Asuhan Keperawatan pada Ny. O dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RS dr. Pirngadi Medan

(1)

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. O

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen Katolik Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Teluk Gong Kecamatan Penjaringan, Jakarta Utara Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2014

No. Register : 00.92.60.44

Ruangan/kamar : Ruang Rawat Gabung/ 4 Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Skizofrenia

II. KELUHAN UTAMA

Ny. O tidak dapat berjalan dan tidak diketahui penyebabnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya : Pasien tidak dapat berjalan diakibatkan oleh kelemahan ekstremitas bawah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebabnya.

(2)

B. Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan : pasien mengatakan kakinya sulit digerakkan. 2. Bagaimana dilihat : Pasien tidak dapat berjalan.

C. Region

1. Dimana lokasinya : di bagian kaki kanan pasien. 2. Apakah menyebar : tidak menyebar.

D. Severity

Pasien dapat mengangkat kaki dengan kekuatan otot 3 yaitu dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya berat (gravitasi), tetapi tidak dapat melawan tahanan.

E. Time

Tidak dapat diukur karena kaki pasien mengalami hambatan untuk mobilisasi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Tidak ada penyakit serius yang dialami oleh pasien. Namun, pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor.

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Pasien langsung dibawa ke rumah sakit.

C. Pernah dirawat/ dioperasi

Pasien tidak pernah dioperasi, tetapi pernah dirawat dirumah sakit.

D. Lama dirawat

Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 2 hari.

E. Alergi

Pasien alergi kepiting dan udang.

F. Imunisasi

Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi dan ibu pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus.

B. Saudara kandung

(3)

C. Penyakit keturunan yang ada

Hipertensi dan Diabetes Melitus.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dari pasien sudah meninggal.

F. Penyebab meninggal

Pasien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena sakit hipertensi pada ayah pasien dan diabetes mellitus pada ibu pasien.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

G: - P: - A: - HPHT: - TTP: -

No Umur Komplikasi/ Masalah Kondisi Anak

Penolong Kehamilan Persalinan Nifas

- - - -

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya.

B. Konsep Diri

- Gambaran diri : pasien megatakan menyukai semua bagian tubuhnya. - Ideal diri : pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat

bekerja kembali.

- Harga diri : pasien merasa diperhatikan oleh perawat di ruangan. - Peran diri : di keluarganya pasien berperan sebagai anak.

- Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh perawat.

C. Keadaan Emosi :

(4)

D. Hubungan Sosial

- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah orangtuanya.

- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh keluarganya.

- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain yaitu dengan teman sekamarnya cukup baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Kristen Katolik. - Kegiatan ibadah : berdoa.

VIII. STATUS MENTAL

- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis. - Penampilan : Tidak rapi. - Pembicaraan : Lambat. - Alam perasaan : Sedih.

- Afek : Datar.

- Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang.

- Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Pasien sadar, lemah dan tidak dapat berjalan sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh perawat.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5ºC

- Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 80x/menit - Pernafasan : 20x/menit - Skala nyeri : 3 (1-10)

- TB : 155 cm

(5)

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : bulat dan simetris. - Ubun-ubun : Tidak ada benjolan - Kulit Kepala : Kurang bersih.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata keadaan rambut sedikit lengket.

- Bau : Rambut bau karena jarang dicuci.

- Warna kulit : putih

Wajah

- Warna Kulit : Putih

- Struktur wajah : Oval, simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris - Palpebra : Merah muda, lembab.

- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda dan sklera putih

- Pupil : isokor.

- Cornea dan iris : bening.

- Visus : ketajaman penglihatan baik - Tekanan bola mata : baik.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.

- Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.

(6)

Telinga

- Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris. - Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.

- Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : lembab, simetris.

- Keadaan gusi dan gigi : pasien menggunakan gigi palsu. - Keadaan lidah : lidah kurang bersih.

- Orofaring : pita suara baik.

Leher

- Posisi trachea : posisi trachea medial.

- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

- Suara : suara normal.

- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe. - Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis. - Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : kulit tampak kurang bersih. - Kehangatan : akral hangat.

- Warna : warna kulit putih, bagian punggung kemerahan dan tedapat luka pada kaki.

- Turgor : turgor kulit baik, CRT< 2 detik. - Kelembaban : kelembaban kulit baik.

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : simetris dan tidak ada benjolan.

(7)

- Kondisi payudara dan putting : simetris dan tidak ada benjolan. - Produksi ASI : tidak ada.

- Aksilla dan calvicula : normal, tidak ada kelainan.

Pemeriksaan thoraks/ dada

- Inspeksi thoraks : normal, simetris. - Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 kali/ menit.

- Tanda kesulitan bernafas : normal, tidak ada tanda kesulitan bernafas.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : gerak dada normal. - Perkusi : didapati suara resonan.

- Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : tidak ada cianosis. - Palpasi : pulsasi teraba.

- Perkusi : suara dullness saat perkusi. - Auskultasi : bunyi jantung normal.

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan. - Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit.

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan dan ascites.

- Perkusi (suara abdomen) : tympani.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak ada kelainan.

(8)

Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,

edema) :

Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.

Fungsi Motorik :

Pasien tidak dapat berjalan.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,

getaran) :

Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.

X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/ hari : pasien biasa makan 3 kali sehari. - Nafsu/ selera makan : pasien tampak selera makan. - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati.

- Alergi : Pasien alergi terhadap seafood seperti kepiting dan udang.

- Mual dan muntah : pasien tidak mual dan muntah.

- Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : pasien tidak tampak memisahkan diri.

- Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam. - Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan biasa.

- Waktu pemberian cairan/ minum: sebelum dan sesudah makan kurang lebih 1,5 L/ hari.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien.

