Dukungan Terapi Gizi Pasca Operasi

TERAPI GIZI PASCA OPERASI

WATI WINDAYANI PPDS I GIZI KLINIK

RS Dr KARIADI – SEMARANG FEBRUARI 2013

NUTRISI

menjaga metabolisme tubuh pada saat

sehat maupun sakit,

melakukan aktifitas fisik,

menjalani terapi,

memperbaiki kerusakan jaringan dan

mencegah penyakit.

MALNUTRISI

Tahun 1996, Amerika, 30% - 55% pasien rawat inap

berisiko malnutrisi atau sudah malnutrisi, 12% diantaranya

malnutrisi berat.

Tahun 2005, 70 pasien rawat inap 34% mengalami

malnutrisi , LOS lama (van Bokhorst-de van der Schueren

MA , Planas M)

Tahun 2006, Amerika 69% pasien rawat inap mengalami

malnutrisi sejak 10 hari setelah dirawat



 tidak mampu makan per oral,

sulit mengunyah atau menelan makanan padat

tidak mampu menghabiskan seluruh makanan yang

KRITERIA MALNUTRISI

ESPEN GUIDELINES 2009

(Clinical nutrition 2009(28), 378-386

Salah satu dari :

1. Berat badan ↓> 10-15% dalam waktu 6 bulan

2. BMI <18 kg/m2

3. Subjektif global assesment (SGA): C

4. Serum albumin < 30g / L tanpa bukti disfungsi

hati atau ginjal

MALNUTRISI

Stres Metabolik

Perubahan Fisiologis

Pasca operasi :

mual, muntah, nyeri dan anoreksia

Faktor Penyulit :

Katabolisme, infeksi dan proses penyembuhan luka pada

operasi besar

STRES METABOLIK

Tergantung cedera 

me ↑ metabolisme,

me ↑sekresi glukokortikoid

me ↑katekolamin

produksi sitokin proinflamasi

retensi cairan.

Enhanced recovery of patients after

surgery (‘‘ERAS’’)

• Menghindari puasa yang lama pra-operasi

• Penetapan kembali makan peroral sedini mungkin setelah

operasi;

• Mengintegrasikan nutrisi ke dalam pengelolaan keseluruhan

dari pasien;

• Kontrol metabolik, misalnya glukosa darah

• Mengurangi faktor yang memperburuk stres yang

berhubungan dengan katabolisme atau yang merusak fungsi

pencernaan

• Mobilisasi awal

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Surgery including Organ Transplantation, Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244

Early enteral feeding

Dukungan awal nutrisi enteral

Dukungan nutrisi enteral dalam waktu 72 jam setelah operasi:

 Penurunan kejadian sepsis (29% vs 9%)

 Meningkatkan tingkat kelangsungan hidup (100% vs 56%)

 Meningkatkan indeks gizi secara

KEBUTUHAN NUTRISI

Kebutuhan Metabolisme Basal / Basal Metabolic Rate

Perhitungan kalori berdasarkan Rumus Harris-Benedict

• Laki-laki : 66,5 + (13,75 x BB) + (5 x TB) – (6,76 x U)

• Wanita : 655,1 + (9,65 x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x U)

BB = dalam Kilogram

TB = dalam centimeter

U = dalam tahun

Rumus Role of Thumb

30 – 45 kkal / kg BB

Kalorimetri indirek  melihat rata-rata

Konsumsi oksigen (VO2)

Produksi CO2 (VCO2)

Respiratory Quotients RQ

Pasien dengan infus perhitungan kalori  REE (Resting Expenditure) kebutuhan kalori dalam keadaan istirahat 

5-10% lebih tinggi dari BMR

◊ Persamaan Harris-Benedict  sesuaikan jenis stres bedah lebih akurat (80%)

◊ 30 kkal/kgBB/hari cukup memenuhi kebutuhan energi pada sebagian besar pasien pasca operasi, dengan risiko rendah kelebihan makanan. ◊ Trauma dan sepsis, kebutuhan energi me ↑  > pengeluaran energi nonprotein yang dihitung.

