REFERAT
REFERAT
SIND
SIND
ROM
ROM
N
N
EFROT
EFROT
IK
IK
Diajukan Untuk Memenuhi Persyarata
Diajukan Untuk Memenuhi Persyarata n Pendidikan Profesi n Pendidikan Profesi Dokter Dokter UmumUmum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Ardyasih, Sp.PD Pembimbing : dr. Ardyasih, Sp.PD
Diajukan Oleh : Diajukan Oleh : Avysia Tri Marga wulan Avysia Tri Marga wulan
J 500 050 052 J 500 050 052
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SURAKARTA UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SURAKARTA
2010 2010
BAB I BAB I P
PENDENDAHULUAAHULUANN
S
Sii ttii ((SN) SN) merupakan merupakan sallah sasaah sattu manu manii esesttasasii k k lilinniik k g
gll merumerull nefr nefr itiitiss (G(G N) yang d N) yang dititandaandaii dengan edema anasarka, prodengan edema anasarka, protteeiinur nur ii mamassiif f 3.5 g/d
3.5 g/d ll, , hhii perko perkollesestteroerollememiia, dana, dan lili p piidur dur ii. Pada proses awa. Pada proses awall aattau SN r au SN r iinganngan un
unttuk menegakkan duk menegakkan diiagnosagnosiiss titidak semua gedak semua ge j jaallaa ttersebuersebutt harus dharus dititemukan.emukan. Pro
Protteeiinur nur ii masmasiif merupakanf merupakan ttanda khas SN,anda khas SN, tteettapapii pada SN yang berapada SN yang beratt yangyang d
diiser ser ttaaii kadar akadar all bum bumiin serum rendah, ekskresn serum rendah, ekskresii proprotteeiin n dadallam ur am ur iinn j juga berkurang,uga berkurang, pro
protteeiinur nur iiaa j juga berkonuga berkonttr r ii bus busii tterhadap berbagaerhadap berbagaii kompkomplilikaskasii yangyang tter er j jadadii pada SN.pada SN. H
Hii poa poall bum bumiinenemmiia, a, hhii per per lili p piidedemmiia dana dan lili p piidur dur iia, gangguan kesea, gangguan keseiimbangan nmbangan nititrogen,rogen, h
hii perkoagu perkoagullababilitilitas, gangguan meas, gangguan mettaboabolilisme kasme kallssiium danum dan ttuullang ser ang ser tta hormona hormon ti
tiroroiid ser d ser iing ng ddijijumpaumpaii pada SN. Umumnya pada SN fungspada SN. Umumnya pada SN fungsii ggiinn j jaall normanormall kecuakecualili sebag
sebagiian kasus yang berkembang menan kasus yang berkembang men j jadadii penyak itpenyak it ggiinn j jaall ttahap akhahap akhiir r ((PPGG )) ((ProdProd j josudosud j jadadii W., 2006).W., 2006).
Kond
Kondiissii proprotteeiinur nur ii yang yang beraberatt, , hemahemattur ur ii, , hhii poa poall bumn bumniiememiia,a, h
hii perko perkollesestteroerollememiia, edema dan ha, edema dan hii per per ttenenssii yangyang titidak dak tterderdiiagnosa aagnosa attauau titidak dak tteraerattasasii akan berkembang secara progresakan berkembang secara progresiif menf men j jadadii kerusakan gromerukerusakan gromerulili yangyang akan menurunkan La
akan menurunkan La j ju u FFiltiltrasrasii GGromeruromerullusus ((LFLFGG) yang akh) yang akhiirnya menrnya men j jadadii gagagagall g
giinn j jaall (B(Braunwaraunwalld d E,E,et all et all ., 2008)., 2008) Penyak
Penyak itit iinnii tter er j jadadii titi ba - ba - titi ba ba tterueruttama pada anak-anak, bama pada anak-anak, biiasanya berupaasanya berupa o
oliligur gur iia dengan ur a dengan ur iin berwarna gen berwarna gellap, aap, attau ur au ur iin yang kenn yang kenttaall ak ak ii ba batt proprotteeiinur nur iiaa bera
beratt. Pada dewasa yang. Pada dewasa yang j jeellasas tter er lilihahatt adaadallah edema pada kak ah edema pada kak ii dan gendan genititaaliliaa (M
(Mansans j joer A,,dkk oer A,,dkk .,.,2001 )2001 ) D
Dii Amer Amer iika Ser ka Ser iikakatt InsInsiiden sden siindrom nefrondrom nefrotitik dengan nefropak dengan nefropatiti ddiiabeabetitik k ada
adallah yang paah yang paliling umum dan seng umum dan se j jak ak PPGG A karena nefropaA karena nefropatiti ttersebuersebutt mencapamencapaii ra
ratta-raa-ratta 100 kasus per a 100 kasus per j juutta popua popullasasii, kasus SN, kasus SN ttersebuersebutt mencapamencapaii raratta-raa-ratta a 5050 kasus per
BAB II BAB II T
TIINJNJAUAAUANN PUSPUSTTAKAAKA
A.
A. DefinisiDefinisi S
Siindrom Nefrondrom Nefrotitik k ((SN) merupakan saSN) merupakan sallah saah sattu gambaran k u gambaran k lilinniik penyak k penyak itit gromeru
gromerullar yang dar yang dititandaandaii dengan prodengan protteeiinur nur ii mamassiif f >3.5 >3.5 gram/ gram/ 2424 j jam/ 1.73am/ 1.73 m
m22 ddiiser ser ttaaii hhii poa poall bum bumiinemnemiia, edema anasarka, ha, edema anasarka, hii per per lili p piidemdemiia,a, lili p piidur dur iia dana dan h
hii perkoagu perkoagullababilitilitasas ((Har Har ttokooko BB., 2008).., 2008).
B.
B. KlaKlasifik sifik aasisi dadann EtioEtiollogiogi I.
I. SSiindrom nefrondrom nefrotitik pada anak-anak /k pada anak-anak / iinfannfantiltil.. S
Siindrom nefrondrom nefrotitik k iinfannfantiltil adaadallah ah ssiindrom nefrondrom nefrotitik yangk yang tter er j jadadii pada uspada usiiaa ti
tiga buga bullan sampaan sampaii sasattuu ttahun, sedangkanahun, sedangkan ji jikaka tter er j jadadii sebesebellum usum usiiaa titiga buga bullanan d
diisebusebutt sebagasebagaii ssiindrom nefrondrom nefrotitik kongenk kongenititaall. Indones. Indonesiia a ddililaporkan ada enamaporkan ada enam per 100.000 anak per
per 100.000 anak per ttahun mender ahun mender itita sa siindrom nefrondrom nefrotitik.k. a.
