2013, No.1608

(1)

2013, No.1608

45

LAMPIRAN

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 28 TAHUN 2013

TENTANG

PEMUNGUTAN, PENGHITUNGAN DAN REKAPITULASI SUARA BAGI WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT TAHUN 2014

JENIS FORMULIR PEMUNGUTAN, PENGHITUNGAN DAN REKAPITULASI SUARA

BAGI WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI DALAM

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT TAHUN 2014

1.

MODEL C LN

PEMUNGUTAN

:

Berita Acara Pemungutan Suara Di Tempat

Pemungutan Suara Luar Negeri dalam

Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014

2. MODEL C-2 LN

:

Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan

Saksi

Yang

Berhubungan

Dengan

Pemungutan Suara Di Tempat Pemungutan

Suara Luar Negeri dalam Pemilihan Umum

Anggota DPR Tahun 2014

3.

MODEL C-3 LN

:

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih

4.

MODEL C-4 LN

:

Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara Di TPSLN

5. MODEL C-5 LN

:

Tanda Terima Berita Acara Pemungutan

Suara Luar Negeri Pemilu Anggota DPR

Tahun 2014

6.

MODEL C-6 LN POS (UNTUK PEMILIH)

:

Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Luar Negeri

7.

MODEL C-6 LN

:

Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara Luar

8.

MODEL C LN PENGHITUNGAN

:

Berita Acara Penghitungan Suara Di Tempat

Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum

Anggota DPR Tahun 2014

9. MODEL C-1 LN

PENGHITUNGAN

:

Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan

Suara Di Tempat Pemungutan Suara Luar

Negeri dalam Pemilihan Umum Anggota DPR

Tahun 2014

10. MODEL C-1 LN DPR

UKURAN PLANO

:

Catatan Penghitungan Suara Tiap Partai

Politik dan Calon Anggota DPR dalam Pemilu

Luar Negeri Tahun 2014 Di Tempat

Pemungutan Suara

(2)

2013, No.1608

46

11.

MODEL C-2 LN

:

Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan

Saksi

Yang

Berhubungan

Dengan

Penghitungan Suara Di Tempat Pemungutan

Suara Luar Negeri dalam Pemilihan Umum

Anggota DPR Tahun 2014

12.

MODEL C-4 LN

_:

Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Penghitungan Suara Di TPSLN.

13. MODEL C-5 LN

:

Tanda Terima Berita Acara dan Sertifikat

Hasil Perolehan Suara Luar Negeri Pemilu

Anggota DPR Tahun 2014

14. MODEL D LN DPR

:

Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik Peserta Pemilu dan Perolehan Suara Calon Tingkat PPLN dalam Pemilu Anggota DPR Tahun 2014

15. MODEL D-1 LN DPR

:

Sertifikat Rekapitulasi Model C1 DPR Hasil

Penghitungan Suara Dari Setiap TPS dalam

Pemilihan Umum Anggota DPR Di Luar Negeri

16. MODEL D-1

DROPBOX LN DPR

(PLANO)

:

Catatan Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap

Partai Politik Peserta Pemilu dan Calon

Anggota DPR Daerah Pemilihan DKI Jakarta I

Di Panitia Pemilihan Luar Negeri Bagi Pemilih

Yang Memberikan Suara Melalui Dropbox

17. MODEL D-1 POS LN

DPR (PLANO)

:

Catatan Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap

Partai Politik Peserta Pemilu dan Calon

Anggota DPR Daerah Pemilihan DKI Jakarta II

Di Panitia Pemilihan Luar Negeri Bagi Pemilih

Yang Memberikan Suara Melalui Pos

18.

MODEL D-2 LN DPR

:

Pernyataan Kejadian Khusus Dan Keberatan

Saksi

dalam

Proses

Rekapitulasi

Penghitungan

Suara

Di

PPLN

dalam

Pemilihan Umum Anggota DPR Tahun 2014

19. MODEL D-3 LN DPR

:

Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

Suara Partai Politik Peserta Pemilu Dan Suara

Calon Anggota DPR Dari KPPSLN Kepada

PPLN Pemilu 2014

20. MODEL D-5 LN DPR

:

Tanda Terima berita Acara Pemungutan

Suara Dan Sertifikat Hasil Perolehan Suara

Pemilu Anggota DPR Tahun 2014

(3)

2013, No.1608

47

21.

