BAB 1 PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Terwujudnya keadaan sehat adalah kehendak semua pihak, tidak hanya oleh orang per orang, tetapi juga oleh keluarga, kelompok dan bahkan masyarakat. Dalam rangka mewujudkan status kesehatan masyarakat yang optimal, maka berbagai upaya harus dilaksanakan, salah satu di antaranya ialah menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk masyarakat di tingkat dasar di Indonesia adalah melalui Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yang merupakan unit organisasi fungsional Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kotamadya dan diberi tanggung jawab sebagai pengelola kesehatan bagi masyarakat tiap wilayah kecamatan dari kabupaten/ kotamadya bersangkutan.
Adanya bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas diharapkan pasien akan dapat memberikan penilaian tersendiri terhadap Puskesmas yang dikunjungi. Jika pelayanan yang diberikan sesuai dengan yang dikehendaki, maka pasien akan puas, jika yang terjadi sebaliknya maka akan menyebabkan kehilangan minat pasien untuk berobat, dan ini akan membuat pasien mempunyai image negatif terhadap Puskesmas, yang akan mengakibatkan menurunnya jumlah pasien Askes kususnya yang berobat kepuskesmas tersebut.
Salah satu upaya pemerintah untuk mengimplementasikan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang telah diamanatkan dalam Undang Undang
Dasar 1945 adalah Undang Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Undang Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional merupakan Undang-undang yang mengatur jaminan atau perlindungan sosial untuk seluruh rakyat agar dapat memenuhi Kebutuhan dasar hidupnya yang layak diselenggarakan oleh beberapa badan penyelenggaraan jaminan sosial. Dalam undang-undang ini, jenis program jaminan sosial meliputi jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian. Jaminan kesehatan diberikan pada seluruh warga negara yang telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh pemerintah (PT. Askes, 2010).
Menurut Thabrany dalam majalah Info Askes (2010), esensi dari Sistem Jaminan Sosial Nasional akan mengarah pada tiga subjek yaitu penduduk Indonesia tanpa terkecuali akan mendapat pelayanan kesehatan yang memadai ketika sakit di seluruh Indonesia, penduduk usia lanjut dan penderita cacat total memiliki dana pensiun bulanan, semua anak yang orang tuanya meninggal atau cacat total akan mendapat dana bulanan hingga mandiri. Berdasarkan hasil analisis
World Health Organization (WHO), sistem pelayanan kesehatan tidak semata-mata ditentukan oleh biaya yang dikeluarkan untuk pembiayaan kesehatan tersebut, tetapi juga tergantung kepada sistem pelayanan yang berlaku bagi masyarakat. Dampak dari sistem pelayanan kesehatan yang tidak tepat paling dirasakan oleh masyarakat kurang mampu, yang akan semakin terdorong pada kemiskinan akibat tidak adanya perlindungan finansial terhadap kesehatan.
Menurut Info Askes Bulan Maret Tahun 2010, data memperkirakan dari sekitar 230 juta jiwa penduduk Indonesia, yang telah mendapatkan asuransi kesehatan berkisar 98.200.000 jiwa (42,6%), yang terdiri dari 16,3 juta jiwa melalui PT. Askes dengan program askes sosial (PNS/Pensiunan TNI/Pensiunan Polri/Veteran dan Perintis Kemerdekaan), 2,5 juta jiwa pekerja sektor formal dalam program asuransi komersial, 76,4 juta jiwa masyarakat miskin dan hampir miskin dalam program Jamkesmas, 3 juta jiwa pekerja sektor informal yang ditanggung pemerintah daerah. Dari data diketahui bahwa 57,4% atau sekitar 131 juta warga yang belum memiliki asuransi kesehatan. Jumlah ini sangat rentan sakit berat, karena banyak masyarakat yang tidak terlindungi kesehatannya akan menjadi jatuh miskin akibat penyakit yang diderita. Oleh karena itu, maka akan membuat tujuan Askes tidak tercapai maksimal nantinya yaitu untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat (PT. Askes 2010).