Kebutuhan tambahan kalori nonprotein setelah trauma :

1,2 - 2,0 > Resting Energy Expenditure (REE)  tergantung dari jenis cedera. ENERGI = BMR X SF X AF

SF = Stres Faktor AF = Aktifitas Fisik

Status Pasien _{Peningkatan terhadap REE}

Trauma tulang _{30 %}

Operasi elektif 10%

Sepsis intra abdomen 30 – 50 %

Cedera Kepala 60 %

Sepsis / Cedera di ICU 40 – 60 %

Luka bakar luas / berat > 100 %

Dikutip : Hill GL

Koreksi katabolisme yang tinggi seperti pada pasca trauma, pasca bedah, infeksi atau sepsis harus ditambahkan 50% atau lebih dari BMR, tetapi tidak melebihi 150% BMR.

Kekurangan atau kelebihan  sistem kardiovaskuler dan metabolisme tubuh.

ELEKTROLIT

Setiap hari akan kehilangan sekitar 50-100 meq/ l dalam urine, faeces, keringat.

Turn over ketiga elektrolit sangat tinggi sekitar 1/50 – 1/100 dari total kandungan.

UMUR Kebutuhan Cairan

16 – 25 tahun 40 cc/ kgBB/ hari 25 – 55 tahun 35 cc/ kgBB/ hari 55 – 65 tahun 30 cc/ kgBB/ hari > 65 tahun 25 cc/ kgBB/ hari Natrium 1,5 (1-3) meq/kgBB/hari Chlorida 1,5 (1-3) meq/kgBB/hari Kalium 1 (1-2) meq/kgBB/hari.

KEBUTUHAN DASAR PROTEIN /gr/ kgBB/ hari

PROTEIN

Maintenance 1,0 – 1,5

Replesi/Penggantian 1,5 - 2

Kehilangan >>> 2 – 2,5

Operasi + Sepsis 1,5

NUTRISI ENTERAL

Hasil yang lebih baik daripada parenteral  proses berlangsung faali nutrisi enteral lebih disukai  biaya lebih murah dan risiko <

.

Manfaat klinis :

mengurangi komplikasi infeksi pasca operasi peningkatan respon penyembuhan luka

mengubah eksposur antigen

mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus.

Motilitas usus kecil pulih 6-8 jam setelah trauma bedah dan absorpsi tetap ada bahkan ketika tidak adanya gerak peristaltik normal 

diet cair  diet pertama pascaoperasi 

lebih mudah ditoleransi (cairan yang kental/ makanan padat) pada periode awal pasca operasi

diet cair digunakan untuk rehidrasi oral dan meminimalkan sekresi pankreas dan gastrointestinal

Pasien kritis  penurunan 44% komplikasi infeksi yang mendapat dukungan nutrisi enteral daripada nutrisi parenteral

Trauma abdomen dan toraks yang parah  penurunan signifikan terjadinya komplikasi infeksi pada pasien yang diberi nutrisi enteral

dibanding mereka yang tidak diberi makan atau menerima nutrisi parenteral.

Cedera kepala tertutup  makan yang kurang dan defisiensi kalori karena kesulitan mengatasi gastroparesis dan risiko tinggi terjadinya aspirasi

Nutrisi enteral dianjurkan diberikan pada pasien yang diperkirakan tidak dapat makan oral dalam 3 hari. Jika hemodinamik stabil dan saluran cerna berfungsi, nutrisi enteral mulai diberikan < 24 jam.

Pasien kritis, fase akut diberikan 20-25 kkal/kgBB/hari, pada fase anabolik diberikan 25-30 kkal/kgBB/hari. Pemberian nutrisi oral hingga

600 kkal bermanfaat untuk tambahan makanan

Nutrisi enteral merupakan kontraindikasi pada obstruksi usus, malabsorpsi, fistula multiple dengan output tinggi, iskemia usus, shock berat dengan gangguan perfusi splanchnic, dan sepsis fulminan

NUTRISI PARENTERAL

Diberikan bila nutrisi enteral tidak dapat dilakukan, misalnya karena adanya kelainan gastrointestinal yang berat sehingga fungsi digesti dan absorpsi terganggu.

