WP. Perseorangan Lampiran : ...
Perihal : Permohonan Pengurangan PBB tahun pajak ...
KEPADA YTH.
Menteri Keuangan R.I. Cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB
... di
...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Alamat : ... sebagai Wajib Pajak PBB atas obyek yang terletak di :
Jalan : ... Rt. ... / Rw. ... Desa / Kel. : ...
Kecamatan : ... Kab. / Kodya Dati
II
: ... Nomor Induk : ... Nomor Seri : ... PBB terutang untuk tahun ... sebesar Rp. ...
( ... ) Tanggal diterima
SPPT
: ...
mohon pengurangan atas PBB terutang tersebut diatas sebesar ...% ( ... per seratus)
Alasan untuk mengajukan permohonan pengurangan ini adalah :
1. ... 2. ... 3. ... Bersama ini dilampirkan pula :
1. ... 2. ... 3. ... Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
..., ... 19... Pemohon ( __________________________ )
*) coret yang tidak perlu
KP.PBB.5.24.
WP. Kolektip
Lampiran : ... ... Tgl. ... Perihal : Permohonan Pengurangan
PBB tahun pajak ...
KEPADA YTH.
Menteri Keuangan R.I. Cq. Kepala Kantor Pelayanan PBB
... di
... Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa/Lurah : ... Kecamatan : ... Kab. / Kodya : ...
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para Wajib Pajak PBB sebagaimana daftar terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB tahun pajak ... sehubungan dengan : *)
1. Terjadinya bencana alam.
2. Sebab-sebab lain yang luar biasa. 3. Alasan lain.
Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Kepala Desa/Lurah ... ( __________________________ )
Tindasan disampaikan kepada
Sdr. Camat Kepala Wilayah ...
*) coret yang tidak perlu
KP.PBB.5.25.
DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENGURANGAN PBB SECARA KOLEKTIP
DESA / KELURAHAN : ... KECAMATAN : ... DATI II : ... TAHUN PAJAK : ... ALASAN PERMOHONAN *) : 1. Bencana Alam
2. Sebab lain yang luar biasa 3. Alasan lain TANGGAL KEJADIAN : ... No. Urut Nama/Alamat Wajib Pajak NOMOR Letak Objek Pajak
Kelas dan Luas
Penghasilan dalam satu tahun Rp. Ketetapan PBB Rp. SPPT/SKP PBB diterima tanggal Permohonan Pengurangan Besarnya Pengurangan PBB yang diberikan Ketetapan PBB setelah diberikan pengurangan Rp.
Induk Seri Bumi Bangunan
Luas Klas Luas Klas % Rp. % Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KP.PBB.5.26.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
- Tanggal kejadian diisi tanggal terjadinya bencana alam atau hal lain yang luar biasa;
- Kolom 1 s/d 14 diisi oleh Kepala Desa dengan catatan:
a. Kolom 5 s/d 9 diisi untuk permohonan pengurangan karena bencana alam dan sebab-sebab lain yang luar biasa;
b. Kolom 10 dan 12 hanya diisi untuk permohonan pengurangan karena alasan lain (permohonan kolektip untuk ketetapan PBB sampai dengan Rp. 25.000) - Kolom 15 s/d 17 diisi oleh Kantor Pelayanan PBB;
- Dikirim dalam rangkap dua ke KP.PBB, setelah diproses, satu lembar dikirim kembali ke Kepala Desa sebagai lampiran Surat Keputusan.
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PBB
______________________________________________________________________________________________
TANDA PENGENAL SURAT PERMOHONAN KEBERATAN/PENGURANGAN/ PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
NO. ...
Tanda Terima Surat
Permohonan Keberatan Pengurangan.
Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan tahun ... atas nama : 1. Wajib Pajak : ... Nomor Induk : ... Nomor Seri : ... A l a m a t : ... 2. Desa / Kelurahan : ... Kecamatan : ... Daerah Tk. II : ... dengan lampiran : SPPT SKP STP STTS SSP
Salinan Surat Keputusan tentang Penyelesaian Keberatan. Salinan Surat Keputusan tentang Pemberian Pengurangan. Salinan Surat Keputusan Banding.
