PASTA EKSTRAK DAUN JAMBU BIJI (Psidium guajava linn.) 5 % MENINGKATKAN JUMLAH FIBROBLAS DAN
KETEBALAN KOLAGEN PASCA PENCABUTAN GIGI MARMUT (Cavia cobaya)
NYOMAN SIDI WISESA 1390761002
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2016
DAFTAR ISI
Halaman BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ………. 1
1.2 Rumusan Masalah Penelitian ……….. 5
1.3 Tujuan Penelitian ……….. 6
1.3.1 Tujuan umum ……….. 6
1.3.2 Tujuan khusus ………. 6
1.4 Manfaat Penelitian ………... 6
1.4.1 Manfaat akademis ………... 6
1.4.2 Manfaat Praktis ………... 7
BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Pencabutan Gigi ……… 8
2.1.1 Definisi Pencabutan Gigi ………. 8
2.1.2 Indikasi dan Kontraindikasi Pencabutan Gigi .………... 9
2.1.3 Komplikasi Pencabutan ………... 11
2.2 Luka ……… ... 12
2.2.1 Proses Penyembuhan Luka ……… ... 12
2.2.1.1 Fase Homeostasis ……… 13
2.2.1.2 Fase Inflamasi ………... 14
2.2.1.3 Fase Proliferasi ... 15
2.2.1.4 Fase Maturasi ……… 15
2.3 Faktor – Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka ... 16
2.3.1 Penyembuhan luka pada soket gigi pasca pencabutan gigi ... 16
2.4 Fibroblas ………... 18
2.4.1 Definisi Fibroblas………... 18
2.4.2 Struktur Fibroblas ………... 18
2.4.3 Fungsi Fibroblas ... 19
2.4.4 Peran Fibroblas dalam Penyembuhan Luka ... 19
2.5 Kolagen ……….. 21
2.5.1 Peran Kolagen dalam Penyembuhan Luka Pencabutan ……… 21
2.6 Quersetin ... 23
2.6.1 Peran Quersetin Dalam Penyembuhan Luka Pencabutan Gigi ... 24
2.7 Tumbuhan Jambu Biji ... 25
2.7.1 Morfologi Tumbujhan Jambu Biji ... 26
2.8 Marmut ... 26
2.9 Aplikasi Pasta Jambu Biji ... 29
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Berpikir ………... 30
3.2 Konsep Penelitian ...……… 33
3.3 Hipotesis ………. 34
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian ……… 35
4.2 Tempat dan Waktu penelitian ……….. 36
4.3 Sampel Penelitian………. 37
4.3.1 Besar sampel ...………. 37
4.3.2 Kriteria sampel ...………... 38
4.3.3 Kriteria inklusi ……… 38
4.3.4 Kriteria Eksklusi ... 38
4.3.5 Kriteria Drop out ... 38
4.4 Variabel Penelitian ……….. 39
4.4.1 Variabel bebas ……… 39
4.4.2 Variabel tergantung ……… 39
4.4.3 Variabel terkendali ………. 39
4.4.4 Hubungan antar variabel ……… 40
4.5 Definisi operasional ……… 40
4.6 Alat, Bahan dan Hewan Percobaan ……… 42
4.6.1 Alat ………. 43
4.6.2 Bahan ………. 42
4.6.3 Hewan percobaan ………. ………. 44
4.7 Prosedur Penelitian ………. 45
4.7.1 Pembuatan Pasta Ekstrak Jambu Biji ……….... 45
4.7.2 Perlakuan Hewan percobaan ……….. 46
4.7.3 Pembuatan Sediaan Histologis ... 47
4.7.4 Perhitungan Jumlah Fibroblas ... 48
4.7.5 Perhitungan Jumlah Serat Kolagen ... 48
4.7.6 Prosedur Penelitian ... 49
4.8 Analisis Data ……… 50
4.8.1 Analisis deskriptif ……….. 50
4.8.2 Uji normalitas ………. 50
4.8.3 Uji homogenitas ………. 50
4.8.4 Uji Efek Perlakuan ……….. 50
Daftar Gambar
Gambar 2.1 Fase Penyembuhan ... 13
Gambar 2.2 Collagen accumulation ... 23
Gambar 2.3 Quersetin ... 24
Gambar 2.4 Daun jambu biji ... 26
Gambar 2.5 marmut ... 28
Gambar 3.1 Konsep penelitian ... 33
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian ... ... 35
Gambar 4.2 Hubungan antar variabel ... 42
Gambar 4.3 Alur Penelitian ... 49
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Salah satu tindakan dokter gigi dalam perawatan kesehatan gigi dan mulut adalah pencabutan gigi. Pencabutan gigi dilakukan jika gigi tersebut sudah tidak bisa dipertahankan dalam rongga mulut misalnya apabila perawatan konservasi yang gagal, penyakit periodontal yang parah, infeksi periapeks atau kelainan jaringan pulpa. Tindakan pencabutan gigi diharapkan tanpa disertai rasa sakit, gigi maupun akar tetap utuh dan minimal traumatik pada jaringan pendukung gigi sehingga bekas pencabutan gigi cepat sembuh. Pada proses pencabutan gigi akan terbentuk perlukaan pada jaringan pendukung gigi seperti kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan jaringan lainnya.
Proses penyembuhan luka akibat pencabutan gigi tersebut terdiri dari 4 fase yang berlangsung secara berkesinambungan dan kompleks yaitu hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan maturasi (Mackay dan Miller, 2003). Fase proliferasi ditandai dengan proses angiogenesis, pembentukan jaringan granulasi, fibroplasia, deposisi kolagen, re-epitelisasi, dan kontraksi luka (Keast dan Orsted, 2008). Penampang histologi dari proses penyembuhan luka menunjukkan adanya perubahan pada daerah luka seperti penurunan jumlah sel radang, pembentukan pembuluh darah baru, jumlah sel epitel yang meningkat, sel fibroblas meningkat dan terbentuk serat kolagen (Kumar dkk, 2009).
Selama ini dokter gigi yang melakukan tindakan pencabutan gigi, hanya sebatas memberikan drug tampon yang berisi povidon iodin 10% dan analgesik pasca pencabutan gigi. Povidon iodin 10% yang berkontak langsung dengan soket gigi hanya berfungsi sebagai antibakterial yang sedikit berperan dalam proses mempercepat penyembuhan luka. Dalam proses penyembuhan luka, sel utama yang terlibat adalah fibroblas dan kolagen. Fibroblas
merupakan elemen selular yang banyak ditemukan pada jaringan ikat gingiva yang berproliferasi dan aktif mensintesis komponen matriks pada proses penyembuhan luka dan perbaikan jaringan yang rusak (Keast dan Orsted, 2008). Fibroblas merupakan bahan dasar pembentukan jaringan parut dan kolagen yang memberikan kekuatan daya rentang pada penyembuhan luka jaringan lunak. Pada saat jaringan mengalami keradangan, maka fibroblas akan segera bermigrasi ke arah luka, berproliferasi dan memproduksi matriks kolagen untuk memperbaiki jaringan yang rusak (Broughton dan Rohrich, 2011).
Kolagen merupakan protein struktural fibrosa yang memberikan kekuatan regang pada kolagen fibril yang berasal dari pertautan silangnya dan bergantung pada vitamin C.
Beberapa tipe kolagen (misalnya tipe I, III, dan V) membentuk fibril melalui pertautan silang lateral pada triple helice, kolagen lain (misalnya tipe IV) adalah nonfibril dan merupakan komponen membrana basalis (Hollmann, 2000). Kolagen fibril membentuk bagian utama jaringan ikat pada luka yang menyembuh, khususnya pada jaringan parut.
Sintesis kolagen diinduksi oleh sejumlah molekul meliputi faktor pertumbuhan (PDGF, bFGFm da nTGF-β) serta sitokin (interleukin 1 [IL-1] yang disekresikan oleh leukosit dan fibroblas (Kumar dkk, 2009).
Luka akibat pencabutan gigi secara klinis memerlukan waktu beberapa minggu untuk penyembuhan sempurna. Yang ditandai dengan terbentuknya bundel serabut gingiva yang menutupi soket gigi, sehingga perlu adanya obat untuk mempercepat proses penyembuhan luka (Vernimo dkk., 2008). Dalam dekade terakhir, masyarakat Indonesia telah banyak melakukan pemanfaatan tanaman obat untuk mengobati berbagai penyakit.
Penggunaan bahan alami atau herbal, baik sebagai obat maupun tujuan lain cenderung meningkat di kalangan masyarakat sendiri.
