BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kanker Payudara 1. Definisi
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan payudara, namun tidak termasuk kulit payudara (Depkes, 2007). Menurut Tapan (2005) kanker payudara adalah sekelompok sel pada payudara yang pertumbuhan selnya tidak normal dimana tumbuh berlipat ganda sehingga menyebabkan benjolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau tidak dikontrol, sel-sel kanker bisa menyebar pada bagian-bagian tubuh lain dan nantinya dapat mengakibatkan kematian.
Karsinogenesis merupakan proses yang berlangsung sangat lama. Hal ini sebagian disebabkan karena dibutuhkan sejumlah pembelahan sel untuk menjadikan suatu tumor yang manifes klinis dari suatu sel yang mengalami transformasi, tergantung pada frekuensi pembelahannya. Hal ini dapat berlangsung 5-10 tahun (van de velve et al. 1999). Menurut Tannock dan Hill (1998) keseluruhan periode laten
Sel yang telah terinisiasi adalah sel yang telah mengalami mutasi. Sel yang terinisiasi bukan sel kanker, harus berlangsung proses-proses promosi selama bertahun-tahun sebelum sel tersebut menjadi sel kanker (Corwin, 2000). Menurut Tannock dan Hill (1998) sel terinisiasi dapat tetap tenang bila tidak dihidupkan oleh zat yang disebut promotor. Promotor sendiri tidak dapat menginduksi perubahan kearah neoplasma sebelum bekerja pada sel terinisiasi.
Promotor merangsang proliferasi sel dengan mengubah fungsi gen regulator,mengubah bagaimana suatu sel berespons terhadap berbagai stimulator kimiawi atau inhibitor pertumbuhan atau mengubah bagaimana suatu sel berespons terhadap komunikasi antar sel. Contoh promotor antara lain hormon endogen (dihasilkan oleh tubuh) misalnya esterogen, zat-zat tambahan tertentu untuk makanan, serta komponen asap rokok dan alkohol.
Tahap yang terakhir adalah tahap perkembangan (progression). Tahap ini berlangsung berbulan-bulan. Pada awal tahap ini, sel preneoplasma dalam stadium metaplasia berkembang menjadi stadium displasia sebelum menjadi neoplasma. Terjadi ekspansi populasi sel-sel ini secara spontan dan ireversibel. Sel-sel menjadi kurang responsif terhadap sistem imunitas tubuh dan regulasi sel. Pada akhir fase ini gambaran histologis dan klinis menunjukkan keganasan (Tannock dan Hill, 1998).
2. Penyebab Kanker Payudara
mengonsumsi obat kontrasepsi hormonal dalam jangka panjang, mengonsumsi alkohol serta pajanan radiasi pada payudara terutama saat periode pembentukan payudara. Beberapa kajian literatur menyebutkan bahwa pemakaian hormonal, obesitas, konsumsi alkohol, hamil pertama diusia tua, asupan lemak, khususnya lemak jenuh berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara (Sirait et al, 2009).
3. Penatalaksanaan Pengobatan Kanker Payudara
Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan, pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi penyebaran penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis kanker payudara mengharuskan dilakukannya diagnostik yang rinci sebelum memutuskan jenis terapi yang akan dipakai, sehingga pilihannya bersifat individual.
Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1995), yaitu:
a. Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi menurut Hirshaut dan Pressman (1992):
1) Modified Radical Mastectomy
Modified Radical Mastectomy yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
2) Total (Simple) Mastectomy
Total (Simple) Mastectomyyaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
3) Radical Mastectomy
kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
b. Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi dengan sinar pengion berenergi tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Pengaruh radiasi pada jaringan tubuh ditentukan oleh radiosensitivitas jaringan yang bersangkutan,yang pada umumnya kanker lebih sensitif terhadap radiasi dibandingkan jaringan normal. Radiasi pada payudara sering diberikan setelah tindakan pembedahan breast-conserving untuk membantu menurunkan kemungkinan residif (ACS,2011). c. Kemoterapi
Menurut Gale (2000), kemoterapi adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan penggunaan tiga puluh jenis lebih obat yang berbeda. Akan tetapi,setiap agen neoplastik atau obat kemoterapi mempunyai kerja dan efek samping yang berbeda. Obat-obat ini diklasifikasikan dalam beberapa cara yang dapat membantu kita dalam mempelajari kerja mereka dan efek samping yang umum
B. Doxorubicin
Gambar 1: Struktur Doxorubicin (Wallace,2003)
Doxorubicin dapat menyebabkan kardiotoksisitas pada penggunaan jangka panjang, hal itu menyebabkan penggunaannya secara klinis menjadi terbatas. Efek samping pada pemakaian kronisnya bersifat ireversibel, termasuk terbentuknya cardiomyopathy dan congestive heart failure (Han et al., 2008). Umumnya doxorubicin digunakan dalam bentuk kombinasi dengan
agen antikanker lainnya seperti siklofosfamid, cisplatin dan 5-FU. Peningkatan respon klinis dan pengurangan efek samping cenderung lebih baik pada penggunaan kombinasi dengan agen lain dibandingkan penggunaan doxorubicin tunggal (Bruton et al., 2005). Oleh karena itu pengembangan agen antikanker dengan efek samping yang rendah maupun agen kombinasi yang dapat menurunkan efek samping doxorubicin masih perlu terus diupayakan.
Berbagai penelitian mengenai mekanisme kerja doxorubicin telah dilakukan. Antibiotik antrasiklin seperti doxorubicin memiliki mekanisme aksi sitotoksik melalui empat mekanisme yaitu:
a. Penghambatan topoisomerase II
b. Interkalasi DNA sehingga mengakibatkan penghambatan sintesis DNA dan RNA
c. Pengikatan membran sel yang menyebabkan aliran dan transport ion d. Pembentukan radikal bebas semiquinon dan radikal bebas oksigen
enzim. Mekanisme radikal bebas ini telah diketahui bertanggungjawab pada kardiotoksisitas akibat antibiotik antrasiklin (Bruton et al, 2005).
Doxorubicin dapat berinterkalasi dengan DNA, secara langsung akan mempengaruhi transkripsi dan replikasi. Doxorubicin mampu membentuk komplek tripartit dengan topoisomerase II dan DNA. Topoisomerase II adalah suatu enzim tergantung ATP yang bekerja mengikat DNA dan menyebabkan double-strand break pada ujung 3′fosfat sehingga memungkinkan penukaran strand dan pelurusan DNA superkoil. Pelurusan strand ini diikuti dengan penyambungan strand DNA oleh topoisomerase II. Topoisomerase ini sangat penting fungsinya dalam replikasi dan perbaikan DNA. Pembentukan kompleks tripartit tersebut akan menghambat penyambungan kembali strand DNA, menyebabkan penghambatan daur sel terhenti di fase G1 dan G2 serta memacu terjadinya apoptosis (Gewirtz, 1999; Minotti et al., 2004). Adanya gangguan pada sistem perbaikan DNA double strand akan memicu kerusakan sel, sedangkan overekspresi transkripsi untuk perbaikan DNA mungkin terlibat dalam fenomena resistensi obat. Doxorubicin dengan adanya gugus quinon yang dimilikinya juga mampu menghasilkan radikal bebas baik pada sel normal maupun sel kanker (Gewirtz, 1999). Doxorubicin dapat membentuk intermediate radikal semiquinon, yang dapat bereaksi dengan oksigen menghasilkan radikal anion superoksida, yang selanjutnya akan akan menghasilkan hidrogen peroksida dan radikal hidroksil yang menyerang DNA (Serrano et al., 1999) dan mengoksidasi basa pada DNA. Pembentukan radikal bebas ini secara signifikan distimulasi oleh interaksi antara doxorubicin dengan besi. Pertahanan enzimatik dalam sel seperti superoksid dismutase dan katalase merupakan hal penting untuk menjaga sel dari toksisitas doxorubicin (Bruton et al., 2005).
karena interaksinya dengan besi dan pembentukan reactive oxygen species (ROS) yang merusak makromolekul sel (Minotti et al, 2004).