Surat Kuasa dari Wajib Pajak.
Diterima
melalui Wajib Pajak
Kantor Pos Pada tanggal : ... ..., ... 19... Petugas Penerima ( ... ) NIP. ... Catatan
beri tanda X pada kotak yang berkenaan 2) diisi untuk Wajib Pajak Kolektif.
KP.PBB.5.15.
PROPINSI : ... TAHUN PAJAK : ... KABUPATEN / KODYA : ...
KECAMATAN : ... DESA / KELURAHAN : ...
BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI / VERIFIKASI LAPANGAN *)
Pada hari ini ... tanggal ... 19 ... yang betanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ... Jabatan ... 2. Nama : ... Jabatan ... 3. Nama : ... Jabatan ... 4. Nama : ... Jabatan ...
Selaku petugas yang ditunjuk / diperintahkan *) oleh Kepala Kantor Pelayanan PBB ... dengan disposisi / surat perintah *) No. ... tanggal ... telah melakukan penelitian administrasi / verifikasi lapangan *) terhadap obyek pajak / kondisi wajib pajak :
1. Nama Wajib Pajak : ... Alamat Wajib Pajak : ... Letak Obyek Pajak (Jl. RtRw.) : ... Nomor Induk / Nomor Seri : ... T a h u n : ... Besarnya Pajak Terhutang : Rp. ... *)
2. Daftar wajib pajak kolektif.
Desa / Kelurahan : ... Kecamatan : ... Daerah Tk. II : ... Jumlah Ketetapan : Rp. ... *)
Berdasarkan penelitian administrasi/verifikasi lapangan *) diperoleh fakta (terlampir), sebagai bahan pertimbangan pemberian pengurangan.
PETUGAS,
WAJIB PAJAK / KUASA **) ( ... ) 1. ( ... ) NIP. ... 2. ( ... ) NIP. ... 3. ( ... ) NIP. ... Catatan : Mengetahui ( ... ) *) Coret yang tidak perlu
**) Khusus untuk verifikasi lapangan
KP.PBB.5.27.
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI / VERIFIKASI LAPANGAN TANGGAL ... NO. URUT NAMA, ALAMAT WAJIB PAJAK NO. INDUK NO. SERI LETAK OBYEK PAJAK KONDISI PERMOHONAN PENGURANGAN (%) PENGHASILAN (DALAM 1 TAHUN) Rp. KETETAPAN PBB Rp. USUL BESARNYA PENGURANGAN PBB KETETAPAN PBB SETELAH DIBERIKAN PENGURANGAN Rp. PARAF WP/ PETUGAS WAJIB PAJAK OBYEK PAJAK % Rp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (8 - 10) 12 KP.PBB.5.28
PETUNJUK PENGISIAN Tanggal : diisi tanggal verifikasi lapangan
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi Nama, alamat WP, Nomor Induk / No. Seri Kolom 3 : Cukup jelas
Kolom 4 : a. Untuk WP perseorangan diisi penjelasan keadaan WP (misalnya pensiunan, Veteran 45, Janda, pegawai Swasta, Wiraswasta dlsb).
b. Untuk WP badan diisi penjelasan mengenai kondisi badan :
- Untuk ketetapan sampai dengan Rp. 100.000,- diisi dengan tahun-tahun terjadinya kerugian.
- Untuk ketetapan diatas Rp. 100.000,- adalah keadaan likuidasi badan (tahun-tahun terjadinya kesulitan membayar upah/gaji karyawan).
Kolom 5 : Diisi keadaan obyek pajak misalnya : a. Listrik, telepon (rekening)
b. Harga gerak misalnya : Kendaraan bermotor/Speed Boat, meubel peralatan rumah tanggal dls.
c. Keadaan rumah
d. SPT, PPh tahun terakhir (bila ada)
e. Untuk pengurangan kolektip diisi % (persentase) kerusakan
Kolom 6 : Diisi % (persentase) besarnya permohonan pengurangan yang diusulkan oleh WP/Kep. Desa/Lurah
Kolom 7 : Diisi besarnya penghasilan dalam satu tahun untuk WP perseorangan. Kolom 8 : Diisi besarnya ketetapan PBB.
