BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Demam Berdarah Dengue
2.1.1 Pengertian
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang dapat menyebabkan kematian dan disebabkan oleh empat serotipe virus dari genus
Flavivirus, virus RNA dari familia Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe,
yaitu: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.10,11,18 2.1.2 Epidemiologi
Setiap tahun di seluruh dunia dilaporkan sekitar 30-100 juta penderita demam dengue dan 500.000 penderita DBD, dengan 22.000 kematian terutama pada anak-anak.10,12,13 Sekitar 40% penduduk dunia atau sekitar 2,5-3 miliar orang berasal dari 112 negara di kawasan tropis dan subtropis hidup dalam risiko tertular infeksi dengue. Pada 50 tahun terakhir, insidens dengue di dunia telah meningkat 30 kali. Sebaran dengue terutama dilaporkan dari daerah perkotaan (urban) dan lebih jarang dijumpai di daerah pedesaan (rural).10,12
lebih dari 35% dari penduduk negara itu tinggal di wilayah perkotaan, 150 000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus melaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Tingkat fatalitas kasus adalah sekitar 1%.10,12
Pada tahun 1968, Demam Berdarah Dengue pertama kali dilaporkan di Surabaya dengan penderita sebanyak 58 orang, dan 24 orang diantaranya kemudian meninggal dunia (41,3%).10,11,19 Diantara tahun 1989-1996 terjadi fluktuasi insidens DBD di Indonesia. Insidens pada tahun 1996 adalah sebesar 22,96 per 100.000 penduduk, dan sebaran geografis meningkat.10 Di Indonesia, setiap tahunnya selalu terjadi KLB di beberapa provinsi, yang terbesar terjadi tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480 orang dengan kematian sebanyak 800 orang lebih.11,16 Pada tahun tahun berikutnya jumlah kasus terus naik tapi jumlah kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004. Misalnya jumlah kasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan kematian 1.187 orang atau case fatality rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak 154.855 orang dengan kematian 1.384 orang atau CFR 0,89%. 16,19
Pada tahun 2014, sampai pertengahan bulan Desember tercatat penderita DBD di 34 provinsi di Indonesia sebanyak 71.668 orang, dan 641 diantaranya meninggal dunia. Angka tersebut lebih rendah dibandingkan tahun sebelumnya, yakni tahun 2013 dengan jumlah penderita sebanyak 112.511 orang dan jumlah kasus meninggal sebanyak 871 penderita.15
Penyakit DBD telah menyebar luas ke seluruh wilayah Provinsi Sumatera Utara sebagai KLB dengan angka kesakitan dan kematian yang relatif tinggi. Daerah Endemis Demam Berdarah di Provinsi Sumatera Utara adalah Kota Medan, Deli Serdang, Binjai, Langkat, Asahan, Tebing Tinggi, Pematang Siantar dan Kabupaten Karo.14 Kasus DBD terutama terjadi didaerah yang setiap tahunnya terdeteksi kasus DBD dengan jumlah yang besar, yakni Kecamatan Medan Sunggal, Medan Helvetia, Medan Deli, Medan Selayang, Medan Johor, dan Medan Amplas.17
berumur dibawah 15 tahun umumnya hanya menderita infeksi dengan demam yang tidak spesifik dan sembuh dengan sendirinya. Di daerah endemis, tingginya imunitas pada orang dewasa dapat mengurangi kejadian epidemik pada anak-anak. 10
2.1.3 Etiologi
Demam dengue disebabkan oleh virus dengue (DEN), yang termasuk genus flavivirus. Virus yang ditularkan oleh nyamuk ini tergolong ss RNA
positive-strand virus dari familia Flaviviridae. 10,18,20 Terdapat 4 serotipe virus DEN yang sifat antigeniknya berbeda, yaitu virus dengue-1 (DEN1), virus dengue-2 (DEN2), virus dengue-3 (DEN3) dan virus dengue-4 (DEN4).18,20,21,22 Spesifikasi virus dengue yang dilakukan oleh Albert Sabin menunjukkan bahwa masing-masing virus dengue memiliki genotip yang berbeda antara serotipe-serotipe tersebut.10,13 Seluruh serotipe ini beredar di Indonesia, dengan serotipe DEN-3 yang paling dominan dan ditemukan pada kasus dengan masa inkubasi sekitar 4-10 hari.10
