1
Arteritis Takayasu
Jarmila Elmaco, Rahmad Isnanta, Zainal Safri, Refli Hasan
Divisi Cardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USURSUP Haji Adam Malik
I.
Pendahuluan
Arteritis Takayasu, juga dikenal sebagai pulseless disease, occlusive thromboaortopathy, and Martorell syndrome adalah peradangan kronis pembuluh darah arteri yang mempengaruhi pembuluh darah besar, terutama aorta dan cabang utamanya. Peradangan pembuluh darah menyebabkan penebalan dinding, fibrosis, stenosis, dan pembentukan trombus. Gejala klinis berupa iskemia end organ. Peradangan lebih akut dapat menghancurkan arteri media dan menyebabkan formasi aneurisma. Pertama kali dilaporkan bahwa penyakit ini terbatas pada perempuan Asia Timur, tetapi sekarang telah diakui di seluruh dunia terdapat pada kedua jenis kelamin, meskipun manifestasi penyakit bervariasi pada setiap populasi. Rasio perempuan dan laki-laki tampaknya menurun di Asia Timur dibandingkan Barat.1
Arteritis Takayasu merupakan vaskulitis yang mengenai arteri pembuluh darah besar dengan etiologi yang tidak diketahui. Mengenai aorta dan cabang utama, biasanya mengenai pada pasien wanita muda atau berusia <50 tahun. Histopatologi menunjukkan penebalan adventisia, infiltrasi fokal limfositik tunika media dan hiperplasia intima yang mengarah ke stenosis/oklusi arteri.2 Secara umum degenerasi tunika media degenerasi menunjukkan dilatasi aneurisma.3 Gejala klinis timbul dari peradangan sistemik dan komplikasi vaskular lokal. Manifestasi penyakit neurologis termasuk sakit kepala, pusing, gangguan visual, serangan transient ischemic attack (TIA) dan stroke.4 Arteritis Takayasu mungkin dikaitkan
Sari Kepustakaan Ke : 4
Tanggal : 16 Juni 2016
Tempat : RSUP HAM
Pimpinan Sidang : Dr. Melati Silvanni Nasution, Sp.PD
Ruangan : Paviliun Lantai 4
Presentator : Dr. Jarmila Elmaco
Telah dibacakan, 16 Juni 2016
Pimpinan Sidang
2 dengan kematian dini di kalangan pasien muda. Kematian dijumpai signifikan sekitar 3-11% dan bervariasi sesuai lokasi geografis dan manajemen strategi. Penyebab yang paling sering dilaporkan dari kematian diantaranya stroke, infark miokard, gagal jantung kongestif, komplikasi peri dan pasca operasi. Mayoritas 23% pasien tidak mampu bekerja, dan sekitar 60% kegiatan sehari-hari terbatas.5,6
II. Etiologi dan Patogenesis
Etiologi arteritis Takayasu masih belum diketahui. Demikian pula, urutan patogen dari penyakit ini belum diketahui dengan jelas. Namun, hipotesis yang berkembang di mana 65kDa heat-shock protein dalam jaringan aorta akan dirangsang oleh stimulus yang diketahui menyebabkan induksi rantai kelas I ma jor histocompatibility terkait A (MICA) yang terletak di sel-sel vaskular.7
Diduga penyakit ini terkait faktor lingkungan dan genetik. Salah satu hipotesis umum juga mengatakan tetapi belum terbukti, bahwa hal itu dipicu oleh infeksi. Kelangkaan penyakit ini di seluruh dunia memberi arti bahwa sangat sulit untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Peradangan melibatkan sel darah putih menginvasi dinding arteri menjadi predisposisi untuk merusak dan menyebabkan jaringan parut.8
3 Gamabar 1. (A) Pembuluh Darah Besar, (B) Pembuluh Darah Sedang, (C) Pembuluh Darah Kecil, berdasarkan
the Chapel Hill Consensus Conference nomenclature system. Ginjal digunakan untuk contoh pembuluh darah
sedang dan kecil. Pembuluh darah besar adalah aorta, cabang utama dan vena analog. Pembuluh darah menengah adalah arteri visceral utama, vena dan cabang awalnya. Pembuluh darah kecil adalah arteri intraparenkim, arteriol, kapiler, venula, dan vena.9
III. Epidemiologi
4 Gambar 2. Distribusi keterlibatan pembuluh darah oleh vaskulitis pembuluh darah besar, pembuluh darah sedang, dan pembuluh darah kecil. Perhatikan bahwa ada tumpang tindih substansial terhadap keterlibatan arteri dan konsep penting bahwa semua 3 kategori utama dari vaskulitis dapat mempengaruhi ukuran arteri. Vaskulitis pembuluh darah besar lebih sering mempengaruhi arteri besar vaskulitis lainnya. Vaskulitis pembuluh darah sedang dominan mempengaruhi arteri sedang. Vaskulitis pembuluh darah kecil terutama mempengaruhi pembuluh darah kecil, tapi arteri sedang dan vena mungkin akan terpengaruh, meskipun vaskulitis pembuluh darah kecil yang imun kompleks jarang mempengaruhi arteri-arteri. Tidak ditampilkan adalah variabel pembuluh darah vasculitis, yang dapat mempengaruhi jenispembuluh, dari aorta ke pembuluh darah. Gambar diagram(dari kiri ke kanan) aorta, arteri besar, arteri menengah, arteri kecil/arteri, kapiler, venula, dan vena. Anti-GBM=anti-glomerular basement selaput; ANCA=antibodi sitoplasma antineutrophil.9
IV. Gejala Klinis
5 Takayasu juga disebut sebagai "Pulseless Desease". Pada pemeriksaan, denyut perifer dari ekstremitas atas (misalnya denyut arteri radial) sering ditemukan lemah atau bahkan tidak ada. Gangguan visual seperti cacat visual, perdarahan retina dan kebutaan total juga umum ditemukan pada arteritis Takayasu. Defisit neurologis dan aneurisma otak telah dilaporkan pada anak-anak dengan arteritis Takayasu.
