Serahterimapekerjaan

(1)

BERITA ACARA

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ……….. PAKET ………..

TAHUN ANGGARAN 20.…./20.… NOMOR KONTRAK : ………. Pada hari ini …………. tanggal ……….. bulan ………….. tahun dua ribu ……….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ……….

Alamat : ………..

Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek ……… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ……… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : ………

Alamat : ………

Jabatan : Direktorat PT……….

Berdasarkan Akte Notaris Nomor…….. tanggal………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Kontrak Nomor ……… tanggal ……….. dan Addendum Nomor ……….…. antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek ……….Paket ……… 2. Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO).

3. Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan.

4. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek………….. Paket ………….. tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ……… tanggal ………

Menyatakan bahwa :

1. Pihak Kedua untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan ….

Kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal …… bulan ……. tahun ……..

3. Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, maka segala kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama tentang Kontrak Nomor …… dinyatakan telah berakhir.

4. Semua jaminan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dapat diserahkan kembali.

Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……….. ……….

(2)

Nomor : …………..,………20……... Lampiran :

Kepada Yth:

Bapak Pimpinan Bagian Proyek ……… di

……….

Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ………. Paket ……… Nomor ……… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan, Pasal ….. tentang Masa Kontrak, Pasal ……. tentang Serah Terima Akhir Pekerjaan dalam Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ……….

Bahwa Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor PT. ………. dan Masa Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal ………….. bulan ……. tahun ……….. dan Masa Kontrak tidak terlampaui.

Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagaimana perlunya.

Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek …….……….

Ketua

______________________ NIP ………. Tembusan disampaikan kepada YTh.:

1. Bapak Kakanwil Dep. PU ………. 2. Pemimpin Proyek ……….. 3. Kepala P3TNas ……….. 4. Kontraktor PT………..

(3)

BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

BAGIAN PROYEK ……… PAKET ………

TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.… NOMOR KONTRAK : ………….

NOMOR : ………

A. Pada hari ini …………, tanggal ………. bulan ……… tahun ……… Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek dan Kontraktor PT. ……… mengadakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Selama Masa Pemeliharaan, yang diselenggarakan pada tanggal ………., bulan …………. tahun …………. sampai dengan tanggal ………….. bulan ………. tahun ……… bertempat di ……….., yang dihadiri oleh : P A N I T I A 1 . ……… Ketua 2 . ……… Sekretaris 3 . ……… Anggota 4 . ……… Anggota 5 . ……… Anggota 6 . ……… Anggota 7 . ……… Anggota 8 . ……… Anggota PEMILIK PROYEK 1 . ……… Pimbagpro 2 . ……… Cabang Dinas 3 . ……… ……….. 4 . ……… ……….. KONTRAKTOR 1 . ……… General Superintendent 2 . ……… Pelaksana Lapangan 3 . ……… Laboratorium Technician 4 . ……… ………

Setelah diadakan Rapat Pertama tanggal ……… bulan ………….. tahun ………, Rapat Kedua tanggal …………. bulan ……… tahun …………., maka Panitia sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :

PASAL I

Kontraktor selama Masa Pemeliharaan telah melaksanakan kegiatannya sesuai program pemeliharaan dan setelah diadakan pemeriksaan Lapangan, dapat disimpulkan bahwa semua cacat dan kerusakan yang terjadi pada Masa Pemeliharaan telah diperbaiki dengan baik oleh Kontraktor PT. ……….

(4)

PASAL II

Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor PT. ………., telah melaksanakan semua kewajiban pada Masa Kontrak dengan baik dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan dalam Kontrak, Pekerjaan Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal ……….bulan ………..tahun ………

PASAL III

Berita Acara ini ditandatangani di ……….tanggal ……….bulan………….. tahun……….. oleh : P A N I T I A TANDA TANGAN 1 . ……….. Ketua ………. 2 . ……….. Sekretaris ………. 3 . ……….. Anggota ………. 4 . ……….. Anggota ………. 5 . ……….. Anggota ………. 6 . ……….. Anggota ………. 7 . ……….. Anggota ………. KONTRAKTOR 1 . ……….. General Superintendent ………. 2 . ……….. Pelaksana Lapangan ……….………… 3 . ……….. Laboratorium Technician ………. 4 . ……….. ……….. ……….