a. SSiindrom nefrondrom nefrotitik k iinfannfantiltil Sanga
Sangatt j jarang darang dititemukan, semukan, siindromndrom iinnii dapadapatt ddiisebabkansebabkan nnail patellaail patella sy
syndromndromee, pseudohermaphrod, pseudohermaphroditiitism, XY gonadasm, XY gonadall ddiisgenessgenesiis,s, ttumor umor W
Wililms,ms, iinnttoksoksiikaskasii merkur merkur ii, , ssiindrom hemondrom hemolitilitik uremk uremiik, dank, dan iinfeksnfeksii seper
seper titi ssiif f iliilis, s, vviirus srus sititomegaomegallo, hepao, hepatitititis, rubes, rubella, maa, mallar ar iia, dana, dan ttoksopoksopllasmosasmosiis. Prognoss. Prognosiis s ssiindrom nefrondrom nefrotitik k iinfannfantiltil umumnya buruk umumnya buruk tteettapapii masmasiihh llebebiih h babaiik dar k dar ii pada prognos pada prognosiis s ssiindrom nefrondrom nefrotitik kongenk kongenititaall ((Pardede S.O., Pardede S.O., 2002)2002)..
b.
b. SSiindrom nefrondrom nefrotitik kongenk kongenititaall.. M
Merupakan penyak erupakan penyak itit famfamiliiliaall,, titimbumbull dadallam beberapa har am beberapa har ii/ / mmiinggunggu se
setteellahah llahahiir.r. BiBiasa menasa meniimbumbullkan kemakan kematitian sebean sebellum bayum bayii berusberusiia a sasattuu ttahunahun ((HHiimawan S., 1979)mawan S., 1979)
II.
II. SSiindrom nefrondrom nefrotitik pada dewasak pada dewasa:: a.
a. GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis pr s pr iimer mer ((SebagSebagiian besar an besar titidak ddak diikekettahuahuii sebabnya).sebabnya). 1)
1) GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis membranosas membranosa Jarang men
Jarang men j jadadii penyebab SN pada anak penyebab SN pada anak tteettapapii ser ser iing pada dewasa.ng pada dewasa. Hamp
Hampiir semua pada orang dewasa. Pada mr semua pada orang dewasa. Pada miikroskop bkroskop biiasaasa tter er lilihahatt gambaran peneba
gambaran peneballan an ddiindndiing kapng kapililer, pada mer, pada miikroskop ekroskop ellek ek ttronron tter er lilihahatt ke
kellaaiinan membrana basanan membrana basalilis. Kes. Kellaaiinannan iinnii j jarang member arang member iikan responkan respon tterhadap serhadap stteroeroiid dan prognosd dan prognosiis mor s mor ttaalitlitasas llebebiih kurang 50%h kurang 50% ((HHiimawan S., 1979).mawan S., 1979).
G
Gambar 1ambar 1:: HHiissttopaopattoollogogii GlGlomeruomerullonefr onefr itiitiss MMembranosaembranosa ((Sumber Sumber :: Or Or tth S.h S.R R .&.& BBerhard E., 1998)erhard E., 1998)
2)
2) GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis Kes Kellaaiinannan MiMinniimamall M
Merupakan penyebab uerupakan penyebab uttama SN anak-anak, Pada dewasa hanyaama SN anak-anak, Pada dewasa hanya 20%. Dengan m
20%. Dengan miikroskop bkroskop biiasaasa titidak dak ttampak keampak kellaaiinan yangnan yang j jeellas padaas pada g
gllomeruomerullus sedangkan ada mus sedangkan ada miikroskop ekroskop ellek ek ttron daparon dapatt ddiliilihahatt sesell epepititeell kap
kapililer er ggllomeruomerullus yang membengkak dan bervakuous yang membengkak dan bervakuo ll. Fungs. Fungsii ggiinn j jaall b
biiasanyaasanya titidak banyak dak banyak tterganggu danerganggu dan titidak ada hdak ada hii per per ttensensii ((HHiimawan S, 1979).mawan S, 1979).
Penampakan yang
Penampakan yang titidak bdak biiasa yaasa yaititu u hhii per per ttensensii ((30% pada anak-30% pada anak-anak dan50% pada dewasa), hema
anak dan50% pada dewasa), hema ttur ur ii ((20% pada ana20% pada anakk-ana-anak dan 30%k dan 30% pada dewasa) dan penurunan fungs
pada dewasa) dan penurunan fungsii ggiinn j jaall ((kurang dar kurang dar ii 5% pada anak-5% pada anak-anak dan 30% pada dewasa)
anak dan 30% pada dewasa) (B(Braunwaraunwalld E., 2008).d E., 2008). Prognos
Prognosiis s kekellaaiinannan iinnii rerellaatitif f papaliling bang baiik. Pengobak. Pengobattannyaannya iiaallahah dengan pember
dengan pember iian an sstteroeroiid. Ser d. Ser iing mengang mengallamamii remremiissii sponsponttan, akanan, akan tteettapapii ser ser iing pung pulla kambuha kambuh ((HHiimawan S., 1979).mawan S., 1979).
3)
3) GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis membranopros membranoproliliferaferatitif f Bi
Biasa dasa dititemukan pada anak besar dan orang dewasa muda.emukan pada anak besar dan orang dewasa muda. Per
Per j jaallanan penyak anan penyak itit progresprogresiif f llambaambatt,, ttanpa remanpa remiissii dan berakhdan berakhiir denganr dengan payah g
payah giinn j jaall.. CiCir r ii khasnya adakhasnya adallah kadar kompah kadar kompllemen serum yang rendahemen serum yang rendah ((HHiimawan S., 1979).mawan S., 1979).
G
Gambar 2ambar 2:: GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis membranopros membranoproliliferaferatitif, penf, penii p piisan membransan membran basa
basall kapkapililer per er per iifer fer tteellah ah ddititandaandaii dengan pewarnaandengan pewarnaan t
t r r ichichromromee mmassassonon..
4)
4) GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis pasca ss pasca sttreprepttokok okok b.
b. GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis sekunder ak s sekunder ak ii ba bat:t: 1)
1) InfeksInfeksii
ii.. HIV, hepaHIV, hepatitititis vs viirusrus BB dandan CC ii
ii.. SSiif f iliilis, mas, mallar ar iia, sk a, sk iissttosomaosoma iii
iii.. TuberkuTuberkullososiis,s, llepraepra 2)
2) KeganasanKeganasan Adenokars
Adenokarsiinoma paru, kanker payudara, konoma paru, kanker payudara, ko llon, bronkus,on, bronkus, lilimfomamfoma hodgk
hodgk iin, myen, myelloma muoma multilti p plle, dan karse, dan karsiinoma gnoma giinn j jaall 3)
3) Penyak Penyak itit j jar ar iingan penghubungngan penghubung Lupus er
Lupus er ititemaemattosus sosus siissttememiik, ar k, ar tthr hr itiitis reumas reumattooiid,d, MCMCTDTD (( M M ixeixed d cconnonnective tissueective tissue d d iseaseisease))
4)
4) Efek ObaEfek Obatt dan Toksdan Toksiinn Oba
Obatt AnAntiti Inf Inf llamasamasii Non SNon Stteroeroiidd ((OAIN), preparaOAIN), preparatt emas, penemas, peniissililamamiin,n, kap
kapttopr opr ilil, hero, heroiinn 5)
5) LaLaiin-n-llaaiinn:: DDiiabeabettes mees mellitllitus, amus, amililooiidosdosiis, pre-ek s, pre-ek llampsampsiia, rea, re j jekseksii aallograf kronograf kroniik, ref k, ref lluks vesuks vesiikourekouretter, aer, attau sengaau sengattanan llebah.ebah.
