Blora, 02 Februari 2022 Kepada: Nomor : 893/ 149 /2022 Yth. KEPALA PERANGKAT DAERAH

(1)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE).

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Reksodiputro No. 24 Telp. (0296) 531284 Fax. (0296) 5300577 Blora 58215 Website: www.bkd.blorakab.go.id Email:[email protected]

Dalam rangka pelaksanaan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022, dengan hormat disampaikan hal – hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 10 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 01 Tahun 2021 Tentang Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil, bahwa Pemerintah Kabupaten Blora bekerjasama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Periode Tanggal 01 Maret s/d 14 Mei 2022 (Periode I) dengan jumlah peserta sebanyak 40 (empat puluh) orang berasal dari Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Kabupaten Blora Formasi Umum Tahun 2019.

2. Sesuai rencana, Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode I dilaksanakan mulai Tanggal 01 Maret s/d 14 Mei 2022 atau selama 58 (lima puluh delapan) hari ditambah dengan Pembelajaran Mandiri melalui Massive Open Online Course (MOOC) setara dengan 16 (enam belas) hari kerja oleh Peserta Pelatihan Dasar CPNS sebagaimana batas waktu yang ditentukan.

3. Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode I direncanakan menggunakan metode blended learning atau gabungan antara metode pembelajaran distance learning dengan klasikal bertempat di Instansi peserta dan Lembaga Pelatihan sesuai dengan agenda pelatihan yang dijalani.

4. Selanjutnya, berkaitan dengan hal tersebut dimohon kesediaannya untuk:

a. Menugaskan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Instansi Saudara sebagai peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode I sebagaimana daftar terlampir (Lampiran II).

Blora, 02 Februari 2022 Kepada:

Nomor : 893/ 149 /2022 Yth. KEPALA PERANGKAT DAERAH

Lampiran : 1 (satu) bendel KABUPATEN BLORA

Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Periode Tanggal 01 Maret s/d 14 Mei 2022 Metode Blended Learning Pola Penyelenggaraan Mandiri

(Terlampir) di-

T E M P A T

(2)

b. Menyampaikan informasi kepada calon peserta Pelatihan sebagaimana tersebut pada Lampiran III.

5. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Mughfironi Ghufron, S.IP, MM, (HP/WA. 081227968787) atau melalui email: [email protected].

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

A.n. BUPATI BLORA

TEMBUSAN, Kepada Yth. : - Bupati Blora (sebagai laporan).

Kepala Badan Kepegawaian Deaerah

Drs. HERU EKO WIYONO, M.Si.

Pembina Tk. I

NIP. 19670610 199403 1 008

(3)

Lampiran I Surat Kepala BKD Kab. Blora Nomor : 893/ 149 / 2022

Tanggal : 02 Februari 2022

Kepada Yth.:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Blora

2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Blora;

3. Kepala Dinas Pangan, Pertanian, Peternakan Dan Perikanan Kabupaten Blora;

4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Blora;

5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora;

6. Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Blora;

7. Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora;

(4)

Lampiran II Surat Kepala BKD Kab. Blora Nomor : 893/ 149 / 2022

DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III KABUPATEN BLORA POLA KERJASAMA PENYELENGGARAAN DENGAN BADAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH PERIODE TANGGAL 01 MARET S/D 14 MEI 2022

NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI

1 NATANIEL AGWINANTA

PUTRA, S.Kom. 199007092020121009 Pranata Komputer Ahli Pertama

Sekretariat Daerah Kabupaten Blora

2 PUTRI ANGGARYANI, S.E. 199002212020122011

Analis Bimbingan Pelayanan Dan Konsultasi

Sekretariat Daerah Kabupaten Blora

3 YONATHA ALFA

SUHARYONO, S.T. 198810082020121006

Teknik Jalan Dan Jembatan Ahli Pertama

Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Blora

4 ANDINI PRATIWI PUTRI, S.T. 199510282020122020

Analis Sistem Jaringan Jalan Jembatan

Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Blora

5 RAKA CAKRA HUTAMA, S.E 199406072020121010

Penyusun Program Anggaran Dan Pelaporan

Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Blora

6 REZKY PUTRI

KUSUMANINGRUM, S.E. 199712062020122012

Dinas Pangan, Pertanian, Peternakan Dan Perikanan Kabupaten Blora

7 FAJRI AGUNG SANTOSO,

S.Kom 199407252020121010

Analis Sistem Informasi Dan Jaringan

Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

8 AGUNG RUDI ANDRIYANTO,

S.Pd 199310152020121005 Guru Agama Islam

Ahli Pertama

SMP Negeri 1 Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

9 NUR LAILIYAH IMAWATI,

S.Pd 198812292020122011 Guru Muatan Lokal

Ahli Pertama

SMP Negeri 1 Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

10 RATNA NISRINA

PUSPITASARI, S.Pd. 199706182020122015

Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama

SMP Negeri 1 Doplang Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

11 AYU CANDRA SARTIKA,

S.Pd. 199103232020122023 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 3 Bangkle Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