(5)

DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL : ………../………..s/d………/……… WAKTU :……….s/d…………./…………s/d……….. TEMPAT : ……… ……… ………

ACARA : Rapat Dalam Rangka

Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Paket ……….

NO NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN

I I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 II II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 III III.1 III.2 III.3 III.4 III.5

PANITIA SERAH TERIMA

KONTRAKTOR PELAKSANA UNSUR PROYEK I.1 ………. I.3 ………. I.5 ………. II.1 ……… II.3 ……… II.5 ……… III.1 ……… III.3 ……… III.5 ……… I.2 ………. I.4 ………. II.2 ……… II.4 ……… III.2 ……... III.4 ………

(6)

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……….

BAGIAN PROYEK………. TAHUN ANGGARAN 20………./20………….

NOMOR KONTRAK : ………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : ……….,…………20…………

Lampiran : Kepada Yth :

Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Bagian Proyek………..

Paket……….. Perihal : Undangan Rapat

Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : ……….……../ ………

Jam : ……….

Tempat : ……….

……….

Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan

Bagian Proyek ……….

Paket ……….

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.

……….,……….20……… Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan

Bagian Proyek ………. Paket ………

Ketua

……….. NIP………

(7)

BAGIAN PROYEK………. TAHUN ANGGARAN 20………./20………….

NOMOR KONTRAK : ………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : ….,…………20…………

Lampiran : Kepada Yth :

Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……….. Paket ………. Perihal : Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Menunjuk Surat Kontraktor PT …… ……… No ……….. tanggal …..……….. 20 …….…. perihal permohonan FHO dimana dinyatakan bahwa pekerjaan Pemeliharaan telah selesai dilaksanakan dan sudah mendekati masa akhir Kontrak untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Pekerjaan Bagian Proyek ………….. Paket……….….. dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pelaksanaan Pemeliharaan yang diperlukan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih.

Pemimpin Bagian Proyek………..

..……… NIP………

Tembusan disampaikan kepada yth.

1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2. Pemimpin Proyek………. 3. Kepala P3JJ………. 4. Konsultan Supervisi PT……….. 5. Kontraktor PT……….. 6. Pertinggal

(8)

Nomor : ………,…….20……….. Lampiran :

Kepada Yth :

Bapak Pemimpin Proyek ……….. di

………..

Perihal : Permohonan FHO

Dengan hormat,

Sehubungan dengan hampir selesainya masa kontrak pekerjaan Bagian Proyek ………, paket ……… sesuai Pasal ……. dan Pasal …….. Buku Syarat-syarat Umum Kontrak Nomor ……….. tanggal ……..bulan……….tahun ……….., dimana Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan sesuai Kontrak, untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan:

1. Saudara ……….. 2. Saudara ………..

Sebagai Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, ……….. Direktur Tembusan − Arsip

(9)

SURAT KEPUTUSAN

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK ……… NOMOR : ……….

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ……….

PAKET ………..

Pemimpin Bagian Proyek ……… Menimbang :

1. Bahwa dalam rangka penyerahan hasil Pelaksanaan Pekerjaan yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. ………. kepada Pemimpin Bagian Proyek ………….., sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam kondisi umum Surat Perjanjian Kontrak mengenai Penyerahan Pertama dan Penyerahan Akhir Pekerjaan dipandang perlu untuk dibentuk Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan.

2. Bahwa Para Pejabat / Petugas yang namanya tercantum dalam lampiran surat keputusan ini, dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk diserahi tugas yang dimaksud.

