Lampiran 1
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nomor : Tanggal :
REKAM MEDIS
DATA DEMOGRAFI
A. Nama :
B. Umur : Tahun B
C. Jenis Kelamin : a. Laki-laki C
b. Perempuan
D. KGD DM tipe 2 : E. Lama Menderita DM tipe 2 :
PEMERIKSAAN RONGGA MULUT
Pemeriksaan Intra Oral 1 Mukosa Bukal 2 Mukosa Labial 3 Palatum Durum 4 Palatum Molle 5 Lidah
6 Lain-lain
JENIS KANDIDIASIS
No Jenis Kandidiasis Yang Ditemukan Pada Pasien 1 Kandidiasis Pseudomembran Akut
2 Kandidiasis Atrofik Akut 3 Keilitis Angularis
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :
Umur : Jenis Kelamin : L/P Alamat : Telepon/HP :
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian atas nama Deli Masri yang berjudul “Hubungan Perubahan Jumlah Koloni Candida Albicans Rongga Mulut dengan Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di RSU. Pringadi Medan” tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, ... Pembuat Pernyataan
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi
Saya Deli Masri, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, Medan. Pada saat ini saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus yang Mengalami Kandidiasis dengan Perubahan Jumlah Koloni Candida Albicans Rongga Mulut” . Penderita diabetes melitus yang saya periksa pada penelitian ini sebanyak 58 orang. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan kadar glukosa darah penderita diabetes melitus dengan perubahan koloni candida.
Pada penelitian ini Bapak/ Ibu akan saya tanyakan beberapa hal yang menyangkut tentang diri Bapak/ Ibu, dan juga saya akan memeriksa rongga mulut dan mengambil apusan bakteri dari rongga mulut Bapak/ Ibu, untuk hal tersebut saya akan menggunakan waktu Bapak/ Ibu sekitar 15 menit. Pada saat proses nantinya risiko yang kemungkinan terjadi adalah ketidaknyamanan sewaktu melakukan pemeriksaan rongga mulut, bahaya lainnya mungkin terjadi sedikit sakit bila tertekan alat-alat yang digunakan, tetapi saya akan berusaha melakukannya sebaik mungkin dengan tidak menimbulkan sakit. Manfaat penelitian ini bagi tenaga kesehatan yaitu sebagai sumber informasi untuk lebih memperhatikan kesehatan rongga mulut Bapak/ Ibu dan dapat mengedukasi serta memberi penyuluhan kepada penderita diabetes melitus mengenai cara menjaga kebersihan rongga mulutnya. Penelitian ini juga bermanfaat agar Bapak/Ibu lebih menjaga kebersihan rongga mulut serta mengikuti instruksi dari pelayanan kesehatan gigi.
Demikian keterangan yang dapat saya berikan bila diperlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya melalui nomor telepon 081396785459. Perlu saya sampaikan bahwa partisipasi pada penelitian ini bersifat sukarela, Bapak/ Ibu dapat tidak meneruskan keturutsertaannya dalam penelitian ini dan tidak akan terjadi perubahan pelayanan oleh dokter ataupun pihak RSUD. Pirngadi Medan. Demikian keterangan yang dapat saya berikan atas bantuan, partisipasi dan kesediaan Bapak/ Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.
Peneliti