MODEL D-6 LN

:

Undangan

Rapat

Rekapitulasi

Hasil

Penghitungan Perolehan Suara Tingkat PPLN

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,

HUSNI KAMIL MANIK

(4)

2013, No.1608

48 BERITA ACARA

PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

LUAR NEGERI DALAM PEMILIHAN UMUM

ANGGOTA DPR TAHUN 2014

Pada hari ini ….…….. tanggal ………. bulan ……… tahun dua

ribu empat belas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Luar Negeri

(KPPSLN) mengadakan Rapat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum

Anggota DPR yang dihadiri oleh saksi dari Partai Politik dan Pengawas Pemilu

Luar Negeri *) bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara Luar Negeri (TPSLN) No... ... Lokasi : ... PPLN : ... Negara : ...

A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

Kegiatan KPPSLN dalam Acara Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua

KPPSLN dimulai pukul 07.00 waktu setempat dan berakhir pada pukul

………….. waktu setempat dengan melakukan kegiatan :

1.

Mengumumkan DPTLN, DPTbLN, dan DPKLN dan memberikan salinannya

kepada saksi partai politik dan pengawas pemilu luar negeri yang hadir.

2.

Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPSLN, dipandu oleh Ketua KPPSLN.

3.

Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara.

4.

Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan

pemungutan dan penghitungan suara.

5.

Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh

pemilih.

6.

Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara

pemberian suara di TPSLN.

B. LAMPIRAN BERITA ACARA

Berita Acara (Model C LN) ini dilampiri :

1. Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi dalam acara Pemungutan

Suara di TPSLN untuk Pemilu Anggota DPR (Model C2 LN)

2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C3 LN).

MODEL C LN PEMUNGUTAN

(5)

2013, No.1608

49

MODEL C LN HALAMAN 2 NO. URAIAN JUMLAH DPR 1 2 3

1 Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2 + 3 + 4) 2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4 Jumlah surat suara yang digunakan

3. Tanda Terima Berita Acara Pemungutan Suara dan Sertifikat Hasil

Perolehan Suara Pemilu Anggota DPR Tahun 2014 (Model C5 LN).

4. Salinan Daftar Pemilih Tetap Luar Negeri (Model A3 LN), Salinan Daftar

Pemilih Tambahan Luar Negeri (Model A4 LN), dan Salinan Daftar Pemilih

Khusus Luar Negeri (Model A.Khusus LN). *)

5. ...

...

C. RINCIAN PEMILIH DAN PENGGUNAAN SURAT SUARA

NO. URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 2 3 4 5

A. DATA PEMILIH

1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap Luar Negeri (DPTLN) 2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan Luar Negeri

(DPTbLN)

3.Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Khusus Luar Negeri (DPKLN) 4. Pemilih Khusus Tambahan Luar Negeri (DPKTbLN)/pengguna KTP

dan KK/nama sejenis lainnya 5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Pengguna hak pilih dalam DPTLN

2. Pengguna hak pilih dalam (DPTbLN)/Pemilih dari TPS lain 3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus Luar Negeri

(DPKLN)

4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus Tambahan Luar Negeri (DPKTbLN)/pengguna KTP dan KK/Nama sejenis lainnya 5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)

(6)

2013, No.1608

50 D. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN :

1. Satu rangkap Berita Acara, Sertifikat dan seluruh Lampirannya di dalam

kotak suara, disampaikan kepada PPLN untuk digunakan rekapitulasi

tingkat PPLN.

2. Satu rangkap Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Suara untuk

Pemilu Anggota DPR disampaikan kepada PPLN untuk keperluan

pengumuman di kantor PPLN.

3. Satu rangkap Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Suara untuk

Pemilu Anggota DPR disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan.

4. Satu rangkap Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Suara untuk

Pemilu Anggota DPR disampaikan kepada Saksi Partai Politik yang hadir.

*) Coret yang tidak perlu

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No

.

Jabatan

Nama Lengkap

Tanda tangan

1. Ketua

1.

2. Anggota

2.

3. Anggota

3.

4. Anggota

4.

5. Anggota

5.

6. Anggota

6.

7. Anggota

7.

www.djpp.kemenkumham.go.id

(7)

2013, No.1608

51 SAKSI PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

No.

Urut

Parpol

Nama Lengkap

Saksi dari Partai

Politk Peserta Pemilu

Tanda tangan

1. _{Partai NasDem}

1. ...

