Mengapa Nafsu Makan Berkurang

1. Mengapa nafsu makan berkurang?

a. Nafsu makan menurun pada cuaca panas

b. Peregangan saluran pencernaan yang menghambat nafsu makan c. Lambung yang masih terisi makanan menghambat nafsu makan

d. Usia. Seiring dengan perkembangan waktu, manusia dapat menyeimbangkan asupan makanan dengan pelepasan energy untuk kebutuhan mendadak dan pertumbuhan sehingga mereka akan tubuh berkembang secara normal

Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,Guyton and Hall

a. Nafsu makan diatur oleh process2 metabolic seperti metabolisme

carbohydrate/protien/serta lipid. Yang mendorong kita untuk merasakan makan adalah sebuah procces komplex dimana yang berperan utama adalah metabolism carbohydrate apabila sudah tidak ada bahan bakunya kita aan merasakan lapar

Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Ed, 2008

Pathophysiology, the biological basis for Disease in Adults and Children 5th Ed, 2006

Selain menyebabkan demam, IL-1 juga bertanggung jawab terhadap gejala lain seperti timbulnya rasa kantuk/tidur, supresi nafsu makan, dan penurunan sintesis albumin serta transferin. Penurunan nafsu makan merupakan akibat dari kerjasama IL-1 dan TNF-α. Keduanya akan meningkatkan ekspresi leptin oleh sel adiposa. Peningkatan leptin dalam sirkulasi menyebabkan negatif feedback ke hipothalamus ventromedial yang berakibat pada penurunan intake makanan (Luheshi et al., 2000)

krena hepatitis kan menggangu hepatost jd dy g bisa maksimal dalam proses metabolisme asam lemak unt jd asetil koa dan akhirnya masih dalam asam lemak netral , asam lemak ini akan merangsang nukleus ventromedial.nukleus ini adalah pusat kenyang

1. Batasan nafsu makan menurun

Menurunnya keinginan terhadap jenis makanan tertentu, bukannya semua jenis makanan.Oleh karena itu, nafsu makan turut berperan membantu orang memilih mutu makanan untuk dimakan.

Fisiologi Kedokteran Guyton & Hall 2. Penyebab nafsu makan menurun

a. Nafsu makan menurun pada cuaca panas

b. Peregangan saluran pencernaan yang menghambat nafsu makan c. Lambung yang masih terisi makanan menghambat nafsu makan

d. Usia. Seiring dengan perkembangan waktu, manusia dapat menyeimbangkan asupan makanan dengan pelepasan energy untuk kebutuhan mendadak dan pertumbuhan sehingga mereka akan tubuh berkembang secara normal

3. Pusat otak yang berpengaruh terhadap nafsu makan a. Pusat kenyang (medial) : nucleus ventromedial

i. Rangsangan : berhenti makan

ii. Lesi : hiperfagia dan bila persediaan makanan banyak akan mengakibatkan terjadinya sindrom obesitas

b. Pusat lapar (lateral) : area hipotalamik lateral (anyaman nucleus berkas proensefalon medial pada pertemuan dengan serabut polidohipotalamik)

i. Rangsangan : membangkitkan perilaku makan

ii. Kerusakan : anoreksia (kehilangan nafsu makan) yang fatal pada manusia sehat, kadangkala menyebabkan kematian karena kelaparan (lethal starvation)

c. Badan mamilaria : menjilat-jilat bibir dan menelan Fisiologi Kedokteran Guyton & Hall

4. Mekanisme kenyang a. Hipotesis lipostatik

Jaringan lemak menghasilkan suatu sinyal humoral yang sebanding dengan jumlah lemak dan bekerja pada hipotalamus untuk menurunkan asupan makanan dan meningkatkan pemakaian energi

b. Hipotesis peptide usus

Makanan di saluran cerna menyebabkan pembebasan satu atau lebih polipeptida yang bekerja pada hipotalamus untuk menghambat asupan makanan

c. Hipotesis glukostatik

Peningkatan pemakaian glukosa di hipotalamus menimbulkan perasaan kenyang d. Hipotesis termostatik

Penurunan suhu tubuh di bawah suatu titik patokan tertentu merangsang nafsu makan dan peningkatan di atas patokan tersebut menghambat nafsu makan

Fisiologi Kedokteran William F Ganong

Hipotesis ini didukung oleh:

Peningkatan kadar glukosa darah meningkatkan kecepatan pencetusan neuron glukoreseptor dalam pusat kenyang di dalam nucleus ventromedial hipotalamus. Peningkatan kadar glukosa darah secara bersamaan menurunkan letupan neuron glukosensitif dalam pusat lapar di hipotalamus lateral

5. Mekanisme nafsu makan menurun

Jika cadangan energy tubuh (terutama cadangan lemak) sudah sangat berlimpah, maka pusat kenyang hipotalamus dan daerah lain di otak menjadi sangat aktif dan orang tersebut memperlihatkan rasa kenyang yang meningkatkan terutama pada jenis makanan tertentu. Fisiologi Kedokteran Guyton & Hall

Pada keadaan urin yang berwarna seperti teh (merah kecoklatan), menunjukkan bahwa terjadi kelainan atau gangguan pada metabolisme bilirubin (bilirubinuria), dimana metabolisme tersebut terjadi di hepar. Menurut lokasinya secara anatomis, posisi organ hepar berada pada regio hipokondriaka dextra dan epigastrika, bahkan kadang-kadang meluas sampai regio hipokondriaka sinistra. Karena terjadinya proses peradangan pada hepar, maka akan menimbulkan nyeri tekan pada perut kanan atas.