((ProdProd j josudosud j jadadii W., 2006).W., 2006).
Gl
Glomeruomerullonefr onefr itiitis s pr pr iimer amer attauau iiddiiopaopatitik merupakan penyebab yang pak merupakan penyebab yang pa lilingng ser
ser iingng ((ProdProd j josudosud j jadadii W, 2006). Per W, 2006). Per llu u ddiiiingangatt bahwa penyak bahwa penyak itit-penyak -penyak itit yangyang ttermasuk goermasuk gollongan nefrosongan nefrosiis, yas, yaititu penyak u penyak itit yangyang tterueruttama mengenaama mengenaii ttubuubullus,us, ti
tidak ada yang menyebabkan SNdak ada yang menyebabkan SN ((HHiimawan S., 1979).mawan S., 1979). M
Menuruenurutt titinn j jauan dar auan dar ii R R obson padaobson pada llebebiih dar h dar ii 1400 kasus, beberapa1400 kasus, beberapa j jeneniiss g
gllomeruomerullonefr onefr itiitis pr s pr iimer merupakan penyebab dar mer merupakan penyebab dar ii 78% s78% siindrom nefrondrom nefrotitik padak pada orang dewasa dan 93
orang dewasa dan 93% p% pada ada anak-anak. Pada 22% oanak-anak. Pada 22% orang dewasa keadaanrang dewasa keadaan iinnii d
diisebabkan osebabkan olleh gangguan seh gangguan siissttememiik k (t(terueruttama dama diiabeabettes, ames, amililooiidosdosiis, dans, dan tthromboshrombosiis vena renas vena renalilis), ds), diimana gmana giinn j jaall tter er lili ba batt secara sekunder asecara sekunder attau karenaau karena menga
mengallamamii respon abnormarespon abnormall tterhadap erhadap obaobatt aattau au aallergenergen llaaiinn ((WWililson L.son L.MM.,1995)..,1995).
Tabe
Tabell 11:: TabeTabell FrekwensFrekwensii R R eellaatitif Penyak f Penyak itit GlGlomeruomerullar Pr ar Pr iimer pada Anak-anak danmer pada Anak-anak dan Dewasa
Dewasa
Sumber
Sumber :: ((Or Or tth S.h S.R R . &. & BBerhard E., 1998).erhard E., 1998). C.
C. PaPatofisiotofisiollogiogi S
Siindrom nefrondrom nefrotitik dapak dapatt tter er j jadadii karena perubahan skarena perubahan sttruk ruk ttur ur ggllomeruomerullusus yang dapa
yang dapatt tter er j jadadii karena kerusakan permukaan endokarena kerusakan permukaan endotteell, ke, kerusakan rusakan membranamembrana basa
basalilis dan as dan attau kerusakan podosau kerusakan podositit oolleh beberapa fak eh beberapa fak ttor yang dor yang diisebusebuttkankan d
diiaattas. Saas. Sattu u aattauau llebebiih mekanh mekaniismesme iinnii akanakan tter er j jadadii pada sapada sallah saah sattuu titi pe SN pe SN (C
(Cohen E.P., 2009).ohen E.P., 2009).
G
Gambar 3ambar 3:: GGambar Skemaambar Skematitik k BBar ar iier er GlGlomeruomeruller er ((Sumber Sumber :: CCohen E.P., 2009)ohen E.P., 2009)
T
Tababeel Frl Frekwensiekwensi R R eelalatif tif PPenyenyaakitkit GlGlomeomerular Prrular Primeimer pada Ar pada Annaak-k-aannaak k dadann Dew
Dewaassaa P
Penyenyaakitkit AAnnaak-k-aannaak k DewDewaassaa 60 60 ttahuahunn Dew Dewaassaa 60 60 ttahuahunn y
y GlGlomeruomerullopaopatiti KeKellaaiinannan
m
miinniimamall 76 76 20 20 2020
y
y FokaFokall SegmenSegmenttaall
Gl
Glomeruomerulloscosclleroserosiiss 8 8 15 15 22
y
y GlGlomeruomerullonefr onefr itiitiss
membranosa
membranosa 7 7 40 40 3939
y
y GlGlomeruomerullonefr onefr itiitiss
membranopro
membranoproliliferaferatitif f
4 4
7
7 00
y
D
D.. MMaanifestnifestaasisi KlKlinisinis G
Gee j jaalla ua uttama yang dama yang dititemukan adaemukan adallaahh:: 1.
1. ProProtteeiinur nur ii >3.5 g/ har >3.5 g/ har ii pada dewasa apada dewasa attau 0.05 g/ kgau 0.05 g/ kg BBBB/ har / har ii pada anak-pada anak-anak.
anak. 2.
2. HHii poa poall bum bumiinemnemiia < 30 g/a < 30 g/ ll 3.
3. Edema generaEdema generalilisasatta, edemaa, edema tterueruttamaama j jeellas as ddiikak kak ii, namun dapa, namun dapatt d
dititemukan edema muka, ascemukan edema muka, ascitites dan efuses dan efusii pplleura.eura. 4.
4. HHii per per lili p piidemdemiia. umumnya da. umumnya dititemukan hemukan hii perko perkollesestteroerollememiia.a. 5.
5. HHii perkoagu perkoagullababilitilitas; yang akan menas; yang akan meniingkangkattkan r kan r iissiikoko ttrombosrombosiis vena dans vena dan ar
ar tter er ii..
(M
(Mansans j joer A.,dkk., 2001).oer A.,dkk., 2001). Kadang-kadang
Kadang-kadang titidak semuadak semua titidak semua gedak semua ge j jaallaa ttesebuesebutt ddiiaattas das dititemukan.emukan. Ada yang berpendapa
Ada yang berpendapatt bahwa probahwa protteeiinur nur iia,a, tterueruttama aama all bum bumiinur nur iia yang masa yang masiif f ser
ser tta a hhii poa poall bum bumiinemnemiia sudah cukup una sudah cukup unttuk menengakkan duk menengakkan diiagnosagnosiis s SNSN ((HHiimawan S., 1979).mawan S., 1979).
a.