2. Partai Kebangkitan

Bangsa (PKB)

_{2. ...}

3. _{Partai Keadilan}

Sejahtera (PKS)

_{3. ...}

4. _{Partai Demokrasi}

Indonesia Perjuangan

(PDIP)

_{4. ...}

5. _{Partai Golongan Karya}

(Golkar)

_{5. ...}

6. _{Partai Gerakan}

Indonesia Raya

(Gerindra)

_{6. ...}

7. Partai Demokrat

7. ...

8. Partai Amanat Nasional

(PAN)

8. ...

9. _{Partai Persatuan}

Pembangunan (PPP)

_{9. ...}

10. Partai Hati Nurani

Rakyat (HANURA)

10. ...

14. _{Partai Bulan Bintang}

(PBB)

_{14. ...}

15. Partai Keadilan dan

Persatuan Indonesia

(PKPI)

15...

(8)

2013, No.1608

52

Tempat Pemungutan Suara Luar Negeri (TPSLN) : ... Lokasi : ...………...…………...…….. PPLN : ...………...…………...…….. Negara : ..……… Kejadian Khusus : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………... Keberatan Saksi Partai Politik:

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… MODEL C 2 LN

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS

DAN KEBERATAN SAKSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR

TAHUN 2014

(9)

2013, No.1608

53

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

………..

Keterangan :

1. Coret yang tidak diperlukan;

2. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPSLN, sedangkan bila terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari Partai Politik dan Ketua KPPSLN pada tanggal 9 April 2014.

………, 9 APRIL 2014 KPPSLN,

KETUA

………

(10)

2013, No.1608

54 SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………..………

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : ………..………

A l a m at : ………..…

Atas permintaan pemilih

N a m a : ….………... Nomor Urut DPTLN/DPTbLN/DPKLN *) : ...TPSLN …………..………... Negara : ...

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan umum anggota DPR dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

………., ………… 2014

Yang Membuat Pernyataan

(………..)

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

MODEL C 3 LN

Mengetahui

Ketua Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara Luar Negeri

(...)

(11)

2013, No.1608

55 SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara di TPSLN. ---

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan pemungutan suara di :

Tempat Pemungutan Suara Luar Negeri (TPSLN) ………..…..…...…….…... Lokasi ……...………….………... PPLN ………. Negara ……….………...…………...…………. Jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara di tempat pemungutan suara luar negeri, terdiri dari :

1 Model C LN DPR Berita Acara Pemungutan suara dan Penghitungan Suara di TPSLN Pemilu Anggota DPR.

2 Model C2 LN DPR Catatan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi Pemilu Anggota DPR.

3 Model C3 LN DPR Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Pemilu Anggota DPR.

4 Model C5 LN DPR Tanda Terima Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara di TPSLN serta Rincian Penggunaan Surat Suara.

5 Model C6 LN DPR Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Luar Negeri. Kepada Yth. Ketua PPLN………....… di -

………..

MODEL C 4 LN

A.

www.djpp.kemenkumham.go.id

(12)

2013, No.1608

56

6 Model A 3 LN Salinan Daftar Pemilih Tetap Luar Negeri (DPTLN).

7 Model A 4 LN Salinan Daftar Pemilih Tambahan Luar Negeri (DPTbLN).

8 Model A. KHUSUS LN Salinan Daftar Pemilih Khusus Luar Negeri (DPKLN).

9 Model A 5 LN Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara di TPS lain.

10 Model A.T. KHUSUS LN KPU Daftar Pemilih Tambahan Khusus Luar Negeri (DPKTbLN) Bagi Pemilih Yang Memberikan di TPS Menggunakan KTP dan KK.

B. Surat suara Pemilu Anggota DPR yang digunakan, tidak terpakai, surat suara cadangan yang digunakan untuk mengganti surat suara yang rusak/salah coblos dan sisa surat suara cadangan.

C. Alat kelengkapan TPS serta kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada huruf A dan surat suara sebagaimana dimaksud pada huruf B, dimasukkan kedalam kotak suara dalam keadaan tersegel.

YANG MENYERAHKAN,

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

……… Nama Lengkap ……….., ………. 2014 YANG MENERIMA, PANITIA PEMUNGUTAN LUAR NEGERI ……… Nama Lengkap Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan; 2. Satu eksemplar untuk PPLN;

3. Satu eksemplar untuk arsip KPPSLN.

(13)

2013, No.1608

57

TANDA TERIMA

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI PEMILU ANGGOTA DPR TAHUN 2014 TPSLN : ________________________________ Lokasi : ________________________________ PPLN : ________________________________ Negara : ________________________________ No N a m a PPL /

Saksi dari Partai Politik Tanda tangan

1. ………... Partai NasDem

1………...