Terjadinya cardiomyopathy pada pemakaian doxorubicin kemungkinan juga terjadi akibat peningkatan produksi oksidan di jantung. Mitokondria diperkirakan merupakan target utama kardiotoksisitas akibat doxorubicin. Di mitokondria elektron tunggal ditransfer ke doxorubicin sehingga menyebabkan peningkatan pembentukan radikal oksigen melalui autooksidasi doxorubicin semiquinon. Hidrogen peroksida juga merupakan penyebab stres oksidatif dan bertanggungjawab pada induksi apoptosis oleh doxorubicin pada sel endotelial dan sel otot jantung. Lebih lanjut, mitokondria berperan dalam pengaturan apoptosis melalui pembebasan sitokrom c (Bruton et al., 2005). Selain adanya efek samping penggunaan doxorubicin juga menunjukkan turunnya efikasinya pada terapi kanker karena adanya fenomena resistensi obat. Mekanisme yang menyebabkan resistensi doxorubicin adalah adanya overekspresi PgP yang menyebabkan doxorubicin dipompa keluar sel dan konsentrasi doxorubicin dalam sel turun. Perubahan biokimiawi lain pada sel yang resisten doxorubicin antara lain peningkatan aktivitas glutation peroksidase, peningkatan aktivitas maupun mutasi topoisomerase II, serta peningkatan kemampuan sel untuk memperbaiki kerusakan DNA (Bruton et al., 2005).
C. Rekurensi
Rekurensi atau kekambuhan kanker didefinisikan sebagai kembalinya kanker setelah pengobatan dan setelah masa waktu selama kanker tidak dapat dideteksi. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) dan ACS (American Cancer Society) dalam Clinical Practice guidline tentang pelaksanaan kanker payudara pada pasien versi ke 9, Juli 2007 membagi rekurensi kanker payudara menjadi 2 kelompok, antara lain:
termasuk didalam kelompok ini, sehingga sering dikenal dengan sebutan rekurensi lokoregional
2. Rekurensi sistemik atau jauh (distant), rekurensi yang dikenal metastatis jauh merupakan rekurensi yang terjadi pada organ-organ yang jauh dari tempat tumor primer, misalnya pada tulang, hati, otak atau paru-paru.
Banyak literature yang menjelaskan tentang faktor-faktor prognostik yang bisa memprediksikan kejadian rekurensi kanker payudara. Menurut Solin, 2010 menjelaskan ada 7 faktor yang bisa memprediksikan rekurensi lokal dalam 10 tahun pasca terapi kanker payudara, antara lain : umur, ukuran tumor, stadium tumor, status margin, invasi ke pembuluh limfe dan darah, penggunaan kemoterapi dan penggunaan hormonal terapi. Berbeda dengan penelitian Groot, et al, 2011 yang menyatakan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya rekurensi lokal adalah status margin reseksi, usia, booster radioterapi, stadium, ektensif DCIS, dan status ER/PR reseptor. Faktor yang paling berpengaruh terjadinya rekurensi berdasarkan penelitian retrospektif dan prospektif adalah umur (Solin, 2010; Mintzer et al, 2002)
D. Angka Ketahanan Hidup
Angka ketahanan hidup atau survival rate adalah presentase manusia dalam sebuah studi atau treatment group yang mampu hidup dalam periode waktu tertentu setelah terdiagnosis atau tertatalaksana untuk suatu penyakit seperti kanker. Survival rate sering dinyatakan sebagai five-year survival rate, yaitu persentase manusia dalam sebuah studi atau treatment group yang
mampu hidup dalam lima tahun setelah terdiagnosis atau diobati. Disebut juga overall survival rate (Anonim, 2011).