Kolom 9 : Diisi besarnya % (persentase) pengurangan PBB. Kolom 10 : Diisi besarnya pengurangan PBB.
Kolom 11 : Diisi besarnya ketetapan PBB setelah pengurangan.
Kolom 12 : Diisi dengan paraf wajib pajak/petugas dalam hal verifikasi lapangan.
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PBB
______________________________________________________________________________________________
SURAT PERINTAH VERIFIKASI LAPANGAN NO. SP ... / ... / 19 ...
KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB MEMERINTAHKAN KEPADA : 1. ... 2. ... 3. ... 4. ...
Untuk : a. Mengadakan Verifikasi lapangan terhadap obyek pajak / kondisi wajib pajak PBB, sesuai dengan Permohonan pengurangan / keberatan. *)
1. Nama Wajib Pajak : ... Nomor Induk : ... Nomor Seri : ... A l a m a t : ... Letak obyek pajak : ...
2. Desa / Kelurahan : ... Kecamatan : ... Daerah Tk. II : ... b. Menyusun Berita Acara Hasil Verifikasi lapangan untuk dilaporkan kepada Kepala Kantor
Pelayanan PBB : ...
..., ... 19...
KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB
( ... ) NIP. ...
*) Coret yang tidak perlu.
- a.1. untuk permohonan
pengurangan/keberatan yang diajukan oleh Wajib Pajak;
- a.2. untuk permohonan
pengurangan/keberatan yang diajukan secara kolektif oleh Kepala Desa/Lurah
KP.PBB.5.17.
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...
TENTANG
PEMBERIAN PENGURANGAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG TERUTANG
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Memperhatikan : Surat permohonan pengurangan pajak terutang tanggal ... Nomor ... dari WP/Desa/Kelurahan *) ...
Menimbang : a. hasil penelitian administrasi/verifikasi lapangan *) permohonan pengurangan pajak sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara
penelitian administrasi/verifikasi lapangan tanggal
... Nomor ...
b. bahwa setelah dipertimbangkan, maka besarnya pajak yang disetujui
perlu ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan.
Mengingat : Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... tanggal ...
M E M U T U S K A N
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG
PEMBERIAN PENGURANGAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG TERUTANG.
Pasal 1
(1) Mengabulkan Seluruh Permohonan/Sebagian Permohonan/Menolak
Permohonan Pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan yang terutang kepada : / atas nama Wajib Pajak sebagaimana daftar terlampir *)
a. Nama Wajib Pajak : ... Alamat Wajib Pajak : ... Nomor Induk : ... Nomor Seri : ...
Pajak Terhutang Th.
...
: Rp. ... b. Letak tanah bangunan : ... Rt. / Rw. : ... Kelurahan / Desa : ... Kecamatan : ... Daerah Tingkat II : ... Daerah Tingkat I : ...
(2) Sesuai dengan ketentuan ayat (1) di atas, maka besarnya PBB terutang adalah sebagai berikut / sebagaimana daftar terlampir *) :
a. Pajak terhutang menurut
SPPT/SKP/daftar terlampir *) Rp. ... b. Besarnya pengurangan (... % x Rp. ... ) / daftar terlampir *) Rp. ...
c. Jumlah pajak terhutang
setelah pengurangan (a-b)
Rp. ...
Pasal 2
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
TINDASAN Surat Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
1. Kepala Kantor Wilayah ... Direktorat Jenderal Pajak di-...; 2. Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Khusus Ibukota Jakarta/ Bupati/Walikotamadya Kepala Daerah Tk. II ... *) Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Tk. II ... ; 3. Arsip. DITETAPKAN DI : ... PADA TANGGAL : ...
A.N. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEPALA KANTOR PELAYANAN PBB
( ... ) NIP.
Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu.