2. ………... Partai Kebangkitan Bangsa _{2………...} 3. ………... Partai Keadilan Sejahtera

3………...

4. ………... Partai Demokrasi Indonesia _Perjuangan _{4………...} 5. ………... Partai Golkar _{5………...}

6. ………... Partai Gerakan Indonesia Raya 6………...

7. ………... Partai Demokrat

7………...

8. ………... Partai Amanat Nasional _{8………...} 9. ………... Partai Persatuan Pembangunan

9………...

10. ………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……….

11. ………... Partai Bulan Bintang

11………...

12. ………... Partai Keadilan dan Persatuan _Indonesia 12………

13. ………... Pengawas Pemilu Lapangan _{13………...} ..., ... ……. 2014 Yang Menyerahkan Ketua KPPSLN (………..) MODEL C5 LN

www.djpp.kemenkumham.go.id

(14)

2013, No.1608

58 SURAT PEMBERITAHUAN

PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

Dengan ini diberitahukan kepada :

Nama Pemilih : ... Nomor Urut DPTLN : ... Nomor Passport/Identitas : ... untuk memberikan suara pada Pemilihan Umum Anggota DPR Daerah Pemilihan DKI Jakarta II sesuai surat suara terlampir, dengan cara mencoblos satu kali pada nomor atau tanda gambar partai politik dan/atau nama calon pada surat suara.

Surat suara yang telah dicoblos agar dimasukkan kembali ke dalam sampul semula dan ditutup dengan lem perekat, kemudian dimasukkan ke dalam sampul balasan bersama dengan tanda terima Model C6 LN (UNTUK PPLN) selanjutnya dikirimkan kepada PPLN sesuai alamat tertera dalam sampul.

……….., ………

2014 PANITIA PEMUNGUTAN LUAR NEGERI

KETUA,

………..

"

TANDA TERIMA

Telah diterima surat pemberitahuan pemungutan suara luar negeri dan surat suara dari PPLN melalui pos serta dikirimkan kembali untuk dilakukan penghitungan di PPLN, atas nama :

Nama Pemilih : ………..

Nomor Urut dalam DPT LN : ……….. Kota : ……….. Negara : ……….. ……….., ……… 2014 YANG MENERIMA, ……….. MODEL C6 LN POS (UNTUK PEMILIH) MODEL C6 LN POS (UNTUK PPLN)

www.djpp.kemenkumham.go.id

(15)

2013, No.1608

59

Bersama ini diberitahukan bahwa Komisi Pemilihan Umum mengundang Pemilih Luar Negeri untuk memberikan suara pada Pemilihan Umum Anggota DPR yang akan dilaksanakan pada :

H a r i/Tanggal : ……../Tanggal ………. 2014

Pukul : 07.00 s/d …………

Tempat Pemungutan Suara Luar Negeri (TPSLN) : …………...………..

Lokasi : ……….

PPLN : ……….

Negara : ....……...

………., ……… 2014

KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

K E T U A

(………..)

Catatan :

1. Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.

PEMBERITAHUAN WAKTU

DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

Cara memilih anggota DPR

Coblos pada nomor atau tanda

gambar partai politik dan/atau

nama calon.

MODEL C6 LN

(16)

2013, No.1608

60

(17)

2013, No.1608

61

(18)

2013, No.1608

62

(19)

2013, No.1608

63

(20)

2013, No.1608

64

(21)

2013, No.1608

65

(22)

2013, No.1608

66

(23)

2013, No.1608

67

(24)

2013, No.1608

68

(25)

2013, No.1608

69

(26)

2013, No.1608

70

(27)

2013, No.1608

71

(28)

2013, No.1608

72

(29)

2013, No.1608

73

(30)

2013, No.1608

74

(31)

2013, No.1608

75

(32)

2013, No.1608

76

(33)

2013, No.1608

77

(34)

2013, No.1608

78

(35)

2013, No.1608

79

(36)

2013, No.1608

80

(37)

2013, No.1608

81

(38)

2013, No.1608

82

(39)

2013, No.1608

83

(40)

2013, No.1608

84

(41)

2013, No.1608

85

(42)

2013, No.1608

86

(43)

2013, No.1608

87

(44)

2013, No.1608

88

Tempat Pemungutan Suara Luar Negeri (TPSLN) : ... KBRI : ...………...……….. Negara : ..……… Kejadian Khusus : ……… ……… ……… ……… ……… ………... ………... Keberatan Saksi Partai Politik :

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

……….. Keterangan :

1. Coret yang tidak diperlukan;

2. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPSLN, sedangkan bila terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari Partai Politik dan Ketua KPPSLN pada tanggal 9 April 2014.