Menurut hasil penelitian Gabriel (1988), angka harapan hidup 5 tahun pasien kanker payudara stadium lokal-lanjut yang menerima terapi kombinasi kemoterapi 5-fluorouracil, Adriamycin (doxorubicin), and cyclophosphamide (CAF) diikuti dengan radioterapi dan pembedahan yaitu 84% untuk stadium IIIA dan 44% stadium IIIB.
E. Rumah Sakit
1. Definisi Rumah Sakit
Rumah sakit merupakan salah satu tempat terselenggaranya upaya kesehatan dan sarana kesehatan. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat (Siregar, 2003).
2. Fungsi Rumah Sakit
Rumah sakit mempunyai berbagai fungsi yaitu menyelenggaraka pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan non medik, pelayana dan asuhan keperawatan, pelayanan rujukan, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan serta administrasi umum dan keuangan (Siregar, 2003).
F. Rekam Medis 1. Pengertian
Rekam medik adalah sejarah ringkas, jelas, dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita yang ditulis dari sudut pandang medik. Menurut surat keputusan direkturat jendral pelayanan medik adalah berkas yang mencatat dan mendokumentasikan tentang identitas pasien,anamnesis, pemeriksaan, diagnoss, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang penderita selama dirawat di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap (Siregar, 2003).
a. Digunakan sebagai dasar perencanaan dan keberlanjutan perawatan penderita.
b. Merupakan suatu sarana komunikasi antar dokter dan setiap profesional yang berkontribusi pada perawatan penderita.
c. Melengkapi bukti dokumen terjadinya/penyebab kesakitan penderita dan penanganan/pengobatan selama tiap tinggal di rumah sakit.
d. Digunakan sebagai dasar untuk kaji ulang studi dan evaluasi perawatan yang diberikan kepada penderita.
e. Membantu perlindungan kepentingan hukum penderita, rumah sakit dan praktisi yang bertanggung jawab.
f. Menyediakan data untuk digunakan dalam penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar perhitungan biaya, dengan menggunakan data dalam
rekam medik, bagian keuangan dapat menetapkan besarnya bianya pengobatan seorang penderita (Siregar, 2003).
3. Isi Rekam Medik
Suatu rekam medik dinyatakan lengkap jika mencakup:
a. Data identifikasi dalam rekam medik pada umumnya terdapat dalam lembar penerimaan masuk rumah sakit.Lembaran ini pada umumnya mengandung informasi berkaitan seperti, nomor rekam medik, nama, alamat penderita, nama suami/istri, nomor telepon rumah dan kantor, jenis kelamin, tanggal lahir, tempat lahir, status perkawinan, pekerjaan, nama dan alamat dokter keluarga, diagnosis pada waktu penerimaan, tanggal dan waktu masuk rumah sakit, dan tempat di rumah sakit.
b. Lembar sejarah penerimaan merupakan rekaman dari keluhan utama penderita dan uraian tentang kesakitan yang sekarang.
pemeriksaan, dan komplikasi; data imunisasi; sejarah transfusi: tanggal, reaksi, dan komplikasi; pengobatan sekarang.
d. Dasar sosiologis mencakup kebiasaan minum alkohol, merokok,makanan, tinggi, dan bobot badan, tanggal dan negara tempat lahir, pendidikan, sejarah pekerjaan, status perkawinan, kesehatan istri/suami, dan sejarah keluarga.
e. Lembar pemeriksaan fisik terdiri atas pengkajian sistemik pada kulit, kepala, leher, pernapasan, jantung, dada, saluran cerna,uriner, genital, dan sebagainya.
f. Lembaran laboratorium mencakup kimia, hematologi, mikrobiologis, serologis, patologis, dan juga radiologi.
g. Pemeriksaan khusus, seperti konsultasi, data laboratorium klinis, pemeriksaan sinar-X, dan pemeriksaan lain.