a. ProProtteeiinur nur iiaa Nefro
Nefrotitik k ddiiabeabetitika adaka adallah penyebab paah penyebab paliling ser ng ser iing dar ng dar ii nefronefrotitik k pro
protteeiinur nur iiaa ((Or Or tth S.h S.R R . &. & BBerhard E., 1998)erhard E., 1998) Pro
Protteeiinur nur iia a ddiisebabkan pensebabkan peniingkangkattan permeaban permeabilitilitas kapas kapililer er tterhadaperhadap pro
protteeiin n ak ak ii ba batt kerusakan gkerusakan gllomeruomerullus. Daus. Dallam keadaan normaam keadaan normall mambranamambrana basa
basalilis s ggllomeruomerullusus (MBG(MBG) mempunya) mempunyaii mekanmekaniisme penghasme penghallang unang unttuk uk mencegah kebocoran pro
mencegah kebocoran protteeiin.n. MMekanekaniisme sme penghapenghallang ang per per ttamaama berdasarkan ukuran mo
berdasarkan ukuran mollekuekull (( size ba size barr rr ieier r ) ) dan dan yang yang kedkedua ua berdasarkanberdasarkan mua
muattanan lilissttr r iik k ((chacharg rg e e BaBarr rr ieier r ) pada SN keduanya) pada SN keduanya tterganggu. Proerganggu. Protteeiinur nur iiaa d
dii bedakan men bedakan men j jadadii proprotteeiinur nur iia a sesellek ek titif f dan dan nonnon-se-sellek ek titif berdasarkanf berdasarkan ukuran mo
ukuran mollekuekull proprotteeiin yang ken yang kelluar meuar mellaalluuii ur ur iin. Pron. Protteeiinur nur ii sesellek ek titif f apab
apabilila proa protteeiin yang ken yang kelluar uar tterderdiir r ii dar dar ii momollekuekull yang kecyang kecilil mmiisasallnyanya aall bum bumiin, sedangkan non-sen, sedangkan non-sellek ek titif apabf apabilila proa protteeiin yang ken yang kelluar uar tterderdiir r ii dar dar ii mo
mollekuekull besar seper besar seper titi iimmunogmmunogllobuobulilin. Sen. Sellek ek titivvititas proas protteeiinur nur ii ddititenenttukanukan o
b.
b. HHii poa poall bum bumiinemnemiiaa Konsen
Konsenttrasrasii aall bum bumiin pn pllasma dasma dititenenttukan oukan olleh asupan proeh asupan protteeiin, sn, siinnttesesiiss aall bum bumiin n hahatiti dan kehdan kehililangan proangan protteeiin n memellaalluuii ur ur iin. Pada SNn. Pada SN h
hii poa poall bum bumiinemnemiia a ddiisebabkan osebabkan olleh proeh protteeiinur nur iia masa masiif dengan ak f dengan ak ii ba batt penurunan
penurunan ttekanan onkoekanan onkotitik k ppllasma. Unasma. Unttuk memper uk memper ttahankanahankan ttekananekanan onko
onkotitik k ppllasma maka haasma maka hatiti berusaha menberusaha meniingkangkattkan skan siinnttesesiis s aall bum bumiin.n. Pen
Peniingkangkattan an ssiinnttesesiis s aall bum bumiin n hahatiti titidak berhasdak berhasiill menghamenghallangangii titimbumbullnyanya h
hii poa poall bum bumiinemnemiia. a. DDiieett titinggnggii proprotteeiin dapan dapatt menmeniingkangkattkan skan siinnttesesiiss aall bum bumiin n hahatiti,, tteettapapii dapadapatt mendorong penmendorong peniingkangkattan ekskresan ekskresii aall bum bumiinn me
mellaalluuii ur ur iin. n. HHii poa poall bum bumiinemnemiia dapaa dapatt j jugauga tter er j jadadii ak ak ii ba batt penpeniingkangkattanan reabsorbs
reabsorbsii dan kadan kattaboabolilisme asme all bum bumiin n oolleheh ttubuubullus us proksproksiimamall ((ProdProd j josudosud j jadadii W., 2006).W., 2006).
c.
c. EdemaEdema
Edema pada SN dapa
Edema pada SN dapatt ddititerangkan denganerangkan dengan tteor eor ii uund nd eerf rf ill ill dandan ooveverf rf ill ill .. Teor
Teor ii uund nd eerf rf ill ill menmen j jeellaskan bahwa haskan bahwa hii poa poall bum bumiinemnemiia merupakan fak a merupakan fak ttor or kunc
kuncii tter er j jadadiinya edema pada SN. Hnya edema pada SN. Hii poa poall bum bumiinemnemiia menyebabkana menyebabkan penurunan
penurunan ttekanan onkoekanan onkotitik k ppllasma sehasma sehiingga cangga caiiran bergeser dar ran bergeser dar ii iinnttravaskuravaskuller keer ke j jar ar iinganngan iinntter er titissiium danum dan tter er j jadadii edema. Ak edema. Ak ii ba batt penurunanpenurunan ttekanan onkoekanan onkotitik k ppllasma dan bergesernya caasma dan bergesernya caiiran ran ppllasmaasma tter er j jadadii h
hii povo povollememii, dan g, dan giinn j jaall memellakukan kompensasakukan kompensasii dengan mendengan meniingkangkattkankan re
rettensensii nanattr r iium dan aum dan aiir.r. MMekanekaniisme kompensassme kompensasii iinnii akan memperbaakan memperbaiik k ii vo
vollumeume iinnttravaskuravaskuller er tteettapapii j juga akan mengeksaserbasuga akan mengeksaserbasii tter er j jadadiinyanya h
hii poa poall bum bumiinemnemiia seha sehiingga edema semak ngga edema semak iin ber n ber llanan j juutt.. Teor
Teor ii ooveverf rf ill ill menmen j jeellaskan bahwa reaskan bahwa rettensensii nanattr r iium adaum adallah defek renaah defek renall u
uttama.ama. R R eettensensii nanattr r iium um oolleh eh ggiinn j jaall menyebabkan camenyebabkan caiiran eksran eksttraseraselluuller er men
meniingkangkatt sehsehiinggangga tter er j jadadii edema. Penurunan LFedema. Penurunan LFGG ak ak ii ba batt kerusakankerusakan g
giinn j jaall akan menambah reakan menambah rettensensii nanattr r iium dan edema. Kedua mekanum dan edema. Kedua mekaniismesme ttersebuersebutt ddititemukan pada SN. Fak emukan pada SN. Fak ttor seper or seper titi asupan naasupan nattr r iium, efek dum, efek diiureuretitik k aattauau tteraperapii sstteroeroiid, derad, dera j jaatt gangguan fungsgangguan fungsii ggiinn j jaall,, j jeneniiss llesesii gromerugromerullus,us, dan ke
dan ketterkaerkaititan dengan penyak an dengan penyak itit j jananttung aung attau haau hatiti akan menenakan menenttukanukan mekan
M
Mekanekaniismesme uund nd eerf rf ill ill dapadapatt ddiliilihahatt pada gambar 4 danpada gambar 4 dan OveOverf rf ill ill padapada gambar 5.
gambar 5.