3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat surat keputusan. Mengingat :

1 . Keputusan Presiden RI No. 29 tahun 1984, No. 6 tahun 1988 dan Instruksi Presiden RI No. 1 tahun 1998.

2 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 154/KPTS/1993 tanggal 30 Maret 1993.

3 . Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 411/KPTS/1992 tanggal 1 Mei 1992.

M E M U T U S K A N Menetapkan :

Kesatu : Susunan Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan untuk Bagian Proyek …………. seperti tercantum dalam lampiran Surat

(10)

Kedua : Tugas dan tanggungjawab Panitia Serah Terima Pekerjaan meliputi: a. Mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan

konstruksi yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. ……… pada Bagian Proyek ………., Paket ……….. baik dalam Serah Terima Sementara (PHO) maupun Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

b. Menyusun dan melaporkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Penilaian dalam rangka Serah Terima Sementara dan Serah Terima Akhir Pekerjaan berikut berkas-berkas yang diperlukan untuk maksud tersebut kepada Pemimpin Bagian Proyek ……… untuk diproses lebih lanjut.

c. Dalam tugasnya Panitia Serah Terima Pekerjaan bertanggungjawab kepada Pemimpin Bagian Proyek ……… Ketiga : Surat ini berlaku untuk Bagian Proyek ………., Paket

………. sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai dengan adanya pencabutan kembali.

Keempat : Bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Salinan : Surat Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada : 1. Bapak Direktur Jenderal Bina Marga

2. Bapak Kakanwil Departemen PU Prop. ………. 3. Bapak Kepala P3Tnas / RBO ……… 4. Bapak Pemimpin Proyek ……… 5. Yang bersangkutan

6. Pertinggal

DITETAPKAN DI : ……… PADA TANGGAL : ………

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK

……….

……… Nip………..

(11)

Lampiran : Nomor : Tanggal :

SUSUNAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………

PAKET ………

No. N A M A UNSUR / INSTANSI JABATAN

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK

……….. Nip ………..

(12)

(13)

BAGIAN PROYEK……… PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN

SELAMA MASA PEMELIHARAAN

Tanggal Inspeksi : Nomor Kontrak :

No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Panitia

(14)

BAGIAN PROYEK……… PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN

SELAMA MASA PEMELIHARAAN

No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

Kontraktor Panitia

(15)

BAGIAN PROYEK………

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN

HASIL PERBAIKAN KEKURANGAN

DAN KERUSAKAN

No. URAIAN TEMPAT / LOKASI KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(16)

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN

Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….

Nomor Kontrak : Kelompok : A.1

(17)

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN

Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2

(18)

HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN

Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3

(19)

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN

Nomor Kontrak : PEKERJAAN PERKERASAN Kelompok : A.1

(20)

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN

Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2

(21)

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN

Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3

(22)

DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR

Tanggal Inspeksi :

Nomor Kontrak : Kelompok : C

JUMLAH KONDISI

No. NAMA ALAT MEREK DAN

MODEL

TAHUN

PEMBUATAN USULAN AKTUAL BAIK RUSAK

KETERANGAN

(23)

DAFTAR FASILITAS DIREKSI DAN

KANTOR BASE CAMP KONTRAKTOR

Tanggal Inspeksi :

JUMLAH KONDISI

No. URAIAN TEMPAT / LOKASI

USULAN AKTUAL BAIK RUSAK

KETERANGAN

(24)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR ALAT LABORATORIUM KONTRAKTOR Tanggal Inspeksi :

JUMLAH KONDISI

No. NAMA ALAT

USULAN AKTUAL BAIK RUSAK

KETERANGAN

(25)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI CAMPURAN ASPAL PANAS : AC / HRS / ATB / ATBL

Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..