Bicakcigil, et al. (2009) mempelajari 248 kasus arteritis Takayasu dan menemukan gambaran yang terlampir pada Tabel-1.10
Tabel 1. Gambaran Klinis Arteritis Takayasu10
Gambaran Klinis Persentase (%) Gambaran Klinis Persentase (%)
Gejala Konstitusional
Keterlibatan dari aorta dan distal arteri paru menyebabkan klaudikasio dari kaki dan menyebabkan hipertensi pulmonal. Namun, hipertensi pulmonal adalah manifestasi langka dari arteritis Takayasu. Beberapa penelitian menjelaskan bahwa pasien dengan arteritis Takayasu mungkin memiliki S2 yang keras di dasar dan bruit sistolik di fossa supraklavikula. Krisis hipertensi (terutama hipertensi renovaskular) juga telah dilaporkan pada wanita yang menderita arteritis Takayasu. Secara keseluruhan, perjalanan penyakit bervariasi, perkembangan penyakit menjadi cepat pada beberapa pasien dan mengalami fase diam atau lambat pada beberapa pasien yang lain.11
V. Diagnosis
6 darah dan memeriksa denyut nadi perifer dalam semua tungkai terpisah. Penelitian laboratorium biasanya tidak spesifik seperti mengangkat tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dalam 50% kasus, peningkatan serum protein C-reaktif (CRP) dan anemia normokromik normositik. Meningkatnya nilai ESR, CRP dan anemia mencerminkan proses inflamasi yang mendasari. Antibodi sel anti-endotel serum (Anca) juga pernah dilaporkan pada pasien dengan arteritis Takayasu oleh beberapa peneliti namun peran antibodi ini masih belum pasti.7
Liza Emmans, et al (2007) melaporkan kasus arteritis Takayasu berat yang mempengaruhi arteri karotis interna kiri (LICA), arteri menurun anterior (LAD) dan arteri koroner kanan (RCA) bersama dengan oklusi arteri subklavia kiri. Gambar angiografik dari stenosis LICA, sebelum pada gambar 1 dan setelah penempatan stent pada gambar 2 adalah sebagai berikut:12
Gambar 3. Gambar angiografi menunjukkan stenosis arteri carotid internal kiri (LICA) pada Pasien
dengan Arteritis Takyasu12
7 Gambar 4. Gambaran angiografik arteri karotis internal kiri setelah pemasangan stent12
Diagnosis sebagian besar didasarkan pada manifestasi klinis dan temuan angiografik seperti coarctation, oklusi dan dilatasi aneurisma. X-ray dapat mengungkapkan dilatasi aorta atau pelebaran mediastinum menunjukkan dilatasi aneurisma pembuluh besar mediastinum. Pemeriksaan USG transthorakal membantu mendeteksi pelebaran ascending aorta, sementara transesophageal memberikan pandangan yang lebih baik untuk descending aorta. Namun, angiography dianggap standar baku emas dalam mendiagnosis arteritis Takayasu. Arteriografi membantu menemukan lesi arteri dan gambarannya. Teknik angiografik digunakan untuk melakukan intervensi terapeutik seperti angioplasti dan stenting pembuluh yang stenosis ireversibel. CT angiographi mengungkapkan lesi karakteristik aorta dan cabang utamanya.11 Moreno dkk. (2005) mengemukakan bahwa tomografi emisi positron dapat membantu dalam diagnosis dini dan tindak lanjut dari TA.13
8 Tabel 2. Kriteria ACR 1990, Klasifikasi Arteritis Takayasu15
Tabel 3. Klasifikasi Arteritis Takayasu, Takayasu Conference 199415
9 Tabel 5. The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of
Vasculitides9
VI. Terapi
Pengobatan
10 menekan gejala sistemik dan menghambat perkembangan penyakit. Bila gejala dan laboratorium didapatkan hasil membaik, dosis steroid dapat diturunkan bertahap. Maksimum yang dianjurkan tapering dosis steroid adalah 10 % dimana dosis prednisolon kurang dari 10 mg/hari dari dosis harian per minggu. Namun, dosis steroid dapat dihentikan atau dinaikkan tergantung pada kondisi remisi atau eksaserbasi masing-masing.7
Pada kasus yang resisten terhadap glukokortikoid, terapi tambahan dengan methotrexate (MTX) atau siklofosfamid dapat digunakan ditambahkan. Studi menunjukkan bahwa steroid diikuti oleh MTX aman dan efektif pada anak-anak. European League Against Rheumatism (EULAR) merekomendasikan pemberian awal dosis tinggi glukokortikoid untuk mencapai remisi dan pemberian agen imunosupresif sebagai terapi tambahan. EULAR merekomendasikan dosis glukokortikoid awal 1mg/kg berat badan selama empat minggu dan kemudian diturunkan bertahap. Retuximab (terapi deplesi sel B) adalah pilihan lain untuk pasien arteritis Takayasu yang resisten terhadap glukokortikoid, asam mikofenolat dan siklosporin. Selain itu, kombinasi steroid dan azathioprine telah menunjukkan hasil yang baik terhadap penyakit ini. Tetapi, data mengenai penggunaan azathioprine masih kurang dan membutuhkan lebih banyak bukti penelitian.