2. Pasal 2 huruf b, besarnya persentase pengurangan adalah untuk WP. diluar WP. kolektip;
3. Lampiran Keputusan untuk wajib pajak kolektip adalah sama dengan lampiran permohonan secara kolektip (lembar kesatu setelah diproses oleh KP.PBB.
KP.PBB.5.29.
FORMULIR ISIAN *) ANGGOTA PENSIUNAN/PWRI/PEPABRI/LVRI/DHN '45 *) UNIT ORGANISASI : ... 1. N A M A : ... 2. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ... ...
3. ALAMAT OBYEK PAJAK : xx)
- JALAN : ... - RT/RW : ... - KELURAHAN : ... - KECAMATAN : ... - KOTAMADYA/KABUPATEN : ... 4. NOMOR SERI DALAM SPPT : ... 5. BESARNYA PBB TERHUTANG TAHUN
PAJAK
: ... 6. JUMLAH PENSIUN YANG DITERIMA
PER BULAN
: Rp. ... 7. PENGHASILAN LAIN-LAIN PER
BULAN
: Rp. ...
*) Coret yang tidak perlu.
x) Formulir hanya diisi oleh wajib pajak yang memohon pengurangan
xx) Jika wajib pajak memiliki obyek PBB lainnya, harap dilampirkan keterangan tersendiri sebagai
lampiran. ..., ... 19 ... YANG MEMBUAT __________________________
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAFTAR NAMA-NAMA ANGGOTA PENSIUNAN/PWRI/PEPABRI/LVRI/DHN '45 *) UNIT ORGANISASI : ... KOTAMADYA/KABUPATEN : ... NO N A M A NOMOR SERI
SPPT ALAMAT OBYEK PAJAK
JUMLAH PBB TERHUTANG 1. ... ... ... ... 2. ... ... ... ... 3. ... ... ... ... 4. ... ... ... ... 5. ... ... ... ... 6. ... ... ... ... 7. ... ... ... ... 8. ... ... ... ... 9. ... ... ... ... 10. ... ... ... ... *) Coret yang tidak perlu
Formulir C CONTOH
SURAT PERNYATAAN BESARNYA PENGHASILAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Wajib Pajak : ... Alamat Wajib Pajak : ... Letak Obyek : ... Nomor Induk : ... Nomor Seri : ... Besarnya PBB tahun ... : Rp. ...
Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mendapat pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan tahun fiskal ...
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ...
Yang membuat pernyataan,
( __________________________ )
Formulir
BUKU PENJAGAAN : PENERIMAAN DAN PENYELESAIAN SURAT KEBERATAN/PENGURANGAN/ PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PBB *)
NO
AGENDA T.U. NAMA WP
ALAMAT NO. INDUK NO. SERI NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN PENERBITAN TANDA TERIMA PENYELESAIAN KET.
NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL
TGL. PENYELE- SAIAN NOMOR SK TGL. PENGI- RIMAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KP.PBB.5.14
*) Buku penjagaan ini digunakan selama tahun pajak ybs (coret yang tidak perlu).
PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 1 : Diisi nomor urut surat yang masuk/keluar selama tahun pajak yang bersangkutan dimulai dari nomor 1.
Kolom 2 : Diisi nomor agenda surat masuk di Subag T.U. Kolom 3 : Diisi tanggal diterimanya surat di agenda Subag T.U. Kolom 4 : Diisi nama-nama WP, alamat, No. Induk dan No. Seri. Kolom 5 : Diisi nomor surat permohonan kalau ada.
Kolom 6 : Diisi tanggal surat permohonan kalau ada.
Kolom 7 : Diisi dengan nomor tanda terima yang diterbitkan apabila permohonan diantar langsung.
Kolom 8 : Diisi dengan tanggal penerbitan tanda terima apabila permohonan diantar langsung.
Kolom 9 : Diisi tanggal penyelesaian permohonan. Kolom 10 : Diisi dengan Nomor Surat Keputusan. Kolom 11 : Diisi tanggal pengiriman Surat Keputusan.
Kolom 12 : Diisi antara lain cara pengiriman SK. (via Pos/diantar), dan keterangan lain yang dianggap perlu.