12 SAODAH SUNDARI, S.Pd 199712022020122013 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Beran Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

13 AGUSRINA BUDI RAHAYU,

SDN 2 Tempurejo Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

14 RANTYKA ENGGAR

PRABHASIWI, S.Pd. 199605122020122017 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Temurejo Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

15 SISKA NUR KARTIKASARI,

S.Pd 199504242020122023 Guru Kelas Ahli

Pertama

SDN 1 Andongrejo Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

16 DIANA LELA NOVITASARI,

SDN Balongrejo Kecamatan Banjarejo Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

17 ZAKIYYAH HILMY, S.Pd. 199707262020122021 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Kebonrejo Kecamatan Banjarejo Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

18 MUHAMAD BISRI, S.Pd. 199605012020121015 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN Karang Kecamatan Bogorejo Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

19 DAHLIA AYU

SETIYANINGRUM, S.Pd. 199610182020122022 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Sendangrejo Kecamatan Bogorejo Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

(5)

20 KARINA, S.Pd 199405062020122018 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN Prantaan Kecamatan Bogorejo Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

21 MOHAMMAD ZAMRONI,

S.Pd.SD 198612212020121006 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN Sarirejo Kecamatan Bogorejo Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

22 LENI FITRIA ANGGRAINI,

SDN 1 Geneng Kecamatan Jepon Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

23 ADE IRMA SETIYANI, S.Pd. 199106052020122018 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Kemiri Kecamatan Jepon Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

24 SHINTA PAMELIA

MAHARANI, S.Pd. 199705312020122014 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Jiken Kecamatan Jiken Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

25 AHMAD MUBASIR, S.Pd 199503172020121009 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 4 Jiken Kecamatan Jiken Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

26 DENI YULIA RAHMAWATI,

SDN Cabak Kecamatan Jiken Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

27 LUSI SETIYA YUNITA, S.Pd. 198906062020122019 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Genjahan Kecamatan Jiken Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

28 KHUSNUL KHOFIFAH, S.Pd. 198510142020122006 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Kalen Kecamatan Kedungtuban Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

29 RIZQI MIFTAKHUL JANNAH,

Pertama

SDN 1 Sonokidul Kecamatan Kunduran Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

30 ADI RIZKY WIRASTOMO,

SDN Muraharjo Kecamatan Kunduran Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

31 ANDRE IRAWAN, S.Pd. 198901252020121007 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 3 Randublatung Kecamatan Randublatung Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

32 ULFA MEI JUINDA, S.Pd. 199505142020122021 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Kalisari Kecamatan Randublatung Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

33 PRITA YUNI LISTYORINI,

Pertama

SDN 1 Todanan Kecamatan Todanan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

34 ARIF NUR MUTTAQIEN, S.Pd 198810262020121006 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Gempolrejo Kecamatan Tunjungan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

35 PUPUT AMBARYUNI, S.Pd 199402032020122025 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Nglangitan Kecamatan Tunjungan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

36 WACHIDA KRISNA MURTI,

S.Pd.SD. 198607282020122006 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Keser Kecamatan Tunjungan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

37 RAHMAWATI, S. Pd.SD 198507072020122010 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN Sitirejo Kecamatan Tunjungan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

38 ANDRIANI PURWANTO

PUTRI, S.H. 199608062020122018 Analis Sumber Daya

Manusia Aparatur Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

39 dr. SITI NAFIROH 198705252020122012 Dokter Ahli Pertama UPTD Puskesmas Todanan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

40 HARRY FERNANDO

SUPRIYADI, S.Sos 199411282020121009

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.

Soetijono Blora

(6)

Lampiran III Surat Kepala BKD Kabupaten Blora Nomor : 893/ 149 /2022

INFORMASI AWAL KEPADA CALON PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III PERIODE I METODE BLENDED LEARNING KABUPATEN BLORA TAHUN 2022

(TANGGAL PELAKSANAAN: 01 MARET S.D 14 MEI 2022)

A. CALON PESERTA

Calon peserta pelatihan ini adalah para Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III dari pengangkatan Formasi Umum Tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora sejumlah 40 (empat puluh) orang.

B. WAKTU PENYELENGGARAAN

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Periode I Kabupaten Blora Tahun 2022 dilaksanakan mulai tanggal 01 Maret s/d 14 Mei 2022 atau selama 58 (lima puluh delapan) hari ditambah dengan Pembelajaran Mandiri melalui Massive Open Online Course (MOOC) setara dengan 16 (enam belas) hari secara bebas oleh Peserta Pelatihan Dasar CPNS sebagaimana batas waktu yang ditentukan.