(Price Sylvia A.2006.Patofisiologi:Konsep-konsep Klinis Penyakit volume 1 edisi 6.Jakarta:EGC) 2. Mengapa perut tidak nyaman?

3. Mengapa semakin mual muntah dan demam tidak terlalu tinggi?

4. Mekanisme efektor dimulai dengan aktivasi sel T helper (CD4), T sitotoksik (CD8), dan sistem komplemen oleh sel fagosit yang terinfeksi. Th selanjutnya berdiferensiasi menjadi Th1 dan Th2. Th1 akan melepaskan IFN-γ, IL-2, dan limfokin sedangkan Th2 melepaskan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. Selanjutnya IFN-γ akan merangsang monosit melepaskan TNF-α, IL-1, PAF, IL-6, dan histamin. Limfokin juga merangsang makrofag melepas IL-1. IL-2 juga merupakan stimulan pelepasan IL-1, TNF-α, dan IFN-γ. Pada jalur komplemen, kompleks imun akan menyebabkan aktivasi jalur komplemen sehingga dilepaskan C3a dan C5a (anafilatoksin) yang meningkatkan jumlah histamin. Hasil akhir respon imun tersebut adalah peningkatan IL-1, TNF-α, IFN-γ, IL-2, dan histamin (Kresno, 2001; Soedarmo, 2002; Nainggolan et al., 2006).

5. IL-1, TNF-α, dan IFN-γ dikenal sebagai pirogen endogen sehingga timbul demam. IL-1 langsung bekerja pada pusat termoregulator sedangkan TNF-α dan IFN-γ bekerja tidak secara langsung karena merekalah yang merangsang pelepasan IL-1. Bagaimana mekanisme IL-1 menyebabkan demam? Daerah spesifik IL-1 adalah pre-optik dan hipothalamus anterior dimana terdapat corpus callosum lamina terminalis (OVLT). OVLT terletak di dinding rostral ventriculus III dan merupakan sekelompok saraf termosensitif (cold dan hot sensitive neurons). IL-1 masuk ke dalam OVLT melalui kapiler dan merangsang sel memproduksi serta melepaskan PGE2. Selain itu, IL-1 juga dapat memfasilitasi perubahan asam arakhidonat menjadi PGE2. Selanjutnya PGE2 yang terbentuk akan berdifusi ke dalam hipothalamus atau bereaksi dengan cold sensitive neurons. Hasil akhir mekanisme tersebut adalah peningkatan thermostatic set point yang menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatis untuk menahan panas (vasokontriksi) dan memproduksi panas dengan menggigil (Kresno, 2001; Abdoerrachman, 2002).

6. Muntah adalah pengusiran paksa gastrointestinal isi melalui kerongkongan dan mulut.Ini terjadi ketika reseptor dirangsang yang berkontribusi impuls ke pusat muntah di otak.Muntah terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah (vomiting center, VC) atau pada zona pemicu kemoreceptor (chemoreceptor trigger zone, CTZ) yang berada di sistim syaraf pusat (central nervous system). Pusat-pusat koordinasi muntah ini dapat diaktifkan oleh berbagai cara. Pusat muntah(postrema) menerima input dari :

1. Peregangan atau irritan reseptor di dalam perut (lambung berlebihan menanggapi distensi atau mencerna iritasi atau emetics)

2. Chemoreceptor pemicu di lantai keempat ventrikel otak (menanggapi kenaikan ICP) 3. Reseptor mekanis di tenggorokan

4. Vestibular aparat (bertanggung jawab atas ‘perjalanan / motion sickness’)

Muntah yang terjadi karena stress fisiologis, berlangsung karena adanya sinyal yang dikirimkan melalui lapisan otak luar dan limbic system ke pusat muntah (VC). Muntah yang berhubungan dengan gerakan terjadi jika VC distimulasi melalui sistim pengaturan otot (vestibular atau vestibulocerebellar system) dari labirin yang terdapat pada telingan bagian dalam.Sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan syaraf otak sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung syaraf dan syaraf-syaraf yang ada didalam saluran pencernaan merupakan

penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung dan tertundanya proses pengosongan lambung.

Ketika pusat muntah (VC) distimulasi, maka motor dari cascade akan bereaksi menyebabkan muntah. Kontraksi non peristaltic didalam usus halus meningkat, gallbladder berkontraksi dan sebagian isi dari usus dua belas jari masuk kedalam lambung. Kondisi ini diikuti dengan melambatnya gerakan peristaltik yang akan mendorong masuknya isi usus halus dan sekresi pankreas kedalam lambung dan menekan aktivitas lambung. Sementara itu, otot-otot pernapasan akan berkontraksi untuk melawan celah suara yang tertutup, sehingga terjadi pembesaran kerongkongan.