Menurut keterangan wakil Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada bulan Juli 2012 saat ini ada sekitar 63,5% penduduk atau 151,5 juta jiwa telah mempunyai jaminan kesehatan dengan berbagai cara penjaminan yang antara lain: Jamkesmas, jamkesda, askes, jamsostek, jaminan oleh perusahaan dan individu peserta jaminan kesehatan dari perusahaan asuransi kesehatan swasta, ini artinya masih terdapat 37% penduduk atau 87 juta jiwa yang belum tercakup dalam jaminan kesehatan di Indonesia. Harapan Menteri Kesehatan pada tahun 2014 nanti minimal bisa mencakup 71% penduduk atau 174,5 juta jiwa memperoleh jaminan kesehatan, sehingga mulai sekarang sampai dengan akir tahun 2014 harus ada upaya dari
pemerintah untuk meningkatkan kepesertaan sebesar 7% penduduk atau 23 juta jiwa didalam penyelenggaraan Undang-Undang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS) nantinya. (Berita harian Waspada terbitan Medan tanggal 11 Juli 2012).
Pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan yang diinginkan harus memenuhi persyaratan. Syarat yang dimaksud paling tidak mencakup delapan hal pokok yakni tersedia (available), wajar (appropriate), berkesinambungan (continue), dapat diterima (acceptable), dapat dicapai (accesible), dapat dijangkau (affordable), efisien (efficient) serta bermutu (quality) (Azrul A, 1995). Sehingga masyarakat dan pasien akan memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada termasuk juga pelayanan kesehatan puskesmas.
Pasien merupakan individu terpenting didalam pelayanan kesehatan termasuk juga didalam pelayanan puskesmas, baik sebagai konsumen pengguna jasa pelayanan kesehatan maupun sebagai produk rumah sakit. Kepuasan pasien akan tercapai apabila diperoleh hasil yang optimal dalam pelayanan kesehatan bagi setiap pasien dengan memperhatikan kemampuan pasien dan keluarganya. Pasien atau masyarakat melihat pelayanan kesehatan yang bermutu sebagai suatu layanan kesehatan yang dapat memenuhi kebutuhan yang dirasakannya dan diselenggarakan dengan cara yang sopan dan santun, tepat waktu, tanggap dan mampu menyembuhkan keluhannya serta mencegah berkembangnya atau meluasnya penyakit.
Kualitas atau mutu layanan kesehatan penting bagi organisasi pelayanan kesehatan guna menghasilkan pelayanan yang bermutu, menjadikan organisasi layanan kesehatan menjadi efisien, menjadi tempat idaman, memperhatikan keluaran
dan menimbulkan kepuasan pasien. Konsep model dimensi mutu layanan kesehatan meliputi dimensi struktur, dimensi proses dan dimensi keluaran. Dimensi struktur meliputi manusia (kompetensi meliputi pengetahuan, sikap dan pendidikan latihan), fasilitas fisik dan perbekalan kesehatan, teknologi dan informasi, keuangan. Dimensi proses meliputi pengorganisasian dan manajemen sumber daya, pengorganisasian program layanan kesehatan, penyelenggaraan program layanan kesehatan. Dimensi keluaran adalah kesehatan masyarakat (Pohan, 2007).
Puskesmas Perawatan kota Blangkejeren merupakan Puskesmas rawat inap dengan jumlah fasilitas tempat tidur yang tersedia 6 (enam) buah, dan Puskesmas ini sebagai salah satu pelayanan kesehatan yang terdapat di Ibu Kota Kabupaten Gayo Lues yang seharusnya menjadi salah satu ujung tombak pelayanan kesehatan yang ada, akan tetapi hal yang diharapkan tidak sesuai dengan yang terjadi di lapangan. Hal ini dapat dilihat dengan kunjungan pasien Askes rawat jalan bulan Januari s/d Maret tahun 2012 ke Puskesmas Perawatan kota Blangkejeren sebanyak 1222 pasien Askes, merupakan salah satu pencapaian yang tidak terlalu baik, ditambah lagi pada umumnya pasien Askes rawat jalan yang menggunakan pelayanan Puskesmas Perawatan kota Blangkejeren hanya untuk meminta rujukan saja tidak untuk melakukan pelayanan kesehatan Puskesmas sebagai tempat pengobatan dan konsultasi kesehatan mereka. Hal ini dapat dilihat dari 1222 pasien Askes rawat jalan yang berkunjung ke Puskesmas Perawatan kota Blangkejeren sebanyak 730 dirujuk ke Rumah Sakit setempat, dan pada umumnya pasien yang dirujuk atas permintaan sendiri. Adapun alasan yang mendasar pasien Askes meminta surat rujukan ke
Puskesmas karena dipuskesmas tersebut tidak adanya tersedia tenaga Dokter Spesialis dan tidak puasnya terhadap pelayanan yang diberikan puskesmas, sehingga pasien Askes tersebut memilih Rumah Sakit sebagai tempat berobat, serta Rumah Sakit memiliki peralatan penunjang medis yang memadai sesuai dengan kebutuhan pasien Askes tersebut, padahal jarak tempuh antara Puskesmas dengan Rumah Sakit daerah setempat lebih kurang 6 (enam) kilometer. Adapun petugas tenaga kesehatan yang tersedia pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren adalah pada Tabel 1.1. Data jumlah tenaga kesehatan pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues tahun 2012.