Nutrisi parenteral dianjurkan diberikan pada 24 - 48 jam pertama untuk pasien yang diperkirakan tidak dapat makan oral dalam 3 hari dengan

terdapat kontra indikasi nutrisi enteral atau toleransi buruk

Nutrisi parenteral total, dianjurkan menggunakan formulasi yang lengkap. Osmolaritas untuk pemberian perifer < 850 mOsmol/L, 2010 : <900

Nutrisi parenteral pasca operasi dianjurkan pada

pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan kalori mereka dalam 7-10 hari secara oral atau enteral.

pasien yang memerlukan nutrisi tambahan pasca operasi  makanan enteral atau kombinasi enteral dan tambahan parenteral adalah pilihan pertama

lemak dan karbohidrat dalam nutrisi parenteral  tidak untuk memberikan makanan berlebih pada pasien, kebutuhan dasar : 25 kkal / kgBB/ hari, dalam

kondisi stres : 30 kkal/ kgBB/ hari

kondisi stres kebutuhan nitrogen sehari setara dengan asupan protein 1,5 g / kg berat badan yang ideal (atau sekitar 20% dari kebutuhan energi total) umumnya

efektif untuk mengurangi kerugian nitrogen

rasio kalori glukosa: lemak  50:50  60:40 atau  70:30 dari non-protein kalori, masalah : hiperlipidemia dan perlemakan hati  kadang2 kolestasis  berkembang menjadi non-alkohol steatohepatitis.21

Hipertrigliseridemia  faktor risiko terjadinya arteriosklerosis

pemberian trigliserida longchain (LCT) mengandung emulsi lipid

gangguan pembuluh darah arteri

 menghindari kadar trigliserida > 5 mmol / dL

 mengurangi kandungan lemak (terutama n-6 -asam lemak

tak jenuh ganda (PUFA)

 n-6 PUFA cenderung memiliki efek pro-inflamasi (percobaan) 

komplikasi lebih rendah pada nutrisi parenteral < asam lemak.

 n-3 PUFA dengan perbandingan  n-3 : n-6 = 2 : 1

IMMUNONUTRISI

BCAA

Glutamine

Arginine

Nucleotides

Omega 3 fatty acid

BCAA  Leucine, isoleucine & valine

Kebutuhan untuk pemeliharaan 144 mg / kg BB / hari, Meningkat pada penyakit, Prekursor sintesis glutamin & otot rangka

n-3 PUFA memiliki efek antiinflamasi diberikan bersama dengan asam

gamma linolenat di ICU  memperbaiki peradangan paru, mempersingkat pemakaian ventilator dan keseluruhan hari tinggal di ICU

Secara signifikan meningkatkan kerusakan hati, Secara signifikan mengurangi infeksi, dan

Secara signifikan memperpendek tinggal di rumah sakit pasca-transplantasi

Pada kanker, suplemen oral atau enteral n-3 FAS berkontribusi pada

pemeliharaan berat badan dan kualitas hidup tetapi tidak untuk kelangsungan hidup

Suplementasi parenteral pascaoperasi n-3 FAS di onkologi bedah dapat mengurangi panjang tinggal di rumah sakit.

Dalam perawatan kritis, suplemen enteral n-3 FAS memiliki efek

menguntungkan pada hasil klinis, bukti suplemen parenteral dalam perawatan kritis tidak konsisten

Glutamin bermanfaat pada usus, mempertahankan permeabilitas usus pada pasien pasca operasi dan sistem kekebalan tubuh, bila diberikan pada pasien setelah operasi elektif perut mengurangi waktu lamanya rawat inap di rumah sakit dan mengurangi biaya. Disertai dengan perbaikan keseimbangan nitrogen dan pemulihan limfosit yang lebih cepat.

Arginin merupakan asam amino nonesensial penting dalam kondisi stres metabolik  perbaikan keseimbangan nitrogen dan penyembuhan luka.

Meningkatkan imunitas melalui promosi makrofag dan sitotoksisitas Natural killer tumor, serta proliferasi dan aktivasi sel T, Prekusor untuk nitrat oksida, yang terlibat dalam pengaturan irama vaskuler dan fungsi

MONITORING dan EVALUASI

• Status cairan  setiap hari pada pasien sakit kritis.

• Formulasi nutrisi parenteral harus terkonsentrasi dan natrium harus dikurangi saat berat badan tiba-tiba meningkat 1-2 kg dalam 24 jam.

• Kadar glukosa, natrium, kalium, status asam basa dan fungsi ginjal  setiap hari, Kadar kalsium, fosfor dan magnesium  tiga kali dalam satu minggu.