Pada saat otot perut (abdominal) berkontraksi, isi lambung akan didorong masuk kedalam kerongkongan. Relaksasi dari otot-otot perut memungkinkan isi kerongkongan masuk kembali kedalam lambung.Siklus dari muntah-muntah berlangsung cepat sampai semua isi lambung yang masuk ke kerongkongan dikeluarkan semua.Pada kondisi muntah juga terjadi peningkatan pro-duksi air ludah, peningkatan kecepatan pernapasan dan detak jantung serta pelebaran pupil mata.

(mekanisme : Lambung memberikan sinyal ke zona kemoreseptor oleh system syaraf aferen en s. simpatis  kontraksi antiperistaltik  makanan kembali ke duodenum en lambung setelah masuk ke usus  banyak terkumpul makanan di lambung  mengganggu kerja lambung en duodenum  duodenum teregang  kontraksi kuat diafragma en otot dinding abdominal  tekanan di dalam lambung tinggi  terjadi bernafas yang dalam en naiknya tulang lidah serta laring untuk menarik sfingter esophagus bagian atas supaya terbuka  Sfingter bagian bawah berelaksasi en pengeluaran isi lambung melalui esophagus  makanan keluar)

7. Mengapa urin kecoklatan spt air teh?

Ikterus hemolitikfungsi ekskresi hati hanya terganggu sedikit, tapi sel darah merah dihemolisis sangat cepat dan sel hati tidak dapat mengekskresi bilirubin secepat pembentukannya. Oleh karena itu, konsentrasi plasma bilirubin bebas meningkat di atas nilai normal. Juga, kecepatan pembentukan urobilinogen dalam usus sangat meningkat, dan sebagian besar urobilinogen di absorpsi ke dalam darah dan akhirnya di ekskresikan ke dalam urin.

Fase ikterik pada hepatitis sering diawali dengan hilangnya warna pada tinja karena penurunan sekresi pigmen empedu dan urin yang gelap kerena bilirubinuria. Urobilinogen urin akan menghilang untuk sementara waktu bila terjadi fase obstruktif akibat kolestasis.

Patofisiologi vol 1, Sylvia & Wilson, EGC

Fase ikterik pada hepatitis sering diawali dengan hilangnya warna pada tinja karena penurunan sekresi pigmen empedu dan urin yang gelap kerena bilirubinuria. Urobilinogen urin akan menghilang untuk sementara waktu bila terjadi fase obstruktif akibat kolestasis.

Patofisiologi vol 1, Sylvia & Wilson, EGC

Karena adanya obstruksi posthepatik.Sehingga bilirubin 2 banyak yang diabsorbsi oleh darah(plasma darah).Dan dibawa keginjal sehingga terjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi yang menyebabkan urine berwarna seperti teh.

Sedangkan feses tetap normal karena mungkin sebelum obstruksi terjadi sudah terdapat bilirubin 2 di duodenum sehingga feses masih terwarnai normal.

Lisis eritrosit berlebihan

Bilirubin unconjugated ↑

↑ ekskresi pada urin

Urin berwarna gelap / teh

((Sumber: Fisiologi Kedokteran Guyton n Hall Ed. 11))

8. Mengapa sklera ikterik dan konjungtiva tdk anemis?

Karena adanya obstruksi di post hepatik sehingga bilirubin yang ada dihepar masih banyak dan belum tersalurkan ke bawah.Hal ini berakibat bilirubin2 unconjugated tidak tereduksi oleh hati dan mewarnai jaringan2,sklera mata dll.

Ikterus dapat terlihat bila kadar bilirubin dalam serum melebihi 2-8 mg% atau lazimnya lebih dari 3mg%, akibat terikatnya bilirubin direk pada jaringan elastin.

Patologi Robin, Kumar, FK UI

9. Mengapa ada nyeri tekan di kanan atas?

10. Pada keadaan urin yang berwarna seperti teh (merah kecoklatan), menunjukkan bahwa terjadi kelainan atau gangguan pada metabolisme bilirubin (bilirubinuria), dimana metabolisme tersebut terjadi di hepar. Menurut lokasinya secara anatomis, posisi organ hepar berada pada regio

hipokondriaka dextra dan epigastrika, bahkan kadang-kadang meluas sampai regio hipokondriaka sinistra. Karena terjadinya proses peradangan pada hepar, maka akan menimbulkan nyeri tekan pada perut kanan atas.

((Patofisiologi vol 1, Sylvia & Wilson, EGC)) 11. Bagaimana px enzim transaminase dan mengapa? 12. di hati.