Indonesia sebagai negara tropis memiliki keanekaragaman flora yang memberikan keuntungan terhadap perkembangan obat herbal. Berdasarkan Internasional Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences sejumlah produk herbal sedang diselidiki dan berbagai produk herbal telah digunakan dalam pengelolaan dan pengobatan luka selama bertahun-tahun. Tanaman-tanaman yang digunakan secara tradisional sebagai penyembuhan luka dan telah divalidasi secara ilmiah salah satunya adalah jambu biji (Psidium guajava linn.) dimana bagian yang sering dipakai adalah bagian daun (Mittal dkk., 2012). Tanaman jambu biji (Psidium guajava linn.) ini sangat mudah ditemukan, terutama di daerah beriklim tropis. Maka dari itu diharapkan daun jambu biji (Psidium guajava linn.) dapat dimanfaatkan khususnya dalam proses mempercepat proses penyembuhan luka ( Kumar, 2009).
Berdasarkan uji fitokimia daun jambu biji (Psidium guajava linn.) memiliki kandungan flavonoid, saponin, tannin, minyak atsiri, senyawa phenolik, carotenoid dan vitamin C (Okunrobo dkk., 2010). Flavonoid yang berfungsi sebagai antiinflamasi dan antioksidan ini menghambat jalur lipooksigenase dan siklooksigenase di dalam biosintesis metabolit asam arakhidonat sebagai salah satu mediator inflamasi. Kemudian asam arakhidonat diubah menjadi prostaglandin dan leukotrien yang memiliki efek kemotaktik terhadap sel-sel inflamasi (Silalahi, 2006).
Senyawa kimia kimia yang terkandung dalam daun jambu biji (Psidium guajava linn.) salah satunya adalah quersetin yang merupakan golongan flavonoid
jenis flavonol dan flavon yang berkhasiat sebagai antioksidan, antiinflamasi, nemostatik dan astringensia (Yuliani dkk., 2003). Quarsetin adalah salah satu flavonoid yang dapat mencegah terjadinya kematian sel akibat dari radikal bebas. Quersenin ini termasuk antioksidan enzimatik dan non-enzimatik yang menjaga tingkat ROS (reactive
oxygen species)/ RNS dan memperbaiki kerusakan sel oksidatif. Enzim utama, yang
merupakan garis pertahanan pertama, terlibat langsung dalam netralisasi ROS (reactive oxygen species) / RNS adalah: superoksida dismutase (SOD), katalase (CAT) dan
glutathione peroxidase (GPx). Garis pertahanan kedua diwakili oleh antioksidan radikal seperti vitamin C, vitamin A dan tanaman fitokimia termasuk quercetin yang menghambat inisiasi rantai oksidasi dan mencegah propagasi rantai (Lakhanpal dan Kumar, 2007).
Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan sebelumnya, quersetin secara efektif dapat mempercepat proses penyembuhan luka karena quersetin memodulasi sitokin, faktor pertumbuhan dan sel-sel pada fase inflamasi dan fase proliferasi penyembuhan luka (Tandan, 2016).
Untuk membantu proses penyembuhan luka pasca pencabutan gigi marmut, pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.) dibuat dalam bentuk pasta. Karena sediaan dalam bentuk pasta mempunyai keuntungan : Mengikat cairan sekret (eksudat), tidak mempunyai daya penetrasi gatal dan terbuka, sehingga mengurangi rasa gatal lokal, lebih melekat pada kulit sehingga kontaknya dengan jaringan lebih lama, Konsentrasi lebih kental dari salep, Daya adsorpsi sediaan pasta lebih besar dan kurang berlemak dibandingkan dengan sediaan salep (Salsabila, 2013). Dengan menggunakan pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.) diharapkan dapat mempercepat proses penyembuhan luka pasca pencabutan.
1.2. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka dapat disusun permasalahan sebagai berikut :
1.2.1 Apakah pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.) dapat meningkatkan jumlah sel Fibroblas pasca pencabutan gigi marmut?
1.2.2 Apakah pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.) dapat meningkatkan ketebalan kolagen pasca pencabutan gigi marmut?
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 Tujuan Umum :
Untuk mengetahui pemberian pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.) pasca pencabutan gigi marmut untuk meningkatkan jumlah fibroblas dan ketebalan kolagen.
1.3.2 Tujuan Khusus :
1. Untuk mengetahui pemberian pasta ekstrak daun biji (Psidium guajava linn.) dapat peningkatan jumlah fibroblas pasca pencabutan gigi marmut.
2. Untuk mengetahui pemberian pasta ekstrak daun biji (Psidium guajava linn.) dapat meningkatkan ketebalan kolagen pasca pencabutan gigi marmut.
1.4 MANFAAT PENELITIAN
Penelitian ini diharapkan memberi manfaat bagi masyarakat pada umumnya dan peneliti khususnya. Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
1.4.1 Manfaat Teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan tambahan informasi pada bidang ilmu tentang patogenesis penyembuhan luka dalam hal peningkatan sel fibroblas dan ketebalan kolagen pasca pencabutan gigi marmut, dengan pemberian pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.), sehingga dapat dijadikan dasar acuan penelitian lebih lanjut.
1.4.2 Manfaat Praktis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi di bidang kesehatan terutama di rongga mulut tentang potensi pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.) sebagai obat tradisional untuk penyembuhan luka yang relatif murah, mudah didapat dan praktis.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Pencabutan (ekstraksi) Gigi
Salah satu tindakan perawatan gigi dan mulut yang dilakukan dokter gigi adalah melakukan ekstraksi atau pencabutan gigi. Pencabutan gigi atau ekstraksi adalah tindakan pengambilan gigi dari dalam soket pada tulang alveolar tanpa disertai rasa sakit, gigi maupun akar gigi tetap utuh dengan trauma minimal terhadap jaringan pendukung gigi sehingga bekas pencabutan gigi dapat sembuh dengan sempurna dan tidak terdapat masalah prostetik pasca operasi di masa mendatang.
Ekstraksi sendiri dilakukan dalam dua tahap yaitu tahap pertama gigi dipisahkan dari jaringan lunak di sekitarnya menggunakan desmotome atau elevator dan tahap kedua pengeluaran gigi dari soketnya menggunakan tang atau elevator (Fragiskos, 2007). Pada saat pengeluaran gigi dari soketnya, yang perlu diperhatikan adalah kondisi akar gigi tersebut.
Karena jika masih ada akar gigi yang tertinggal dalam soket gigi, maka proses penyembuhan luka pasca pencabutan terganggu dan menimbulkan rasa sakit (Newman dkk, 2003).
Persyaratan/penilaian (assessment) sebelum melakukan tindakan pencabutan gigi antara lain (Balaji, 2008) :
1. Morfologi mahkota gigi
2. Morfologi akar gigi (impaksi, ankylosis, hipersementosis) 3. Kepadatan tulang di sekitar gigi
4. Hubungan antar gigi dan struktur anatomi penting lainnya 5. Kelainan pada gigi atau tulang yang mengelilinginya
2.1.1 Indikasi dan Kontraindikasi Pencabutan Gigi
Menurut Starshak dkk (1980), indikasi pencabutan gigi antara lain :
1. Gigi dengan patologis pulpa, baik akut dan kronis yang tidak mugkin dilakukan perawatan endodontik
2. Gigi dengan karies yang besar, baik dengan atau tanpa penyakit pulpa atau periodontal
3. Penyakit periodontal yang terlalu parah.
4. Gigi malposisi dan over eruption
5. Gigi impaksi dalam denture bearing area harus dicabut sebelum dilakukan pembuatan protesa
6. Gigi yang mengalami trauma dan harus dicabut untuk mencegah kehilangan tulang lebih besar lagi
7. Beberapa gigi yang terdapat pada garis fraktur rahang harus dicabut untuk meminimalisir kemungkinan infeksi, penyembuhan yang tertunda atau tidak menyatunya rahang
8. Gigi yang mengalami fraktur akar 9. Supernumerary teeth
10. Untuk keperluan perawatan ortodonsia atau prostodonsia 11. Gigi dengan sisa akar
Kontra indikasi lokal meliputi :
1. Infeksi dental akut harus dievaluasi tergantung kondisi pasien. Pasien dalam kondisi toksik dengan demam tinggi berbeda perawatannya dengan pasien dengan kondisi sehat, walaupun keduanya mempunyai infeksi dental dengan inflamasi lokal ataupun menyebar.
2. Perawatan infeksi perikoronal akut berbeda dengan abses apikal. Pada abses apikal, drainase infeksi dapat dilakukan dengan cara pencabutan gigi, sedangkan infeksi perikoronal dapat menyebar jika gigi yang terlibat dicabut pada fase akut. Untuk alasan ini lebih sering dilakukan drainase dan irigasi abses perikoronal dan meresepkan antibiotik untuk 72 jam sebelum ekstraksi gigi.
3. Tumor ganas, baik awalnya lokal hingga menyebar ke sirkulasi umum melalui soket gigi yang diekstraksi. Oleh karena itu ekstraksi pada beberapa kasus dapat dibenarkan hanya setelah dilakukan konsultasi medis.