2.1.4 Faktor Resiko
Faktor resiko peningkatan perkembang biakan nyamuk, yaitu sanitasi yang buruk, sistem pembuangan atau pengelolaan sampah yang buruk. Infrastruktur bangunan yang tidak baik, misalnya rumah-rumah yang menggunakan talang air. 10
2.1.5 Patofisiologi
Virus dengue di transmisi melalui nyamuk Aedes aegypti atau Aedes
albopictus. Vektor tersebut tersebar meluas di daerah tropis dan subtropis di
terjadi pada demam hari ke-3 hingga hari ke-7, dan fase penyembuhan terjadi setelah demam hari ke-6 atau sampai dengan hari ke-7. Demam merupakan tanda utama infeksi dengue, terjadi mendadak tinggi selama 2-7 hari. Demam juga disertai gejala konstitusional lainnya seperti lesu, tidak mau makan, dan muntah. Selain itu, pada anak lebih sering terjadi gejala facial flush, radang faring, serta pilek. Pada DBD, terjadi peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan kebocoran plasma ke jaringan, sedangkan pada demam dengue tidak terjadi hal ini. Kondisi tersebut dapat menyebabkan syok hipovolemia. Peningkatan permeabilitas vaskular akan terjadi pada fase kritis. Hal ini menjadi alasan mengapa cairan diberikan maksimal 48 jam.10,16,24
Kebocoran plasma terjadi akibat disfungsi endotel serta peran kompleks dari sistem imun: monosit dan sel T, sistem komplemen, serta produksi mediator inflamasi dan sitokin lainnya. Trombositopenia pun terjadi akibat beberapa mekanisme yang kompleks, seperti gangguan megakariositoplesis (akibat infeksi sel hematopoietik, serta peningkatan destruksi dan konsumsi trombosit).20 Patogenesisnya masi belum jelas. Tapi ada 2 teori: infeksi sekunder (secondary
heterologous infection) atau immune enhancement atau teori antibody dependent enhancement (ADE).10,12,24
Gambar 2.1.
Skema PerjalananPenyakit
2.1.6 Gejala Klinis
Demam Berdarah Dengue (DBD/DHF) memiliki gejala klinis yang sangat mengkhawatirkan. Ciri khusus DBD adalah: demam tinggi, fenomena perdarahan, dan sering disertai hepatomegali dan gagal sirkulasi (circulatory
failure). Anak dengan DBD umumunya menunjukkan demam tinggi yang
mendadak (390C) berlangsung 2-7 hari, muka merah, anoreksia, muntah, sakit kepala, nyeri otot, dan tulang serta nyeri sendi.10,19,22,23 Beberapa orang penderita mengeluh sakit tenggorokan, tetapi tidak disertai batuk atau pilek. Sakit epigastrium, dan nyeri perut umum terjadi. Kadang-kadang suhu badan meningkat sampai 40-410C, pada bayi dapat terjadi konvulsi. Demam kemudian berulang (demam bifasik) sehingga membentuk kurva “pelana kuda” (saddleback fever), yang tidak terdapat pada demam dengue. Bersama dengan terjadinya demam bifasik penderita DBD mengalami trombositopeni progresif, hematokrit meningkat yang memicu terjadinya hemokonsentrasi dan manifestasi perdarahan menjadi lebih nyata.10,20,23
Ditemukannya perdarahan kecil (petekia) yang biasanya terjadi pada awal demam dapat ditemukan di wajah, ketiak, tangan, kaki, dan didaerah palatum lunak. Segera sesudah terjadi demam, tanda-tanda terjadinya perembesan plasma (plasma leakage) terjadi, bersamaan dengan timbulnya gejala perdarahan, misalnya terjadi trauma. Perdarahan kojungtiva dialami oleh sepertiga penderita DBD. Limfadenopati juga dapat terjadi.22
oleh mudah pecahnya kapiler dan trombositopeni sehingga menimbulkan petekia dan perdarahan kulit yang ringan sampai perdarahan gastrointestinal10
Tanda- tanda terjadinya ancaman syok, berupa nyeri perut, muntah, dan penderita gelisah. Penderita juga mengalami efusi pleura, hepatomegali dan kegagalan sistem sirkulasi. Terjadinya peningkatan kadar alanine aminotransferase dan aspartat aminotransferase menunjukkan terjadinya kerusakan hati.10,22
2.1.7 Diagnosis
Demam Berdarah Dengue (DBD) menunjukkan gejala-gejala klinis sebagai berikut:10,13
