Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
Metoda Pengadaan Langsung
-[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
D O K U M E N P E N G A D A A N Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/2172/2017 Tanggal : 28 Agustus 2017
untuk Pengadaan
Bahan Habis Pakai Instalasi Gizi
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup
Pekerjaan 1.1Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalamPenyedia menyampaikan penawaran atas paket LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4. Larangan Pertentangan Kepentingan
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I. B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi Dokumen
b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP); c. Lembar Data Pengadaan;
d. Spesifikasi Teknis dan Gambar; e. Daftar Kuantitas dan Harga; f. Bentuk Dokumen Penawaran: g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi
C. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN 6. Dokumen
Penawaran 6.1 Dokumen Administrasi dan Penawaran Teknis, PenawaranPenawaranterdiri dari Penawaran Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a. Surat Penawaran,yang didalamnya
mencantumkan : 1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran(dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi;
b)penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d)kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 DokumenPenawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
c. layanan purnajual sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin) yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 DokumenPenawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total harga penawaran;
D. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2.
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN 7. Penyampaian
Dokumen Penawaran
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI 8. Pembukaan
Penawaran 8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dantempat sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan); c. Dokumen penawaran teknis; d. Dokumen penawaran harga;
9. Evaluasi Penawarandan Kualifikasi
9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda evaluasi gugur.
a. evaluasi administrasi; b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3 Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon pemenang
9.3.1 Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurangdari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkantidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantumdalam LDP;
e) bertanggal.
2)Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
b. Apabilatidak ada penyeda yang memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur; d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkancontoh, brosur dan gambar-gambar yang memuatidentitas barang ( jenis, tipe dan merek) sebagaimana yang tercantum dalam LDP
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan pekerjaandan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam halserah terima pekerjaan dilakukan per termin)sebagaimana tercantum dalam LDP;
4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan teknis,PejabatPengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain.
9.5 EvaluasiHarga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuanharga satuanpenawaranyang nilainya lebih besar dari 110% (seratussepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantumdalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukanklarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebutdinyatakan timpang maka harga satuan timpang hanyaberlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas danHarga. Jika terjadi penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS. b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai
total HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a. Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form Isian Kualifikasi
b. EvaluasiKualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanyatidak masuk dalam daftar hitam;
(SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Penyedia dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai emasukan Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai
c. Apabilatidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan kualifikasi,Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal,dan mengundang penyedia lain
10. Klarifikasi dan
Negosiasi
10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
harga yang wajar serta dapat
dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi
danNegosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat
Pengadaanmenyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung ulangmengundang penyedia lain.
11. Pembua
tan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai halikhwal pelaksanaan Pengadaan
Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara. F. PENANDATANGANAN SPK
an-anSPK Hasil PengadaanLangsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkanSPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
12.3Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagianyang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai padabagian yang ditandatangani oleh PPK;
b.rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila
diperlukan.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr. Ario
Wirawan Salatiga
3. Website : www.rspaw.or.id
4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan Bahan Habis Pakai Instalasi Gizi
5. Uraian singkat pekerjaan:Pengadaan Bahan Habis Pakai Instalasi Gizi
6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30 (tiga puluh) hari kalender.