II. Perawatan diri/ personal hygiene

- Kebersihan tubuh : tubuh pasien kurang bersih.

(9)

III. Pola kegiatan/ Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:

Selama dirawat di rumah sakit pasien merasa kesulitan dalam beribadah.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 kali/ hari. - Karakter feses : lunak.

- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. - BAB terakhir : 1 Juni 2014

- Diare : tidak ada diare.

- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.

2. BAK

- Pola BAK : BAK menggunakan kateter. - Karakter urine : kuning terang.

- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK.

- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih.

- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik. - Upaya mengatasi masalah :

-V. Mekanisme Koping

(10)

VI. Pola tidur

1. Waktu tidur : ± 7 jam

2. Waktu bangun : ± 17 jam

3. Masalah tidur : pasien tidak dapat tidur karena teman satu kamar pasien ribut.

4. Hal- hal yang mempermudah tidur : pasien mengacuhkan kegiatan teman sekamarnya.

(11)

Lampiran 2

ANALISA DATA

No

.

Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. DS: pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan kaki kanannya dan pasien juga mengatakan tidak bisa memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan.

DO:

- pasien tidak dapat berjalan

- terbaring lemah di tempat tidur - sebagian besar

aktivitas pasien dibantu oleh perawat - kekuatan otot derajat 2 - tingkat mobilisasi 3. - TTV:

TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.

Penurunan fungsi ekstremitas bawah

Hambatan mobilitas fisik

2. DS: pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri. DO:

- kulit pasien tampak tidak bersih dan lengket.

- rambut berbau - kulit kepala tidak

bersih

- gigi jarang disikat.

Intoleransi aktivitas Defisit perawatan diri

3. DS: -

DO: punggung pasien tampak kemerahan dan ada luka di bagian kaki pasien.

(12)

Lampiran 3

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tanggal

No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Senin/ 2

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Memonitor Tanda-tanda Vital:

4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Menginstruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

7. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

8. Menyusun rencana spesifik, yaitu menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).

S: pasien

mengatakan sulit untuk

menggerakkan kaki kanannya dan pasien juga mengatakan tidak bisa memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan. O:

- Pasien tidak dapat berjalan. - Terbaring

lemah di tempat tidur. - Sebagian

besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat. - Kekuatan

otot derajat 2

- Tingkat mobilisasi 3. - TD: 130/90 A: Masalah belum teratasi.

(13)

Dx 2 08. 10

1. Mengaji pola kebutuhan personal hygiene (mandi dan kebersihan mulut) pasien.

2. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 3. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo.

4. Membantu pasien menggosok gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar.

5. Membantu pasien mengganti pakaian.

6. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

S: Pasien

mengatakan tidak mampu mandi sendiri. A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

12.Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

13.Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

14.Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

15.Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

16.Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: punggung pasien tampak kemerahan dan ada luka di bagian kaki kanan pasien.

A: Masalah belum teratasi.

S: pasien

mengatakan sudah mulai bisa

(14)

WIB

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital:

dibawa ke fisioterapi.

O:

- Pasien belum dapat berjalan. - Terbaring

lemah di tempat tidur. - Kekuatan

otot derajat 3.

- tingkat mobilisasi 3. - TD: 100/70 A: Masalah teratasi sebagian.

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 4. Membantu pasien mengganti

pakaian.

S: Pasien mengatakan badannya wangi dan segar.

(15)

A: Masalah teratasi sebagian.

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: punggung pasien masih tampak kemerahan dan luka di bagian kaki kanan pasien belum sembuh. Pasien mau mengoleskan salep ke kaki kanan yang luka.

TD: 120/80 mmHg HR: 82x/menit RR: 16x/menit T: 36,7ºC.

S: pasien

mengatakan sudah mulai bisa

mengangkat kaki kanannya perlahan-lahan dan pasien juga mengatakan belum bisa

memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan.

O:

- pasien belum dapat berjalan - terbaring

(16)

WIB aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

perawat - kekuatan

otot derajat 3.

- tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

A: Masalah belum teratasi

gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 4. Membantu pasien mengganti

pakaian.

(dilakukan oleh perawat shift pagi).

S: Pasien belum dapat mandi sendiri dan pasien

mengatakan senang badannya bersih. O: A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 3 17.30

WIB 18.00 WIB

S: -

(17)

18.30

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Hidrocortison salep 3x1.

mulai berkurang. A: Masalah belum teratasi.

TD: 120/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC.

S: - O:

- pasien masih belum dapat

berjalan - terbaring

lemah di dibantu oleh perawat - kekuatan

otot derajat 3

- tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

(18)

Dx 2 08.30

gigi.

4. Mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 5. Membantu pasien mengganti

pakaian.

( dilakukan oleh perawat shift pagi).

S: Pasien belum dapat mandi sendiri. O: A: Masalah teratasi sebagian.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: kemerahan pada punggung pasien mulai berkurang dan ada luka di bagian kaki kanan pasien sudah mulai sembuh.

S: - O:

- pasien masih belum dapat

(19)

09.00

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital 4. Mengubah posisi minimal setiap

2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuan.

masih dibantu oleh perawat - kekuatan

otot derajat 3

- tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80 A: Masalah belum teratasi.

gigi.

4. Mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 5. Membantu pasien mengganti

pakaian.

S: Pasien

mengatakan belum dapat mandi sendiri. O:

(20)

dilanjutkan. Dx 3 08.30

WIB 10.00 WIB 11.00 WIB

11.30 WIB

12.00 WIB

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: kemerahan pada punggung pasien mulai berkurang dan ada luka di bagian kaki kanan pasien sudah mulai sembuh.