G
Gambar 4ambar 4:: Skema mekanSkema mekaniismesme uund nd eerf rf ill ill ((Sumber Sumber :: EffendEffendii I.& Pasar I.& Pasar ii bu bu R R ., 2006)., 2006)
proteinuria proteinuria
T
Tekananekanan osmotikosmotik plasmaplasma
EDEMA EDEMA R
RetensietensiNNaa
V
Volumeolume plasmaplasma
S
SistemistemRAARAA h hipoalbuminemiaipoalbuminemia ADH ADH R Retensietensi ANP N/ ANP N/ R
G
Gambar 5ambar 5:: Skema mekanSkema mekaniismesme OveOverf rf ill ill ((Sumber Sumber :: EffendEffendii I.& Pasar I.& Pasar ii bu bu R R ., 2006)., 2006)
E
E.. K K omomplplik ik aasisi a.
a. KeseKeseiimbangan nmbangan nititrogenrogen Pro
Protteeiinur nur ii masmasiif pada SN menyebabkan kesef pada SN menyebabkan keseiimbangan nmbangan nititrogenrogen men
men j jadadii neganegatitif. Penurunan masa of. Penurunan masa ottoott ser ser iing ng ddititemukanemukan ((10% - 20%)10% - 20%) tteettapapii gege j jaallaa iinnii tter er ttuuttup up oolleh geeh ge j jaalla edema anasarka, dan barua edema anasarka, dan baru ttampak ampak se
setteellah edema menghah edema menghililang.ang. b.
b. HHii per per lili p piidemdemiia dana dan lili p piidur dur ii Kadar ko
Kadar kollesestteroeroll umumnya menumumnya meniingkangkatt sedangkansedangkan ttr r iiggliliser ser iid bervar d bervar iiasasii dar
dar ii normanormall sampasampaii sedsediik k itit menmeniinggnggii. Pen. Peniingkangkattan koan kollesestteroeroll ddiisebabkansebabkan pen
peniingkangkattan an LDLLDL (( L Lowow DeDenn sity sity L Lipipoo p proroteiteinn ),), lili popro poprotteeiin n uuttamaama pangangku
pangangkutt kokollesestteroeroll, LDL yang, LDL yang titinggnggii iinnii ddiisebabkan pensebabkan peniingkangkattanan ssiinnttesesiis s hahatiti ttanpa gangguan kaanpa gangguan kattaboabolilisme.sme. lili p piidur dur ii ddititandaandaii dengandengan akumu
akumullasasii lili p piid pada debr d pada debr iis s sesell cascastt seper seper titi badanbadan llemak berbenemak berbenttuk ovauk ovall ((Oval Fat BOval Fat Bodd odd iesies) dan) dan Fatty cast Fatty cast ..
D
Defekefek tubulustubulus primerprimer
R
RetensietensiNNaa
V
Volumeolume plasmaplasma
aldosteron aldosteron
T
Tubulus resistenubulusresisten ter
terhhadapadapANPANP ANP ANP ADH ADH/N/N EDEMA EDEMA
c.
c. HHii perkoagu perkoagullasasii Ke
Kellaaiinannan iinnii ddiisebabkan osebabkan olleh perubahaneh perubahan titingkangkatt dan ak dan ak titif f ititas berbagaas berbagaii fak
fak ttor koaguor koagullasasii iinntitinsnsiik dan eksk dan eksttr r iinsnsiik.k. MMekanekaniisme hsme hii perkoagu perkoagullasasii padapada SN cukup komp
SN cukup kompllek meek melili pu putiti penpeniingkangkattan an f f ii br br iinogen, hnogen, hii peragregas peragregasii ttrombosrombositit dan penurunan f dan penurunan f ii br br iinonolilissiis.s.
d.
d. MMeettaboabolilism kasm kallssiium danum dan ttuullangang V
Vititamamiin D merupakan unsur yang penn D merupakan unsur yang pen titing dang dallam meam mettaboabolilisme kasme kallssiiumum dan
dan ttuullang pada manusang pada manusiia. Va. Vititamamiin D yangn D yang tter er iikakatt proprotteeiin akan dn akan diiekresekresiikankan me
mellaalluuii ur ur iin sehn sehiingga menyebabkan penurunan kadar pngga menyebabkan penurunan kadar p llasma. Kadar asma. Kadar 25
25((OH)D dan 1,25OH)D dan 1,25 ((OH)OH)22D D ppllasmaasma j jugauga iikukutt menurun sedangkan kadar menurun sedangkan kadar
v
vititamamiin D bebasn D bebas titidak mengadak mengallamamii gangguan. Karena fungsgangguan. Karena fungsii ggiinn j jaall pada SNpada SN umumnya norma
umumnya normall maka osmaka ostteomaeomallasasii dan hdan hii popara poparatitiroroiiddiisme yangsme yang ttak ak tterkonerkonttroroll j jarang darang dijijumpaumpaii..
e.
e. InfeksInfeksii Infeks
Infeksii pada SNpada SN tter er j jadadii ak ak ii ba batt defek defek iimunmunititas humoraas humorall, , seselluullar danar dan gangguan s
gangguan siissttem kompem kompllemen. Penurunan kadar Igemen. Penurunan kadar IgGG, IgA, dan, IgA, dan GGammaamma Gl
Globuobulilin ser n ser iing ng ddititemukan pada pasemukan pada pasiien SN oen SN olleh karena seh karena siinnttesesiis yangs yang menurun a
menurun attau kaau kattaboabolilisme yang mensme yang meniingkangkatt dan ber dan ber ttambah banyaknyaambah banyaknya yang
yang tterbuang meerbuang mellaalluuii ur ur iin. Jumn. Jumllah seah sell T T dadallam am ssiirkurkullasasii berkurang yangberkurang yang menggambarkan gangguan
menggambarkan gangguan iimunmunititas seas selluuller. Haer. Hall iinnii ddiikakaititkan dengankan dengan ke
kelluarnyauarnya ttransfer ransfer iin dan Zn dan Ziinc yang dnc yang dii bu buttuhkan ouhkan olleh seeh sell T agar dapaT agar dapatt berfungs
berfungsii dengan normadengan normall.. f.
f. GGangguan fungsangguan fungsii ggiinn j jaall Penurunan vo
Penurunan vollume pume pllasma dan aasma dan attau sepsau sepsiis ser s ser iing menyebabkanng menyebabkan ti
timbumbullnya nekrosnya nekrosiiss ttubuubuller akuer akutt, mekan, mekaniismesme llaaiin yang menn yang men j jadadii penyebabpenyebab gaga
gagall ggiinn j jaall akuakutt adaadallah edemaah edema iinnttrarenararenall yang menyebabkan kompresyang menyebabkan kompres ii pada
pada ttubuubullus gus giinn j jaall.. g.
g. KompKomplilikaskasii llaaiinn M
Maallnunuttr r iissii kakallor or ii proprotteeiin dapan dapatt tter er j jadadii pada paspada pasiien SN dewasaen SN dewasa tterueruttamaama apab
apabilila a ddiiser ser ttaaii proprotteeiinur nur ii mamassiif, asupan oraf, asupan orall yang kurang dan prosesyang kurang dan proses ka
komp
komplilikaskasii SNSN tterueruttama dama diikakaititkan dengan rekan dengan rettenenssii nanattr r iium dan aum dan aiir r ((ProdProd j josudosud j jadadii W., 2006).W., 2006).
F.