• Trigliserida, tes fungsi hati, hitung darah lengkap, waktu prothrombin dan waktu tromboplastin  dinilai mingguan selama fase akut cedera.

• Keseimbangan nitrogen dapat dihitung setelah pengumpulan urin 24 jam, volume dan urea nitrogen digunakan untuk menentukan beratnya katabolisme.

 Keseimbangan nitrogen adalah perbedaan antara asupan nitrogen dan ekskresi nitrogen, keseimbangan nol nitrogen dapat terjadi pada pasien stres, sehat sebelumnya dan pasien bedah yang masih muda.

SIMPULAN

Nutrisi enteral lebih direkomendasikan selama tidak ada gangguan pada gastrointestinal.

Nutrisi parenteral diberikan jika dalam waktu 4-5 hari , dengan pemberian nutrisi enteral tidak bisa memenuhi kebutuhan, kombinasi pemberian nutrisi enteral dan parenteral ditujukan supaya dapat mencapai target kebutuhan + trace element  mencegah terjadinya defisiensi

Kondisi metabolik secara optimal dapat tercapai, serta dalam rangka koreksi

gangguan fisiologi serta untuk perbaikan status nutrisi, diperlukan kecukupan energi dari karbohidrat dan lemak, kecukupan protein, elektrolit, vitamin dan mineral serta trace element.

Trace elemen dan vitamin A, C, dan E --. fungsi anti oksidatif untuk mengikat radikal bebas, meningkatkan fungsi imunitas, dan perbaikan jaringan. Zinc  memperbaiki sistem imun dan penyembuhan luka.

Glutamin dan Arginin  memperbaiki mukosa usus dan fungsi imunitas sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi.

Indications: Parenteral Nutrition

•

Non-functional gastrointestinal tract

•

Inability to use the gastrointestinal tract

– intestinal obstruction – peritonitis

– intractable vomiting – severe diarrhea

– high-output enterocutaneous fistula – short bowel syndrome

– severe malabsorption.

•

Need for bowel rest

Palliative use in terminal patients is controversial.

Contraindications:

Parenteral Nutrition

•

Ability to consume and absorb adequate

nutrients orally or by enteral tube feeding

•

Hemodynamic instability

• Whenever enteral nutrition can be established and maintained, and it meets nutritional needs, parenteral nutrition is contraindicated .

• To avoid complications with fluid and electrolyte balance, patients should be hemodynamically stable.

WHEN IS POST-OPERATIVE PARENTERAL NUTRITION INDICATED

• Undernourished patients in whom enteral nutrition is not feasible or not

tolerated (A),

• Post-operative complications impairing gastrointestinal function who are

unable to receive and absorb adequate amounts of oral/ enteral feeding at

least 7 days (A)

• Combination EN-PN should be considered if indicated for nutritional

support but >60% energy need cannot be met via enteral route: (high

out-put entero-cutan fistula) (C), or partial gastrointestinal obstruction (C)

• Prolonged gastrointestinal failure PN is life saving.

PERITONITIS INTESTINAL PERFORATION  RESECTION AND ANASTOMOSIS  POSTOPERATIVE ILEUS  DISTURBED GASTROINTESTINAL FUNCTION  NEED POST-OPERATIVE NUTRITION SUPPORT PARENTERALLY AND GRADUALLY REPLACE TO ENTERAL AND ORAL

• HIGH OUTPUT JEJUNOSTOMI/ILEOSTOMY • HIGH OUTPUT ENTERO-CUTAN FISTULA

LESS NUTRIENT ABSORBED  INITIALLY NEED NUTRITIONAL SUPPORT PARENTERALLY  UNTIL BECOME LOW OUTPUT OR CONDITION TOLERANCE FOR SURGICAL REPAIR

What are the energy and protein requirements

in te perioperative period?