Pemeriksaan Untuk Mengukur Hasil Pemeriksaan Menunjukkan

Alkalin Fosfatase Enzim yg dihasilkan di dalam hati,

yg dilepaskan ke hati bila terjadi cedera atau pada aktivitas normal tertentu, mis. pertumbuhan tulang atau kehamilan

cedera hati & beberapa kanker

Alanin

Transaminase (ALT) / SGPT

Enzim yg dihasilkan di hati, yg dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami luka

Luka pada sel hati (mis. hepatitis)

Aspartat Transaminase (AST) / SGOT

Enzim yg dilepaskan ke dalam darah jika hati, jantung, otot atau otak mengalami luka

Luka di hati, jantung, otot atau otak

Bilirubin Komponen dari cairan pencernaan (empedu) yg dihasilkan oleh hati

Penyumbatan aliran empedu, kerusakan hati, pemecahan sel darah merah yg berlebihan

Gamma-glutamil Transpeptidase

Enzim yg dihasilkan oleh hati, pankreas & ginjal; dilepaskan ke dalam darah hika organ-organ tsb mengalami luka

Kerusakan organ, keracunan obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit pankreas

Laktik

Dehidrogenase

Enzim yg dilepaskan ke dalam darah jika organ tertentu mengalami luka

Kerusakan hati, jantung, paru-paru atau otak & pemecahan sel darah merah yg berlebihan

5-nukleotidase

Enzim yg hanya terdapat di hati; dilepaskan ke dalam darah jika hati mengalami cedera

Penyumbatan saluran empedu atau gangguan aliran empedu

Albumin

Protein yg dihasilkan oleh hati & secara normal dilepaskan ke dalam darah;

salah satu fungsinya adalah menahan cairan dalam pembuluh darah

Kerusakan hati

Alfa-fetoprotein Protein yg dihasilkan oleh hati janin dan buah zakar (testis)

Hepatitis berat atau kanker hati atau kanker testis

Antibodi Antibodi untuk melawan

mitokondria, merupakan komponen

Sirosis bilier primer & penyakit autoimun tertentu, mis. hepatitis

Mitokondrial sel sebelah dalam menahun yg aktif

Waktu Prothrombin (Prothrombin Time)

Waktu yg diperlukan darah untuk membeku

(pembekuan memerlukan vit. K & bahan-bahan yg dibuat oleh hati www.medicastore.com

13. Selain enzim transaminase apakah ada yg lain? 14. Macam macam ikterik

 klasifikasi

 Ikterus hemolitikfungsi ekskresi hati hanya terganggu sedikit, tapi sel darah merah dihemolisis sangat cepat dan sel hati tidak dapat mengekskresi bilirubin secepat pembentukannya. Oleh karena itu, konsentrasi plasma bilirubin bebas meningkat di atas nilai normal. Juga, kecepatan pembentukan burobilinogen dalam usus sangat meningkat, dan sebagian besar urobilinogen di absorpsi ke dalam darah dan akhirnya di ekskresikan ke dalam urin.

 Ikterus Obstruktif disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (Batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau kerusakan sel hati (hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang di bentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus. Bilirubin bebas biasanya masih masuk ke sel hati dan dikonjugasi dengan cara yang biasa. Bilirubin terkonjugasi ini kemudian kembali ke dalam darah, ungkin karena pecahnya kanalikuli biliaris yang terbendung dan pengosongan langsung ke saluran limfe yang meninggalkan hati. Dengan demikian, kebanyakan bilirubin dlam plasma menjadi bilirubin terkonjugasi dan bukan bilirubin bebas.

 Patofisiologi, Sylvia A Price & Lorraine M. Wilson, 2006 Klasifikasi berdasarkan patogenesisnya:

☼ Ikterus prehepatik/ hemolitik: penyakit rhesus, kelainan herediter ( anemia hemolitik congenital), toksik eksogen dan endogen, transfuse darah, infeksi ( plasmodium falcifarum, clostridium perfringens), obat-obatan.

☼ Ikterus intrahepatic: konsentrasi baik bilirubin terkonjugasi maupun tak terkonjugasi didalam serum akan meninggi tetapi terdapat lebih banyak bilirubin terkonjugasi. Penyebabnya hepatitis virus, bakteri, parasit, alcohol, obat dan racun (parasetamol,,leptospirosis sindrom gilbert, Sindrom krigler najjar I dan II.

☼ Ikterus post hepatic/kolestasis : disebabkan oleh obstruksi aliran getah empedu didalam subtansi hati atau bagian ekstrahepatik saluran biliaris. Penyebabnya: obat-obatan (garam emas,obat KB,benzodiazepine), batu empedu,tumor pancreas,tumor ductus choledocus,sirosis biliar..

3tipe ikterus:

 prehepatik(hemolitik):pembentukan bilirubin yang berlebihan karena peningkatan hemolisis dimana kapasitas hati untuk membentuk bilirubin konjugasi berlebihan kemacetan nya adalah dari glukoronil transferase sehingga pada pasien2 ini bilirubin non konjugasi meningkat dalam plasma. Ex:malaria tropika berat,anemia pernisisosa,transfusi darah yang tidak kompatibel

 intrahepatik,akibat dari:

- kerusakan sel hati ; oleh racun dan peradangan ,sehingga transpor dan konjugasi bilirubin terganggu

- tidak tersedianya atau defisiensi dr glukoronil transferase atau imaturitas sistem glukoronilisasi pada waktu lahir