F. DiDiaagnosgnosaa a.
a. AnamnesAnamnesiiss:: BBengkak seengkak selluruhuruh ttubuh & buang aubuh & buang aiir kecr kecilil warna keruhwarna keruh b.
b. Pemer Pemer iiksaan f ksaan f iissiik k :: edema anasarka & asedema anasarka & asititeses c.
c. LaboraLaborattor or iiumum:: proprotteeiinur nur ii masmasiif, f, hhii per per lili p piidemdemiia, a, hhii poa poall bum bumiinemnemiia,a, ((<3.5<3.5 gr/
gr/ ll)) lili p piidur dur iia, ha, hii perkoagu perkoagullababilitilitas.as. d.
d. Pemer Pemer iiksaan penunksaan penun j jangang Ur
Ur iinanalilissiis, ureum, creas, ureum, creatitinniin,n, ttes fungses fungsii hahatiti, prof , prof ilil lili p piid, d, eellek ek ttrorolitlit.. G
Guulla darah, hemosa darah, hemosttasasiis, pemer s, pemer iiksaanksaan iimunomunollogogii, , bbiiopsopsii ggiinn j jaall,pro,protteeiiunun ur
ur iin kuann kuantittitaatitif f ((Har Har ttokooko BB, 2008)., 2008).
Pada pemer
Pada pemer iiksaan anaksaan analilissiis darah, kadar s darah, kadar BBUN dan kreaUN dan kreatitinniin mungk n mungk iin n bbiisasa aattauau titidak nadak naiik. Jk. Jiikaka BBUN dan kreaUN dan kreatitinniin menn meniingkangkatt berar berar titi paspasiien mempunyaen mempunyaii penyak
penyak itit gagagagall ggiinn j jaall dan prognosdan prognosiisnya buruk.snya buruk. BiBiasanya dasanya dititemukan penurunanemukan penurunan ka
kallssiium um ppllasma. Dasma. Diiagnosagnosiis pass pastiti memellaalluuii bbiiopsopsii ggiinn j jaall. . WaWallaupun SNaupun SN merupakan
merupakan iindndiikaskasii uuttama bama biiopsopsii ggiinn j jaall, namun ada , namun ada pengecupengecuaalilianan:: anak berusanak berusiiaa 1
1 ttahun - puber ahun - puber ttas. bas. biiasanyaasanya j jeneniis perubahan ms perubahan miinniimamall dan responsdan responsiif f tterhadaperhadap sstteroeroiid.d. BiBiopsopsii per per llu u ddililakukan unakukan unttuk uk ssiindrom nefrondrom nefrotitik kongenk kongenititaall (M
(Mansans j joer A.,dkk., 2001).oer A.,dkk., 2001).
G.
G. DiDiaagnosgnosa Baa Bannddinging a.
a. Sembab non-renaSembab non-renall :: gagagagall j jananttung kongesung kongestitif, gangguan nuf, gangguan nuttr r iissii, edema, edema hepa
hepattaall, edema, edema QQuiuinncke.cke. b.
b. GlGlomeruomerullonefr onefr itiitis akus akutt c.
H.
H. PPenenaattalaalaksksaannaaaann 1.
1. TenTenttukan penyebabukan penyebab (( b biiopsopsii ggiinn j jaall).). Pada orang dewasa,
Pada orang dewasa, titidak per dak per llu seper u seper titi anak-anak danak-anak diimana dmana dililakukanakukan tteraperapii sstteroeroiid sebagad sebagaii bagbagiian dar an dar ii penegakkan dpenegakkan diiagnosagnosiis, kes, kellaaiinan mnan miinniimamall hanya men
hanya men j jadadii penyebab pada 10-20% kasus.penyebab pada 10-20% kasus. tteraperapii ddiisesuasesuaiikan dengankan dengan d
diiagnosagnosiis dan penyebab yang mendasar s dan penyebab yang mendasar ii (M(Mansans j joer A,dkk., 2001).oer A,dkk., 2001). Nefropa
Nefropatiti membranosamembranosa iiddiiopaopatitik k menunmenun j jukkan ukkan efek efek yangyang mengun
mengunttungkan pada pember ungkan pada pember iian obaan obatt iimunosupresmunosupresiif. Pada nefropaf. Pada nefropatiti j jeneniiss iinnii dapadapatt tter er j jadadii remremiissii sponsponttan yangan yang titidak ddak diiiinduksnduksii oolleh pember eh pember iianan tteraperapii iimunosupresmunosupresiif f ttersebuersebutt tteettapapii karena karak karena karak tter er iisstitik penyak k penyak ititnya sendnya sendiir r ii,, Pada pas
Pada pasiien dengan proen dengan protteeiinur nur iia beraa beratt j jarangarang tter er j jadadii remremiissii sponsponttan.an. ((PoPollanco N.anco N.et all et all ., 2010)., 2010)
2.
2. PenaPenattaallaksanaan edemaaksanaan edema D
Diianan j jurkanurkan titirah bar rah bar iing dan memakang dan memakaii st st oockicking ng yang menekan,yang menekan, tterueruttama unama unttuk pasuk pasiien usen usiiaa llanan j juutt. . HaHatiti-ha-hatiti dadallam pember am pember iian an ddiiureuretitik k karena adanya pro
karena adanya protteeiinur nur iia beraa beratt dapadapatt menyebabkan gagamenyebabkan gagall ggiinn j jaall aattauau h
hii povo povollememiik. Harus dk. Harus dii perha perhatitikan dan dkan dan diicacattaatt kesekeseiimbangan cambangan caiiran pasran pasiien,en, b
biiasanya dasanya diiusahakan penurunan berausahakan penurunan beratt badan dan cabadan dan caiiran 0.5-1 kg/ har ran 0.5-1 kg/ har ii.. D
Dililakukan pengawasanakukan pengawasan tterhadap kaerhadap kalilium pum pllasma, naasma, nattr r iium pum pllasma, kreaasma, kreatitinniinn dan ureum.
dan ureum. BilBila per a per llu u ddii ber ber iikankan ttambahan kaambahan kalilium. Dum. Diiureuretitik yang bk yang biiasaasa d
dii ber ber iikan adakan adallah dah diiureuretitik r k r iingan, seper ngan, seper titi titiazaziid dan furosemd dan furosemiid dosd dosiis rendah,s rendah, dos
dosiisnya dapasnya dapatt dditiitingkangkattkan sesuakan sesuaii kebukebuttuhan.uhan. 3.
3. GGaram daaram dallam am ddiieett dan cadan caiiran dran dii ba battasasii bbilila per a per llu. pember u. pember iian an aall bum bumiinn iinnttravena hanya dravena hanya dii per per llukan pada kasus-kasus refrak ukan pada kasus-kasus refrak tter,er, tterueruttama bama bililaa tter er j jadadii kekurangan vokekurangan vollumeume iinnttravaskuravaskuller aer attau oau oliligur gur iia.a.
4.
4. MMencegahencegah iinfeksnfeksii Bi
Biasanya dasanya dii ber ber iikan ankan antiti b biiootitik prof k prof ililakakssiis s ununttuk menghuk menghiindar ndar ii iinfeksnfeksii,, tterueruttamaama tterhadap pneumokok erhadap pneumokok
5.
5. Per Per titimbangkan obambangkan obatt anantiti koagukoagullasasii D
Dililakukan pada pasakukan pada pasiien dengan sen dengan siindrom nefrondrom nefrotitik berak beratt kecuakecualili bbililaa tterdapaerdapatt kon
konttrara iindndiikaskasii. Terap. Terapii (( b biiasanya warfar asanya warfar iin) n) ddii per per ttahankan sampaahankan sampaii penyak
penyak ititnya sembuhnya sembuh (M(Mansans j joer A.,dkk., 2001).oer A.,dkk., 2001). 6.