1. Demam akut, bifasik, berlangsung 2-7 hari.
2. Manifestasi Perdarahan lebih berat dibanding demam dengue : a. Uji tourniquet positif
b. Petekia c. Ekimosis d. Purpura
e. Perdarahan mukosa, tempat suntikan
f. Perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) 3. Trombositopeni < 100.000/pl
4. Terjadi perembesan plasma (sedikitnya salah satu): a. Hematokrit meningkat > 20%
b. Hematokrit menurun > 20% sesudah pemberian cairan yang adekuat
c. Tanda perembesan plasma: efusi peura, asites dan hipoproteinemia Demam berdarah dengue diklasifikasikan berdasarkan beratnya penyakit menjadi 4 derajat, dimana derajat III dan IV dikelompokkan pada dengue shock
syndrome (DSS). Hanya trombositopenia dan hemokonsentrasi membedakan DBD
Derajat I: Demam dengan gejala tidak jelas, manifestasi perdarahan hanya dalam bentuk tourniquet positif dan atau mudah memar.
Derajat II: Manifestasi derajat I ditambah perdarahan spontan, biasanya berupa pedarahan kulit atau perdarahan pada jaringan lainnya.
Derajat III: Kegagalan sirkulasi berupa nadi tekanan sempit dan lemah, atau hipotensi, dengan gejala kulit dingin dan lembab dan penderita gelisah.
Derajat IV: Terjadi gejala awal syok berupa tekanan darah rendah dan nadi tidak dapat diukur.19
Tabel 2.1. Klasifikasi Berdasarkan Grade Dengue (WHO,2011)
Kriteria minimum demam berdarah dengue menurut WHO:
Manifestasi perdarahan (hemokonsentrasi, trombositopeni, test tourniquet positif),
Kegagalan sirkulasi (tanda-tanda peningkatan permeabilitas vaskuler: hipoproteinemia, efusi cairan)
Hepatomegali
Pada pemeriksaan laboratorium demam berdarah ditemukan:22
Trombositopeni ( kurang dari 100.000 per mm3 ) antara hari ke-3 dan ke-8 dari penyakit, sering terjadi sebelum atau bersama waktunya dengan perubahan hematokrit.
Hemokonsentrasi dengan hematokrit yang meningkat lebih dari 20%
menunjukkan adanya perembesan plasma karena meningkatnya permeabilitas vaskuler.13
Leukopeni dengan limfositosis relative terjadi pada akhir fase demam,
sebelum terjadinya kemunduran kondisi penderita atau sebelum terjadinya syok.
Albuminuri kadang-kadang ditemukan
Tinja Berdarah sering ditemukan
Partial thromboplastin time dan protrombin time memanjang pada 1/3-1/2
penderita DBD.
