkapi dengan flashback arrestor?
10. Apakah ketika digunakan disediakan tabung pemadam api? 11. Apakah tabung dipisahkan dari
bahan-bahan yang mudah terbakar?
..
Sebelum dlgunakan acetylene/oxygen harus dllnspeksl terleblh dahulu .
Diinspeksi oleh: Disetujui oleh:
Nama' Nama'
Jabatan: Jabatan:
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PElATIHANq' ~~> KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 • INDONESIA
Lembar Periksa Alat Pelindung Diri (APD)
HarilTangga/:
Lokasi Untuk Pekerjaan:
Item yang akan Penempatan Kondisi Ket.
No.
diinspeksi Tepat Tidak Baik Tidak1. Safety goggles 2. Safety boot 3. Safety helmet 4. Safety hand gloves 5. Safety ear plug 6. Mask
7.
Safety belt 8. Welding cap 9. Fire extinQuisher 10. First aid kit 11. Starches 12. Dan lain-lainDiinspeksi oleh: Disetujui oleh:
Nama'· Nama'
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN 't-=~~ LP2K3L A2K4 -INDONESIA
Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan
HarilTanggal: Lokasi
No. Item yang akan diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. RestraininQ Wire 2. Pin 3. Pressure gauge 4. Cartridge Condition 5. Chemical Powder 6. Hoses Condition 7. Bottle Condition
Sebelum dlpasang pasa tempatnya. Botol Fire ExtIngUisher harus dlben "Tag" terlebih dahulu.
No. Reg. APAR: Tgl. Diinspeksiloleh:
Nama' Jabatan:
@
LEMBAGAPENDIDIKAN, PELATIHAN~.p\ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN
LP2K3L A2K4 -INDONESIA
Lembar Periksa Medical Karyawan
Han"ITan9ga:
No Nama Hasil Pemeriksaan
Sehat Tidak Sehat
Lihat record terlampir:
Dbuat oleh:
Nama: Jabatan
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN
't""'~.:y LP2K3L A2K4.INDONESIA
PPE Inventory Stock List
Hari/Tanggal:
Item Description Quantity
,
."~
Disetujui oleh: I,'" Dibuat oleh:
}> HSE Officer Storage Authorize
~ Supervisor In charge Warehouse Supervisor
~ Safety Man Other Key Man
~ Others Key Man
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATI"AN(I!.!?'~:~ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 • INDONESIA
Observasi Harian Terhadap APD (PPE)
Hari/Tanggal:
Waktu: sId Area Pekerjaan:
No. Uraian Baik Tidak Keterangan
1. Helmet 2. Sepatuy Safety 3. Pelindung kacamata: 1. Kaca Mata
2.
Cap Las 3. Face Seal 4. Glove 5. Body Harness 6. Safety Belt 7. Masker Debu 8. Ear PluQ 9. Extension Plug 10. Cable Groundinq 11. TagDiobservasi oleh: Disetujui oleh:
Nama: Nama:
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHANV/~~\ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & UNGKUNGAN LP2K3L A2K4 -INDONESIA
Lembar Periksa Equipment
No Polisi
Item
Perusahaan Tahun Uraian1
Safety Belt2
Break 3 Hand Break 4 Fire Extinauisher 5 Trianale6
First Aid Kit 7 Jack 8 Wrench 9 Side Mirror10
Head light11
Small light12
Sianalliaht13
Reverse liQht14
Cables15
Battery lock16
Tire Condition•
Good N/ALight vehicle and truck Merk Jenls Bahan Bakar Kondisi Keterangan Baik Tidak
... 2
Diperiksa oleh Ahli Mesin Tgl: 18/21@
LEMBAGA PENDIDIKAN • PELATIHAN~:~_\ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & lINGKUNGAN LP2K3L A2K4· INDONESIA .
House Keeping Inspection
Tanggal: _ Lokasi:
-Daerah:
No Uraian Pemeriksaan Kondisi Keterangan
Va Tidak
I. House Keeping
a Halaman:
~ Apakah halaman 'ditata dengan benar?
b Gedung & Bangunan:
~ Apakah dinding dan jendela bebas dari barang yang tidak berguna? ~ Apakah kondisi tangga teriaga
dengan baik?