B. SUMBER
DANA DIPA tahun anggaran 2017Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan C. MASA
BERLAKUNYA PENAWARAN
Masa berlaku surat penawaran: 30(tiga puluh) hari kalender
D. DOKUMEN
PENAWARAN adaBagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak E. SYARAT
BABIV. SPESIFIKASI TEKNIS
No Nama Barang satuan Spesifikasi Jumlah
1 Box plastik/kotak buah : High quality plastic, Ukuran :
22.5 x 42.5 x 15 cm (maxstor container), setara lion star 3 warna( biru, pink, hijau)
6
2 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 200ml, berlogo
RSPAW, berwarna hijau 150
3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 200ml, berlogo
RSPAW, berwarna oranye 60
4 Gelas kaca buah kaca bertangkai, bertutup bahan
plastik, kapasitas 450ml. T= 13 cm, lebar atas= 7cm, lebar bawah=7,5cm, berlogo RSPAW warna hijau
80
5 Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak 75
6 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 cm, 100
lbr/pak 85
9 ketas label bendel kertas label no 101 setara Golden
Cock, 25 pak/bendel 50
10 Mangkok plastik bungkus Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5
cm; bertutup, food grade (1 bungkus isi 12 buah)
180
11 Mika 5C biji Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5
cm, setara BSM 15000
12 Mika 7A biji Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm,
setara BSM
7500
13 Plastik 1 kg ikat Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100
lbr/pak , 1 ikat 5 pak (setara boyo)
30
14 Plastik 1/2 kg ikat Bening, bersih, 11x22 cm, 100
lbr/pak (setara boyo), 1 ikat 5 pak 20
15 Plastik 1/4 kg ikat Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100
lbr/pak, 1 ikat 5 pak (setara boyo) 30
16 Plastik 2 kg ikat Bening, bersih, uk: 20x30, 100
lbr/pak (setara boyo), 1 ikat 5 pak 75
17 Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm
,setara boyo, 1 ikat 5 pak 150
18 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500
m, lebar 30 cm (setara best fresh)
100
19 Sarung tangan plastik pak 100 pcs/pak, disposable, setara
20 Sedotan bungkus Putih, bersih, lipat, terbungkus kertas, 1 bungkus isi 500 buah
50
21 Sendok makan plastik pak sendok plastik, bening, bersih,
food grade, 1 pak isi 100 bj, setara suapi
65
22 Sendok makan regent lusin Stainless steel, setara regent,
tanda berupa kikir bulat berwarna oranye
20
23 Tas plastik jumbo ikat Putih, kuat, tidak berbau, bersih,
uk: 39x55, 50 lbr/ pak, HDPE , BL, 1 ikat (10 pak)
25
24 Tas plastik sedang ikat putih, kuat, tidak berbau, bersih,
uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE, 1 ikat ( 10 pak) satara tic tas merah
35
25 Tissu makan bungkus putih, bersih, lipat dua, 1 bungkus
0.5kg, setara green 100
26 Tissu snack bungkus bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh
terlipat 75
27 Tusuk gigi bungkus Bersih, setara "bunga matahari" ,
100 bj/bks 65
28 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm, 1 dus
isi 6 bh, berlogo RSPAW warna hijau
50
29 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm, 1 dus
isi 6 bh, berlogo RSPAW warna oranye
10
30 Mika 4C biji Bening, bersih, uk: 9,5x15,5x4
cm, setara BSM 10000
31 Kertas wrapper lembar Bersih, putih, tertulis Instalasi
Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm
15000
32 Pisau buah setara tromantina ,stainlees, ±
mata pisau 20cm, warna : hijau, , kuning, (tajam)
6
33 selang & regulator buah SNI, ada pendeteksi isi gas 5
34 Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan
alumunium/stainless
3
35 cairan pembersih botol olive mild liquid (ecogreen
premium dishwasing),
pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter
5
36 cairan pembersih botol olive mild powder (ecogreen
premium coffee & tea
stainremover), pengangkat noda berat teh/kopi, vol 1 kg
5
37 cairan pembersih botol miracle shapire (ecogreen
premium ceramic cleaner), pengangkat noda berat teh/kopi, vol 1 liter
5
38 taplak nampan bh bahan plastik, berwarna putih,
ukuran kurang lebih 41 x 25 cm, mudah dibersihkan
1000
39 tempat sendok buah plastik, kotak , dinding berlubang,
setara lion star 6
41 baskom stanles buah stainles, ukuran 22 cm 5
42 baskom stanles buah stainles, ukuran 60 cm 5
43 sotil kecil buah bahan stainles, panjang 20 cm
diameter ± 1,5 cm
6
44 plastik 20 kg tebal pak plastik, ukr 40x60cm, tebal 0,2,
per isi 100 lembar 10
45 tempat nasi /ceting
besar buah stainles, berlubang diameter± 40 cm 2
46 keranjang sampah buah plastik, lion star, tanpa tutup,
dinding berlubang, diameter =26cm, kapasitas 10 liter
6
47 teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm setara ryori
master grill 3
48 Saringan susu buah stainless steel, ukr ± 10cm 10
49 kain lap/ kanebo kos buah berserat tinggi, tidak mudah
sobek, daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm
50
50 kain lap serbaguna bungkus bagus micromate, ukr 30x30cm ,
tipe 307 , per pak isi 5
100
51 keranjang buah buah plastik, Ukuran standar 5
52 ember plastik kecil buah plastik, ukr kecil, setara lion star 6
53 termometer +kabel buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm,
panjang kabrl sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe AG13/LR44, warna hitam
4
54 Milky box buah bahan plastik, ukuran kurang
lebih 31x23x17 cm, setara lion star
8
55 Box plastik buah plastik, ukuran 355x249x200mm,
lion star, Jx-6 grasia 10
56 Rak plato buah aluminium, 2 tingkat, T=80cm
(jarak antar rak 50cm), L=60cm, P= 75cm, tinggi kaki (dg rak pertama 15cm)tiap rak ada pembatas (t= 15cm), kaki rak menjorok kedalam ± 5cm.