MODEL C2 LN

………, 9 APRIL 2014 KPPSLN,

KETUA

……… PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS

DAN KEBERATAN SAKSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

LUAR NEGERI DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014

(45)

2013, No.1608

89 SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara Penghitungan Suara di TPSLN.

---

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan penghitungan suara di :

Tempat Pemungutan Suara Luar Negeri (TPSLN) …………...…...…….…... Lokasi ……….……….…... PPLN ... Negara ……….………...…………...…………. Jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari :

1 Model C LN Berita Acara Penghitungan Suara di TPSLN Pemilu Anggota DPR.

Model C1 LN Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Suara di TPS Pemilu Anggota DPR.

Lampiran Model C1 LN Rincian Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota DPR.

2 Model C1 LN Ukuran Plano Catatan Penghituangan Suara Setiap Partai Politik dan Calon Anggota DPR.

3 Model C2 LN Catatan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi Pemilu Anggota DPR

4 Model C3 LN Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Pemilu Anggota DPR. Kepada Yth. Ketua PPLN……....…….… di -

………..

MODEL C4 LN

A.

www.djpp.kemenkumham.go.id

(46)

2013, No.1608

90

5 Model C5 LN Tanda Terima Penyamaian Berita Acara Penghitungan Suara di TPSLN, Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Suara beserta lampiran Pemilu Anggota DPR.

7 Model A 3 KPU Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT). 8 Model A 4 KPU Salinan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb). 9 Model A. KHUSUS KPU Salinan Daftar Pemilih Khusus (DPK).

10 Model A 5 KPU Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara di TPS lain.

11 Model A.T. KHUSUS KPU Daftar Pemilih Tambahan Khusus (DPKTb) Bagi Pemilih Yang Memberikan di TPS Menggunakan KTP dan KK.

B. Surat suara Pemilu Anggota DPR yang digunakan, tidak terpakai, surat suara cadangan yang digunakan untuk mengganti surat suara yang rusak/salah coblos dan sisa surat suara cadangan.

C. Alat kelengkapan TPSLN serta kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada huruf A dan surat suara sebagaimana dimaksud pada huruf B, dimasukkan kedalam kotak suara dalam keadaan tersegel.

YANG MENYERAHKAN,

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

……… Nama Lengkap

……….., ………. 2014

YANG MENERIMA,

PANITIA PEMUNGUTAN LUAR NEGERI

……… Nama Lengkap

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan; 2. Satu eksemplar untuk PPLN;

3. Satu eksemplar untuk arsip KPPSLN.

(47)

2013, No.1608

91

TANDA TERIMA BERITA ACARA

DAN SERTIFIKAT HASIL PEROLEHAN SUARA LUAR NEGERI PEMILU ANGGOTA DPR TAHUN 2014 TPSLN : ________________________________ LOKASI : ________________________________ PPLN : ________________________________ NEGARA : ________________________________

No N a m a _{Saksi dari Partai Politik}PPL / Tanda tangan

1.

………... Partai NasDem

1………... 2.

………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………... 3.

………... Partai Keadilan Sejahtera

3………... 4.

………... Partai Demokrasi Indonesia

Perjuangan 4………... 5.

………... Partai Golkar

5………... 6.

………... Partai Gerakan Indonesia _Raya 6………... 7.

………... Partai Demokrat

7………... 8.

………... Partai Amanat Nasional 8………... 9.

………... Partai Persatuan _Pembangunan

9………... 10.

………... Partai Hati Nurani Rakyat 10………. 11.

………... Partai Bulan Bintang

11………... 12.

………... Partai Keadilan dan Persatuan _Indonesia 12……… 13.