6. MMemperbaemperbaiik k ii nunuttr r iissii D
Diianan j jurkan pember urkan pember iian makananan makanan titinggnggii kakallor or ii dan rendah garam.dan rendah garam. M
Manfaaanfaatt ddiieett titinggnggii proprotteeiinn titidak dak j jeellas dan mungk as dan mungk iinn titidak sesuadak sesuaii karenakarena adanya gaga
adanya gagall ggiinn j jaall, b, biiasanya cukup dengan proasanya cukup dengan protteeiin 50-60 g/har n 50-60 g/har ii ddititambahambah keh
kehililangan dar angan dar ii ur ur iin. An. Attau resau resttr r iiksksii proprotteeiin dengan dn dengan diieett proprotteeiin 0,8 gramn 0,8 gram /Kg
/KgBBBB iideadeall/ har / har ii + eskres+ eskresii proprotteeiin dan dallam ur am ur iin/24n/24 j jamam 7.
7. DDiieett rendah korendah kollesestteroeroll <600 mg/har <600 mg/har ii 8.
8. BBerhenerhentiti merokok.merokok. 9.
9. PengobaPengobattan proan protteeiinemnemiia dengan penghambaa dengan penghambatt AACCE dan/ aE dan/ attau anau anttagonagoniiss resep
resepttor Angor Angiioottensensiin IIn II 10.
10. PengobaPengobattan an ddiisslili p piidemdemiia dengan obaa dengan obatt gogollongan songan sttaatitin dengan ker n dengan ker j jaa menurunkan ko
menurunkan kollesestteroeroll darah, mdarah, miisasallnyanya llovasovasttaatitin.n. 11.
11. PengobaPengobattan an hhii per per ttensensii dengandengan ttargeargett ttekanan darah < 125/75 mmHg.ekanan darah < 125/75 mmHg. Penghamba
Penghambatt AACCE dan anE dan anttagonagoniis reseps resepttor Angor Angiioottensensiin II sebagan II sebagaii ppiililihanhan oba
obatt uuttamaama ((Har Har ttokooko BB., 2008).., 2008). 12.
12. TranspTranspllananttasasii ggiinn j jaall, pengoba, pengobattan denganan dengan ttranspranspllananttasasii masmasiih konh konttroversroversiiaall.. 13.
13. RitRituxuxiimabmab (R (R IT)IT) Rit
Rituxuxiimab adamab adallah Anah Antiti bod bodii monok monok llonaonall yang beker yang beker j ja menghambaa menghambatt C
CDD2020 - - sesell BB medmediiasasii - - sesell proproliliferasferasii dan ddan diiferensferensiiasasii.. CCDD2020 adaadallah suaah suattuu
pro
protteeiin membran pada sen membran pada sell BB yangyang tterdapaerdapatt pada sepada sell mamaliligna mgna miisasallnya padanya pada Non Hodgk
Non Hodgk iins Lymphoma. Francons Lymphoma. Francoiis s eett aall memellaporkan bahwa pada pasaporkan bahwa pada pasiienen dewasa dengan mu
dewasa dengan multilti rerellaps SN dengan perubahan maps SN dengan perubahan miinniimamall suksessukses menggunakan
menggunakan R R IT sukses menurunkan keIT sukses menurunkan ke j jadadiian reman remiissii SNSN
14.
14. TerapTerapii ununttuk beberapa penyak uk beberapa penyak itit ggllomeruomerullus pr us pr iimer yang menyebabkan SNmer yang menyebabkan SN b
biisa dsa diliilihahatt dar dar ii ttabeabell ddii bawah bawah iinnii..
Tabe
Tabell 22:: TabeTabell TerapTerapii Imun unImun unttuk uk BBeberapa Penyak eberapa Penyak itit GlGlomeruomerullus Pr us Pr iimer yangmer yang Umum Penyebab S
Umum Penyebab Siindrom Nefrondrom Nefrotitik k
((Sumber Sumber :: Or Or tth S.h S.R R .&.& BBerhard E., 1998)erhard E., 1998)
Pada orang dewasa dengan perubahan m
Pada orang dewasa dengan perubahan miinniimamall ggllomeruomerullopaopatiti ddiigunakangunakan 1mg predn
1mg predniisosollon/ kgon/ kgBBBB/hr se/hr sellama kurangama kurang llebebiih h dedellapan mapan miinggu, bnggu, bililaa titidak dak member
member iikan respon yang memuaskan dkan respon yang memuaskan diigunakan cgunakan ciick ck llophospamophospamiide 1-2de 1-2 mg/kg
mg/kgBBBB/hr se/hr sellama deama dellapan mapan miinggunggu ji jika paska pasiien mempunyaen mempunyaii karak karak tter er iisstitik yangk yang berhubungan dengan penurunan fungs
berhubungan dengan penurunan fungsii ggiinn j jaall ((lleellak ak ii, , hhii per per ttensensii, merokok,, merokok, pen
peniingkangkattan an kreakreatitinniin n serum serum aattau au proprotteeiinur nur ii yang yang massiif)mass f) ((Or Or tth S.h S.R R && BBerhard E, 1998).erhard E, 1998).
Terap
Terapii Imun unImun unttuk uk BBeberapa Penyak eberapa Penyak itit GlGlomeruomerullus Pr us Pr iimer yang Umum Penyebabmer yang Umum Penyebab S
Siindrom Nefrondrom Nefrotitik k P
Penyenyaakitkit TeTeraprapii Perubahan
Perubahan MiMinniimamall ggllomeruomerullopaopatty y Kor Kor titikoskostteroeroiidd (( aallk k llaatiting agen,ng agen, ssiik k llospor ospor iin)n)
Foka
Fokall segmensegmenttaall ggllomeruomerulloscosclleroserosiis s Kor tiKor tikoskostteroeroiidsds ((aallk k ililaatiting agen,ng agen, ssiik k llospor ospor iin);n);
iimmunoabsorbsmmunoabsorbsiionon Gl
Glomeruomerullonefr onefr itiitiss MMembranosa embranosa Kor Kor titikoskostteroeroiid d ddititambah aambah allk k ililaatitingng agen; s
BAB III BAB III P
PENENUUTTUPUP
S
Siindrom Nefrondrom Nefrotitik k ((SN) merupakan saSN) merupakan sallah saah sattu gambaran k u gambaran k lilinniik penyak k penyak itit gromeru
gromerullar yang dar yang dititandaandaii dengan prodengan protteeiinur nur ii mamassiif f >3.5 >3.5 gram/ gram/ 2424 j jam/ 1.73 mam/ 1.73 m22 d
diiser ser ttaaii hhii poa poall bum bumiinemnemiia, edema anasarka, ha, edema anasarka, hii per per lili p piidemdemiia,a, lili p piidur dur iia dana dan h
hii perkoagu perkoagullababilitilitas.as.