4. Terapi radiasi yang dahulu pada rahang merupakan kontraindikasi ekstraksi gigi.
Kontra indikasi sistemik meliputi :
1. Diabetes mellitus tidak terkontrol.
2. Kelainan darah ( hemofili, leukemia, anemia).
3. Kehamilan pada trimester I dan trimester 3.
4. Kelainan kardiovaskular ( hipertensi).
5. Pasien dengan kelainan hati (hepatitis).
2.1.2 Komplikasi pencabutan
Komplikasi pencabutan merupakan suatu kejadian yang dapat terjadi secara tidak normal dan dapat meningkatkan ketidaknyamanan pasien. Ketidaknyamanan pasca pencabutan gigi pada pasien seperti perdarahan, rasa sakit dan edema (Pedlar, 2001).
Komplikasi pencabutan digolongkan menjadi intraoperatif, segera setelah operasi dan jauh sesudah operasi. Komplikasi intraoperatif antara lain : perdarahan, fraktur, pergeseran, cidera jaringan lunak dan cidera saraf. Komplikasi pasca bedah diantaranya perdarahan, rasa sakit, edema dan reaksi terhadap obat. Sedangkan komplikasi jauh sesudah operasi antara lain dry socket (alveolitis) dan infeksi (Chandra, 2014). Pencegahan tergantung pada pemeriksaan
riwayat, pemeriksaan menyeluruh, foto roentegen yang memadai dan operator yang menaati prinsip-prinsip pembedahan selama pencabutan (Pedersen, 1996).
2.2 Luka
Luka adalah peristiwa yang tidak dapat dihindari dari kehidupan manusia. Terjadinya luka dapat disebabkan oleh trauma fisik, kimia, termal, mikroba atau reaksi imunologis terhadap jaringan (Lindhe dkk, 2008). Luka ini mengakibatkan hilangnya kontinuitas jaringan epitel dengan atau tanpa kehilangan jaringan ikat yang mendasarinya (Dealey, 2008) . Secara fisiologis, tubuh manusia akan merespon adanya perlakuan dengan proses penyembuhan luka, yaitu suatu usaha untuk memperbaiki kerusakan jaringan yang terjadi (Kumar, 2009).
Penyembuhan luka khususnya mukosa rongga mulut lebih kompleks karena sering terkontaminasi oleh berbagai jenis bakteri rongga mulut (Hartini, 2012). Proses penyembuhan luka yang cepat diperlukan untuk segera dapat mengembalikan struktur anatomi dan fungsi fisiologis jaringan yang mengalami luka (Vernino dkk, 2008). Proses yang mengarah terhadap perbaikan matrik biologi, fungsi fisiologis dan mengembalikan kestabilan integritas jaringan akibat luka disebut proses penyembuhan luka (Hup dkk, 2009).
2.2.1 Proses Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan proses yang kompleks karena terjadi bermacam- macam interaksi sel yang berbeda dengan mediator sitokin dan matriks ekstraselluler (Nugroho, 2005). Proses penyembuhan luka dibagi menjadi 4 fase yang berkesinambungan dan tumpang tindih yaitu fase hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan remodeling atau maturasi (Newman dkk, 2003) :
Gambar 2.1 Fase penyembuhan luka (Arun dkk, 2012)
2.2.1.1 Fase Hemostasis
Fase hemostasis terjadi dalam beberapa menit dari awal cedera kecuali ada gangguan pembekuan yang mendasari (Soni dan Singhai, 2012). Fase ini terdiri dari dua proses utama yaitu terbentuknya bekuan fibrin dan koagulasi, pada awal terjadinya luka atau trauma maka terjadi vasokonstriksi pembuluh darah (Clark, 2001).
Dengan adanya perlukaan pembuluh darah, endotel terlepas maka jaringan subendotel terbuka sehingga trombosit melekat ke kolagen di jaringan subendotel.
Perlekatan trombosit ke jaringan subendotel disebut adhesi trombosit (Nayak dkk.
2009).
Pada adhesi trombosit faktor Von Willebrand berperan sebagai jembatan antara trombosit dengan kolagen di jaringan subendotel (Arun dkk, 2013).
Trombosit yang melekat ke subendotel akan mengeluarkan isi granula seperti adenosine diphosphate (ADP) dan serotonin yang akan merangsang trombosit lain untuk saling melekat atau beragregasi membentuk gumpalan yang akan menyumbat luka pada dinding vaskuler (Sylvia, 2003).
Trombosit yang beragregasi juga mengeluarkan isi granula seperti ADP dan serotonin, pengeluaran isi granula disebut reaksi pelepasan (release reaction) (Johnson dkk, 2002). Trombosit tersebut bersifat semi permeable, jadi tidak dapat dilewati eritrosit tetapi dapat dilewati cairan. Perlukaan vaskuler juga menyebabkan sistem koagulasi diaktifkan sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Fibrin akan mengubah trombosit yang semi permeable menjadi non permeable sehingga tidak dapat dilewati oleh cairan (Arun, 2013).
2.2.1.2 Fase Inflamasi
Fase inflamasi ini disertai gejala klinis antara lain peningkatan panas (kalor), warna kemerahan (rubor), pembengkakan (tumor) dan penurunan fungsi jaringan (Hollmann dkk., 2000). Setelah terbentuk jendalan darah sel-sel inflamasi terutama neutrofil dan makrofag akan bermigrasi ke jendalan darah (Polimeni dkk., 2006).
Pada hari kedua dan ketiga setelah luka, populasi sel inflamasi yang lebih dominan adalah makrofag. Selain fagositosis, makrofag juga mensekresi sitokin dan growth factor penting pada proses penyembuhan luka (Hom dkk., 2009).
2.2.1.3 Fase Proliferasi
Tahap ketiga adalah fase proliferasi yang berlangsung antara 2 hari sampai 3 minggu setelah fase inflamasi. Hal ini biasanya ditandai dengan angiogenesis (pertumbuhan pembuluh darah baru dari sel endotel), deposisi kolagen, pembentukan jaringan, epitelisasi dan kontraksi luka (Nagori dkk. 2011). Dalam fase ini, fibroblast bermigrasi untuk memulai fase proliferasi dan deposito matriks ekstraselular baru (Kerstein, 2007). Fibroblast adalah sel-sel yang merangsang pembentukan kolagen di mana regenerasi kulit lanjut terjadi dan matriks kolagen baru kemudian menjadi silang terkait dan terorganisir selama fase renovasi akhir (Thomson, 2000). Sel-sel 'pericytes' yang menumbuhkan lapisan luar kapiler dan sel-sel endotel yang menghasilkan
lapisan. Pada tahap akhir epitelisasi 'Keratinosit' membedakan untuk membentuk lapisan luar pelindung (Gupta dan Jain, 2010).
2.2.1.4 Fase Maturasi
Fase ini berlangsung selama 3 minggu sampai 2 tahun. Kolagen baru terbentuk pada fase ini (Bloemen dkk. 2010). Kekuatan jaringan meningkat karena antar molekul kolagen melalui vitamin C tergantung hidroksilasi. Bekas luka merata dan jaringan parut menjadi 80% sekuat jaringan aslinya (James dan Friday, 2010).
2.3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka adalah respon organisme terhadap kerusakan jaringan atau organ serta usaha pengembalian kondisi homeostasis sehingga dicapai kestabilan fisiologis jaringan atau organ yang pada kulit terjadi penyusunan kembali jaringan kulit ditandai dengan terbentuknya epitel fungsional yang menutupi luka (Evelyn, 2008).
Proses penyembuhan luka dipengaruhi pula oleh faktor lokal dan faktor umum (Bryant, 2007) :
1. Faktor lokal meliputi : Sirkulasi (Hipovolemia) dan Oksigenasi, Hematoma, Infeksi, Benda asing, Iskemia, Keadaan Luka.
2. Faktor umum meliputi : Usia, Nutrisi, Diabetes Mellitus, Obat, Steroid, Antikoagulan, Antibiotik, Obat Sitotoksik
2.3.1 Penyembuhan Luka pada Soket Pasca Pencabutan Gigi
Menurut Pedersen (1996), terdapat beberapa tahap yang berlangsung secara bersamaan secara histologis pada proses penyembuhan socket pasca pencabutan, meliputi :
Tahap 1 : Koagulum
Koagulum terbentuk pada fase hemostasis, terdiri dari eritrosit dan leukosit.
Tahap 2 : Jaringan granulasi
Merupakan proliferasi dari sel-sel endothelial, kapiler-kapiler dan beberapa leukosit.
Sel ini akan berproliferasi dan bermigrasi menuju gumpalan darah. Dibentuk pada dinding soket 2-3 hari setelah pencabutan.
Tahap 3 : Jaringan konektif
Jaringan konektif yang baru terdiri dari sel-sel, kolagen dan serat-serat fiber.
Jaringan konektif awalnya berada pada bagian tepi soket selama 20 hari setelah pencabutan, untuk menggantikan jaringan granulasi.
