YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK DAN BALITA
(Y.P.A.B) DI SURAKARTA
Alamat : Purwoprajan No. 20 Surakarta Telp. (0271)632456
SURAT KETERANGAN
---
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Yayasan Pemeliharaan Anak Dan Balita
Surakarta, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: B. Retno Prita Pratiwi
Pekerjaan
: Mahasiswa Fakultas Hukum
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang
NIM
: 02.20.0083
Dalam rangka menyusun karya ilmiah dengan judul : “PELAKSANAAN ADOPSI ANAK
OLEH ORANG TUA ADOPSI (Studi Kasus Dinas Kesejahteraan Sosial Semarang)”, yang
bersangkutan benar-benar telah melakukan penelitian dan pengambilan data di Yayasan
Pemeliharaan Anak Dan Balita Surakarta pada tanggal 14 September 2007 dan tanggal 5
Oktober 2007.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya. Kepada yang
berkepentingan , untuk menjadikan maklum.
Surakarta, 5 Oktober 2007
Yayasan Pemeliharaan Anak Dan Balita
(Wiranto)
Sekretaris
SUSUNAN PENGURUS
YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK DAN BALITA
S U R A K A R T A
Pelindung
: Bapak Walikota Surakarta
Penasehat
: Istri Walikota Surakarta
Ibu
Haryati
Sutomo
Bapak Slamet Ananto Putro S.H.
Ketua
: Ibu Hj. Daryati Qamaruddin
Ibu
Endang
Suprapti
Sekretaris
: Ibu Hj. Maria Srimulyono
Ibu Rahning Untari Nugroho
Bapak
Wiranto
Bendahara
: Ibu Hj. Nurdjanah Harsoyo Supodo
Perlengkapan
: Ibu Sri Hastuti
Ibu
Nora
Santoso
Kesehatan
: Ibu Hj. Dr. Yulidar
Ibu Hj. Dr. Suci Wuryanti
Bapak Y. Soejati RPT
Seksi Usaha
: Ibu Hj. Rien Suyono
Ibu
Septa
Pon
Wibowo
Ibu
Hj.
Sutarmi
Ibu Taty Kusumaningsih Bambang Haryono
Ibu Dra. Maulani Sri Wijayani
Bapak Dr. CHB Beny Tahapary
STUKTUR ORGANISASI PENGURUS
YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK DAN BALITA
S U R A K A R T A
Seksi
Kesehatan
Seksi
Pelaksaan
Harian,
S k t i
Seksi
bendahara
Seksi
Usaha
DAFTAR PERTANYAAN
1.
Bagaimanakah prosedur pelaksanaan adopsi anak yang dilakukan oleh orang tua adopsi
?
2.
Hambatan- hambatan apa saja yang dapat muncul dalam proses pelaksanaan adopsi anak
?
3.
Bagaimana cara menanggulangi hambatan tersebut ?
4.
Apakah YPAB Surakarta dan Dinas Kesejahteraan Sosial melakukan upaya pengawasan
dan perlindungan terhadap anak-anak yang telah diadopsi ?
5.
Bagaimana jika hak-hak anak adopsi tersebut tidak dapat dipenuhi oleh orang tua yang
telah mengadopsinya ?
6.
Syarat-syarat apa saja yang harus dipenuhi dalam proses adopsi ? Apabila ada syarat
yang tidak dapat terpenuhi apakah adopsi anak tetap dapat dilaksanakan ?
7.
Dasar hukum apa yang dipakai dalam prosedur pelaksanaan adopsi anak ?
8.
Salah satu syarat dalam adopsi anak adalah calon orang tua adopsi dalam keadaan
mampu secara ekonomi, apa maksud dari syarat tersebut ?
9.
Apakah ada perbedaan dalam memperlakukan anak adopsi dengan anak kandung ?
10.
Proses adopsi rata-rata memakan waktu berapa lama dan berapa biaya yang biasanya
dikeluarkan oleh orang tua adopsi dalam proses adopsi tersebut ?
hcl)ada
Perihal : Penverahan,1ak l th. Bpilbu hctua a y a a n
Pemeliharaan .\nat. (Ian B a y i
Di
St R A h I 'A
Yang bertanda tangan dibww ah ini, kami:
StJAMI: 151'RI:
Narrra Nama
Umur th tirnur —. _____ th
Agama Agama ---
Pekerjaan Pekerjaan ---
Alamat Alamat _ _______
_ - -
Dengan hormat, bersama ini kami menyerahkan anak kandung kami sendiri lakilaki/
perempuan kepada Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi di Surakarta: Nama
Ternpat -Fgt. Lahir . _______________________________________
Adapun anak kami tersebut diatas kami serahkan karena: 1. _______________________
2. Agar anak kami tersebut diatas tidal: terlantar, clan dikemudian hari dapat
nrenjadi anak yang bail: berguna bagi Nusa dan bangsa.