Karena banyak komp
Karena banyak komplilikaskasii yang dapayang dapatt titimbumbull dar dar ii keadaankeadaan iinnii, , mmiisasallnyanya penurunan massa o
penurunan massa ottoott karena gangguan kesekarena gangguan keseiimbangan nmbangan nititrogen, hrogen, hii perkoagu perkoagullasasii,, os
ostteoporoseoporosiis,s, iinfeksnfeksii karena defek fak karena defek fak ttor - fak or - fak ttor or iimunomunollogogii, dan gangguan g, dan gangguan giinn j jaall yang dapa
yang dapatt berakhberakhiir menr men j jadadii penyak penyak itit ggiinn j jaall Tahap akhTahap akhiir r ((PPGGTA) makaTA) maka pena
penattaallaksanaan secara daksanaan secara diinnii akan sangaakan sangatt berguna unberguna unttuk mencegah gagauk mencegah gagall ggiinn j jaall.. Pena
Penattaallaksanaannya meaksanaannya melili pu putiti pember pember iian obaan obatt iimunosupresmunosupresiif, penaf, penattaallaksanaanaksanaan edema, d
edema, diiureuretitik k r r iingan, seper ngan, seper titi titiazaziid dan furosemd dan furosemiid dosd dosiis rendah, pember s rendah, pember iianan aall bum bumiinn iinnttravena, anravena, antiti b biiootitik prof k prof ililaksaksiis, obas, obatt anantiti koagukoagullasasii ((aseasettosaosall), nu), nuttr r iissii ti
D
DAF
AFT
TAR PUS
AR PUST
TAKA
AKA
Ahmed
Ahmed MM.S.& Wong.S.& Wong CC.F., 2007..F., 2007. RitRituxuxiimab and nephromab and nephrotitic syndromec syndrome:: a newa new ttherapeuherapeutitic hope? Nephroc hope? Nephroll DDiiaall TranspTranspllanantt ((2008) 232008) 23:: 17±1917±19
B
Braunwaraunwalld E., 2008. Sd E., 2008. Siindrom Nefrondrom Nefrotiticc d d alaalamm AnAntthony S.F., Eugenehony S.F., Eugene BB., Denn., Denniiss L., Kasper S.L. H., Don L.L., Joseph L.,
L., Kasper S.L. H., Don L.L., Joseph L., ((Eds). Pr Eds). Pr iincncii p plles of Ines of Intternaernall M
Medediicciine. Edne. Ediissii 17, Vo17, Vollume II.ume II. MMcc GGraw Hraw Hillill CCompanompaniies Inc.1874-75es Inc.1874-75 C
Cohen E.P., 2009. Nephroohen E.P., 2009. Nephrotitic Syndrome.c Syndrome. www.emwww.emiiddiicciine.comne.com.. Effend
Effendii I.& Pasar I.& Pasar ii bu bu R R ., 2006.Edema Pa., 2006.Edema Pattof of iissiioollogogii dan Penanganandan Penanganan d d alaalamm AruAru W.S.,
W.S., BBambang S., Idrus A.,ambang S., Idrus A., MMarcearcellillius S.K., Sus S.K., Sitiiti S.S. ((Ed).Ed).BBuku Auku A j jar ar IIllmumu Penyak
Penyak itit DaDallam. Jam. Jiliilid III. Edd III. Ediissii IV. Jakar IV. Jakar tta, Pusaa, Pusatt PenerbPenerbitit Depar Depar ttemen Iemen Illmumu Penyak
Penyak itit DaDallam FKUI. Haam FKUI. Hall.513-15.513-15 Har
Har ttokooko BB., 2008. Ar ., 2008. Ar tt of Therapy. Yogyakar of Therapy. Yogyakar tta. Pusa. Pusttakaaka CCendendiik k iia Pressa Press Yogyakar
Yogyakar tta. Haa. Hall. 69-70. 69-70 H
Hiimawan S., 1979. Pamawan S., 1979. Pattoollogogii AnaAnattomomii . Jakar . Jakar tta.a. BBaallaaii PenerbPenerbitit FKUI. HaFKUI. Hall. 264-65. 264-65 M
Mansans j joer A., Kuspuoer A., Kuspu ji ji T.,T., R R akhmakhmii S., Wahyu I.W., WS., Wahyu I.W., Wiiwwiiek S.,ek S.,((Ed). 2001.Ed). 2001. S
Siindrom nefrondrom nefrotiticc d d alaalamm KapKapitita a SeSellek ek tta Kedok a Kedok tteran Ederan Ediissii KeKetitiga ga JJiliilid d 1.1. Jakar
Jakar tta. Penerba. Penerbitit MMedediia Aescua Aescullapapiius FKUI. Haus FKUI. Hall. 525-27. 525-27 Or
Or tth h S.S.R R .&.& BBerhard E., 1998. The Nephroerhard E., 1998. The Nephrotitic Syndrome. NEJc Syndrome. NEJMM. . VoVollume 338.ume 338. No.17. Ha
No.17. Hall 1202-11.1202-11. Pardede S.O., 2002. S
Pardede S.O., 2002. Siindrom Nefrondrom Nefrotitik Infank Infantiltil.. CCermermiin Dunn Duniia kedok a kedok tteran.eran. No.134. Ha
No.134. Ha ll. 32-37. 32-37 Po
Pollanco N.,anco N., GGuutitie E.,e E., CCovars A., Ar ovars A., Ar iiza F.,za F., CCarren.,arren., et all et all .,2010. Spon.,2010. Sponttaneousaneous R
R ememiissssiion of Nephroon of Nephrotitic Syndromec Syndrome iin Idn Idiiopaopatthhiicc MMembranous Nephropaembranous Nephropatthy.hy. Journa
Journall of of tthe he Amer Amer iican can Sociieetty Soc y of of NephroNephrollogy ogy dodoi:i: 10.1681/ASN.2009080861
10.1681/ASN.2009080861 Prod
Prod j josudosud j jadadii W., 2006. SW., 2006. Siindrom Nefrondrom Nefrotitik k d d alaalamm Aru W.S.,Aru W.S., BBambang S., Idrusambang S., Idrus A.,
A., MMarcearcellillius S.K., Sus S.K., Sitiiti S.S. ((Ed).Ed).BBuku Auku A j jar ar IIllmu Penyak mu Penyak itit DaDallam. Jam. Jiliilid III.d III. Ed
Ediissii IV. Jakar IV. Jakar tta, Pusaa, Pusatt PenerbPenerbitit Depar Depar ttemen Iemen Illmu Penyak mu Penyak itit DaDallam FKUI.am FKUI. Ha
Hall. 1174 - 81. 1174 - 81 W
Wililson L.son L.MM., 1995.., 1995. GGagaagall GiGinn j jaall KronKroniik dak dallam Pr am Pr iice S.A.& Wce S.A.& Wililson L.son L.MM.,., ((Ed).Ed). Pa
Pattof of iissiioollogogii. Konsep K . Konsep K lilinniis Proses - Proses penyak s Proses - Proses penyak itit. . EdEdiissii IV. JIV. Jiliilid II.d II. Ha