Tahap 4 : Pertumbuhan tulang
Dimulai pada hari ke 7 setelah pencabutan, dimulai dari tepi dasar socket, pada hari ke 38 setelah pencabutan biasanya sudah terisi dengan tulang muda, selama 2 – 3 bulan tulang telah menjadi mature dan terbentuk trabekula, setelah 3 – 4 bulan maturasi tulang telah lengkap seluruhnya.
Tahap 5 : Perbaikan epithelial
Dimulai ketika terjadi penutupan 4 hari setelah pencabutan dan biasanya akan selesai setelah 24 hari. Pada individu berusia 2 dekade aktivitas histologi penyembuhan soket yaitu sekitar 10 hari setelah pencabutan dan pada individu berusia 6 dekade atau lebih yaitu sekitar 20 hari setelah pencabutan. Penyembuhan soket secara signifikan dipengaruhi oleh usia dan individual.
2. 4 Fibroblast
2.4.1 Definisi Fibroblas
Fibroblas adalah sel yang menyintesis matriks ekstraseluler, kolagen, dan kerangka struktural (stroma) jaringan hewan, serta berperan penting dalam penyembuhan luka (Waldrop dan Doughty, 2000). Di dalam sel ini tedapat 2 (dua) tahap aktivitas yaitu: aktif dan tenang. Sel-sel dengan aktivitas sintesis yang tinggi secara morfologis berbeda dari fibroblas tenang, yang tersebar dalam matriks yang telah disintesis sel-sel tersebut (Junqueira, 2007).
2.4.2 Struktur Fibroblas
Fibroblas merupakan sel besar, gepeng, intinya panjang dan ovoid, bercabang-cabang, dari samping berbentuk gelendong atau fusiform dan serta banyak proses sitoplasmik yang panjangnya bervariasi dan banyak terdapat dalam ligamen periodontal (Gruber, 2003).
Struktur sitoplasmiknya berhubungan dengan fibroblas lain dalam jaringan penghubung manusia (Tejero, 2010). Fibroblas membawa banyak vakoula sitoplasmik yang berisi serat- serat kolagen yang pendek dan enzim proteolytic, dimana bukti bahwa fibroblas juga turut
serta dalam pembentukan badan serat melalui resorpsi dari kolagen yang telah dibentuk (Zeisberg dan Muller, 2004).
Pada kebanyakan sediaan histologi, batas sel tidak nyata dan ciri inti merupakan pedoman untuk pengenalnnya. Inti lonjong atau memanjang dan diliputi membran inti halus dengan satu atau dua anak inti jelas, dan sedikit granula kromatin halus (Leeson, 1996).
Dalam beberapa situasi, fibroblas ditemukan dalam bentuk stelata gepeng dengan beberapa cabang langsing. Inti panjangnya terlihat jelas, namun garis bentuk selnya mengkin sukar dilihat pada sediaan histologis karena bila relatif tidak aktif, sitoplasmanya eosinofilik seperti serat kolagen di sebelahnya (Fawcet, 2002).
2.4.3 Fungsi Fibroblas
Fungsi utama dari fibroblast adalah untuk menjaga integritas struktural dari jaringan ikat dengan prekursor mensekresi terus menerus dari matriks ekstraseluler ( Robbins dkk, 2007). Fibroblast merupakan sel yang menghasilkan serat-serat kolagen, retikulum, elastin, glikosaminoglikan, dan glikoprotein dari substansi interseluler (Gruber, 2003). Fibroblas lebih aktif mensintesis komponen matriks sebagai respon terhadap luka dengan berproliferasi dan peningkatan fibrinogenesis. Oleh sebab itu, fibroblas menjadi agen utama dalam proses penyembuhan luka (Lawler et al, 2002).
2.4.4 Peran Fibroblas pada Penyembuhan Luka
Proses fibrosis atau fibroplasia dan pembentukan jaringan parut merupakan proses perbaikan yang melibatkan jaringan ikat yang memiliki empat komponen, yaitu : (a) pembentukan pembuluh darah baru, (b) migrasi dan proliferasi fibroblas, (c) deposisi ECM (extracellular matrix), dan (d) maturasi dan organisasi jaringan fibrous (remodeling) (Mahendale dan Martin, 2001). Fibroblas berperan penting pada proses fibrosis yang melibatkan dua dari keempat komponen di atas yaitu migrasi dan proliferasi fibroblas serta deposisi ECM oleh fibroblas (Palmer dan Mancini, 2005).
Pada proses inflamasi terjadi perubahan vaskuler yang mempengaruhi besar, jumlah, dan permeabilitas pembuluh darah dan perubahan seluler yang menyebabkan kemotaksis ke arah jejas setelah proses inflamasi berkurang, dilanjutkan dengan proses fibrosis tahap awal yaitu migrasi dan proliferasi di daerah jejas ( Robbins dkk, 2007). Migrasi dan proliferasi fibroblas terutama dipacu oleh transforming growth factor-β (TGF-β), yaitu faktor pertumbuhan yang dihasilkan oleh jaringan granulasi yang terbentuk selama proses inflamasi (Lawler et al, 2002). Migrasi dan peningkatan proliferasi fibroblas di daerah jejas akan
meningkatkan sintesis kolagen dan fibronektin, serta peningkatan deposisi matriks ekstraselular (Mcdougall dkk, 2006).
Pada tahap selanjutnya terjadi penurunan proliferasi sel endotel dan sel fibroblas, namun fibroblas menjadi lebih progresif dalam mensintesis kolagen dan fibronektin sehingga meningkatkan jumlah matriks ekstraselular yang berkurang selama inflamasi ( Diegelmann dan Evans, 2004). Pembentukan serabut kolagen pada daerah jejas merupakan hal yang penting untuk meningkatkan kekuatan penyembuhan luka. Sintesis kolagen oleh fibroblas dimulai relatif awal pada proses penyembuhan (hari ke 3-5) dan berlanjut terus sampai beberapa minggu tergantung ukuran luka (Albert, 2002). Menurut Sodera dan Saleh (1999), sintesis kolagen oleh fibroblas mencapai puncaknya pada hari ke-5 sampai ke-7. Proses sintesis ini banyak bergantung pada vaskularisasi dan perfusi di daerah lunak, dan mencapai hasil optimal dalam lingkungan yang sedikit asam.
Proses akhir dari penyembuhan luka adalah pembentukan jaringan parut, yaitu jaringan granulasi yang berbentuk spindel, kolagen, fragmen dari jaringan elastik dan berbagai komponen matriks ekstraselular (Albert, 2002). Jadi, pada saat jaringan mengalami perlukaan, maka fibroblas yang akan segera bermigrasi ke arah luka, berproliferasi dan memproduksi matriks kolagen dalam jumlah besar yang akan membantu mengisolasi dan memperbaiki jaringan yang rusak (Maulin dkk 2000).
2.5 Kolagen
Kolagen adalah elemen utama dari berbagai macam jaringan ikat tubuh, yang melakukan fungsi seperti memberikan kerangka struktural internal sekitarnya dan melindungi organ halus dan menyampaikan fleksibilitas dan elastisitas (Gelse dkk, 2003). Kolagen mempunyai peranan penting dalam penyembuhan luka, karena kolagen mempunyai kemampuan antara lain homeostasis, interaksi dengan trombosit dan fibronektin
meningkatkan komponen seluler, meningkatkan faktor pertumbuhan dan mendorong proses fibroplasia (Hollmann, 2000).
2.5.1 Peranan kolagen dalam penyembuhan luka
Kolagen merupakan agent hemostatik yang sangat efisien, dimana trombosit melekat pada kolagen dan melepaskan substansi yang memulai proses hemostasis. Interaksi kolagen dan trombosit merupakan tahap pertama terjadinya proses penyembuhan yaitu proses hemostasis (Vintar dkk, 2002). Hasil dari Interaksi kolagen-trombosit melepaskan sejumlah substansi biologi aktif termasuk molekul matrik ekstraseluler, seperti fibronektin, fibrinogen,
dan beberapa faktor pertumbuhan seperti platellet derived growth factor ( PDGF) (Hollmann, 2000).
Sintesis dan deposit kolagen pada proses penyembuhan luka pada umumnya terjadi pada fase proliferasi, kolagen disekresi ke ruang ekstraseluler dalam bentuk prokolagen dan kemudian membelah diri pada segmen terminal yang disebut tropokolagen (Gelse dkk, 2003).
Tropokolagen bergabung dengan molekul tropokolagen yang lain membentuk filamen- filamen kolagen untuk membentuk fibril. Fibril kolagen selanjutnya membentuk serabut- serabut kolagen didalam matrik glikosaminoglikan, asam hialuronidase, chondroitin sulfat, dermatan sulfat dan heparil sulfat yang dihasilkan oleh fibroblast (Poole dkk, 2005).
Pada fase remodeling penyembuhan luka, terjadi sintesis kolagen dan adanya degradasi kolagen (Mathew dkk, 1999). Selama proses ini, kolagen lebih terorganisir dan membuang kelebihan kolagen sambil menunggu sistesis kolagen yang baru siap. Fibronektin secara bertahap menghilang dan sam hialuronidase dan glikosaminoglikan diganti tempatnya oleh proteoglikan (Vintar dkk, 2002). Pada saat ini, serabut-serabut kolagen menutup, yang menyebabkan kolagen cross-linking dan tertutupnya luka (www.woundheal.com).