1
57 dispenser sabun cair buah manual, vol 450 ml, bisa
menempel ditembok 10
58 Tempat sabun cair + isi
buah manual, bahan plastik, vol 410
ml,dimensi produk : 33x26x18cm, setara yuri (dee de)
5
59 Sotil besar buah stainles, setara subron, tidak
berlubang 5
60 Sotil teflon buah bahan plastik, kuat, tahan panas,
food grade 5
61 cup roti slop kertas, diameter atas ± 6,5cm,
diameter bawah ± 5 cm, tinggi ± 4cm, isi /slop 25 biji
20
62 panci buah panci, aluminium, setara jawa
diameter= 24cm 3
63 Batre timbangan buah bulat, tipis, maxwel tipe 304 10
64 Termometer suhu air
dan benda padat buah bahan plastik, warna putih, ukuran layar: 2,4x 1.4 cm, digital, kode :GM-AL2011
65 Sablon alat makan buah alat makan yg disablon (piring makan, mangkok sayur, mangkok lauk, lepek oval, lepek keramik, mangkok bubur, lepek kaca, gelas keramik), sablon logo RSPAW warna oranye
45
66 Sablon alat makan buah alat makan yg disablon (piring
makan, mangkok sayur, mangkok lauk, lepek oval, lepek keramik, gelas keramik, mangkok bubur, lepek kaca, gelas keramik, gelas kaca), sablon logo RSPAW warna hijau
1700
67 Sablon alat makan buah alat makan plato (stainles 3 dan 5
lubang) , piring poli karbonat, berlogo RSPAW warna oranye
15
68 Alat pemotong plastik
wrap buah bahan plastik, kuat, tajam 10
69 Rak piring gantung buah bahan alumunium, uk 60x40x50
cm 1
70 Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml 4
71 Vacuum cleaner buah kapasitas penampung debu: 0.5
L, sistem filter 3 tahap, ukuran mini, setara idealife
1
72 Termos air panas buah vol : 1 liter, bahan dalam
kaca/beling , body stainles, setara Delvonta jug
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
o Nama Barang
satua
n Spesifikasi
harga
(Rp) Jumlah
Jumlah harga (Rp) 1 Box plastik/kotak buah : High quality plastic,
Ukuran : 22.5 x 42.5 x 15 cm (maxstor container), setara lion star 3
warna( biru, pink, hijau)
6
2 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 200ml,
berlogo RSPAW, berwarna hijau
150
3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 200ml,
berlogo RSPAW, berwarna oranye
60
4 Gelas kaca buah kaca bertangkai, bertutup
bahan plastik, kapasitas 450ml. T= 13 cm, lebar atas= 7cm, lebar
bawah=7,5cm, berlogo RSPAW warna hijau
80
5 Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100
lbr/pak 75
6 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 cm,
100 lbr/pak 85
7 Klip 7x 10 pak Klip bagus, uk 7x10 cm,
100 lbr/pak 100
8 klip 6x10 pak Klip bagus, uk 6x10 cm,
100 lbr/pak
50
9 ketas label bend
el
kertas label no 101 setara Golden Cock, 25
pak/bendel
1 0
Mangkok plastik bungk
us
Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup, food grade (1 bungkus isi 12 buah)
180
1
1 Mika 5C biji Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm, setara BSM
15000
1 2
Mika 7A biji Bening, bersih, uk: 9x8x4
cm, setara BSM
7500
1 3
Plastik 1 kg ikat Bening, bersih, uk: 14x27
cm, 100 lbr/pak , 1 ikat 5 pak (setara boyo)
30
1
4 Plastik 1/2 kg ikat Bening, bersih, 11x22 cm,100 lbr/pak (setara boyo), 1 ikat 5 pak
20
1
5 Plastik 1/4 kg ikat Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak, 1 ikat 5 pak (setara boyo)
30
1
6 Plastik 2 kg ikat Bening, bersih, uk: 20x30,100 lbr/pak (setara boyo), 1 ikat 5 pak
75
1
7 Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm ,setara boyo, 1 ikat 5 pak
150
1
8 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 30 cm (setara best fresh)
100
1