C. LOKASI PENYELENGGARAAN

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Periode I Kabupaten Blora Tahun 2022 metode Blended Learning berlokasi di Instansi peserta pada saat agenda pembelajaran distance learning dan bertempat di Hotel Mustika PKPRI Blora, Jl. Halmahera No. 3 Blora pada saat agenda pembelajaran klasikal.

D. TAHAPAN PELATIHAN

Tahapan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Periode I Kabupaten Blora Tahun 2022 metode Blended Learning adalah sebagai berikut:

NO KURIKULUM AGENDA WAKTU TEMPAT STATUS

PESERTA 1 Pembentukan

Karakter PNS

Pelatihan Mandiri Massive Open Online Course (MOOC)

16 Hari (s.d sebelum

Klasikal)

Instansi Peserta

Tidak Dibebastugaskan Distance Learning

(Syn & Asyn)

01 s/d 26 Maret 2022

Instansi Peserta

Dibebastugaskan

Habituasi 28 Maret s/d

07 Mei 2022

Instansi Peserta

Tidak Dibebastugaskan Pembelajaran

Klasikal

09 s/d 14 Mei 2022

Hotel Mustika PKPRI Blora

Dibebastugaskan 2 Penguatan

Kompetensi Teknis BidangTugas

Kompetensi Teknis Administratif

Dilaksanakan di Instansi Asal Peserta Pelatihan pada saat:

a. Sebelum mengikuti Latsar CPNS, dan atau

b. Pada saat agenda habituasi (off campus).

Kompetensi Teknis Substantif

Keterangan:

a. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan mengikuti Pelatihan Mandiri menggunakan system pembelajaran Masive Open Online Course (MOOC) paling lambat sebelum dimulainya agenda klasikal/ tatap muka melalui laman http:

//swajar-asnpintar.lan.go.id/ selanjutnya login menggunakan NIP dan NIK yang dimiliki CPNS.

(7)

b. Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada saat agenda Distance Learning dibagi menjadi 4 (empat) kelompok dimana untuk tiap – tiap kelompok diisi oleh 10 (sepuluh) orang peserta dan mengikuti pembelajaran di Instansi Peserta (pada saat daring synchrounus dan asynchrounus).

c. Media pembelajaran yang digunakan selama agenda Distance Learning adalah menggunakan media pembelajaran virtual Zoom Cloud Meeting dan LMS Kolabjar dari Lembaga Administrasi Negara.

d. Peserta Pelatihan Dasar CPNS wajib melaksanakan Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas (PKTBT) bertempat di Instansi Peserta pada saat sebelum mengikuti Pelatihan Dasar CPNS atau pada saat menjalani masa Habituasi.

E. PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN 1. Pendaftaran Peserta :

a. Pendaftaran peserta dilakukan secara on line melalui laman https://bit.ly/DaftarLatsar_Periode1 secara langsung oleh calon peserta pelatihan paling lambat tanggal 15 Februari 2022.

b. Registrasi/ Daftar Ulang Peserta, dilaksanakan pada:

Hari : Kamis

Tanggal : 24 Februari 2022 Pukul : 08.00 WIB s/d selesai

Tempat : Gedung Mustika PKPRI Blora Jl. Halmahera No. 3 Blora (bersamaan dengan Upacara Pembukaan)

c. Check in peserta pelatihan pada saat agenda klasikal dilaksanakan pada:

Hari : Minggu Tanggal : 08 Mei 2022

Pukul : 15.00 s/d 17.00 WIB Tempat : Hotel Mustika PKPRI Blora

Jl. Halmahera No. 3 Blora

“setelah daftar ulang peserta langsung masuk asrama.”

2. Persyaratan Administratif:

a. Surat Tugas dan Dispensasi Bebas Tugas dari Pejabat yang Berwenang (surat dispensasi format terlampir).

b. Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pelatihan Dasar (Format terlampir).

c. Foto copy SK CPNS yang sudah dilegalisir oleh masing-masing pimpinan Instansi.

d. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.

e. Foto copy ijazah terakhir.

f. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah.

g. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna merah (pria: pakaian putih berdasi panjang; wanita: pakaian putih berdasi kupu-kupu, bagi yang memakai jilbab, jilbab berwarna putih dan tidak menutupi dasi).

Catatan:

“Seluruh berkas persyaratan dibuat rangkap 2 (dua) dan dimasukkan kedalam stop map (berkas asli: warna merah dan berkas foto copy: warna biru) selanjutnya diserahkan kepada panitia penyelenggara pada saat Registrasi/

Daftar Ulang”.