Thrombin time memanjang pada penyakit DBD yang berat
Fungsi Trombosit tidak sempurna
Komplemen C3 serum berkurang
Hipoproteinemi
Hiponatremi
Aminotransferase Aspartat serum meningkat
Asidosis Metabolik sering dijumpai pada syok yang berkepanjangan Nitrogen urea darah (BUN) meningkat pada stadium terminal syok
Efusi pleura pada pemeriksaan sinar-X dada. Luasnya efusi pleura
2.1.8 Diagnosis Banding
Pada hari-hari pertama diagnosis DBD sulit dibedakan dari morbili dan
idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) yang disertai demam. Pada hari ke 3-4
demam, kemungkinan diagnosis DBD akan lebih besar apabila gejala klinis lain seperti manifestasi perdarahan dan pembesaran hati menjadi nyata Kadang-kadang sulit dalam membedakan renjatan pada DBD dengan renjatan karena sepsis.11 Chikungunya juga menjadi diagnosis banding dari demam berdarah dengue.10
2.1.9 Tatalaksana
Pengobatan DBD dengan terapi suportif ditujukan untuk mengatasi syok akibat hemokonsentrasi dan perdarahan. Pengawasan intensif atas tanda vital dilakukan pada masa krisis, yaitu antara hari ke-2 sampai hari ke-7 dari demam. Untuk rehidrasi penderita harus minum banyak cairan dan jika tidak dapat minum diberikan cairan intravena dan elektrolit untuk mengatasi dehidrasi dan mengoreksi gangguan keseimbangan elektrolit.10 Transfusi darah atau trombosit diberikan jika angka trombosit kurang dari 20.000 atau jika terjadi pendarahan berat. Jika terjadi melena, yang menunjukkan adanya perdarahan gastrointestinal, diberikan transfuse trombosit dan atau sel darah merah.25 Terapi oksigen diberikan untuk meningkatkan oksigen darah yang rendah. Perawatan suportif diberikan di ruang ICU(intensive care unit).13 Aspirin dan obat anti radang non steroid tidak boleh diberikan, dapat dengan parasetamol atau asetaminofen.22
Pengobatan penderita sebagai kasus darurat diberikan jika pada fase kritis penderita menunjukkan:10,12
Terjadi perembesan plasma yang berat yang menjurus terjadinya shock dan atau penimbunan cairan yang menyebabkan gangguan pernapasan (respiratory distress).
Gangguan berat fungsi organ (kerusakan hati, gangguan ginjal, kardiomiopati, ensefalopati atau ensefalitis.
Berdasarkan rekomendasi WHO 2011, prinsip umum terapi dengue ialah sebagai berikut:
1. Pemberian cairan kristaloid isotonic selama periode kritis, kecuali pada bayi usia < 6 bulan yang disarankan menggunakan NaCl 0,45%.
2. Penggunaan cairan koloid hiperonkotik, misalnya dekstran 40, dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kebocoran plasma yang berat, dan tidak ada perbaikan yang adekuat setelah pemberian kristaloid.
3. Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan rumatan (maintenance) ditambah 5% untuk dehidrasi. Jumlah tersebut hanya untuk menjaga agar volume intravascular dan sirkulasi tetap adekuat.
4. Durasi pemberian terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24-48 jam pada kasus syok. Pada kasus tanpa syok, durasi terapi tidak lebih dari 60-72 jam.
5. Pada pasien obesitas, perhitungan volume cairan sebaiknya menggunakan berat badan ideal.
6. Pemberian cairan selalu disesuaikan dengan kondisi klinis. 7. Pemberian transfuse trombosit tidak direkomendasikan pada anak.