Gambar 2.2 Collagen accumulation (Poole, 2005)
2.6 Quersetin
Salah satu antioksidan alami yang berperan sebagai antioksidan adalah flavonoid.
Senyawa-senyawa ini dapat ditemukan pada batang, daun, bunga dan buah. Senyawa ini berperan sebagai penangkap radikal bebas, melindungi struktur sel, meningkatkan efektivitas vitamin C, anti-inflamasi dan antibiotik. Karena bersifat sebagai reduktor, flavonoid dapat bertindak sebagai donor hidrogen terhadap radikal bebas (Silalahi, 2006).
Kuersetin (Quersetin) adalah salah satu zat aktif kelas flavonoid yang secara biologis amat kuat. Bila vitamin C mempunyai antioksidan 1, maka kuersetin memiliki antioksidan 4,7. Flavonoid merupakan sekelompok besar antioksidan bernama polifenol yang terdiri dari atas antosianidin, biflavon, katekin, flavanon, flavon dan flavonol. Kuersetin termasuk kedalam kelompok flavonol.
Gambar 2.3 Quersetin (Soni dan Singhai, 2012)
2.6.1 Peran Kuersetin Dalam Penyembuhan Luka
Kuersetin menunjukkan aktivitasnya dalam menghambat reaksi oksidasi low-density lipoprotein (LDL) secara in vitro (Kosasih dkk, 2004), mencegah kerusakan oksidatif dan kematian sel dengan mekanisme menangkap radikal oksigen, memberi efek farmakologi sebagai antiinflamasi (Herowati dkk, 2008). Kuersetin sebagai antioksidan berperan untuk menstabilkan ROS (reactive oxygen species) yang membuat radikal bebas menjadi inaktif dan menghambat enzim siklooksigenase dan lipooksigenase, sehingga produksi prostaglandin dan leukotrien dapat berkurang (Gomanthi dkk, 2002). Penurunan jumlah prostaglandin dan leukotrien mengakibatkan sel radang berkurang pada area luka sehingga proses penyembuhan luka pada fase inflamasi dipercepat.
Pada kuersetin terdapat juga fungsi mengaturan sel dengan cara merangsang pembentukan sel TGF-G𝛽 yang dapat meningkatkan kemotaksis dan merangsang pembentukan fibroblast pada daerah luka yang dilanjutkan sintesis kolagen pada proses penyembuhan luka (Nijveldt dkk, 2001). Pada penelitian Yoshida dkk menggambarkan potensi kuersetin sebagai inhibitor monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Kuersetin menghambat ekspresi cytokine-triggered MCP-1. Untuk mengetahui mekanisme yang terlibat pada efek anti-inflamsi kuersetin, diduga ada hubungan dengan nuclear factor- B (NF-B) dan aktivator protein-1 (AP-1). Akibat dari aktivitas IL-1β, MCP-1 yang merupakan sinyal untuk memanggil monosit dapat teraktivasi. Pada pembeian kuersetin dapat dilihat penurunan aktivitas NF-B lebih dari 50 % dan penurunan aktivitas AP-1 ± 50% dan adanya korelasi antara dosis pemberian kuersetin terhadap penurunan aktivitas MCP-1. Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa kuersetin dapat berperan sebagai anti-inflamasi yang diinduksi oleh IL-1 dengan mekanisme menghambat NF-B dan AP-1 yang dapat mengaktifkan IL-1 yang kemudian dapat menginduksi MCP-1.
2.7 Tumbuhan jambu biji (Psidium guajava Linn.)
Tanaman Jambu bji (Psidium guajava Linn.) dalam sistematika dunia tumbuhan diklasifikasikan menjadi seperti di bawah ini :
Divisio : Magnoliophyta
Classis : Magnoliopsida
Ordo : Myrtales
Familia : Myrtaceae
Genus : Psidium
Spessies : Psidium guajava Linn. (Cronquis, 1981).
Jambu bji (Psidium guajava Linn.) berasal dari kawasan Amerika tropik, tumbuh pada tanah yang gembur maupun liat, pada tempat terbuka dan mengandung cukup banyak air (Sukardi dkk, 2007). Tumbuhan ini tumbuh dan ditemukan pada ketinggian 1-1200 meter di atas permukaan laut (Priya, 2011). Sekarang tanaman ini menyebar luas keseluruh dunia, terutama di daerah tropis. Diperkirakan terdapat sekitar 150 spesies Psidium yang telah menyebar di daerah tropis dan berhawa sejuk (Hapsoh dan Hasanah, 2011).
Gambar 2.4 Daun jambu biji ( Hapsoh dan Hasanah, 2011)
2.7.1 Morfologi Tumbuhan Jambu Biji (Psidium guajava Linn.)
Tumbuhan jambu biji (Psidium guajava Linn.) mempunyai tinggi 2-10 meter, bercabang banyak. Batangnya berkayu, keras, kulit batang licin, mengelupas, berwarna coklak kehijauan (Rishika dan Sarma, 2012). Daun tunggal, bertangkai pendek, daun muda berambut halus, permukaan atas daun tua licin (Hapsoh dan
Hasanah, 2011). Daun mahkota bulat telor terbalik, panjang 1,5-2 cm, tonjolan dasar bunga yang berbulu, pipih dan lebar, daging buah tebal, buah yang masak bertekstur lunak berwarna putih kekuningan. (Sastrawan, 2012).
2.8 Marmut (Cavia cobaya)
Marmut digolongkan sebagai hewan pengerat yang memakan tumbuh- tumbuhan dan memiliki gigi pemotong seperti pahat yang berguna untuk memotong dan mengerat. Membrana nictitans terdapat pada sudut mata. Lubang telinga luar dilengkapi dengan daun telinga. Struktur kelenjar susu terletak di lipatan paha, alat- alat kelamin luar dan tungkai terdapat pada badannya. Tungkai depan berjari tiga dan tungkai belakang berjari empat. (Pratigno, 1982).
Marmut (Cavia cobaya) termasuk mamalia termasuk hewan berdarah panas berdarah panas, memiliki kelenjar mamae, tubuhnya dilindungi oleh rambut, kulit mengandung bermacam-macam kelenjar, jari kaki mempunyai cakar, kuku, dan telapak. Kaki beradaptasi untuk berjalan, memanjat, menggali tanah, loncat. Marmut merupakan hewan berdarah panas (homoiterm) (Jasin, 1989).
Mamalia mempunyai tubuh berbentuk bilateral simetris dengan tulang rangka yang mempunyai kendio okspital, pada rahangnya terdapat gigi yang bentuk dan besarnya berbeda untuk setiap individu. Kaki teradaptasi untuk berjalan,memanjat, menggali tanah, serta berenang sehingga kakinya mempunyai cakar, kuku, dan telapak. Jantung mempunyai empat ruang dengan sekat yang sempurna, aortanya hanya terdapat di sebelah kiri. Ukuran paru-paru relatif besar, kompak dan kenyal yang terdapat pada rongga dada (Brotowidjyo, 1993).
Klasifikasi Marmut (Cavia cobaya) menurut Brotowidjyo, 1993 yakni :
Kingdom : Animalia Phylum : Chordata Subphylum : Vertebrata Kelas : Mammalia Subkelas : Placentalia Ordo : Rodentia Subordo : Simplicidentata Famili : Caviidae Genus : Cavia
Spesies : Cavia Cobaya
Gambar 2.5 Marmut (Brotowidjyo, 1993).
Pengamatan terhadap morfologi dan anatomi mamalia dalam percobaan adalah marmut karena dapat mewakili class mamalia antara lain, marmut mudah didapatkan, ukuran cukup besar dan tubuhnya mudah dipelajari, cara hidupnya sederhana serta organ-organ lengkap untuk mewakili class mamalia (Brotowidjyo, 1993).
2.9 Aplikasi Pasta Topikal
Pasta ialah campuran salep dan bedak sehingga komponen pasta terdiri dari bahan untuk salep misalnya vaselin dan bahan bedak seperti talcum, oxydum
zincicum. Pasta merupakan salep padat, kaku yang tidak meleleh pada suhu tubuh dan berfungsi sebagai lapisan pelindung pada bagian yang diolesi (Hamzah, 2007).
Adapun keuntungan dari bentuk sediaan pasta adalah: mengikat cairan sekret (eksudat), mempunyai daya penetrasi, tidak menyebabkan gatal, lebih melekat pada kulit sehingga kontaknya dengan jaringan lebih lama, daya adsorpsi sediaan pasta lebih besar (Strober, 2008).
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir
Luka merupakan suatu keadaan kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi karena paparan suhu, zat kimia, gesekan, tekanan, radiasi dan trauma. Respon tubuh terhadap luka atau trauma dengan proses pemulihan yang kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus menerus disebut penyembuhan luka.