- penghambatan glukoronil transferase oleh steroid - gangguan bawaan sejak lahir

ex:hepatitis A,B,C,D atau E,leptospirosis,sirosis hepatis,kolestasis karena obat(klorpromazin),zat yang meracuni hati ex:fosfor,kloroform,anastetik lain,karbontetraklorid

 pascahepatik:sumbatan duktus koledokus oleh batu empedu atau tumor mengakibatkan refluks bilirubin konjugasi kedalam aliran darah

- obstruksi saluran empedu didalam hepar,ex:sirosis hepatis,abses hati,hepatokolangitis,tumor maligna primer dan sekunder - obstruksi dalam lumen saluran empedu,ex:batu,askaris

- kelainan dinding saluran empedu,ex:atresia bawaan,striktur traumatik,tumor saluran empedu

BUKU AJAR ILMU BEDAH,WIM DE JONG Fase prehepatik

 pembentukan bilirubin +- 4 mg per kg bb setiap harinya terjadi pembentukan bilirubin , 70-80 % dari pemecahan sel darah merah yang matang , 20-30% dari protein hem lainya yang berada di sutul dan hati . heme di pecah di res .

 Transport plasma .bilirubin tidak larut dalam air karena tidak terkonjugasi lalu ada albumin yang mengikat jadi bisa larut ke dalam air .

Fase intra hepatik

 Liver uptake , adanya proses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati adanya protein pengikat ligandin / protein y . tapi albumin tidak di transport .

 Konjugasi . bilirubin yang bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik / bilirubin konjugasi yang dikatalis oleh enzim mikrosomal glukoronil transferase . jadi bilirubin bisa larut dalam air .

Fase post hepatik

 Ekskresi bilirubin : bilirubin yang terkonjugasi di keluarkan ke kanalikuli bersama bahan lain . anion dan obat dapat mempengaruhi proses ini .lalu B2 ke usus dan ginjal . ginjal dapat mengeluarkan diglukoronida tetapi tidak bilirubin unkonjugasi .

15. DD

Hepatitis (infeksi hepar akut)

Definisi : suatu proses inflamasi dan nekrosis yang menyerang pada sel2 hepar Etiologi

 Etiologi

Virus yang menginfeksi hati secara primer adalah virus hepatitis A, B, C, D, dan E. hepatitis juga terjadi oleh karena sebagian infeksi virus sistemik pada demam kuning, mononucleosis infeksiosa (virus Ebstein-Barr), infeksi setomegalivirus, herpes simplek, dan infeksi varisela-zoster.

(Parakrama & Taylor.2006.Ringkasan Patologi Anatomi.____:____) Penyakit ini disebabkan oleh karena virus hepatitis A, B, C, D, dan E. Selain itu juga disebabkan oleh bakteri (pneumococcus, E. coli, Salmonella typhi), konsumsi alkohol, obat-obatan, parasit (amoeba, malaria), reaksi hati terhadap penyakit infeksi umum (demam typhoid, bronchopneumonia, tuberculosis)

Transmisi secara enteric

Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis E (HEV):  virus tanpa selubung

 tahan terhadap cairan empedu  ditemukan di tinja

 tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik

 tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal virus hepatitis A (HAV)

 digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus  diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik

 untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier: 7,5 kb  pada manusia terdiri atas satu serotype, tiga atau lebih genotype  mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal

 mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer

 replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata adanya replikasi di usus

 menyebar pada primate non manusia dan galur sel manusia virus hepatitis E (HEV)

 kemungkinan diklasifikasikan pada family yang berbeda yaitu pada virus yang menyerupai hepatitis E

 diameter 27-34 nm

 molekul RNA linier; 7,2 kb

 genome RNA dengan tiga overlap ORF (open reading frames) mengkode protein srtuktural dan protein non-struktural yang terlibat pada replikasi HEV. RNA replicase, helicase, cystein protease, methyltransferase

 pada manusia hanya terdiri atas satu serotype, empat sampai lima genotype utama  lokasi netralisasi imunodominan pada protein structural dikodekan oleh ORF kedua  dapat menyebar pada sel embrio diploid paru

Transmisi melalui darah

Terdiri atas virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV) dan virus hepatitis C (HCV):  virus dengan selubung (envelope)

 rusak bila terpajan cairan empedu/detergen  tidak terdapat dalam tinja

 dihubungkan dengan penyakit hati kronik  dihubungkan dengan viremia yang persisten virus hepatitis B

 virus DNA, hepatotropik, hepadnaviridae

 terdiri atas 6 genotipe (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan respon terhadap terapi  42 nm partikel sferis dengan:

o Inti nukleokapsid, densitas electron, diameter 27 nm o Selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7 nm  Inti HBV mengandung ds DNA partial (3,2 kb) dan:

o Protein polymerase DNA dengan aktivitas reverse trancriptase o Antigen hepatitis B core (HBcAg), merupakan protein structural

o Agen hepatitis B e (HBeAg), protein non structural yang berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi aktif HBV

 Selubung lipoprotein HBV mengandung:

o Antigen permukaan hepatitis B (HBsAg), dengan tiga selubung protein: utama, besar, dan menengah

o Lipid minor dan komponen karbohidrat

o HBsAg dalam bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau tubular  Satu serotype utama dengan banyak subtype berdasarkan keanekaragaman protein HBsAg  Virus HBV mutan merupakan konsekuensi kemampuan proof reading yang terbatas dari reverse

transcriptase atau munculnya resistensi, hal tersebut meliputi: o HBeAg negative mutasi precorelcore

o Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV o Mutasi YMDD oleh karena lamivudin

 Hati merupakan tempat utama replikasi disampin tempat lainnya Virus hepatitis D (HDV)

 Virus RNA tidak lengkap, memelutkan bantuan dari HBV untuk ekspresinya, patogenesitas tapi tidak untuk replikasi

 Hanya dikenal satu serotype dengan tiga genotype

 Partike sferis 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan lipoprotein HBV (HBsAg) 19 nm struktur mirip inti.