2.1.10 Komplikasi
2.1.11 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan beberapa pengendalian, berikut:10,26 1. Pengendalian Vektor
Dapat dilakukan dengan menghambat terjadinya kontak antara nyamuk dewasa dan manusia. Pengendalian ini ditujukan terhadap larva nyamuk di tempat berkembang biaknya dan nyamuk dewasa yang berada di dalam dan sekitar rumah serta tempat-tempat terjadinya kontak antara manusia dan vektor, misalnya di sekolah, di rumah sakit, dan tempat kerja. Aedes aegypti berkembang biak di berbagai jenis wadah (container) yang berisi air jernih yang terdapat di dalam rumah, misalnya bak mandi, gentong penyimpanan air di dapur, tondon air, dan vas bunga. Di luar rumah juga dapat menjadi perkembang biakannya seperti benda-benda yang terisi air hujan, misalnya ban bekas, gelas plastik, dan kotak plastik bekas, dan barang-barang bekas bangunan yang dibuang berserakan. Umumnya, nyamuk Aedes aegypti menyukai darah manusia yang digigitnya pada waktu siang hari baik di dalam rumah maupun di luar rumah.
2. Pengendalian Kimia Aedes
Larvasida untuk pemberantasan larva. Larvasida dapat digunakan untuk membersihkan wadah-wadah yang sulit dibersihkan. Larvasida harus dipilih yang berefek jangka panjang, dan aman digunakan untuk air minum, misalnya pyriproxyfen yang merupakan insect growth regulator (IGR) yang direkomendasikan oleh WHO.
Pemberantasan nyamuk dapat digunakan Imagosida (adulticide). Pemberantasan ini untuk menurunkan kepadatan nyamuk, memperpendek umur nyamuk dan menurunkan parameter penularan lainnya. Imagosida dapat diberikan dalam bentuk penggunaan sebagai endapan permukaan (residual surface
treatment) atau penyemprotan nyamuk yang terbuang (space
treatment).
Untuk menghindari gigitan nyamuk vektor dengue, terutama pada waktu terjadi epidemik penyakit dengue, dapat melakukan perlindungan diri dan keluarga dengan menggunakan repelen yang dioleskan ke kulit yang terbuka atau disemprotkan pada pakaian. Pemakaian kelambu berinsektisida dapat melindungi orang yang biasa tidur siang. Penggunaa insektisida aerosol di dalam rumah, obat nyamuk bakar, memasang kasa nyamuk pada jendela dan pintu serta penggunaan AC juga dapat mengurangi gigitan nyamuk. 3. Pengendalian terpadu, yaitu melakukan penyuluhan yang terkait dengan pemberantasan nyamuk dengue, dan pencegahan penyakit demam berdarah dengue.
Penanganan lingkungan juga dilakukan agar tidak terjadi perkembang biakan nyamuk dan menghidari kontaknya ke manusia. Penanganan yang dilakukan seperti, pemusnahan habitat agar tidak dijadikan sarang nyamuk, memperbaiki sanitasi yang buruk dan sistem pembuangan sampah yang baik. Menggunakan
2.2 Pengetahuan
Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui. Manusia memiliki rasa ingin tahu, lalu ia mencari, hasilnya ia tahu sesuatu. Sesuatu itulah yang dinamakan pengetahuan. Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan pengalaman seseorang dalam melakukan penginderaan terhadap sesuatu rangsangan tertentu. Pengetahuan tahu kognitif merupakan dominan yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang (overt behavior). Kedalaman pengetahuan yang diperoleh seseorang terhadap suatu rangsangan dapat diklasifikasikan berdasarkan enam tingkatan, yakni: 27
1. Tahu (Know)
Merupakan mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya, termasuk ke dalam tingkatan ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh karena itu, tahu merupakan tingkatan pengalaman yang paling rendah. 2. Memahami (Comprehension)
Merupakan suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar objek yang diketahui. Orang telah paham akan objek atau materi harus mampu menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
3. Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks dan situasi yang lain.
4. Analisis (Analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan suatu materi atau suatu obyek ke dalam komponen – komponen tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain.
5. Sintesis (Synthesis)
Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formasi baru dari formulasi-formulasi yang ada.
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi penelitian terhadap suatu materi atau obyek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada. Evaluasi meliputi kata kerja membandingkan menanggapi penafsiran.27