3. Selanjutnya untuk diadopsikan kepada keluarga yang menginginkan.
4. Kami tidak akan Iagi meminta/menganrbil anak kami yang tclah kami scrahl:;ui
kepada Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi di Surakarta dengan alasan
apapun.
5. Pcnycrahan anak tersebut tidak mendapat pal:sa:ui/tel.anan dari siapapun/ dan
dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.
Kentudian atas bantuan dan perhatiannya kami ucapl:an terima kasih.
YANG MENERINIA 1'ANG MIEN\ tiRAIIh,~N
Pengurus YPAB Surakarta
Suami :
Istri
SAKSI:
1.
2.
Kepada
Yth. Bp./Ibu Ketua Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi (YPAB) Surakarta Di —
S urakarta Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kami suami isteri : SUAMI : ISTERI :
Nama Nama Umur ___________ tahun Umur tahun
Agama Agama --- ~ Pekerjaan Pekerjaan : _________________ —
Alamat Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami isteri telah sepakat mengambil keputusan untuk menangkat/mengadopsi anak asuh dari YPAB Surakarta :
Nama
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan Tempat /Tgl Lahir
Putra/putri dari YPAB tersebut akan kami asuh/rawat seterusnya sebagaimana anak kandung sendiri, dan kami berjanji akan membesarkan anak sebaik-baiknya dengan memberikan : kasih sayang, bimbingan sebaik mungkin, memenuhi segala kebutuhan, pengawasan keselamatan sehingga dapat menjadi anak yang balk,
Adapun alasan kami mengadopsi anak adalah sebagai berikut : 1. Perlcawinan kami selama ___ tahun belum dikaruniai anak
2. Suami isteri menurut keterangan dokter diperkirakan sulit mempunyal anak 3. Ingin beramal soleh, dan membesarkan anak yang perlu disantuni
4. Suami isteri bersedia melengkapi syarat-syarat yang telah ditentukan
Bilamana proses pengangkatan anak dimaksud telah selesai, kami tidak keberatan apabila netugas YPAB sewaktu-waktu berkunjung kerumah kami untuk mernantau perkembangan anak.
Kemudian atas terkabulnya permohonan kami tersebut kami ucapkan terima kasih. Mengetahui :
Kepala Kelurahan
Hormat kami : 1. Suami
2. Isteri
. ~~
LAPORAN SOSIAL CALON ORANG TU/\ANQ}{AT\YN{
1. ldonbtno
a. Nama...Soumi...1stri
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . ~ _
b. /\!um l!ohir 3uumi... Isth ...
c. Adanut/TemputbngDu! Suami
/stri ...d. Agama Suumi...
--- `. bth
_ _ e. Pekerjaan Suomi ...
lsLh ...f. Jabatan ~Suumi
1stri --- 2. Kcuduuokcy:buiuu 'uomuni !in8kungnndun olcnto!/roham
a. Kcuduun joomoo(nodu
lJmumnyu 8oumi ...
1stri b. Kcuduunkcsohxtm
!in&kunQoopudoumumnyu : --.
. . . . c. C utatanpenyn!:it-penYukit bcmt1kronixyuns percuhJidedtu
oleh 3oumi ... 4,
Isth . ---~
d. Ko!ojnxn/cuox1juomxni ~3uumi
--- Istri . --- ~
e. Ko!ojnmn tentang pc/yimpungum&c!uinxn mental yang
pc:rnuh didoritu Summi
---~
1stri - 3. Kcudoanke!uuzgudunboukunQun:
a. Riwayat perkuvioun(kununnoonikuh.
bcmpokdi mcnikah) Suxmi ...
1stri
...~ ... _
L, Kiwxyx(ke6omUxo.mc!xhirkxn
' . ~
(pernah kumUbemnxko!i.
`
nornubmeluhirkunherxnxku!i~ ---. _ _ . - - . . . . - - . — . . — . - - - . - - - - . ` . . — . . --- . --- .--.
c. Latar bciakang orang tun (nOn a, alnmat, pckerjaan, m.tsih hiduh, xudah
meninggal dan jumlah saudara kandung)
Suami ... Istri ... d. Susunan keluargnljuminh dan usia wink kandung ;' ...