Proses penyembuhan luka adalah suatu proses yang dinamis dan kompleks serta melibatkan 4 fase : hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan maturasi yang saling berkelanjutan, saling tumpang tindih dan terprogram dari satu fase ke fase lainnya. Pada manusia, proses penyembuhan luka yang optimal melibatkan beberapa proses yaitu hemostasis yang cepat, inflamasi yang tepat, proses diferensiasi, proliferasi, dan migrasi sel mesenkimal, angiogenesis, pembentukan sel fibroblast dan sintesis kolagen yang berfungsi memberikan kekuatan terhadap jaringan yang dapat mempercepat proses penyembuhan luka.
Pemberian obat-obatan kimia baik secara oral atau topikal diberikan untuk mempercepat proses penyembuhan luka pasca pencabutan. Selain obat-obatan kimia, penelitian tentang obat-obatan berbahan dasar herbal banyak dikembangkan untuk dapat mempercepat proses penyembuhan luka sehingga dapat membantu tenaga kesehatan yang berada didaerah yang terpencil. Salah satunya obat-obatan berbahan dasar herbal yang diteliti adalah ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.).
Berdasarkan uji fitokimia daun jambu biji (Psidium guajava linn.) memiliki kandungan quersetin. Quersetin menunjukkan aktivitasnya dalam menghambat reaksi oksidasi low-density lipoprotein (LDL) secara in vitro, mencegah kerusakan oksidatif dan kematian sel dengan mekanisme menangkap ROS (reactive oxygen species), menginaktivasi
sintesis NO (nitric oxide). NO dihasilkan oleh beberapa jenis sel, termasuk sel endotel dan makrofag. Meski awalnya NO menjaga dilatasi pembuluh darah, tetapi jika konsentrasi NO yang tinggi NO bereaksi dengan radikal bebas sehingga menghasilkan peroxynitrite.
Peroxynitrite dapat langsung mengoksidasi LDL yang menyebabkan kerusakan membran sel.
Dengan adanya Quersetin yang dapat berikatan dengan radikal bebas, maka kerusakan membran sel yang diakibatkan oleh ikatan NO dan raddikal bebas dapat langsung dicegah oleh quersetin.
Quersetin sebagai antioksidan berperan untuk menstabilkan ROS yang membuat ROS menjadi inaktif dan menghambat enzim siklooksigenase dan lipooksigenase, sehingga produksi prostaglandin dan leukotrien dapat berkurang. Penurunan jumlah prostaglandin dan leukotrien mengakibatkan sel radang berkurang pada area luka sehingga proses penyembuhan luka pada fase inflamasi dipercepat. Pada kuersetin terdapat juga fungsi mengaturan sel dengan cara merangsang pembentukan sel TGF-G𝛽 yang dapat meningkatkan kemotaksis dan merangsang pembentukan fibroblast pada daerah luka yang dilanjutkan sintesis kolagen pada proses penyembuhan luka.
Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Setelah terjadinya luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi antara lain kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan profeoglycans) yang berperan dalam membentuk jaringan baru.
Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh fibroblast, memberikan
tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblas mengeluarkan keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblas, pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis.
Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan dengan defek luka minimal. Fase akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.
3.2 Konsep Penelitian
Berdasarkan permasalahan dan kajian pustaka yang telah diuraikan sebelumnya maka dapat dibuat suatu kerangka konsep yang terkait dengan masalah penelitian seperti di bawah ini :
Luka Pencabutan
Gigi
Pasta ekstrak daun jambu biji
Gambar 3.1 konsep penelitian
Keterangan : = faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka = faktor yang dapat mempercepat penyembuhan luka
3.3 Hipotesis Penelitian
1. Pasta ekstrak daun jambu biji meningkatkan jumlah fibroblast pada soket mandibula pasca pencabutan gigi marmut jantan.
2. Pasta ekstrak daun jambu biji meningkatkan ketebalan kolagen pada soket mandibula pasca pencabutan gigi marmut jantan.
Faktor Endogen : Hormonal
- Psikologis - Genetik - Sistem
kekebalan
- Meningkatkan jumlah fibroblast - Meningkatkan jumlah kolagen
Faktor Eksogen : Lingkungan
- Stress - Infeksi - Obat-
obatan
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental, dengan menggunakan rancangan penelitian eksperimental Randomized Post Test Only Control Group Design
(Pocock, 2008). Skema rancangan penelitian sebagai berikut :
O1
RA
P S
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
Keterangan :
P : Populasi S : Sampel
RA : Random Alokasi
P1 : Perlakuan pada Kelompok I (kelompok kontrol) diberikan povidon iodin 10%
P2 : Perlakuan pada Kelompok II diberikan povidon iodin 10% dan pasta ekstrak daun jambu biji
P3 : Perlakuan pada Kelompok III diberikan pasta ekstrak daun jambu biji O1 : Pengukuran jumlah fibroblas dan kolagen kelompok I setelah diberikan
povidon iodin 10%
O2 : Pengukuran jumlah fibroblas dan kolagen kelompok II setelah diberikan pasta ekstrak daun jambu biji
P3 P2
O2
O3 P1
O3 : Pengukuran jumlah fibroblas dan kolagen kelompok III setelah diberikan povidon iodin 10% dan pasta ekstrak daun jambu biji
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Tempat : LPPT (Laboratorium Penelitian & Pengujian Terpadu) IV dan Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta .
Waktu : Desember 2016 - Januari 2017
4.3 Sampel Penelitian
Sesuai dengan rancangan penelitian, maka sampel marmut (cavia cobaya) dalam penelitian ini berjumlah 33 ekor dan dibagi dalam 3 kelompok yang tidak berpasangan, yaitu kelompok I kontrol diberikan povidon iodin 10%, kelompok II perlakuan diberikan pasta ekstrak daun jambu biji dan kelompok III perlakuan diberikan povidon iodin 10% dan pasta ekstrak daun jambu biji.
4.3.1 Besar Sampel :
Perhitungan besar sampel dihitung berdasarkan rumus (Frederer, 2008) Rumus :
(n – 1) (r – 1) ≥ 15 (n – 1) (3 – 1) ≥ 15
(n – 1) (2) ≥ 15
(n – 1) ≥ 8
n ≥ 9
Keterangan :
n : jumlah ulangan (replikasi)
r : jumlah perlakuan
Besar sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah 9 per kelompok. Untuk menghindari drop out pada sampel ditambahkan 20 % sehingga jumlah sampel menjadi 10,8 dan dibulatkan menjadi 11 ekor per kelompok. Jadi jumlah sampel seluruhnya adalah 33 ekor.
4.3.2 Kriteria Sampel
Sampel yang digunakan sebagai objek penelitian ini adalah marmut jantan (Cavia Cobaya) yang memenuhi kriteria sebagai berikut :
4.3.3 Kriteria Inklusi :
1. Marmut jantan dewasa (Cavia Cobaya)
2. Umur marmut 3 bulan
3. Berat badan 250-350 gram
4. Sehat
4.3.4 Kriteria Eksklusi : Marmut memiliki kelainan pada giginya atau mempunyai cacat fisik.
4.3.5 Kriteria Drop out : Marmut tidak mau makan, sakit atau marmut mati saat penelitian.
4.4 Variabel Penelitian
4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi variabel
Variabel pada penelitian ini adalah semua faktor yang mempengaruhi fibroblas dan kolagen antara lain :
4.4.1.1 Variabel Bebas :
1. Pasta ekstrak daun jambu biji dan povidon iodin 10%
4.4.1.2 Variabel Tergantung :
1. Jumlah fibroblas.
2. Serat kolagen.
4.4.1.3 Variabel Kendali :
1. Jenis kelamin marmut jantan
2. Berat badan marmut 250-350 gram
3. Umur marmut 3 bulan.
4. Makanan dan kandang marmut.
5. Kelembaban
6. Cahaya
7. Suhu
4.4.1.4 Hubungan antar variabel :
Gambar 4.2 Hubungan antar variabel
4.5 Definisi Operasional
1. Pasta ekstrak jambu biji adalah pasta yang mengandung zat aktif,quersetin yang diperoleh secara maserasi daun jambu biji dengan menggunakan larutan metanol 40% dan diencerkan dengan akuades steril dan dibuat dalam sediaan pasta.
2. Iodin povidon (povidone-iodine, PVP-I) adalah sebuah polimer larut air yang mengandung sekitar 10% iodin aktif, jauh lebih ditoleransi kulit, tidak memperlambat penyembuhan luka, dan meninggalkan deposit iodin aktif yang Variabel Bebas :
- Pasta ekstrak daun jambu biji.