~ Apakah langit-Iangit ruangan dalam keadaan bersih dan lampu menyala dengan baik?
c Lantai:
~ Apakah kondisi rantai kering dan bersih?
~ Apakah permukaan lantai tidak rusak?
d Gang:
~ Apakah tersedia ruang yang cukup untuk bergerak dengan bebas saat bekerja?
~ Apakah ada tanda yang jelas untuk menanyakan tempat kerja?
~ Apakah gang tersebut bebas dan aman dari segala rintangan?
e Stock dan material:
~ Apakah barang-barang ditata dengan baik?
~ Apakah ada sistem pencatatan untuk barang-barang?
f Mesin dan peralatan:
lEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & lINGKUNGAN
If-==-.:y lP2K3l A2K4 -INDONESIA
yang tidak terpakai?
~ Apakah bebas dari genangan? ~ Apakah ada sistem pengaman yang
memadai? 9 Peralatan kerja:
~ Apakah peralatan kerja ditempatkan pada tempatnya? ~ Apakah peralatan kerja tersebut
bersih dari bekas minyak ketika disimpan?
~ Apakah peralatan tersebut masih berfungsi?
~ Apakah ada tempat untuk menyimpan peralatan yang rusak dan diberi tanda"RUSAK"?
II. SAMPAH DAN BARANG BEKAS
Sampah dan barang bekas: ~ Apakah tersedia tempat
sampah?
~ Apakah sampah tersebut dikumpulkan dan ditaruh pada tempat yang telah ditentukan?
~ Apakah antara sampah oranik dan anorganik dipisahkan?
III. INDUSTRIAL ENVIRONTMENT
a Penerangan & Kabel:
~ Apakah sistem penerangan terpelihara dengan baik? ~ Apakah semua kabel-kabel
listrik dalam kondisi baik? b Kebisingan:
~ Apakah ear muff disediakan apabila bekerja pada tingkat kebisingan yang melebihi standard?
~ Apakah daerah yang tingkat lebih dari 85 dba diberi tanda dengan jelas?
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN
'f-==.;v LP2K3L A2K4 -INDONESIA
r:-:-..,....-~-::-::-:,---,--c:-:-:---:..---~---IV. LAIN-LAIN
a
P3K:~ Apakah obat untuk pertolongan pertama tersedia?
b Alat Pemadam Api Ringan: ~ Apakah Alat Pemadam Api
ada dan mencukupi?
~ Apakah Alat Pemadam Api tersebut berfungsi dengan baik?
Diperiksa oleh:
Foreman Supervisor HSE officer
Catatan:
Hasll daripemeriksaan ini harus ditindaklanjuti dalam waktu 24 jam setelah disampaikan kepada supervisor yang bersangkutan.
Item tersebut diatas telah selesai ditindaklanjuti oleh supervisor yang bersangkutan pada tanggal
@
LEMBAGA PENDIDIKAN • PELAliHAN~'¢2\ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN LP2K3L A2K4 • INDONESIA
BAS II
LAPORAN INSPEKSI & LAPORAN K3
2.1. LAPORAN K3
Laporan hasil Inspeksi 3 meliputi laporan internal adalah yang laporan dibutuhkan dilingkungan perus;;Jhaan dalam mengatur interaksi antar organisasi dalam perusahaan, dan laporan eksternal adalah yang dibutuhkan oleh luar perusahaan. berkaitan dengan koordinasi pembinaan dan pengendalian K3 oleh instansi terkait dalam pelaksaan K3.