 Mengandung suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen) o Mengikat RNA

o Terdiri dari 2 isoforms: yang lebih kecil mengandung 195 asam amino dan yang lebih besar mengandung 214 asam amino

o Antigen HDV yang lebih kecil mengangkut RNA ke dalam inti; merupakan hal esensial untuk replikasi

o Antigen HDV yang lebih besar: menghambat replikasi HDV RBA dan berperan pada perakitan HDV

 RNA HDV merupakan untai tunggal, covalently close dan sirkular

 Mengandung kurang dari 1680 nukleotida, merupakan genom RNA terkecil diantara virus binatang

 Replikasi hanya pada hepatosit Virus hepatitis C (HCV)

 Selubung glikoprotein. Virus RNA rantai tunggal  Partikel sferis, inti nukleokapsid 33 nm

 Termasuk klasifikasi Flaviridae, genus hepacivirus

 Genom HCV terdiri atas 9400 nukleotida, mengkode protein besarsekitar residu 3000 asam amino

o 1/3 bagian dari poliprotein terdiri ats protein structural o Protein selubung dapat menimbulkan antibody netralisasi o Region hipervariabel terletak di E2

o Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri atas protein non structural (dinamakan NS2, NS3, NS4A, NS4B, dan NS5B) terlibat dalam replikasi HCV

 Hanya ada satu serotype yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotype dengan distribusi yang bervariasi di seluruh dunia.

IPD FK UI, Jilid I

Patogenesis

gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu : - Fase Inkubasi

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. - Fase Prodormal (pra ikterik)

Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dpt singkat atau insidious ditandai dg malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Diare atau konstipasi dpt terjadi. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dg aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistisis.

- Fase Ikterus

Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dpt jg muncul bersamaan dg munculnya gejala. - Fase konvalesen (penyembuhan)

Diawali dg menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu.

Patofisiologi

Peradangan dan infiltrat pada hepatocytes oleh sel mononukleous. Proses ini menyebabkan degrenerasi dan nekrosis sel perenchym hati.

Respon peradangan menyebabkan pembekakan dalam memblokir sistem drainage hati, sehingga terjadi destruksi pada sel hati. Keadaan ini menjadi statis empedu (biliary) dan empedu tidak dapat diekresikan kedalam kantong empedu bahkan kedalam usus, sehingga meningkat dalam darah sebagai hiperbilirubinemia, dalam urine sebagai urobilinogen dan kulit hepatoceluler jaundice.

Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik sampai dengan timbunya sakit dengan gejala ringan. Sel hati mengalami regenerasi secara komplit dalam 2 sampai 3 bulan lebih gawat bila dengan nekrosis hati dan bahkan kematian. Hepattis dengan sub akut dan kronik dapat permanen dan terjadinya gangguan pada fungsi hati. Individu yang dengan kronik akan sebagai karier penyakit dan resiko berkembang biak menjadi penyakit kronik hati atau kanker hati

(ramya) Gejala kiki Klasifikasi Berdasarkan onsetnya a. Hepatitis Akut

= Hepatitis yang berlangsung kurang dari 6 bulan. Hepatitis ini mempunyai gejala yang lebih nyata dan prognosis yang lebih baik daripada hepatitis kronis.

= Hepatitis yang berlangsung lebih dari 6 bulan. Gejala Hepatitis ini muncul bertahap. Dengan harapan kesembuhan yang tidak sebagus hepatitis akut.

Klasifikasi

a. hepatitis in apparent

tidak terjadi gejala. (Dengan pemeriksaan faal hati peningkatan serum trasaminase dan biopsi, menemukan kelainan)

b. hepatitis anikterik

keluhan ringan dan samar-samar(anoreksia dan gangguan pencernaan). Pemeriksaan lab  hiperbilirubinemia ringan dan bilirubinuria. Urin secara makros berwarna separti teh tua dan bila dikocok timbul busa dan warna kuning kehijauan.

c. hepatitis ikterik

perjalan penyakitnya jinak dan akan sembuh 8 minggu d. hepatitis fullminan

prognosis jelek kematian akan terjadi dalam 7-10 hari dalam waktu singkat terdapat gangguan neurologi, fetor hepatik dan mutah2 yang persisten. Demam dan ikterus menghebat. Pemeriksaan hati mengecil, purpura dan perdarahan saluran cerna.