Sebuah studi menunjukkan efek siklofosfamid dalam pengelolaan vaskulitis pembuluh besar. Kasus yang resisten terhadap glukokortikoid dapat diuntungkan pemberian imunosupresif dan agen biologi lainnya. Namun, Italia Society for Rheumatology tidak merekomendasikan agen biologis (misalnya anti-TNF-α) sebagai monoterapi karena kurangnya bukti ilmiah. Ini harus digunakan sebagai terapi kombinasi dengan glukokortikoid atau lainnya. Untuk alasan yang sama, mereka juga tidak merekomendasikan penggunaan agen biologis sebagai terapi lini pertama pada pasien yang baru didiagnosis arteritis Takayasu.
11 VII. Prognosis
Arteritis Takayasu adalah vaskulitis pembuluh darah besar kronis dan progresif yang memiliki angka remisi dan kekambuhan dengan terapi kronis glukokortikoid. Angka kelangsungan hidup perna dilaporkan sekitar lima tahun sekitar 88-90%. Komorbiditas seperti hipertensi dan komplikasi seperti regurgitasi aorta dan aneurisma menyebabkan prognosis buruk. Penanganan terhadap komorbiditas dan komplikasi diharapkan dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Selama 10 tahun terakhir, prognosis arteritis Takayasu meningkat ke arah yang lebih baik, mungkin dikarenakan diagnosis dini, penggunaan alat-alat pencitraan noninvasif dan perawatan medis yang telah dimodifikasi.7
VIII. Kompilkasi
12 DAFTAR PUSTAKA
1. Johnston L S, Lock J R, Gompels M M. Takayasu arteritis: a review. J Clin Pathol 2002;55:481–486.
2. Marek Kazibudzki, Łukasz Tekieli, Mariusz Trystuła, Piotr Paluszek, Zbigniew
Moczulski, Piotr Pieniążek. New Endovascular Techniques for Treatment of Life Threatening Takayasu Arteritis. Poland. Adv Interv Cardiol 2016; 12, 2 (44): 171– should not be ignored. Int J Vasc Med 2013; 2013: 618.
6. Hedna VS, Patel A, Bidari S, et al. Takayasu’s arteritis: is it a reversible disease? Case report and literature review. Surg Neurol Int 2012; 3: 132.
7. Bishri-Al J. Takayasu’s Arteritis: A Review Article. British Journal of Medicine & Medical Research 2013, 3(4): 811-820.
8. Ashima Gulati, Arvind Bagga. Takayasu’s Arteritis. UK. 2013. Page 1-5.
9. J. C. Jennette, R. J. Falk, P. A. Bacon, N. Basu, M. C. Cid, F. Ferrario, et al. 2012
Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides. Arthritis & Rheumatism. American College of Rheumatology Special
Article. Vol. 65, No. 1, January 2013. Page 1-11.
10. Bikakcigil M, Aksu K, Kamali S, Ozbalkan Z, Ates A, Karadag O, et al. Takayasu's arteritis in Turkey - clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(1):59-64.
11. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7thed. New Delhi: Thomson Press; 2007.
12. Emmans L, Nguyen TM, Laufer N. Percutaneous treatment of severe carotid stenosis
13 13. Monero D, Yuste J, Rodriguez M, Garcia-Vellosa M, Prieto J. Positron emission
tomography use in the diagnosis and follow up of Takayasu’s arteritis. Ann Rheum Dis.
2005;64(7):1091-1093.
14. Soto ME, Melendez-Ramirez G, Kimura-Hayama E, Meave-Gonzalez A, Achenbach S, Herrera MC, et al. Coronary CT angiography in Takayasu arteritis. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(9):958-966.
15. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129– 1134.
16. Ishikawa K. Natural history and classification of occlusive thromboaortopathy