- povidon iodin 10%
Variabel Tergantung : - Jumlah fibroblas - Serat kolagen
Variabel Kendali : makanan, kandang marmut, umur marmut, jenis kelamin marmut, berat badan marmut, kelembaban, suhu, cahaya
dapat menciptakan efek berkelanjutan. Keuntungan antiseptik berbasis iodin adalah cakupan luas aktivitas antimikroba. Iodin menewaskan semua patogen utama berikut spora-sporanya, yang sulit diatasi oleh desinfektan dan antiseptik lain.
3. Tampon adalah massa silinder yang dibentuk dengan gulungan kapas serta kasa steril yang mampu menyerap darah pasca pencabutan gigi.
4. Luka pencabutan gigi adalah luka pada soket gigi daerah dilakukannya pencabutan gigi. Pencabutan pada gigi incisivus kanan atas dilakukan dengan menggunakan tang hemostat.
5. Jumlah fibroblas dinilai dengan menghitung fibroblas yang aktif (memiliki sitoplasma yang besar, kromatin halus, nukleus ovoid dan tampak nyata), di sekitar daerah perlukaan gingiva labial yang telah dibuat preparat dengan pengecatan Harris Hematoxylin-Eosin, dan dilihat pada lima lapang pandang yang dihitung menggunakan mikroskop binokuler (Olympus Type CX31), dengan pembesaran 400 X (Lab Patologi Anatomi UGM, 2017).
6. Kolagen merupakan protein utama penyusun komponen matrik ekstraseluler dan memegang peranan penting dalam proses penyembuhan di daerah soket gigi pasca pencabutan gigi marmut jantan menggunakan mikroskop binokuler (Olympus Type CX31) pada 5 lapang pandang dengan pembesaran 400x (Lab Patologi Anatomi UGM, 2017).
7. Makanan marmut adalah AD II pellet serta daun kacang tanah dan minumnya RO (Reverse Osmosis), (LPPT IV UGM, 2017).
8. Kandang marmut terbuat dari bahan stainless dengan ukuran panjang 50 cm x lebar 40 cm x tinggi 40 cm.
9. Jenis kelamin marmut : jantan.
10. Berat badan marmut : 250 – 350 gram.
11. Kelembaban udara : 70 – 75 %.
12. Cahaya : 12 jam terang dan 12 jam gelap.
13. Suhu : 25 ⁰C – 27 ⁰C.
4.6 Bahan dan Alat Penelitian
1. Bahan penelitian :
1. Pasta ekstrak daun jambu biji
2. Iodin povidon 10%
3. Anestesi (kombinasi ketamin - xylazine, ether)
4. Akuades steril (kontrol)
5. Cat Harris Hematoxylin –Eosin
6. Cat Mallory
7. Alkohol 70 %
8. Larutan buffer formalin 10 %
2. Alat Penelitian
a. Alat untuk pembuatan ekstrak daun jambu biji
1. Almari pengering
2. Penggiling dan penyaring
3. Timbangan elektrik
4. Corong
5. Homogenizer
6. Tabung Erlenmeyer
7. Vacuum Rotary Evaporator
8. Cawan porselen
9. Water Bath
10. Botol kaca dan tutupnya.
b. Alat untuk perlakuan subjek penelitian
1. Nampan plastik
2. Syringe
3. Ekskavator
4. Tang Hemostat
5. Bengkok
6. Kertas saring
7. Toples
8. Gunting bedah
9. Pinset
c. Alat untuk pembuatan preparat histologis
1. Tabung kaca
2. Automatic tissue processor
3. Cetakan blok parafin
4. Freezer
5. Mikrotom
6. Water bath
7. Hot Plate
8. Staining jar
9. Objek glass
10. Deck glass
d. Alat untuk pengamatan
1. Mikroskop Binokuler (Olympus Type CX31).
4.7 Prosedur Penelitian
4.7.1 Pembuatan pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn.)
Pasta ekstrak daun jambu biji (Psidium guajava linn..) diproses di Laboratorium Penelitian dan Pengujian Farmasi Universitas Mahasaraswati. Ekstrak daun jambu biji didapat dari maserasi dengan menggunakan pelarut metanol 40% karena dapat menghasilkan suatu hasil yang optimal, sebab bahan pengotor yang larut dalam cairan hanya dalam skala kecil. Metanol merupakan pelarut yang dapat menyari senyawa yang dapat bersifat polar,
semipolar, maupun non polar sehingga memungkinkan zat aktif pada daun jambu biji melalui metode maserasi.
Daun jambu biji dikeringkan didalam almari pengering dengan suhu 50⁰C selama 4 hari. Daun jambu biji kering tersebut kemudian diserbuk menggunakan mesin penyerbuk dan disaring. Metanol 40% ditambahkan hasil penyerbukan ubi jalar ungu kering, kemudian diaduk dengan pengaduk listrik selama 30 menit dan didiamkan 24 jam lalu disaring menggunakan corong Buchner. Perlakuan ini diulang sampai 3 kali sehingga didapatkan hasil berupa ampas dan filtrat. Filtrat yang diperoleh diuapkan dengan menggunakan vacuum rotary evaporator sehingga didapatkan ekstrak kental. Ekstrak kental kemudian diuapkan dengan pemanas water bath 70⁰C. Hasilnya kemudian dituangkan ke dalam cawan porselin
lalu dipanaskan kembali pada suhu 70⁰C sehingga didapatkan ekstrak daun jambu biji (Laboratorium Penelitian dan Pengujian Farmasi Universitas Mahasaraswati)
Pasta ekstrak daun jambu biji adalah ekstrak daun jambu biji sebanyak 10 mg ditambah dengan 1,00 gr Na CMC dan 180,00 mg Methyl paraben dan propil paraben dilarutkan dengan sisa gliserin diaduk hingga homogen, kemudian ditambah air, CaCO3
sedikit demi sedikt diaduk hingga homogen.
4.7.2 Perlakuan pada marmut
Semua hewan marmut yang akan dipakai sebagai hewan coba diadaptasikan selama 3 hari sampai 1 minggu dalam kandang stainless dengan dinding, lantai dan meja serta alat yang tahan air agar mudah dibersihkan. Lingkungan tempat hidupnya harus bersih, tidak lembab (Kelembaban 70 - 75%), tidak berbau, sirkulasi udara harus cukup baik, suhu antara 25 – 27°C, intensitas sinar memadai, diberikan makanan yang memenuhi persyaratan nutrisi dan gizi yaitu AD II pellets dan sayuran hijau (daun kacang tanah) serta minuman RO (Reverse Osmosis). Marmut 33 ekor dibagi menjadi 3 kelompok (masing-masing 11 ekor)
yaitu kelompok I, kelompok II dan kelompok III. Masing-masing kelompok nantinya akan didekapitasi pada hari ke-7. Sebelum dilakukan perlakuan semua marmut dianestesi menggunakan kombinasi ketamin dengan dosis 40 ml/kgBB dan xylazine dengan dosis 5 ml/kgBB secara intramaskuler pada paha atas ( Istiadjid, 2011). Gigi incisivus kanan rahang bawah diluksasi dengan menggunakan ekskavator kemudian dicabut menggunakan tang hemostat. Pada kelompok I soket gigi bekas pencabutan diaplikasi iodin povidon 10% secara topikal, kelompok II diaplikasi iodin povidon 10% dan pasta ekstrak daun jambu biji secara topikal dan pada kelompok III diaplikasi pasta ekstrak daun jambu biji secara topikal. Jika marmut sakit pada waktu diadaptasikan, maka marmut dikonsultasikan ke dokter hewan dan diobati sampai sembuh. Organ atau jaringan yang tidak digunakan dikubur.
4.7.3 Pembuatan Sediaan Histologis
Marmut dikorbankan pada hari ke-7 pasca cabut gigi dengan cara tanpa mengalami rasa sakit. Bahan yang dipergunakan adalah ether, dengan cara memasukkan marmut ke dalam toples kemudian dimasukkan kapas yang telah diberi ether. Pengorbanan dilakukan dengan cara dekapitasi. Soket pasca cabut gigi beserta tulang disekitarnya dipotong, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis dan difiksasi menggunakan beffered formalin 10% selama 24 jam untuk mempertahankan struktur jaringan sehingga menjadi stabil secara fisik dan kimiawi. Jaringan tersebut kemudian didekalsifikasi untuk menghilangkan atau melarutkan ion kalsium dari jaringan dengan menggunakan formic acid HCl selama 4 hari.
Proses selanjutnya yaitu jaringan dimasukkan ke dalam automatic tissue processor. Dalam proses ini, dilakukan fiksasi ulang sekiranya fiksasi yang telah dilakukan sebelumnya kurang sempurna. Tahap selanjutnya adalah dehidrasi jaringan untuk menghilangkan kadar air dalam jaringan dengan menggunakan alkohol mulai
konsentrasi rendah sampai konsentrasi tinggi (70%, 80%, 95%, dan 100%) secara bertahap. Pada jaringan yang telah didehidrasi selanjutnya dilakukan clearing menggunakan xylol. Proses ini berfungsi untuk menarik keluar kadar alkohol yang berada dalam jaringan dan memberikan warna bening pada jaringan serta zat perantara masuknya ke dalam parafin. Tahap selanjutnya adalah infiltrasi parafin cair pada suhu 57⁰C-59⁰C yang berfungsi mengisi rongga-rongga yang ada setelah ditinggalkan oleh cairan sebelumnya.