e. hepatitis persisten

penurunan blirubin dan transaminasi terjadi perlahan-lahan. Tetap mengeluh lemah dan cepat lelah, meski nafsu makan membaik. Akan sembuh sempurna dalam waktu1-2 tahun

f. hepatitis subakut

perjalanan penyakit progresif. Pemeriksaan biokimia lebih menunjukkan tanda2 obstruksi dengan peningkatan fostfatase alkali dan kolesterol dalam serum. Sesudah ikterus lama  akan sembuh 12 bulan

g. hepatitis kolangitik

ikterus hebat disertai pruritus,biasanya berlangsung lebih dari 4mggu. h. Sindrom pasca hepatitis

Keluhan subyektif menetap seperti anorksia, lemah, perasaan tidak enak diperut, gangguan pencernaan, BB tidak naik

Kapita Selekta jilid 1

Patofisiologi, Sylvia A Price & Lorraine M. Wilson, 2006 Virus Sinoni m Agen Cara Penulara n Masa inkubasi Usia Risiko penularan Keadaan kronis karier Penyak it kronis Pemeriksaan laboratorium profilaksis HAV Hepat itis infeks isosa Virus RNA Fekal-oral, makana n, air 15-45 hari (rata-rata: 30 Anak-anak, dewasa muda Sanitasi buruk, hub. Seks dengan

Tidak Tidak IgM anti HAV : infeksi akut

IgG anti HAV

-Vaksin HAV - Vaksin hepatitis IG diberikan

hr) orang terinfeksi : infeksi lama, imun terhadap HAV sebelum atau setelah pajanan HBV Hepat itis serum Virus DNA Parenter al Rata-rata : 60-90 hr Setiap usia Aktivitas homoseksu al, pengguna obat melalui suntikan i.v, bayi yang lahir dari ibu terinfeksi Ya Ya -HBsAg : pada awitan dan infeksi akut;Karier HBV -Anti-HBs : memberikan imunitas terhadap HBV -Vaksin HBIG HCV NAN BH Virus RNA Terutam a melalui darah, hub. seksual Rata-rata : 50hr Setiap usia Pengguna obat suntik, pasien hemodialisi s, hub seks, bayi dari ibu yang terinfeksi Ya Ya Anti HCV RNA HCV mendeteksi infektivitas Tidak ada vaksin yang diketahui HDV Agen delta Virus RNA Terutam a melalui darah tetapi sebagian melalui hubunga n seks dan parenter al Rata-rata : 35 hr Setiap usia Pengguna obat i.v , penderita hemofilia

Tidak Ya IgM anti-HDV : menetap pada infeksi kronis Dapat dicegah dengan pajanan sebelum atau setelah profilaksis HEV Agen penye bab NAN BH Virus RNA Fekal-oral, melalui air Rata-rata : 40 hr Dewas a muda hingga perteng ahan Air minum terkontamin asi

Tidak Tidak Titer IgG anti-HEV: meningkat setelah resolusi gejala Penelitian dilakukan, tetapi belum diketahui vaksin yang efektif Diagnosis

Point Anamnesis Hepatitis  tipe panas, lama

 nyeri perut kanan atas  mual, muntah

 air seni seperti teh  mata kuning

 riwayat kontak penyakit kuning : keluarga, lingkungan, sosial ekonomi  riwayat sakit serupa

 riwayat obat2an  riwayat alkoholisme  riwayat minum jamu  riwayat suntik  riwayat transfusi

Point pemeriksaan fisik hepatitis  ikterik

 hepatomegali , deskripsi pemeriksaannya : nyeri tekan, ukuran (berapa cm dari px dan ac), tepi tajam --> hepatitis akut, tepi tak rata --> sirosis, hepatoma, tepi tumpul --> hepatitis kronis, permukaan licin --> hepatitis, permukaan berbenjol --> hepatoma, konsistensi lunak/kenyal --> akut, konsistensi keras --> ganas)

Pemeriksaan Serologis Transmisi secara enterik a. HAV

 IgM anti HAV dapat dideteksi selama Fase akut dan 3-6 bulan setelahnya.  Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV Mengindikasikan infeksi lampau. b. HEV

 Belum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah disetujui FDA.  IgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan untuk riset.  IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah puncak dari penyakit.  IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20 bulan.

Transmisi melalui darah a. HBV

 Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi terhadapantigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HbsAg)

1. Keduanya ada saat gejala muncul 2. HBsAg mendahului IgM anti HBc

4. HBsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya IgManti HBc.

 HbeAg dan HBV DNA

1. HBV DNA diserum merupakan pertanda pertama yang muncul akan tetapi tidak rutin diperiksa.

2. HbeAg biasanya terdeksi setelah kemunculan HBsAg.

3. Kedua pertanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada infeksi yang sembuh sendiri. Selanjutnya akan muncul anti HBs dan anti HBe menetap.