Tabel 1.1. Data Jumlah Tenaga Kesehatan pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues Tahun 2012
No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tenaga Medis (Dokter dan Dokter Gigi) Tenaga Keperawatan (Perawat dan Bidan) Tenaga Kefarmasian
Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Gizi
Tenaga Keterafian Fisik Tenaga Keteknisian Medis
6 68 0 4 1 1 6 Jumlah Total 86
Sumber: Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren
Pemanfaatan pelayanan Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren yang pada dasarnya merupakan suatu interaksi antara pengguna jasa pelayanan (user) dengan penyelenggara pelayanan (provider) tidak dapat dilaksanakan jika pasien hanya datang untuk meminta surat rujukan puskesmas saja. Interaksi ini merupakan suatu hubungan yang kompleks yang bersifat multi dimensional serta dipengaruhi oleh
beberapa hal lainnya selain faktor kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan Puskesmas Perawatan kota Blangkejeren.
Sedangkan menurut Azwar (1996), bahwa pemanfaatan seseorang terhadap pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, sosial budaya dan sosial ekonomi orang tersebut. Bila tingkat pendidikan, sosial budaya dan sosial ekonomi baik maka secara relatif pemanfaatan pelayanan kesehatan akan tinggi.
Menurut penelitian Sutarjo (1993) yang dikutif Zulkarnain, dkk (2003) menyatakan bahwa pemanfaatan Rumah Sakit saat ini cenderung tidak rasional, karena penderita lebih suka datang kerumah sakit yang canggih dari pada pemanfaatan fasilitas Puskesmas, bahkan untuk kasus-kasus yang biasa ditangani di Puskesmas. Masalah jarak tidak menjadi pertimbangan penderita apabila mobilisasi masyarakat tinggi dan sarana transportasi yang lancar mempermudah penderita datang kerumah sakit terdekat. Hasil ini sesuai dengan penelitian Sulaiman (1995) yang meneliti tentang kunjungan peserta PT. Askes ke RSUP Tegalyoso dipengaruhi oleh jumlah dokter specialis, jumlah perawat dan jumlah layanan rawat jalan lanjutan, sehingga elastisitas kunjungan rawat jalan peserta Askes lebih besar dari masyarakat umum. Menurut Zulkarnain, dkk (2003) tidak ada hubungan antara jarak Puskesmas ketempat rujukan terdekat terhadap rasio rujukan rawat jalan.
Menurut penelitian Zuhrawardi (2007) tentang analisis pelaksanaan rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT. Askes pada tiga Puskesmas di Kota Banda Aceh Tahun 2007 terdapat: (1) Sekitar 30-75% rujukan adalah rujukan rawat jalan Tingkat I, didapatkan oleh pasien atas permintaannya/ keluarga sendiri, dan
bukan atas indikasi medis, (2) Umumnya pasien yang meminta rujukan atas inisiatif sendiri tersebut memiliki pendidikan di atas SMU, (3) Pasien mendapat rujukan rawat jalan, umumnya hanya 25-30% yang membawa jawaban rujukan kembali ke Puskesmas, dan umumnya mereka datang untuk meminta rujukan kembali, (4) Beberapa alasan yang dikemukakan oleh pasien ketika ditanya mengapa mereka meminta rujukan, diantaranya adalah para pasien peserta Askes merasa kecewa dengan obat-obatan yang disediakan di Puskesmas, peralatan medis di Puskesmas tidak lengkap, jika berobat ke Rumah Sakit memiliki kesempatan untuk diperiksa oleh dokter spesialis, dokter yang bertugas di Rumah Sakit jauh lebih pintar daripada dokter yang bertugas di Puskesmas, jadi mereka percaya bahwa penyakit mereka akan sembuh jika berobat di Rumah sakit serta berbagai alasan lainnya.
Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren merupakan Puskesmas yang berada di Ibu Kota Kabupaten dengan jumlah kepesertaan Askes yang terbanyak terdaftar di Puskesmas tersebut bila dibandingkan jumlah kepesertaan Askes yang terdaftar pada Puskesmas yang lain, serta petugas Kesehatan dan peralatan medis lebih memadai ketimbang Puskesmas lain yang berada di wilayah Kabupaten Gayo Lues, tetapi kenyataan dilapangan yang seharusnya pasien Askes yang datang kepuskesmas tersebut berobat sesuai dengan keadaan penyakit yang dideritannya, akan tetapi yang terjadi pasien Askes yang datang ke puskesmas tersebut hanya untuk meminta surat rujukan saja guna berobat ke Rumah Sakit yang dituju. Oleh karena itu, jika hal ini tetap dibiarkan begitu saja maka akan dapat menimbulkan ketidak percayaan terhadap pelayanan kesehatan Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren yang selanjutnya akan
membuat berlahan akan menurunkan jumlah kunjungan dan aktifitas pasien untuk menggunakan pelayanan kesehatan dan datang ke Puskesmas Perawatan kota Blangkejeren dan hanya untuk meminta surat rujukan saja dari puskesmas tersebut.
Berdasarkan laporan dari Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren sangat tinggi sekali pasien Askes yang datang ke Puskesmas hanya meminta surat rujukan untuk berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah setempat. Berdasarkan data yang ada dari Puskesmas terhadap kunjungan dan rujukan pasien peserta Askes pada bulan Januari s/d Maret 2012 adalah dapat dilihat pada Tabel 1.2.
Tabel 1.2. Data Jumlah Kunjungan dan Rujukan Pasien Askes pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren Bulan Januari s/d Maret 2012
No Bulan Kunjungan Pasien Rujukan Pasien Tidak Meminta Rujukan % Berobat di Puskesmas % Rujukan Pasien 1. 2. 3. Januari Februari Maret 371 352 499 220 211 299 151 141 200 40 40 40 60 60 60 Jumlah 1222 730 492
Sumber: Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren
Jadi berdasarkan data dari Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren pada bulan Januari s/d Maret 2012, bahwa jumlah pasien Askes yang datang kepuskesmas tersebut hanya 40 % saja yang berobat di Puskesmas dan 60 % lagi dirujuk ke Rumah Sakit setempat.
Tabel 1.3. Data Jumlah Kunjungan dan Rujukan (Indikasi Medis, Permintaan Sendiri) Pasien Askes pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren pada Bulan Januari s/d Maret 2012
No Bulan Jumlah Kunjungan Rujukan Indikasi Medis Permintaan Sendiri yang Pernah Berobat Dipuskesmas Permintaan Sendiri yang Belum Pernah Berobat Dipuskesmas Jumlah Rujukan Per-Bulan 1. 2. 3. Januari Februari Maret 371 352 499 56 72 167 151 129 120 13 10 12 220 211 299 Jumlah 1222 295 400 35 730
Sumber: Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren
Berdasarkan data pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren bulan Januari s/d Maret 2012 dari jumlah kunjungan 1222 pasien Askes kepuskesmas tersebut yang dirujuk berdasarkan indikasi medis berjumlah 295 pasien, rujukan atas permintaan sendiri yang pernah berobat dipuskesmas 400 pasien, rujukan permintaan sendiri yang belum pernah berobat dipuskesmas 35 pasien, walaupun petugas tenaga kesehatan puskesmas telah menganjurkan untuk diperiksa dan berobat dulu, namun mereka tidak mau dan tetap memaksa untuk meminta rujukan ke Rumah Sakit.