Pada pembuatan histologi kolagen menggunakan tehnik pengecatan Malory’s, meliputi potong blok parafin dan dilanjutjan dengan proses parafinisasi, dehidrasi dan air mengalir. Lepaskan endapan mercuri dengan memasukkan ke dalam 0,5% - 1% iodine dalam 80% alkohol selama 5 – 10 menit dan dicuci dengan bersih selama 10 menit. Bilas aquadest dan cat dengan 0,5% aqucous acid fuksin 1-5 menit, salurkan Malory’s Aniline Blue Orange G selama 30 menit – 60 menit dilanjutkan dengan bilas dengan aquadest 2 celup. Salurkan langsung 3 atau 4 tempat alcohol 95%, dehidrasi dengan 2 tempat alcohol absolute dan clearing dengan Xylol dan mounting. Maka hasil yang didapatkan kolagen berwearna biru kuat, cartilage amyloid berwarna biru bervariasi, erithrocytes dan myelin berwarna kuning sampai orange, sitoplasma, fibrin dan neuflia berwarna merah pink dan elastic fiber berwarna pink sampai tidak berwwarna.
4.7.4 Perhitungan Jumlah Fibroblas
Indikator yang dipakai untuk mengetahui pengaruh dari aplikasi ekstrak daun jambu biji terhadap kecepatan proses penyembuhan soket gigi pasca cabut gigi adalah jumlah fibroblas. Perhitungan jumlah fibroblas dilakukan pada daerah soket gigi marmut dari apeks kearah servikal. Daerah soket ini cukup luas maka sel fibroblas dilihat dengan mikroskop binokuler (Olympus Type CX31) perbesaran 400x, serta perhitungan dilakukan
dengan 5 lapang pandang kemudian hitung berapa jumlah fibroblas tiap lapang pandang sehingga terlihat jelas. Dari lapang pandang 1 sampai lapang pandang 5 dijumlahkan, dan diambil rata-ratanya (Lab Patologi Anatomi UGM,2016).
4.7.5 Penghitungan jumlah serat kolagen
Kolagen merupakan matriks, sehingga dimana area yang banyak jumlah fibroblas maka area itu akan ada banyak kolagen. Matriks kolagen difoto kemudian diukur ketebalan dengan software yang dapat menunjukkan ketebalan dan panjang kolagen dalam ukuran mikrometer Pengukuran dilakukan dengan menghitung jumlah serat kolagen pada daerah soket mandibula yang sudah dibuat sediaan histologi dan dibagi menjadi 5 lapang pandang dengan menggunakan mikroskop binokuler (Olympus Type CX31) pembesaran 400x. Dalam penelitian ini dihitung jumlah pembuluh darah tiap lapang pandang lalu dijumlahkan semua kemudian dibagi 5 sehingga dapat mewakili semua lapang pandang.
4.7.6 Prosedur Penelitian
Gambar 4.3 Alur Penelitian
4.8 Analisis Data
Data dianalisis secara statistik dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Analisis Deskriptif : analisis data untuk memberikan gambaran tentang karakteristik data (fibroblas dan serat kolagen) yang didapatkan dari hasil penelitian yaitu rerata, standar deviasi, nilai minimum dan nilai maksimum
2. Uji Normalitas dan Homogenitas
Marmut
33 ekor marmut
Random Alokasi
Kelompok I Kontrol
Diolesi iodin povidon 10%
2x sehari
Dekapitasi marmut hari ke-7 pada masing-masing kelompok
Kelompok III Diolesi pasta ekstrak
daun jambu biji 2x sehari
Pembuatan preparat dengan Pewarnaan Harris H-E
Penghitungan jumlah fibroblas dan kolagen
Analisis Data
Pencabutan gigi insive bawah kanan
Kelompok II
Diolesi iodin povidon 10% dan pasta ekstrak daun jambu biji
2x sehari
a. Distribusi data diuiji dengan uji Shapiro-Wilk oleh karena sampelnya < 30.
Data yang diuji yaitu fibroblas dan serat kolagen. Sebaran data adalah normal dengan nilai p > 0,05.
b. Homogenitas data diuji dengan Levene’s test. Data yang diuji yaitu fibroblas dan serat kolagen. Data adalah homogen dengan nilai p > 0,05.
3. Uji Efek Komparasi
3.1 Jika distribusi data normal dan homogen maka data dianalisis dengan uji anova.
3.2 Jika distribusi data tidak normal maka data dianalisis dengan Kruskal Walis.
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1 Analisis Deskriptif
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan eksperimental Randomized Post Test Only Control Group Design , menggunakan 30 ekor tikus marmut (cavia cobaya) jantan dewasa, dengan usia 3 bulan dan berat badan 250-350 gram sebagai sampel. Pencabutan gigi marmut dilakukan pada bagian insive bawah kanan dan selanjutnya dibagi menjadi 3 kelompok secara random. Kelompok pertama dengan jumlah 10 ekor marmut adalah kelompok kontrol yang diolesi iodin povidon 10% sebanyak 2x sehari. Kelompok kedua diolesi iodin povidon 10% dan pasta ekstrak daun jambu biji 2x sehari. Kelompok III diolesi pasta daun jambu biji 2x sehari. Pada hari ke-7 dilakukan dekapitasi marmut pada masing-masing kelompok.
Tabel 5.1
Analisis Deskriptif Data Jumlah Fibroblas pada Masing-Masing Kelompok
Kelompok Jumlah Fibroblast
Mean SB Min Max
Iodin Povidon 10% 93,98 22,94 44,20 118,60
Ekstrak daun jambu biji 136,26 50,56 60,60 248,20
Iodin povidon 10%+ekstrak daun jambu biji
176,52 45,85 125,60 268,00
Tabel 5.2
Analisis Deskriptif Data Ketebalan Kolagen pada Masing-Masing Kelompok
Kelompok Ketebalan Kolagen (µm)
Mean SB Min Max
Iodin Povidon 10% 840,99 218,53 462,33 1088,00
Ekstrak daun jambu biji 1141,33 367,77 695,67 1874,00
Iodin povidon 10%+ekstrak daun jambu biji
1539,69 429,73 930,33 2343,67
5.2 Uji Normalitas Data
Data jumlah fibroblast dan ketebalan kolagen pada masing-masing kelompok diuji menggunakan Shapiro-Wilk. Hasil uji normalitas disajikan pada Tabel 5.3.
Tabel 5.3
Hasil Uji Normalitas Data Jumlah Fibroblast dan Ketebalan Kolagen
Kelompok Subjek N P Ket.
Jumlah Fibroblast Iodin Povidon 10%
Ekstrak daun jambu biji
Iodin povidon 10%+ekstrak daun
10 10 10
0,266 0,414 0,228
Normal Normal Normal
jambu biji
Ketebalan Kolagen
Iodin Povidon 10% 10 0,232 Normal
Ekstrak daun jambu biji 10 0,088 Normal
Iodin povidon 10%+ekstrak daun jambu biji
10 0,893 Normal
Berdasarkan Tabel 5.3 dapat disimpulkan bahwa data jumlah fibroblast dan ketebalan kolagen pada masing-masing kelompok berdistribusi normal dengan nilai p>0,05.
5.3 Uji Homogenitas Data
Data jumlah fibroblast dan ketebalan kolagen pada masing-masing kelompok diuji homogneitasnya menggunakan Levene’s Test. Hasil uji homogenitas disajikan pada Tabel 5.4.
Tabel 5.4
Hasil Uji Homogenitas Data Jumlah Fibroblast dan Ketebalan Kolagen
Kelompok Subjek F P Ket.
Jumlah Fibroblast I,93 0,164 Homogen
Ketebalan Kolagen 1,86 0,174 Homogen
Berdasarkan tabel 5.4 dapat disimpulkan bahwa baik data jumlah fibroblast dan ketebalan kolagen memiliki varian data yang homogen dengan nilai P masing-masing 0,164 dan 0,174 (P>0,05)
5.3 Jumlah Fibroblas
Perbedaan rerata jumlah fibroblas pada masing-masing kelompok perlakuan diuji dengan menggunakan uji beda One Way Anova karena data berdistribusi normal dan memiliki varian data yang homogen. Hasil analisis kemaknaan disajikan pada Tabel 5.5.
Tabel 5.5
Perbedaan Rerata Jumlah Fobroblast pada Masing-Masing Kelompok
Kelompok Subjek n Rerata Jumlah Fibroblast
SB F P
Iodin Povidon 10% 10 93,98 22,94 9,85 0,001
Ekstrak daun jambu biji 10 136,26 50,56 Iodin povidon
10%+ekstrak daun jambu biji
10 176,52 45,85