………... Pengawas Pemilu Lapangan

13………….……… ..., ... April 2014 Yang Menyerahkan Ketua KPPSLN (………..) MODEL C5 LN

www.djpp.kemenkumham.go.id

(48)

2013, No.1608

92

BERITA ACARA

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU DAN PEROLEHAN SUARA CALON

TINGKAT PPLN DALAM PEMILU ANGGOTA DPR TAHUN 2014

Pada hari ini ……….. tanggal ……….……… bulan ……….……… tahun Dua ribu empat belas, Penitia Pemilihan Luar Negeri (PPLN) ... mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara dan perolehan suara partai politik dan suara calon Anggota DPR bertempat di :

... ...

Pelaksana kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Anggota DPR

disaksikan oleh saksi saksi dari Partai Politik, dan diawasi oleh Pengawas Pemilu Lapangan Luar Negeri menyelesaikan rekapitulasi hasil suara untuk Pemilihan Umum Anggota DPR-RI Daerah Pemilihan DKI Jakarta II.

1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukan penjumlahan data-data dalam formulir C-1 DPR tiap-tiap TPS untuk seluruh TPS dalam PPLN ... dan dituangkan dalam formulir sertifikat rekapitulasi Model D-1 LN DPR.

2. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara di tingkat PPLN..., ada/tidak ada *) kejadian khusus dan atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh Ketua PPLN setelah musyawarah dengan anggota PPLN.

3. Kejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):

……… ……… ……… ……… ………

4. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPLN adalah :

……… ……… ……… ………

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPLN serta saksi dari Partai Politik yang hadir.

MODEL D LN DPR

(49)

2013, No.1608

93

Berita Acara ini dilampiri dengan :

1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dari Setiap TPS dalam Pemilu Anggota DPR di Luar Negeri oleh PPLN (Model D1 LN DPR).

2. Pernyataan kejadian khusus dan keberatan saksi yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara di tingkat PPLN dalam Pemilu Anggota DPR (Model D2 LN DPR)

Penyampaian Berita Acara dan sertifikat sebagai berikut :

1. 1 (satu) rangkap Asli Berita Acara dan lampirannya disampaikan kepada Komisi Pemilihan Umum;

2. 1 (satu) rangkap salinan Berita Acara (Model D LN DPR), Sertifikat rekapitulasi (Model D 1 LN DPR) disampaikan kepada masing-masing saksi dari Partai Politik yang hadir;

3. 1 (satu) rangkap salinan Berita Acara (Model D LN DPR), Sertifikat rekapitulasi (Model D 1 LN DPR) disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan Luar Negeri;

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu.

**) Coret apabila tidak ada keberatan.kejadian khusus.

PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI

... Ketua ... ... Anggota ... ... Anggota ... ... Anggota ... ... Anggota ...

No N a m a Saksi dari Partai Politik Peserta

Pemilu Tanda tangan

1.

………... Partai NasDem 1………...

2.

………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………...

3.

………... Partai Keadilan Sejahtera 3………...

4.

………... Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan 4………...

5.

………... Partai Golongan Karya 5………...

6.

………... Partai Gerakan Indonesia Raya 6………...

7. _………... Partai Demokrat 7………...

8.

………... Partai Amanat Nasional 8………...

9.

………... Partai Persatuan Pembangunan 9………...

10.

………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……….

11. _………... Partai Bulan Bintang 11………...

12.

………...

Partai Keadilan dan Persatuan

Indonesia 12………

(50)

2013, No.1608

94

(51)

2013, No.1608

95

(52)

2013, No.1608

96

(53)

2013, No.1608

97

(54)

2013, No.1608

98

(55)

2013, No.1608

99

(56)

2013, No.1608

100

(57)

2013, No.1608

101

(58)

2013, No.1608

102

(59)

2013, No.1608

103

(60)

2013, No.1608

104

(61)

2013, No.1608

105

(62)

2013, No.1608

106

(63)

2013, No.1608

107

(64)

2013, No.1608

108

(65)

2013, No.1608

109

(66)

2013, No.1608

110

(67)

2013, No.1608

111

(68)

2013, No.1608

112

(69)

2013, No.1608

113

(70)

2013, No.1608

114

(71)

2013, No.1608

115

(72)

2013, No.1608

116

PPLN :... Kota : ...……… Negara ...………..

Daerah Pemilihan DPR : DKI Jakarta II

Dicatat dan kejadian khusus dan pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut *) :

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

………..

*) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPLN, sedangkan bila terdapat keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua PPLN pada saat dilakukan rekapitulasi di PPLN.

