FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S No. RM : 116219
Umur : 51 tahun Tgl. MRS : 11 Maret 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : PJK
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA se-derajat Alamat : Kresno, Malang Tanggungan : Askes
1. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Batu empedu
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Tidak ada obat-obatan khusus yang dikonsumsi
Kebiasaan berobat : Berobat di RS
Alergi : Tidak ada alergi
Kebiasaan merokok/alkohol : Merokok 1.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama : Nyeri dada
Riwayat keluhan utama : Nyeri dada sejak kemarin, mual dan muntah. Upaya yang telah dilakukan : Istirahat dan minum obat anti nyeri
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : Ada keluarga penderita hipertensi
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki : Pasien atau pasien : Perempuan : Tinggal serumah 1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : Tidak terkaji
1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya : Pasien memiliki riwayat penyakit DM Alat bantu yang dipakai:
a. Gigi palsu : ya √ tidak
b. Kaca mata : ya √ tidak
c. Pendengaran : ya √ tidak
2. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum : Lemah (terpasang infus, nasal kanul dan pump) 2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB :
S : 37 0C N : 103 x/mnt TD : 150/90 mmHg RR : 20 x/mnt HR : 112 x/mnt
√ axilla teratur √ lengan kiri √ normal teratur
rectal √ TT lengan kanan cyanosis √ TT
oral kuat √ berbaring cheynestoke
lemah duduk kusmaul
Lainnya (sebutkan) : ... TB : 167 cm BB : 61 kg.
2.3 Body Systems :
a. Pernapasan (B1 : Breathing)
Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip Trachea : Tidak terkaji
nyeri √ dyspnea orthopnea cyanosis batuk darah napas dangkal retraksi dada sputum tracheostomy respirator Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
Bentuk dada :
√ simetris tidak simetris
b. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
√ nyeri dada √ pusing sakit kepala kram kaki palpitasi clubbing finger Suara jantung:
√ normal
ada kelainan (sebutkan) ……… Edema:
palpebra anasarka extremitas atas ekstremitas bawah ascites √ tidak ada lainnya (sebutkan) ……… c. Persyarafan (B3 : Brain)
√ composmentis apatis somnolent sopor koma gelisah Glasgow Coma Scale (GCS) :
E : 4 V : 5 M : 6 Nilai total : 15 Kepala dan wajah : Bentuk simetris
Mata :
Sklera : √ putih icterus merah perdarahan Conjungctiva : √ pucat merah muda
Pupil : √ isokor anisokor miosis midriasis Leher (sebutkan) : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Refleks (spesifik) :
1) Refleks Fisiologis : Fleksi 2) Refleks Patologis : Negatif
Telinga : Telinga kanan kiri simetris, bersih, tidak ada edema Persepsi sensori : Normal
Pendengaran :
1) Kiri : Normal
2) Kanan : Normal
Penciuman : Normal
Pengecapan : √ manis : Normal √ asin : Normal √ pahit: Normal
Penglihatan :
1) Kiri : Normal
2) Kanan : Normal
Perabaan : √ panas : Normal √ dingin : Normal √ tekan : Normal d. Perkemihan-Eliminasi Urin (B4 : Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : 5 x/hari
Warna : Kuning Bau : Tidak bau
oliguri poliuri dysuri hematuri nocturi nyeri dipasang kateter menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi √ tidak ada masalah Alat Bantu (sebutkan) :
Lainnya (sebutkan) :
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)
Mulut dan tenggorok : Bersih, gigi lengkap, tidak ada yang berlubang
Abdomen :
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan atau massa 2) Auskultasi : Bising usus normal
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba pembesaran hepar
Rectum : Normal
BAB : 3-4 x/hari Konsistensi : Cair
√ diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan
melena colostomi wasir pencahar lavament Tidak ada masalah
Alat Bantu (sebutkan) : lainnya (sebutkan) :
Diet khusus : Mengonsumsi nasi merah f. Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : √ bebas terbatas 1) Parese : ya √ tidak
2) Paralise : ya √ tidak 3) Parese : ya √ tidak Lainnya (sebutkan) :
Extremitas:
1) Atas : √ tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan 2) Bawah : √ tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
3) Tulang belakang : tidak ada kelainan Kulit :
1) Warna kulit : ikterik cyanotik √ pucat kemerahan pigmentasi 2) Akral : √ hangat panas dingin kering √ dingin basah 3) Turgor : √ baik cukup jelek/menurun
g. Sistem Endokrin
Terapi hormon : Injeksi insulin
Karakteristik sex sekunder : Tidak terkaji Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : Tidak terkaji