4. Tidak diperlukan untuk diagnosis rutin.  IgG anti HBc

1. Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh 2. Membedakan infeksi masa lampau atau infeksi yang berlanjut. 3. Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV

 Antibodi terhadap HBsAg (anti HBS) 1. Antibodi yang terakhir muncul. 2. Merupakan antibodi penetral

3. SeCara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan. 4. Dimunculkan dengan vaksinasi HBV

b. HDV

 Pasiaen HBsAg positif dengan:

1. Anti HDV dan atau HDV RNA sirkulasi (Pemeriksaan belum dapat pesetujuan) 2. IgM anti HDV dapat muncul sementara.

 Koinfeksi HBV/ HDV 1. HBsAg Positif 2. IgM anti HBc positif

3. Anti HDV dan atau HDV RNA  Suprainfeksi

1. HBsAg positif 2. IgG anti HBc positif

3. Anti HDV dan atau HDV RNA

 Titer anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya perbaikan infeksi.

c. HCV

 Deteksi anti HCV

 Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasiaen selama fase akut ari penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau bulan kemudian.

 Anti HCV tidak muncul pada <5% pasien yang terinfeksi (pada pasien infeksi HIV, anti HCV tidak muncul dalam presentase yan lebih besar).

 Pemeriksaan IgM anti HCV dalam pengembangan. (Belum disetujiu FDA).

 Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang panjang, baik pada pasien yang mengalami kekambuhan spontan maupun yang berlanjut menjadi kronik.

 HCV RNA

1. Merupakan peranda yang paling awal muncul pada hepatitis akut C 2. Muncul setelah beberapa minggu infeksi

3. Pemeriksaan yang mahal. Untuk mendiagnosis yang tidak rutin dilakukan, kecuali pada keadaan dimana dicurigai adanya infeksi pada pasien dengan anti HCV negatif.

4. Ditemukan infeksi kronik HCV (ILMU PENYAKIT DALAM JILID I FK UI) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan :

1. rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi

2. mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat  tidak ada rekomendasi diet khusus

 makan pagi dengan porsi yang cukup

3. aktivitas fisis yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari

4. pembatasan aktivitas sehari2 tergantung dari derajat kelelahan dan malaise 5. tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A, D, E.

6. obat2 yang tidak perlu harus dihentikan

Tidak terdapat terapi spesifik untuk hepatitis virus akut. Tirah baring selama fase akut penting dilakukan, dan diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat umumnya merupakan makanan yang paling dapat dimakan oleh penderita. Pemberian makanan secra intravena mungkin perlu diberikan selama

fase akut bila pasien teru-menerus muntah. Aktivitas fisik biasanya perlu dibatasi ingá gejala mereda dan tes fungís hati kembali normal.

Pengobatan terpilih untuk hepatitis B kronis atau hepatitis C kronis simtomatik adalah terapi antivirus dengan interveron-alfa. Terapi antivirus untuk hepatitis D kronis membutuhkan pasien uji experimental. Jenis hepatitis kronis ini memiliki risiko tertinggi untuk berkembangnya sirosis. Kecepatan respon yang terjadi bervariasi dan lebih besar kemungkinan berhasil dengan durasi infeksi yang lebih pendek. Penderita imunosupresi dengan hepatitis B kronis serta anak-anak yang terinfeksi saat lahir tampaknya tidak berespons terhadap terapi interferon. Transplantasi hati merupakan terai pilihan bagi penyakir stadium akhir, meskipun terdapat kemungkinan yang tinggi untuk terjadinya reinfeksi hati yang baru.

Sumber : patofisiologi Sylvia A.price Lorraine M.Wilson hal. 492

komplikasi  Komplikasi

o komplikasi tersering adl perjalanan klinis yg lebih lama 2 – 8 bln ( hepatitis kronik persisten, terjadi pada 5 – 10 % pasien. Walupun pemulihan terlambat, penderita hepatitis kronik persisten hampir seluruhnya sembuh

o 5 – 10 % pasien hepatitis virus mengalami kekambuhan setelah sembuh dari serangan awal. Terjadi karena individu berada dalam faktor resiko tinggi ( penyalahgunaan zat, penderita kanker )

o Setelah hepatitis virus akut, sebagian kecil pasien mengalami hepatitis kronis aktif bila terjadi kerusakan hati seperti digerogoti dan terjadi sirosis. Prognosisnya buruk, kematian biasanya terjadi dlm 5 th pd lebih dari separuh pasien2 ini akibat gagal hati/komplikasi sirosis.

o Komplikasi lanjut hepatitis yang cukup bermakna adl berkembangnya karsinoma hepatoseluler primer. Faktor penyebab utamanya adl infeksi HBV kronis dan sirosis terkait

Patofisiologi, Sylvia A Price & Lorraine M. Wilson, 2006 Prognosis

Hepatitis A

Prognosis pada umumnya baik dan pasien sembuh sempurna.angka mortalitas pada suatu endemi 1 per seribu .Penyakit ini tidak berkembang menjadi kronik.

Hepatitis B

Prognosis pengidap kronik HbsAg sangat tergantung dari kelainan histologik yang didapatkan pada jaringan hati. Semakin lama seorang pengidap kronik mengidap infeksi

HBV maka makin besar kemungkinan untuk menderita penyakit hati kronik akibat infeksi HBV tersebut.Penelitian menunjukkan bahwa 40% pengidap infeksi HBV kronik yang dapat mencapai usia dewasa akan meninggal akibat sirosis hati,