MODEL D 2 LN DPR

………, ... APRIL 2014 PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI,

KETUA

……… PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS

DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PROSES REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

DI PPLN DALAM PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR TAHUN 2014

(73)

2013, No.1608

117

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI (TPSLN...)

CONTOH

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU DAN SUARA CALON ANGGOTA DPR DARI KPPSLN KEPADA PPLN PEMILU 2014 Pada hari ini ……….. tanggal …….……… bulan April tahun Dua ribu empat belas, Panitia Pemilihan Luar Negeri menerima Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari : KPPSLN/TPSLN : ... ...

PPLN : ... Kota/Negara : ...

Yaitu berupa :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

... KETUA

Catatan : ... ...

A. 1 Model C- LN DPR, Berita Acara Pemungutan suara DPR

Model C1-LN DPR, Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Suara DPR Model C1 LN Plano DPR, Catatan penghitungan suara DPR

Model C2 LN DPR, Catatan kejadian khusus dan keberatan saksi pemilu DPR

2 Model C3 LN – Surat Pernyataan Pendamping 3 Model C6 LN – Pengumuman

4 Model A3-LN KPU – Daftar Pemilih Tetap 5 Model A4-LN KPU – Daftar Pemilih Tambahan 6 Model A.LN Khusus – Daftar Pemilih Khusus

7 Model AT LN Khusus – Daftar Pemilih Khusus Tambahan

B. Surat Suara yang digunakan, surat suara rusak/salah coblos dan sisa surat suara

C. Alat kelengkapan TPSLN dan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B dimasukkan kedalam kotak suara dalam keadaan tersegel

MODEL D 3 LN DPR

Cap PPLN

PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI ...

... KETUA

(74)

2013, No.1608

118

TANDA TERIMA

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN SERTIFIKAT HASIL PEROLEHAN SUARA

PEMILU ANGGOTA DPR TAHUN 2014 PPLN : ________________________________ KOTA : ________________________________ NEGARA : ________________________________

No N a m a Waslulap LN/Saksi dari

Partai Politik Tanda tangan

1. ………... Partai Nasdem 1………...

2. ………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………... 3. ………... Partai Keadilan Sejahtera 3………...

4.

………... Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan 4………... 5. ………... Partai Golongan Karya 5………...

6. ………... Partai Gerindra 6………... 7. ………... Partai Demokrat 7………...

8. ………... Partai Amanat Nasional 8………... 9.

………... Partai Persatuan Pembangunan 9………...

10. ………... Partai Hati Nurani Rakyat 10………. 11. ………... Partai Bulan Bintang 11………...

12.

………...

Partai Keadilan dan Persatuan

Indonesia 12……… 13.

………... Pengawas Pemilu Lapangan Luar Negeri 13………

..., ... April 2014 Yang Menyerahkan Ketua PPLN (………..) MODEL D5 LN DPR

www.djpp.kemenkumham.go.id

(75)

2013, No.1608

119

PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI PPLN ... KOTA ... NEGARA ...

Jl. ……… Telp. ………..

Panitia Pemilihan Luar Negeri ………... Kota ... Negara ……… mengundang Saudara untuk hadir pada rapat PPLN mengenai rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara partai politik dan calon anggota DPR Pemilu 2014 tingkat PPLN yang akan dilaksanakan pada:

H a r i : ………

Pukul : ………

Tanggal : ………

Tempat/Alamat : ……… ……… Dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Setiap saksi partai politik peserta pemilu hanya dapat menjadi saksi untuk 1 (satu) partai politik;

b. Saksi yang hadir dari partai politik peserta pemilu wajib membawa dan menyerahkan surat mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris pengurus partai politik dan undangan rapat kepada petugas PPLN;

c. Saksi harus hadir tepat waktu / sebelum rapat dimulai. Apabila terlambat hadir atau hadir setelah dimulainya rapat PPLN tentang rekapitulasi, maka dinyatakan tidak hadir sebagai saksi.

………., ……… 2014 PANITIA PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI. K E T U A, (………..) Tembusan : 1. Kepala Perwakilan RI ... 2. Ketua KPU. MODEL D 6 LN Kepada Yth. 1. Ketua KPPSLN Seluruh PPLN... 2. Saksi Partai ……….... 3. Panitia Pengawas Lapangan Luar Negeri

………... di ……… Nomor :

Perihal : Undangan Rapat Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan Suara tingkat PPLN