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dingin Polidipsi Poliphagi Poliuria Postural hipotensi √ Kelemahan h. Sistem Reproduksi Laki-laki : Kelamin :
Bentuk : √ normal tidak normal (jelaskan) ... Kebersihan : √ bersih kotor (jelaskan) ... 3. POLA AKTIVITAS (DI RUMAH DAN RS)
3.1 Makan
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis menu Sayur-sayuran Makanan rendah gula
Porsi Habis ½ porsi
Yang disukai Tumis kangkung Bubur
Yang tidak disukai Sayur sop Sayur sop
Pantangan Makanan tinggi gula Makanan tinggi gula
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
3.2 Minum
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 6 gelas sehari 2 botol 600 ml
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah (Lt/gelas) Tidak terkaji Tidak terkaji
Yang disukai Kopi Kopi
Yang tidak disukai Susu Susu
Pantangan Minuman tinggi gula Minuman tinggi gula
Alergi Tidak ada Tidak ada
3.3 Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari 1x sehari
Keramas 3 hari sekali Tidak keramas
Sikat gigi 2x sehari 2x sehari
Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak memotong kuku
Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
3.4 Istirahat dan Aktivitas Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang Tidak pernah tidur siang
lama 2 jam jam 13.00 s/d jam 15.00
Tidur Malam lama 4-5 jam
jam 01.00 s/d jam 05.00
lama 6-7 jam jam 22.00 s/d jam 05.00
Gangguan Tidur Suara bising Suara bising
Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama 12 jam
jam 07.00 s/d jam 19.00 jam 10.00 s/d jam 11.00 lama 2 jam
Jenis Aktifitas Kerja Jalan-jalan
Tingkat ketergantungan Tidak ketergantungan Sebagian 4. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
4.1 Hubungan dengan pasien :
√ kenal tidak kenal lainnya (sebutkan) ………
Dukungan keluarga :
√ aktif kurang tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
√ aktif kurang tidak ada
Reaksi saat interaksi :
tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung defensif curiga kontak mata √ lainnya (sebutkan) : kooperatif
Konflik yang terjadi terhadap :
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
Tuhan √ Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ... Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
Tuhan √ Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ... Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
√ Sholat √ Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) ...
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
√ Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya (sebutkan) ...
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
Makanan Tindakan Obat-obatan √ Lainnya (sebutkan) : tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
√ Ya Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
√ Ya Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
Hukuman √ Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) ... 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
Basofil : 0,53 Hematologi (Darah Lengkap) Fungsi Hati
Neutrofil : 78,63% Eritrosit : 5,38 j/uL SGOT (AST) : 18 u/L Limfosit : 15,78% Hemoglobin : 15,14 g/dL SPGT (ALT) : - Easional : 1,33% Leukosit : 11,49 ribu/uL BUN : 7,8 Monosit : 3,74% Hematokrit : 46,4% Creatinin : 0,77
Natrium : 133,30
Kalium : 3,29
Chlorida : 104,90
5.2 X Ray : -
5.3 USG : -
5.4 EKG : Aritmia
5.5 Lain-lain (sebutkan) : - 6. TERAPI
a. Fosorbid pump 2mg/jam b. Injeksi insulin
c. O2 nasal kanul 3lpm
Tanda Tangan
Perawat
ANALISA DATA
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
Pasien mengatakan nyeri dada sejak semalam P : Aktivitas fisik Q : Nyeri tajam R : Dada kiri S : 7 T : Hilang timbul DO : 1. Pasien tampak meringis 2. Pasien tampak gelisah 3. Sulit tidur 4. Pasien hanya berbaring untuk menghindari timbulnya nyeri 5. TTV : a. TD : 150/90 mmHg b. Nadi : 103 x/menit
Agens pencedera fisik Nyeri akut
2. DS
Pasien mengeluh sesak napas dan batuk DO : 1. Gambaran EKG aritmia 2. Tekanan darah meningkat TD : 160/110 mmHg
Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung 3. DS : 1. Pasien mengatakan mengeluh lelah 2. Pasien mengeluh sesak saat/seteah beraktivitas 3. Pasien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas
DO :
1. Frekuensi jantung
Kelemahan dan tirah baring
meningkat HR : 112 x/menit 2. Tekanan darah berubah TD : 165/90 3. Gambaran EKG aritmia
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 116XXX
Umur : 51 Tahun Ruang : Dahlia
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. 2. 3.
Nyeri akut b.d agens cedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, dan bersikap menghindari nyeri.
Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung d.d pasien mengeluh sesah nafas, edema dan gambaran EKG aritmia.
Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d mengeluh lelah dan frekuensi jantung meningkat, tekanan darah berubah, dan gambaran EKG aritmia.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 116XXX
Umur : 51 tahun Ruang : Dahlia
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Nyeri akut b.d agens cedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, dan bersikap menghindari nyeri.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
1. Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut :
Kriteria Hasil : Tingkat Nyeri
a. Keluhan nyeri dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
b. Meringis dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
c. Sikap protektif dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
d. Gelisah dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
e. Kesulitan tidur dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
f. Frekuensi nadi dari skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 (membaik)
g. Tekanan darah dari skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 (membaik)
Manajemen Nyeri Tindakan
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri
Terapeutik
a. Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres hangat/dingin)
b. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi
a. Jelaskan penyebab nyeri
b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri c. Anjurkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Tindakan Observasi
a. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
b. Untuk mengetahui penyebab nyeri pasien
Terapeutik
a. Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien
Edukasi
a. Memberikan pengetahuan tentang penyebab nyeri pasien b. Untuk mengetahui tingkat nyeri
secara mandiri
c. Mengajarkan teknik relaksasi
ƒ
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
untuk mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri
Kolaborasi
a. Pemberian analgetik untuk mengendalikan nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung d.d pasien mengeluh sesah nafas, edema dan gambaran EKG aritmia.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
2. Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut :
Kriteria Hasil : Tingkat Nyeri
a. Kekuatan nadi perifer dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5
Perawatan Jantung Tindakan
Observasi
a. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (dipsnea, kelelahan, dan edema)
b. Monitor tekanan darah c. Monitor intake/output cairan
Tindakan Observasi
a. Untuk mengetahun tanda/gejala penyebab penurunan cutah jantung b. Untuk mengetahui terjadinya
penurunan atau peningkatan tekana darah pasien
Ƒ
(meningkat)
b. Gambaran EKG aritmia dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)
c. Edema dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat) d. Dypsnea dari skala 1 (menurun)
menjadi skala 5 (meningkat) e. Batuk dari skala 1 (menurun)
menjadi skala 5 (meningkat) f. Tekanan darah dari skala 1
(memburuk) menjadi skala 5 (membaik)
d. Monitor saturasi oksigen e. Monitor keluhan nyeri dada f. Monitor aritmia
g. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas h. Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat Terapeutik
a. Posisikan pasien semi fowler
b. Berikan terapi relaksasai untuk mengurangi stress, jika perlu
c. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu
c. Untuk mengetahui keluar masuknya cairan pasien
d. Untuk mempertahkan saturasi oksigen dan meringankan sesak nafs pasien
e. Untuk mengetahui hasil tekanan darah dan frekuensi nadi pasien. Terapeutik
a. Membantu pasien agar bisa lebih leluasa dalam bernafas
b. Membantu pasien agar tidak memperhatikan nyeri setiap waktu c. Membantu mempertahankan
oksigen dan meringakan sesak nafas pasien
Edukasi
a. Membantu pasien dalam mengelola nyeri
b. Membantu pasien dalam melakukan aktivitas (dimulai dari aktivitas yang ringan terlebih dahulu)
Kolaborasi
a. Pemberian analgetik untuk mengandalikan tekanan darah dan frekuensi nadi pasien
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d mengeluh lelah dan frekuensi jantung meningkat, tekanan darah berubah, dan gambaran EKG aritmia.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
3. Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut :
Kriteria Hasil : Tingkat Nyeri
a. Frekuensi nadi dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)
b. Saturasi oksigen dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)
c. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dari skala 1 (menurun) menjadi skala 5 (meningkat)
d. Keluhan lelah 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
e. Dyspnea saat aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
f. Dyspnea etelah aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
g. Aritmia saat aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
h. Aritmia setelah aktivitas 1 (meningkat) menjadi skala 5 (menurun)
Manajemen Energi Tindakan
Observasi
a. Monitor pola jam tidur
b. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang nyaman (batasi suara dan kunjungan)
b. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
a. Anjurkan melakukan aktivitas ceara bertahap
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
Tindakan Observasi
a. Untuk memenuhi kebutuhan istirahat pasien
b. Untuk mengetahui penyebab pasien mengalami kelelahan yang menyebakan ketidaknyamanan
Terapeutik
a. Membantu pasien mengurangi keluhan yang diderita (nyeri dan sesak)
b. Membantu pasien meminimalkan neyri
Edukasi
a. Membantu dan mempermudah pasien dalam melakukan aktivitas
Kolaborasi
a. Membantu memonitor makanan yang harus dikonsumsi pasien selama di rumah sakit
ƒ
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 116XXX
Umur : 51 tahun Ruang : Dahlia
Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
12/03/2020 06.00 21.30 22.00 12/03/3030 21.00 22.00 22.00 23.00 23.15 14/03/2020 07.30 09.00 10.00 1 2 3
a. Mengidentifikasi (lokasi, karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri, faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri, skala nyeri)
b. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi dan distraksi) c. Kolaborasi pemberian analgetik dengan dokter
a. Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi b. Monitor aritmia
c. Monitor keluhan nyeri dada d. Berikan terapi oksigen
e. Kolaborasi pemberian antiaritmia
a. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas b. Ajarkan melalukan aktivitas secara bertahap
c. Kolaborasi dengan ahli gizi
Ƒ
Nsƒ
Nsƒ
NsCATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 116XXX
Umur : 51 tahun Ruang : Dahlia
Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf
12/03/2020 06.00
21.30
22.00
1 a. Mengidentifikasi (lokasi, karakteristik, frekuensi, intensitas nyeri, faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri, skala nyeri)
Respon : pasien mampu menjawab beberapa pertanyaan dan sangat kooperatif saat perawat melakukan pengkajian tentang nyeri pasien
Hasil : 1. P : Aktivitas fisik 2. Q : Nyeri tajam 3. R : Dada kiri 4. S : 7 5. T : Hilang timbul
b. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi dan distraksi) Respon : pasien mendengarkan, melihat, dan mampu mempraktekkan teknik relaksasi dan distraksi yang diajarkan oleh perawat
Hasil : pasien dapat melakukan teknis relaksasi dan distraksi secara mandiri c. Kolaborasi pemberian analgetik dengan dokter
Respon : pasien bertanya fungsi obat yang diberikan dokter
Hasil : terapi obat yang diberikan yaitu fosorbid melalui syringe pump 2 mg/jam yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan nyeri pasien
ƒ
12/03/3030 21.00 22.00 22.00 23.00 23.15 14/03/2020 07.30 09.00 10.00 2 3
a. Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi Respon : pasien kooperatif
Hasil : TD : 160/110 mmHg, N : 103 x/menit b. Monitor aritmia
Respon : pasien kooperatif Hasil : EKG aritmia
c. Monitor keluhan nyeri dada
Respon : pasien reflek memegang dada kiri
Hasil : pasien dianjurkan untuk membatasi aktivitas yang dapat memperberat nyeri dada d. Berikan terapi oksigen
Respon : pasien kooperatif
Hasil : pasien terpasang oksigen nasal kanul 3lpm e. Kolaborasi pemberian antiaritmia
Respon : pasien bertanya fungsi obat yang diberikan
Hasil : perawat menjelaskan fungsi obat untuk menurunkan tekanan darah dan nyeri. Pasien terpasang syringe pump
a. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Respon : pasien menjelaskan apabila saat akan bergerak atau berpindah posisi muncul nyeri Hasil : pasien dianjurkan untuk membatasi gerakan yang akan memperberat nyeri
b. Ajarkan melalukan aktivitas secara bertahap
Respon : pasien diajarkan untuk melakukan aktivitas ringan terlebih dahulu Hasil : pasien mampu melakukan aktivitas ringan secara mandiri
c. Kolaborasi dengan ahli gizi
Respon : pasien hanya makan 1 sendok saja Hasil : pasien merasa lemas
ƒ
Ns
ƒ
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 116XXX
Umur : 51 tahun Ruang : Dahlia
Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Keperawatan Paraf
12/03/2020 06.10
13/03/2020 21.30
1 S: Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri a. P : aktivitas fisik
b. Q : nyeri tajam c. R : dada kiri d. S : 7
e. T : hilang timbul O : Keadaan umum lemah
a. GCS : 456
b. TD : 150/90 mmHg c. RR : 20 x/menit
d. Pasien tampak menahan nyeri A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
S: Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri a. P : aktivitas fisik b. Q : nyeri tajam c. R : dada kiri d. S : 4 e. T : hilang timbul
ƒ
Nsƒ
Ns14/03/2020 09.00
O : Keadaan umum lemah a. TD 145/68 mmHg b. RR 20 x/menit c. GCS 456
d. Nadi : 90 x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi 1 dimonitor, intervensi 2 dan 3 dilanjutkan S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang
a. P : aktivitas fisik b. Q : nyeri tajam c. R : dada kiri d. S : 2
e. T : hilang timbul O : Keadaan umum lemah
a. TD 112/59 mmHg b. RR 20 x/menit c. GCS 456
d. Nadi : 76 x/menit e. VAS : 2
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : pertahakan intervensi 1, 2, 3 agar tingkat nyeri terkontrol dalam 2x24 jam