9 Sarung tangan plastik pak 100 pcs/pak, disposable, setara matahari/ glovy 120 2
0 Sedotan bungkus Putih, bersih, lipat, terbungkus kertas, 1 bungkus isi 500 buah
50
2
1 Sendok makan plastik pak sendok plastik, bening, bersih, food grade, 1 pak isi 100 bj, setara suapi
65
2 2
Sendok makan regent
lusin Stainless steel, setara regent, tanda berupa kikir bulat berwarna oranye
20
2
3 Tas plastik jumbo ikat Putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 39x55, 50 lbr/ pak, HDPE , BL, 1 ikat (10 pak)
25
2
4 Tas plastik sedang ikat putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE, 1 ikat ( 10 pak) satara tic tas merah
35
2
5 Tissu makan bungkus putih, bersih, lipat dua, 1 bungkus 0.5kg, setara green
100
2 6
Tissu snack bungk
us
bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat
75
2
7 Tusuk gigi bungkus Bersih, setara "bunga matahari" , 100 bj/bks 65 2
RSPAW warna hijau
2
9 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm, 1 dus isi 6 bh, berlogo RSPAW warna oranye
10
3
0 Mika 4C biji Bening, bersih, uk: 9,5x15,5x4 cm, setara BSM
10000
3 1
Kertas wrapper lemb
ar
Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm
15000
3
2 Pisau buah setara tromantina ,stainlees, ± mata pisau 20cm, warna : hijau, , kuning, (tajam)
6
3
3 selang & regulator buah SNI, ada pendeteksi isi gas 5
3 4
Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan
alumunium/stainless
3
3
5 cairan pembersih botol olive mild liquid (ecogreenpremium dishwasing), pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter
5
3
6 cairan pembersih botol olive mild powder (ecogreen premium coffee & tea stainremover), pengangkat noda berat teh/kopi, vol 1 kg
5
3
7 cairan pembersih botol miracle shapire (ecogreenpremium ceramic cleaner), pengangkat noda berat teh/kopi, vol 1 liter
5
3
8 taplak nampan bh bahan plastik, berwarna putih, ukuran kurang lebih 41 x 25 cm, mudah
dibersihkan
1000
3
9 tempat sendok buah plastik, kotak , dinding berlubang, setara lion star
6
4 0
baskom stanles buah
stainles, ukuran 20 cm 5
4
1 baskom stanles buah stainles, ukuran 22 cm 5
4
2 baskom stanles buah stainles, ukuran 60 cm 5
4
3 sotil kecil buah bahan stainles, panjang 20 cm diameter ± 1,5 cm 6
4 4
plastik 20 kg tebal pak plastik, ukr 40x60cm,
tebal 0,2, per isi 100 lembar
10
4
5 tempat nasi /ceting besar buah stainles, berlubang diameter± 40 cm 2 4
6 keranjang sampah buah plastik, lion star, tanpa tutup, dinding berlubang, diameter =26cm,
kapasitas 10 liter
4 7
teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm
setara ryori master grill
3 4
8 Saringan susu buah stainless steel, ukr ± 10cm 10
4
9 kain lap/ kanebo kos buah berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm
50
5
0 kain lap serbaguna bungkus bagus micromate, ukr 30x30cm , tipe 307 , per pak isi 5
100
5
1 keranjang buah buah plastik, Ukuran standar 5
5
2 ember plastik kecil buah plastik, ukr kecil, setara lion star 6
5
3 termometer +kabel buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm, panjang kabrl sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe AG13/LR44, warna hitam
4
5
4 Milky box buah bahan plastik, ukuran kurang lebih 31x23x17 cm, setara lion star
8
5
5 Box plastik buah plastik, ukuran 355x249x200mm, lion star, Jx-6 grasia
10
5 6
Rak plato buah aluminium, 2 tingkat,
T=80cm (jarak antar rak 50cm), L=60cm, P= 75cm, tinggi kaki (dg rak pertama 15cm)tiap rak ada pembatas (t= 15cm), kaki rak menjorok
kedalam ± 5cm.