2.1.1 INTERNAL
Laporan inspeksi internal berupa dokumentasi dalam system manajemen K3 yang mencakup:
a. Realisasi jadwal kegiatan b. Hasil komunikasi internal
c. Hasil pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman, kompetensi personil
d. Hasil pemeriksaan. inspeksi dan pengujian e. Hasil dari tindakan korektif
f. Hasil -hasil dari tindakan pencegahan
g. Hasil audit dan tindak lanjutnya, internal maupun eksternal
h. Risalah rapat dan laporan-Iaporan 2.1.2 EKSTERNAL
Berkaitan dengan pembinaan dan pengendalian K3, maka diperlukan laporan kepada instansi terkait sebagai data pemantauan untuk dievaluasi tingkat keberhasilan pelaksanaan K3. Pihak-pihak luar yang harus diberikan laporan atas pelaksanaan K3 suatu perusahaan dalam mengerjakan pekerjaan konstruksi di suatu tempat tertentu adalah:
1. DINAS TENAGA KERJA KANTOR WILAYAH { SUKU DINAS TENAGA KERJA (SUDINNAKER) Setempat
Laporan ke Dinas Tenaga Kerja seternpat dilakukan setiap 3 bulan sekali dan 1 (satu) tahun dimaksudkan untuk memantau keekfektifan pelaksanaan K3. Laporan ini berisi tentang data perusahaan secara umum, keberadaan d3n keg:atan P2K3 d: perusahaan. Dengan cara ini, maka instansi pemerintah terkait mempunyai data tentang K3 yang ada di wilayah kerjanya, serta dapat memantau
semua aktifitas K3 .
-@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHANr~i:~:;.zit;i~iJj"
r1tp~..
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN I.'.:...~~~~~:!e5
LP2K3L A2K4 • INDONESIA LBentuk -bentuk pelaporan diberikan contoh pada bagian akhir modul ini. Laporan inspeksi yang dilakukan rutin dan periodic oleh perusahaan dirangkum dalam bentuk rekapitulasi
2. DINAS PEKERJAAN UMUM
Pada kondisi tertentu laporan juga disampaikan kepada instansi peke~aan umum, khususnya untuk pekerjaan yang membahayakan public atau kepentingan umum / masyarakat.
3. PEMERINTAH L1NGKUNGAN setempat
Laporan juga diberikan kepada Pemerintah setempat (MUSPIDA) yang dimaksud, terdiri dari unsur Departemen Dalam Negeri (Iurah, ca mat, bupati, walikota), Kepolisian (polsek, polwil, polda), dan TNI (babinsa, koramil, kodim). Khususnya dalam hal yang menyangkut gangguan keamanan dan ketertiban umum,
'2.2. BENTUK LAPORAN K3
Sebagaimana dijelaskan diatas, Pelaporan K3 baik ke tingkat SUKU DINAS TEBAGA KERJA setempat,maupun ke DINAS TEBAGA KERJA KANTOR WILAYAH dilakukan secara berkaJa dan rutin dengan menggunakan sarana formulir yang telah disiapkan, pelaporan penyelenggaran kegiatanK3 ini harus disahkan oleh pengawas ketenagakerjaan bidang K3 Konstruksi di SUKU DINAS TEBAGA KERJA setempat, atau DINAS TEBAGA KERJA KANTOR WILAYAH.
Khusus bagi daerah - daerah yang tidak memiliki pengawas dari SUKU DINAS TEBAGA KERJA setempat, atau DINAS TEBAGA KERJA KANTOR WILAYAH maka pengesahan laporan untuk sementara dapat dilakukan oleh Ahli K3 Konstruksi yang berada di perusahaan dimana kegiatan K3 sedang dijalankan.
Untuk perusahaan yang mempunyai proyek - proyek dengan didukung oleh sub kontraktor kelas menegah / kecil, maka Kegiatan pelaporan ini dapat dilakukan secara berjenjang melalui sub kontraktornya, dan harus mendapat pengesahan Ahli K3 Konstruksi yang berada di kontraktor induk dimana kegiatan K3 sedang dijalankan, dengan catatan tanggung jawab kegiatan K3 di tempat berlangsungnya kegiatan konstruksi secara keseluruhan menjadi tanggung jawab kontraktor induknya (main contractor), bentuk - bentuk pelaporan diberikan sebagai berikut ini.
-LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
~~ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LPZK3L AZK4 -INDONESIA
LAMPIRAN: BENTUK LAPORAN ADMINISTRASI K3 KONSTRUKSI (Yang dilaporkan ke Dinas Tenaga Kerja Setempat)
DAFTAR ISIAN K-3
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
KEGIATAN
PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN
NamaProyek
Lokasi
Kodya/Kabupaten
Propinsi
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 • INDONESIA @LEMBAGAPENDIDIKAN& PELATINAN
/!? \
[=g~~~~~~~~r~r~rllmllllfl
DATAPROYEK
1. Nama Proyek
2. Lokasi
3.Pemberi Tugas
4. Perencana Konstruksi
5. Pengawas Konstruksi
6.
Pelaksana Konstmksi
7. Luas Lahan
8.
Luas Bangunan
9.
Subkontraktor
(dapat ditambah pada lembar tersendiri)
10.
Mulai Pekerjaan
11.
Jumlah Tenaga KeIja
a. Tetap
WNA
Orang
Will
Orang
b.
Borongan/harian lepas
Orang
12.
Selesai Pekerjaan
13.
\Vajib Lapor Per
01/08:
adaltidak ada
lEMMGA PENDIDIKAN & PElATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & UNGKUNGAN
~~ lP2K3l A2K4 -INDONESIA
CHEKLIST UNTUK PENGAWASAN
TEMPAT KERJA KEGIATAN KONSTRUKSI
BANGUNAN
1 Nama Poyek 2 Lokasi/alamat
3 Pelaksana Konstruksi (kontraktor) 4 Item yang diperiksa/diamati sbb
No. ITEM YANG OlPERIKSAlOIAMATI YA TIOAK KETERANGAN
1
2
3
4
5A. Umum
1 Apakah kontraktor !elah melapor kepada Depnaker sesuai pasal 2 Per. 01 /Men/80
2 Apakah kontraktor telah memiliki Wajib Lapor sesuai UU.No.7/1981
3 Apakah semua pekerja harian lepas dan atau borongan dar; subkon telah mendapat perlindungan Jamsostek
4
Apakah kontraktorlsubkon mempunyai ijin penyimpangan waktu kerja5 Apakah memiliki Poliklinik dilokasi proyek, bila ada beberapa petugas kesehatan yang aktif
6 Apakah Proyek mempunyal petugas
I
K3/Construction Safety Officer yang telah bersetifikat
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN .
1~~~Ij~
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & lINGKUNGAN't-"""'=-->I LP2K3L A2K4.INDONESIA
7 Apakah Proyek memiliki organisasi K3 (Unit K3/P2K3) atau Safety Comitee
8
Apakah Safety Officer atau Safety Comitee memiliki program K3 untuk pelaksanaan proyek9
Apakah Safety Officer atau Safety Comitee memiliki kegiatan-kegiatan antara lain:a. Safety talk b. Rapat-rapat K3
- Harian - Mingguan - Bulanan
c. Prosedur kerja setiap tahapan pekerjaan d. Supervisi dan inspeksi
e. T ersedia cheklistlsafety patrol
f. Petugas piket
g. Kegiatan kampanye K3: lomba K3, kebersihan, disiplin dll
h. Tindakan sanksi
10 Apakah cukup disiapkan alat-alat perlengkapan dan alat pelindung diri (PPE) serta jumlahnya:
a. Helm
b. Sepatu kerja c. Tali Pengaman d. Masker las e. Penutup mulut f. Sarung tangan g. Pakaian kerja h. Kaca mata las i. Jaring pengaman j. Terali pengaman
@
!:.g;'\
LEMBAGA PENDIDIKAN & PElATlHANKESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN[JIf~~~~~t3lllmllra~~
LP2K3L A2K4 • INDONESIA
11 Apakah ada dipasang rambu-rambu dan poster:
a. Papan pengumuman untuk tata tertib b. Poster-poster
K3
.c.