(8)

F. PAKAIAN DAN PERLENGKAPAN PESERTA 1. Pada saat Registrasi/ Daftar Ulang:

 Pria : Baju putih lengan panjang dengan dasi panjang warna hitam memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan celana panjang warna hitam (bukan jean) sepatu dan kaos kaki warna hitam;

 Wanita : Baju putih lengan panjang dengan dasi kupu-kupu warna hitam memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan rok 15 cm dibawah lutut (peserta jilbab menyesuaikan), sepatu warna hitam. Bagi peserta berjilbab ketentuan jilbab berwarna putih dan tidak menutupi dasi;

2. Pada saat check-in agenda klasikal calon peserta memakai pakaian bebas rapi bersepatu.

3. Pakaian Harian (kegiatan pembelajaran distance learning dan klasikal):

a. Kegiatan Harian (pukul 07.30 s/d 18.00 WIB) saat agenda pembelajaran distance learning dan klasikal:

 Pria : Baju putih lengan panjang dengan dasi panjang warna hitam memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan celana panjang warna hitam (bahan bukan jean) dan bersepatu hitam;

 Wanita : Baju putih lengan panjang dengan dasi kupu-kupu warna hitam, memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan rok 15 cm dibawah lutut (peserta jilbab menyesuaikan) dan sepatu warna hitam.

Bagi peserta berjilbab, ketentuan jilbab berwarna putih dan tidak menutupi dasi.

b. Kegiatan Harian (pukul 18.00 s/d 22.00 WIB)saat agenda klasikal:

 Pria : Baju batik memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan celana panjang warna hitam (bukan jean) dan bersepatu hitam;

 Wanita : Baju batik memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan rok 15 cm dibawah lutut (peserta jilbab menyesuaikan) dan sepatu warna hitam. Ketentuan jilbab bagi peserta berjilbab menyesuaikan.

4. Pakaian olah raga (dipakai pada saat agenda klasikal): Kaos olahraga berkerah dan sepatu warna putih.

G. LAIN – LAIN

1. Seluruh peserta pelatihan wajib melaksanakan upaya pencegahan penularan COVID – 19 dengan menerapkan 5 M (mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak, menjauhi kerumunan dan mengurangi mobilitas);

2. Demi ketertiban penyelenggaraan, calon peserta tidak diperkenankan membawa kendaraan bermotor selama mengikuti pelatihan kecuali pada saat agenda distance learning dimana peserta mengikuti pembelajaran bertempat di Titik Lokasi dan peserta belum diasramakan;

3. Demi menunjang kegiatan pembelajaran,calon peserta pelatihan diwajibkan untuk membawa laptop/ notebook, head set, baik pada saat mengikuti agenda distance learning secara virtual di titik lokasi maupun pada saat agenda klasikal;

4. Disarankan kepada calon peserta untuk membawa keperluan pribadi seperti peralatan mandi, selimut dan keperluan lain yang menjadi kebutuhan pribadi peserta (khusus pada saat agenda klasikal);

5. Untuk pelayanan kesehatan, peserta perlu membawa Kartu BPJS/ KIS dan bagi calon peserta yang memilki riwayat penyakit disarankan untuk membawa obat – obatan pribadi.

6. Pada waktu Registrasi/ Pendaftaran Ulang, calon peserta pria potongan rambut pendek model bros, jambang dan jenggot rapi.

(9)

SURAT PEMBERIAN DISPENSASI BEBAS TUGAS Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………...

Pangkat/ Gol. : ………...

NIP. : ………...

Jabatan : ………...

Instansi : ………...

Dengan ini memberikan Dispensasi kepada:

Nama : ………

Pangkat/ Gol. : ………

NIP. : ………

Jabatan : ………

Instansi : ………

Untuk tidak melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai … (nama jabatan)…….

pada ….. (instansi)….. selama mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode Tanggal ………s.d ………2022 menggunakan metode Blended Learning terutama pada saat menjalani agenda pelatihan:

1. Agenda Distance Learning dari tanggal ………. s.d ………2022 bertempat di Titik Lokasi dan Instansi Peserta; dan

2. Agenda Klasikal dari tanggal ……….. s.d ……….. bertempat di PKPRI Blora, Jalan Halmahera Nomor 3 Blora.

Ditetapkan di ………

pada Tanggal ………..

Yang Menyatakan,

…………Nama…………..

Pangkat NIP.

KOP INSTANSI

(10)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan …. Periode …... Kabupaten Blora Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………..

(dengan gelar)

NIP : ………..

Instansi : ………..

Jabatan : ………..

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan …... Periode …... Kabupaten Blora Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, ….. ……….. 2022 Yang Menyatakan,

(………..)

Materai Rp. 10.000,-

(11)