... (jumlah, nama anggota keluarga lainnya yang tidak serurnah).
e. Suasana kehidupan keluarga pada umumnya ~1. Keadaan ekonomi keluarga
a. Penghasilan keluarga setiap bulan ... b. Perkiraan pengeluaran keluarga perbulan : ... c. Perkiraan jumlah nilai kekayaan keluarga ...
d. Perkiraan luas rurnah yang ditempati .
e. Status pemilikan rumah yang ditempati : ... 5. Hubungan sosial
a. Hubungan sosial dalam keluarga (inti)
Pada umumnya : ... b. Hubungan sosial dengan kerabat ...
c. Hubungan sosial dengan tetangga ... d. Kedudukan, peranan, dan kegiatan
.dalam organisasi sosial
6. Alasan dan Tujuan Pengangkatan Anak
(Ungkapan alasan dan tujuan yang nlcndasar dan mcndalam, mcngaha ing,in
mengangkat anak) : Alasa.n alasan Tujuan
- Jajaki sejauh tnana tanggungjawab
Terhadap kesejahteraan anak ... ...
7. Kesimpulan dan saran
Petugas/Pejabat sosial DKRPP dan KB Pctur;as dari Yayasan ... Kota Surakarta
( ...)...(
LA.PORAN SOSIAL CALON ANAK ANGKAT
1. 1dentitas
a.
Nama ...
b.
.1enis / Kelamin ...
c.
Tempat/Tanggal lahir ...
d.
Nama Ayah Kandung / biologis ...
Alarnat ...
Pekerjaan ...
c. Nama Ibu Kandung ...
Alamat ...
Pekcrjaan ...
Anak ke ...
.' g. Catatan bidang ...
Kesehatan pada umumnya ...
2. Keadaan kesehatan fisik/psikolo'gik
a.
Keadaan kesehaian pada umumnya ...
b.
Keadaan nutrisi pada umumnya ...
c.
Pertumbuhan tisik pada umumnya ...
d.
Perkembangan psikologik pada umumnya
Petugas/Pejabat sosial DKRPP dan KB
I'etugas dari Yayasan ...
; Kota Surakarta
...
•YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK & BAYI
(Y.
P. A. B.) DI SURAKARTA
Alamat : Purwopra jan 20 Surakarta Telp. 632456 _
PERJANJIAN SERAH TERIMA ANAK Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kami :
1. Nama : Ny. Hj. Daryati Qomaruddin SE, dalam hal ini bertindak sebagai Ketua
Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi (YPAB) di Surakarta, selanjutnya (disebut
PIHAK I)
2. Nama : Umur th. dan isteri bersama
Natna : Umur th. ,selanjutnya (disebut PIHAK II)
PIHAK I telah membaca surat permohonan dari PIHAK II
tentang permohonan adopsi seorang anak laki-laki/perempuan bemama :
tempat dan tanggal lahir : di tgl. yang dirawat di
YPAB Surakarta berdasarkan atas penyerahan tanggal : yang memutuskan
menyerahkan anak/bayi kepada PIHAK I.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini PIHAK I menyerahkan kepada PIHAK II seorang anak/bayi laki-laki/perempuan : Nama
Kelamin ' Tempat tgl. lahir :
Untuk diangkat sebagai anak kandung sendiri, selanjutnya diharapkan untuk memenuhi
persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1. Hams merawat/memelihara anak tersebut dengan sebaik-baiknya seperti halnya
merawat/memelihara anaknya sendiri, serta memberikan pendidikan agar anak/bayi
kelak menjadi anak yang balk dan berguna bagi Nusa dan Bangsa.
2. Haws merawat/memelihara tentang kesehatan, makan, pakaian dengan penuh rasa
tanggung jawab.
3. PIHAK II telah menyatakan menerima penyerahan anak/bayi dalam keadaan
sehat/baik dari PIHAK I.
4. PIHAK II selambat-lambatnya dalam waktu 6 bulan menyelesaikan proses Adopsi
pads Pengadilan Negeri serta mengirimkan foto copy SK. Pengadilan.
Dernikianlah pernyataan ini kami buat bersama oleh PIHAK 1 dan PIHAK II dalam
keadaan jasmani rochani yang sehat, serta tidak mendapat paksaan dari siapapun. Surakarta,
PIHAK I • PIHAK II KETUA YAYASAN PEMELIHARAAN
ANAK DAN BAYI DI SURAKARTA 1.
'Ayah Angkat 2. Ibu Angkat