Rambu-rambu atau papan-papan peringatan seperti tanda: awas bahaya, tanda bahan mudah terbakard. Tanda Kode petunjuk arah -MCK
- Tandu - MushaJa - Kantin
..: Bak sampah induk - Katak P3K
- Tempat istirahat - Air minum - Klinik
- Ruang Safety Comitte
12 Adakah kesiapan kontraktor dalam pencegahan dan penanggulangan bila terjadi kebakaran dan sarana penanggulangan kebakaran antara lain APAR apakah sudah dipasang pada tempaUlokasi yang rawan kebakaran?
B. Tempat Kerja dan Tala Ruang
1 Apakah lokasiltempat kerja kegiatan konstruksi telah dilengkapi dengan pagar pengaman dengan keadaan baik
2 Lokasi proyek konstruksi:
- Luas tanah m2
- Bangunan m2
- Jumlah lantai lantai - Jumlah basemen lantai
7
@
LEMBAGA PENDIDIKAN. PELAlIHAN~<J!~~, KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN lP2K3l A2K4 -INDONESIA
3 Apakah penempatan peralatan dan bahan cukup teratur
4
5
Apakah keadaan lingkungan kerja cukup baiklrapi:
a. Penerangan b. Ventilasi c: Kebersihan
Apakah semua struktur bangunan dan peralatan kerja, mesin-mesin, pesawat dan peralatan kerja telah mendapat ijin
pemakaian dari Depnaker:
6
a. Motor diesel genset b. Tower Crane
c. Mobil Crane d. Fork lift
e. Passangerhoist f. dll
Apakah operator-operator alat-alatlpesawat angkat telah memiliki sertifikat atau
S 10
sesuai Per.01/Men/1989: 7 a. Jumlah b. Nama Nama Nama Lain-lain orang Klas: Klas: Klas:
8 Diperiksa pada tanggal:
Diterima oleh : .. Diperiksa tgl, .. Pihak kontraktor : Diperiksa Oleh:
@
'LEMBAGAPENDIDIKAN&PELATIHAN~.
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 - INDONESIADEPARTEMEN TENAGA KERJA R.1.
DIRETORAT JENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL DAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
JI. Jend. Gatot Subroto Kav. No. 51 - JAKARTA Kotak Pas 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Pes. 600 - Fax (021) 5253913
Form: KONT
01 Laporan No.:
001
WAJIB LAPOR
PEKERJAAN/PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN
Sebagaimana dimaksud Pasal 2 Peraturan Menter; Tenaga Kerja RI. No. Per. 01/Men/1980 tentang K pada Konstruksi Bangunan sebagai pelaksanaan Undang-undang
Keselamatan Kerja.
No. 1 Tahun 1970 tentang
1 2 3
Nama Proyek bangunan Lokasi Proyek
Jenis Proyek
4
- Pelaksana Konstruksi/Kontraktor Utama (Main Kontraktor)- Nama Pemimpin Proyek - Jabatan
- Alamat Kantor
- Wajib Lapor Ketenagakerjaan - Perlindungan Jamsostek -SIUJK
5
- Pemberi Tuqas/Kerja - Alamat6 - Pengawas Konstruksi (Konsultan Pengawas)
- Alamat Kantor
- Pimpinan/Penanggung jawab
7 Bagian pekerjaan/proyek yang dikerjakan oleh Subkontraktor (Data lengkap dapat diuraikan dalam \embar , tersendiri)
Sub Nama Sub
Jenis Pekerjaan Kontraktor
Kontraktor 7.1 Persiapan dan pondasi YalTidak 7.2 Gedung/Strukture YalTidak
C\LEMBAGAPENDIDIKAN&PELATIHAN
)~,
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN@
LP2K3L A2K4 • INDONESIA7.3 Mekanikal dan Elektrikal YafTidak (M&E), meliputi:
- Power PJanUgenset YafTidak - Instalasi pipa air (plumbing) YafTidak - Instalasi tata udara YafTidak - Instalasi proteksi kebakaran YafTidak - Instalasi penyalur petir YafTidak - Instalasi lift YafTidak 7,4 Pekerjaan Finishing YafTidak
8
Jumlah pekerja yang akan dipekerjakan selama pekerjaan konstruksi/proyek berlangsung (Data lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)Jumlah Pekerja: ( ) orang WNI argo WNA arg,