1
5
7 dispenser sabun cair buah manual, vol 450 ml, bisa menempel ditembok 10 5
8 Tempat sabun cair + isi buah manual, bahan plastik, vol410 ml,dimensi produk : 33x26x18cm, setara yuri (dee de)
5
5
9 Sotil besar buah stainles, setara subron, tidak berlubang 5
6
0 Sotil teflon buah bahan plastik, kuat, tahanpanas, food grade 5
6
1 cup roti slop kertas, diameter atas ± 6,5cm, diameter bawah ± 5 cm, tinggi ± 4cm, isi /slop 25 biji
20
6 2
panci buah panci, aluminium, setara
jawa diameter= 24cm
3
6
3 Batre timbangan buah bulat, tipis, maxwel tipe 304 10
6
4 Termometer suhu air dan benda padat
buah bahan plastik, warna putih, ukuran layar: 2,4x 1.4 cm, digital, kode :GM-AL2011
6 5
Sablon alat makan buah alat makan yg disablon
(piring makan, mangkok sayur, mangkok lauk, lepek oval, lepek keramik, mangkok bubur, lepek kaca, gelas keramik), sablon logo RSPAW warna oranye
45
6
6 Sablon alat makan buah alat makan yg disablon (piring makan, mangkok sayur, mangkok lauk, lepek oval, lepek keramik, gelas keramik, mangkok bubur, lepek kaca, gelas keramik, gelas kaca), sablon logo RSPAW warna hijau
1700
6 7
Sablon alat makan buah alat makan plato (stainles
3 dan 5 lubang) , piring poli karbonat, berlogo RSPAW warna oranye
15
6
8 Alat pemotong plastik wrap buah bahan plastik, kuat, tajam 10
6
9 Rak piring gantung buah bahan alumunium, uk 60x40x50 cm 1
7
0 Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml 4
7 1
Vacuum cleaner buah kapasitas penampung
debu: 0.5 L, sistem filter 3 tahap, ukuran mini, setara idealife
1
7
2 Termos air panas buah vol : 1 liter, bahan dalam kaca/beling , body stainles, setara Delvonta jug
30
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Instalasi Gizi
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung
nomor:KN.01.01/ULP/2173/2017 tangga 28 Agustus 2017 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Instalasi Gizi sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
... Jabatan
B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Instalasi
Gizi
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Instalasi Gizi
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
... Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Jabatan : __________ Bertindak
untuk
dan atas
nama
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk
dan atas
nama
: ____________________[diisi nama badan usaha]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
A. Data Administrasi
1.Nama Badan Usaha : __________
2.Status :
3.
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4.
Alamat Kantor Cabang :
__________ __________ __________ __________
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C.Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
4) PPN
No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______
d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]
No Nama Tgl/bln/thnlahir TingkatPendidika n
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
No. Jenis
Fasilitas/Peral atan/ Perlengkapan
Jumla
saat ini tipe
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Kontrak Tanggal SelesaiPekerjaan Berdasarkan
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
No.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]