• Energy : 25 kcal/kg ideal body weight (B)

• Severe stress: energy 30 kcal/kb body weight

(B)

• Protein: 1.5 g/Kg ideal body weight

(approximately 20% of total energy

requirement) (B)

• Protein:fat:glucose caloric ratio:

20:30:50%

(C)

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery • Clinical nutrition 28 (2009): 378-386

OVER-FEED THE PATIENTS

 METABOLIC PROBLEMS

 DEPRESSED SYSTEM IMUNE

Overfeeding may be worse

• METABOLIC EFFECTS OF CARBOHYDRATE OVERFEEDING  Hyperglycemia

 Hypercarbia

 Hypertriglyceridemia  Hyper or Hypo kalemia  Hypomagnesemia

 Respiratory Insufficiency  Immunosupression

 Hepatic Steatosis or fatty lever

 Failure to wean from mechanically ventilation  Increase susceptibility to infection

METABOLIC EFFECTS OF LIPID AND PROTEIN OVERFEEDING • LIPID OVERFEEDING

 Hyperlipidemia  Hypoxia

 Increase susceptibility to infection  Increase post-operative mortality • PROTEIN OVERFEEDING

 Azotemia

 Elevated creatinine  Acute renal failure

Boitano M. Hypocaloric Feeding of the Critically Ill. Nut in Clin Practice 2006;21:617-622

Which is the optimal glucose:lipid ratio?

Tendency to increase the glucose:fat calorie ratio from 50:50 to 60:40 or even 70:30 of the non protein calorie, due to problems encountered regarding hyper-lipidaemia and fatty liver, which is sometimes accompanied by cholestasis and in some patients may progress to non-alcoholic

steatohepatitis (Grade C)

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery • Clinical nutrition 28 (2009): 378-386

• Which Is the optimal parenteral nutrition mixture?

Optimal nitrogen sparing has been shown to be achieved when all components of the parenteral nutrition mix are administered simultaneously over 24 hours (Grade A)

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery • Clinical nutrition 28 (2009): 378-386

Immune-enhancing diet

BCAA

 Glutamine

 Arginine

 Nucleotides

 Omega 3 fatty acid

Kudsk. Early enteral nutrition in Surgical Patients. InTienboon et al (eds)

• BRACHED-CHAIN AMINO ACIDS

 Leucine, isoleucine & valine

 Requirement for maintenance 144 • mg/kg BB/day

 Increase comsuption in many illness  Precursor synthesis glutamine & • skeletal muscle

 Leucine positively affects protein • synthesis

• MODULATORY EFFECTS OF GLUTAMINE

RECOMMENDED FOR SEPTIC PATIENTS, MAY BE USED IN CANCER PATIENS

METAANALYSIS OF GLUTAMINE

A metaanalysis including 9 randomized,

controlled clinical trials, with a total of 373

patients undergoing abdominal surgery,

concluded that administration of PN

supplemented with glutamine (20-40 g/day)

has a beneficial effect on nitrogen balance,

reduces hospital length of stay and infectious

complications

• MODULATORY EFFECT OF ARGININE

• GOOD FOR CANCER, BECAREFUL ON SEPTIC PATIENTS

• Arginine have beneficial effect on T cells and as nitric oxide

precursor.

• Several studies in critically-ill patients: arginine is

administered with other pharmaconutrients  decrease

infections and hospital stay

• These effects are more apparent in cancer patients to

undergo elective abdominal surgery

• Beneficial effect in wound healing and a reduction in suture

dehiscence

• No studies to recommend the single use of arginine

systematically in EN or PN in surgical patients

• It is recommended to use diets enriched with arginine, ω -3

fatty acids, and RNA postoperatively following abdominal

surgery

• Omega-3 fatty acids:

 Significantly improve the liver injury,  Significantly reduce the infectious – morbidities, and

 Significantly shorten the post – -transplant hospital stay.

• In cancer, the oral or enteral supplementation of n-3 FAs

contributed to the

maintenance of body weight and quality

of life

but not to survival

• Postoperative parenteral supplementation of n-3 FAs in

surgical oncology may

reduce the length of a hospital stay.

• In critical care, enteral supplementation of n-3 FAs had

beneficial effects on clinical outcomes

; evidence on

parenteral supplementation in critical care was inconsistent.

Recommendations from the European Society for Clincal Nutrition and Metabolism (ESPEN)

• Guidelines for intensive care patients (Singer et al. 2009)

Addition of EPA and DHA to lipid emulsions has demonstrable effects on cell membranes and inflammatory processes.

Fish oil-enriched lipid emulsions probably decrease length of stay in critically ill patients. (Grade B)

• Guidelines for surgical patients (Braga et al. 2009)

The optimal PN regimen for critically ill should probably include supplemental ω -3 fatty acids. (Grade C)