L argo
L
argoP argo P arg,
9
Lama Proyek: Tahun ( bulan)10 Pekerjaan proyek dimulai pada:
11 Tahapan Pekerjaan/Schedule Waktu Pelaksanaan - Persiapan dan pondasi
- Gedung/Structure - Instalasi Listrik
- Gedung/Structure
I
- Mekanikal dan elektrikal (M & E) - Power palnUgenset- lnstalasi pipa air (plumbing) - Instalasi lift
- Instalasi tata udara
- Jnstalasi proteksi kebakaran - Instalasi penyalur petir - Sipil
- Finishing
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN
,(--,="-=-'i LP2K3L A2K4.INDONESIA
12
Fasilitas alat, pesawat, mesin dan perlengkapan kerja yang tersedia atau dipergunakan da/am pekerjaan konstruksi/proyek (Data lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)Jenis Alat/Perlengkapan Jum la Sertifikat Kondisi
h Nomor
- Kantor Proyek ,
- Pembangkit tata udara/ventilasi - Instalasi Penerangan
- Mobil Crane - Tower Crane - HoistinQ Lift
- Mesin Pancang/alat pneumatic - Power Shovel/Excavator - Perancah
13 Bahan-bahan berbahaya yang terdapat pada Iingkungan tempat kerja/proyek
14
Fasilitas Kesehatan dan Keselamatan Kerja yang tersedia:Jenis Fasilitas K3 Jum/a Sertifikat Kondisi
h Nomor
- Safety helmet
I
- Safety shoe
- Sarung tangan
I
- Safety belt
- Safety Net (jaring pengaman) - Ear plug/ear muff
- Masker - Geogles
- PolikliniklRumah Sakit Rujukan
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN ~~ LP2K3L A2K4 • INDONESIA
15 Unit K3 (P2K3/Safety Committee): - Nama
- Jabatan
- Anggota-anggota
16 Usaha-usaha K3 yang akan dilakukan: (Prosedur lengkap dapat diuraikan dalam lembar tersendiri)
14.1. Panduan K3 A9aITidak 14.2. Program K3 AdarTidak 14.3. Penyuluhan K3 Adarfidak Jakarta, ...1
1997
Pelaksana Konstruksi (Kontraktor Utama) Site Manager1 Lembar warna putih dikirim ke Kantor Departemen Tenaga Kerja. 2 Lembar warna biru Arsip Kontraktor/Pelaksana Konstruksi.
Lembar warna merah dikirim ke Depnaker Pusat Cq. Direktorat 3 Pengawasan Norma
K.
4 Lembar warna hijau dikirim ke Kanwil Departemen Tenaga Kerja. 5 Lembar warna kuning dikirim ke kacab. PT. Jamsostek (persero ).
@
LEMBAGA PENDID"AN' PELATIHAN~~~\ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & lINGKUNGAN
LP2K3L A2K4 • INDONESIA -':'="-'--'-"--'-'---",-,,",
DATA LENGKAP SUB KONTRAKTOR
MASING-MASING JENIS PEKERJAAN
1
Nama Sub Kontraktor Jenis PekerjaanNama Penanggung Jawab Nama Sub Kontraktor
2
Data Tenaga KerjalPekerja WNIL P
WNA
L P Jumlah Kualifikasi - Management dan Staf
- Supervis0r/Pengawas - Foreman/Mandor
- PetuQas K3/Safetv Officer - Operator Crane/Forklift - Juru Las
- Pekeria/tenaga kerja 3 Data Pesawat, alat,
perlengkapan kerja mesin-mesin Jumlah Sertifikat Nomor Kondisi - Genset - Mobil Crane - Tower Crane - Hoisting Lift - Power Shovel - Excavator - Mesin Pancang - Perancah/Scaffoldinq Catatan:
Dapat diisi sesuai jenis pekerjaan
13
't-""===:~
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 -INDONESIA
4
5
- Jabatan
Safet Net
- Ang ota-an ota
Jenis Fasilitas K3 - Safet helmet - Safety shoe - Safet belt
Unit K3/Safet Commite: - Nama
Fasilitas K (K3) yang tersedia:
Jumlah Sertifikat
Nomor Kondisi
- Ear Plug/Ear Muff - Geo les Mengetahui: Kontraktor Utama (Main Kontraktor) ... 200 Sub Kontraktor
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PElAlIHANie~\ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 ·INDONESIA
DEPARTEMEN TENAGA KERJA
R.1.