Nomor Kontrak : Kelompok : B

ANALISA SARINGAN (% LEWAT) LOKASI ( STA – STA ) KADAR ASPAL (%) KEPADATAN LAPANGAN (%) KETEBALAN (Cm) ¾” ½” 3/8” Ø 4 Ø 8 Ø 30 Ø 50 Ø 100 Ø 200 SPESIFIKASI Min….. …….-……. ………… No.

JOB MIX FORMULA …….. --- ---

(26)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN

UNTUK : AC / HRS / ATB / ATBL

Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..

BERAT KEPADATAN PROSES

No. LOKASI ( STA – STA )

TEBAL

( mm ) Di Udara Di Air

VOLUME BULK

( CM 3 ) LAPANGAN LABOTATORIUM LAPANGAN SPEC

(27)

HASIL PEMERIKSAAN KETEBALAN DAN KEPADATAN LAPANGAN AGREGAT BASE KELAS A / B / C

UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN

% KEPADATAN No. LOKASI (STA – STA) MATERIAL % RET. Ø 4 KEDALAM TES % KADAR AIR KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN LAPANGAN KEPADATAN LABORATORIUM TES SPEC

(28)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN KEDALAMAN KEPADATAN LAPANGAN

MATERIAL PILIHAN / URUGAN UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN

% KEPADATAN No. LOKASI (STA – STA) MATERIAL % RET. Ø 4 KEDALAM TES % KADAR AIR KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN LAPANGAN KEPADATAN LABORATORIUM TES SPEC

(29)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI

AGREGAT BASE KELAS A / B / C UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN

ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )

LOKASI (STA – STA)

LL PI 2” 1” 3/8” Ø 4 Ø 10 Ø 40 Ø 200

No.

SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..

(30)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI

MATERIAL PILIHAN / URUGAN UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN

ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )

LOKASI (STA – STA)

LL PI 2” 1” 3/8” Ø 4 Ø 10 Ø 40 Ø 200

No.

SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..

(31)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN ANALISA SARINGAN

BERAT TERTAHAN KOMULATIF BERAT TERTAHAN KOMULATIF

No.

INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT SPESIFIKASI INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT

(32)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN ATTERBERG

LIQUID LIMIT SATUAN LL LL LL LL LL LL

NOMOR CAWAN JUMLAH PUKULAN

BERAT CONTOH BASAH + CAWAN BERAT CONTOH KERING+CAWAN BERAT CAWAN

BERAT AIR

BERAT CONTOH KERING KADAR AIR - - Gram Gram Gram Gram Gram %

PLASTIK LIMIT SATUAN PL PL PL PL PL PL

NOMOR CAWAN

BERAT CONTOH BASAH + CAWAN BERAT CONTOH KERING+CAWAN BERAT CAWAN

BERAT AIR

BERAT CONTOH KERING KADAR AIR - Gram Gram Gram Gram Gram %

(33)

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERIKSAAN EXTRAKSI

A B C D E F G H I J K L M N

WT. OF EXTRA BOWL ASPALT SAMPLE Gram WT. OF EXTR. BOWL & EXTRACTED MINERAL MATTER Gram WT. OF EXTRACTOR BOWL Gram WT. BEFORE EXTRACTION A – C Gram WT. AFTER EXTRACTION B – C Gram WT. OF FILLER PAPER & MINERAL MATTER Gram WT. OF FILLER PAPER Gram INCREASE IN WT. OF FILLER PAPER F – G Gram WT. OF EVAPORATION DISH AND ASH Gram WT. OF EVAPORATION DISH Gram WT. OF ASH IN EVAPORATION DISH I – J Gram WT. OF TOTAL MINERAL MATTER E + H + K Gram WT. OF BITUMEN IN MIX D – L Gram % BITUMEN IN MIX 100 M / D Gram

GRADASI AGREGAT No NOMOR SARINGAN ¾ “ ½ “ 3/8 “ ¼ “ # 4 # 8 # 16 # 30 # 80 # 100 # 200 A B C D E

(34)