Contoh Format Permohonan Pencairan dari Penanggungjawab Teknis
KOP SURAT
..., tgl. ...
Nomor : K e p a d a
Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bupati Sukoharjo
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja cq. Kepala Badan Keuangan Hibah ... Daerah Kabupaten Sukoharjo
di
SUKOHARJO
Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ... tanggal ... tentang Pemberian Hibah Kepada ... Tahun Anggaran ..., bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja Hibah ... sebesar Rp. ... (terbilang
...) untuk Tahun Anggaran ... dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Rencana penggunaan belanja hibah yang dilampiri daftar penerima hibah (nama, Alamat, besarnya dana yang diterima) yang diketahui oleh Kepala Perangkat daerah terkait;
2. Tanda bukti pembayaran (D.12.G);
3. Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama penanggung jawab teknis;
4. Foto copy SK penunjukkan penanggung jawab teknis; 5. Foto copy KTP penanggung jawab teknis;
6. Surat Pernyataan penanggung jawab teknis yang menyatakan bahwa tanggung jawab atas penyaluran dana kepada penerima hibah, bermaterai Rp.6.000 (enam ribu rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui
Kepala Perangkat Daerah terkait Penanggung jawab teknis
Cap
Tanda tangan
Cap
tanda tangan
(nama terang) (nama terang)
LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 20 TAHUN 2017
TATA CARA PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,
PERTANGGUNGJAWABAN DAN
KOP SURAT (PENERIMA BELANJA HIBAH)
SURAT PERNYATAAN/FAKTA INTEGRITAS PENANGGUNGJAWAB TEKNIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja Hibah ... ... sebesar Rp... (... dengan huruf ...) akan diserahkan atau disalurkan sesuai rencana penggunaan dan sesuai dengan Keputusan Bupati tentang pemberian hibah kepada ... ...
2. Dalam hal pelaksanaan penyerahan hibah kepada penerima hibah tidak sesuai dengan rencana, sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya.
3. Sanggup mengirimkan laporan penggunaan dana (SPJ) selambat-lambatnya 2 (dua) bulan setelah dana diterima tidak melebihi tahun anggaran.
4. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penyaluran hibah sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sukoharjo,
... Mengetahui :
Kepala Perangkat Daerah terkait Penanggungjwab Teknis
Materai
Rp.
6000
... ...
(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang & Stempel)
BUPATI SUKOHARJO
WARDOYO WIJAYA