DIRETORAT JENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL DAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
JI. Jend. Gatot Subroto Kav. No. 51 - JAKARTA
Katak Pas 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Pes. 600 - Fax (021) 5253913
Lanjutan
CHEKLIST UNTUK·PENGAWASAN
TEMPAT KERJA KEGIATAN KONSTRUKSI
BANGUNAN
1 Nama Poyek 2 Lokasi/alamat
3 Pelaksana Konstruksi (kontraktor)
No. ITEM YANG DIPERIKSAIDIAMATI YA TIDAK KETERANGAN
1
2 34
5
I LayouUtata ruang lokasi: - Kantor proyek
- Gudang bahan material - Kantor proyek
-
Pos keamananI
- Poliklinik I - Kantin - Kamar MCK- Rute lalu lintas kendaraan - Tempat parkir
-
Rute jalan orang keluar/masukII Tempat dan lingkungan kerja:
- Penerangan - Ventilasi
- Corongpeluncur - Penyanggah
- Tempat penyimpangan bahan
15
@
LEMBAGA PENOlDIKAN & PELATOHAN1j,~fJ!~, KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4-INDONESIA III Lokasi dan peralatan/mesin-mesin keadaan - Pesawat-pesawat angkat: a. Perizinan b. Keadaan c. Pemeriksaan terakhir
d. Data teknik Genis, Nomor seri, pabrik pembuatan, kapasitas) e. Pemilik , I - Pesawat-pesawat tenaga/genset a. Perizinan b. Keadaan c. Pemeriksaan terakhir
d. Data teknik Genis, Nomor seri, pabrik pembuatan, kapasitas) e. Pemilikan
- Mesin-mesin perkakas yang ada
IV Fasilitas K (K3):
- Peralatan perlindungan dar; (PPE) - Kotak P& K
- Peralatan evaluasilpenyelamat
- Peralatan
pemadam kebakaran - Jala pengaman (Safety net)@
LEM'AGA PENDIDIKAN • PELATIHAN/0 \
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 -INDONESIAV Prosedur K (K3):
- Peraturan-peraturan, pedoman teknik petunjuk pelaksana - Jadwal meeting K3/Unit K3/P2K3/Pemimpin Proyek - Jadwal supervisi
- Program pembinaan K3 - Prosedur pemeriksaan kesehatan tenaga kerja - Pelatihan'K3 bagi
mandor/operator, anggota pengurus unit K3/P2K3/petugas K3 VI Upaya-upaya perlindungan K (K3): - Terhadap bahaya jatuh/penadah/palang pengaman/Safety bert
- Terhadap kejatuhan benda/jala pengaman/Safety net/pagar sementara
- Terhadap robohnya bagian bangunan
- Terhadap kebakaran (regu balakar) - Terhadap kebisingan
- 011
VII Prosedur pelaporan kepada instansi terkait:
- Oaftar identifikasi sumber bahaya yang dapat diduga dari Hap tahap pekerjaan
- Wajib lapor pekerjaan - Perlindungan norma kerja (upah, jam kerja, lembur dan jamsostek)
@
LEMBAGA PENDIDIKAN & PELATIHANl0...~ KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA & L1NGKUNGAN LP2K3L A2K4 -INDONESIA
VIII Lain-lain:
IX Syarat-syarat yang harus dilaksanaka'n oleh kontraktor (syarat-syarat yang diberikan oleh Pengawas K3)
X Tanggal pemeriksaan:
1998
Diperiksa oleh Nama/Nip Jabatan Tandatangan