Tabel 1.4. Data Jumlah Kunjungan, Permintaan Rujukan dan Tidak Meminta Rujukan oleh Pasien Askes pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren pada Bulan Januari s/d Maret 2012
No Bulan Jumlah
Kunjungan
Permintaan Rujukan Tidak Minta Rujukan Permintaan
Sendiri yang Pernah Berobat
Dipuskesmas
Permintaan Sendiri yang Belum Pernah
Berobat Dipuskesmas Dirujuk Atas Indikasi Medis Tetap Berobat Dipuskesmas 1. 2. 3. Januari Februari Maret 371 352 499 151 129 120 13 10 12 56 72 167 95 69 33 Jumlah 1222 400 35 295 197
Berdasarkan data pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren bulan Januari s/d Maret 2012 dari jumlah kunjungan 1222 pasien Askes ke puskesmas tersebut bahwa permintaan rujukan pasien yang pernah berobat sebelumnya di Puskesmas berjumlah 400 pasien, dan permintaan rujukan pasien yang sebelumnya belum pernah berobat di Puskesmas berjumlah 35 pasien. Sedangkan pasien yang datang ke Puskesmas tidak meminta rujukan pada bulan Januari s/d Maret 2012, tetapi pasien tersebut ada yang dirujuk atas indikasi medis berjumlah 295 pasien, dan yang tetap berobat pada Puskesmas berjumlah 197 pasien.
Tabel 1.5. Data 10 Jenis Penyakit Terbesar Rawat Jalan Pasien Askes pada Puskesmasa Perawatan Kota Blangkejeren Bulan Januari s/d Maret 2012
No Jenis Penyakit Jumlah
Bulan Januari 2012 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Despepsia Hipertensi TB. Paru Osteo Atritis Ispa PJK DM Broncopneumoni Typoid
HHD (Hipertensive Heart Disease)
81 62 60 39 26 31 26 20 16 10 Jumlah 371 Bulan Februari 2012 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Hipertensi Despepsia Osteo Atritis TB. Paru DM PJK Ispa Typoid Broncitis Stroke Iskemik 73 53 50 40 30 29 26 21 18 12 Jumlah 352
Tabel 1.5. (Lanjutan) Bulan Maret 2012 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Despepsia Hipertensi TB. Paru Osteo Atritis DM
HHD (Hipertensive Heart Disease) PJK Ispa Hemiparese Dextra Stroke Iskemik 95 80 71 60 43 40 37 30 24 19 Jumlah 499
Sumber: Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren
Berdasarkan data Tabel 1.5 sepuluh penyakit terbesar rawat jalan pasien Askes pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren tahun 2012 bulan Januari dengan kunjungan pasien Askes yang paling banyak menderita penyakit Despepsia, dan yang paling sedikit penyakit HHD (Hipertensive Heart Disease), bulan Februari paling banyak menderita penyakit Hipertensi, dan yang paling sedikit penyakit Stroke Iskemik, dan pada bulan Maret paling banyak menderita penyakit Despepsia, dan yang paling sedikit penyakit Stroke Iskemik. Sedangkan berdasarkan data yang diperoleh dari Puskesmas, bahwa pasien Askes yang berkunjung kepuskesmas pada bulan Januari s/d Maret 2012 umumnya hanya meminta surat rujukan untuk berobat ke Rumah Sakit yang dituju.
Oleh karena itu peneliti berfikir untuk melakukan penelitian mengenai pengaruh kualitas pelayanan terhadap permintaan rujukan peserta wajib PT.Askes (Persero) pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues.
1.2. Permasalahan
Berdasarkan uraian latar belakang, permasalahan dalam penelitian ini adalah apakah terdapat pengaruh kualitas pelayanan pasien Askes terhadap permintaan rujukan pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues.
1.3. Tujuan Penelitian
Berdasarkan perumusan masalah yang telah ditetapkan, maka tujuan dari penelitian ini adalah untuk menjelaskan pengaruh kualitas pelayanan (kehandalan, ketanggapan, jaminan, empati dan bukti fisik) Puskesmas terhadap permintaan rujukan rawat jalan pasien Askes pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren.
1.4. Hipotesis
A d a n y a pengaruh kualitas pelayanan (kehandalan, ketanggapan, jaminan, empati dan bukti fisik) Puskesmas terhadap permintaan rujukan rawat jalan pasien Askes pada Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues.
1.5. Manfaat Penelitian
Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai bahan pengetahuan untuk memperluas wawasan peneliti dalam bidang ilmu manajemen pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan rujukan pasien Askes pada Puskesmas dan sebagai informasi serta bahan masukan mengenai kualitas pelayanan bagi Puskesmas Perawatan Kota Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues tentang gambaran kualitas pelayanan terhadap pelayanan pasien Askes rawat jalan yang menyebabkan tingginya rasio rujukan pada Puskesmas.
