Blora, 15 Februari 2022 Kepada: Nomor : 893/ 211 /2022 Yth. KEPALA PERANGKAT DAERAH

(1)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE).

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Reksodiputro No. 24 Telp. (0296) 531284 Fax. (0296) 5300577 Blora 58215 Website: www.bkd.blorakab.go.id Email:[email protected]

Dalam rangka pelaksanaan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022, dengan hormat disampaikan hal – hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 10 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 01 Tahun 2021 Tentang Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil, bahwa Pemerintah Kabupaten Blora bekerjasama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Periode Tanggal 15 Maret s/d 28 Mei 2022 (Periode II) dengan jumlah peserta sebanyak 40 (empat puluh) orang berasal dari Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Kabupaten Blora Formasi Umum Tahun 2019.

2. Sesuai rencana, Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode II dilaksanakan mulai Tanggal 15 Maret s/d 28 Mei 2022 atau selama 58 (lima puluh delapan) hari ditambah dengan Pembelajaran Mandiri melalui Massive Open Online Course (MOOC) setara dengan 16 (enam belas) hari kerja oleh Peserta Pelatihan Dasar CPNS sebagaimana batas waktu yang ditentukan.

3. Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode II direncanakan menggunakan metode blended learning atau gabungan antara metode pembelajaran distance learning dengan klasikal bertempat di Instansi peserta dan Lembaga Pelatihan sesuai dengan agenda pelatihan yang dijalani.

4. Selanjutnya, berkaitan dengan hal tersebut dimohon kesediaannya untuk:

a. Menugaskan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Instansi Saudara sebagai peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode II sebagaimana daftar terlampir (Lampiran II).

Blora, 15 Februari 2022 Kepada:

Nomor : 893/ 211 /2022 Yth. KEPALA PERANGKAT DAERAH

Lampiran : 1 (satu) bendel KABUPATEN BLORA

Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Periode Tanggal 15 Maret s/d 28 Mei 2022 Metode Blended Learning Pola Penyelenggaraan Mandiri

(Terlampir) di-

T E M P A T

(2)

b. Menyampaikan informasi kepada calon peserta Pelatihan sebagaimana tersebut pada Lampiran III.

5. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Mughfironi Ghufron, S.IP, MM, (HP/WA. 081227968787) atau melalui email: [email protected].

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

A.n. BUPATI BLORA

TEMBUSAN, Kepada Yth. : - Bupati Blora (sebagai laporan).

Kepala Badan Kepegawaian Deaerah

Drs. HERU EKO WIYONO, M.Si.

Pembina Tk. I

NIP. 19670610 199403 1 008

(3)

Lampiran I Surat Kepala BKD Kab. Blora Nomor : 893/ 211 / 2022

Tanggal : 15 Februari 2022

Kepada Yth.:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Blora 2. Sekretaris DPRD Kabupaten Blora;

3. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Blora;

4. Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak Kabupaten Blora;

5. Kepala Dinas Komunikasi Dan Informatika Kabupaten Blora;

6. Kepala Dinas Perumahan, Permukiman Dan Perhubungan Kabupaten Blora;

7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Blora;

8. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Blora;

9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora;

10. Direktur RSUD dr. R. Soeprapto Cepu.

(4)

Lampiran II Surat Kepala BKD Kab. Blora Nomor : 893/ 211 / 2022

DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III KABUPATEN BLORA POLA KERJASAMA PENYELENGGARAAN DENGAN BADAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH PERIODE TANGGAL 15 MARET S/D 28 MEI 2022

NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI

1 SUGIARTO ARI WIDODO,

S.M 198708052020121007 Analis Pelayanan

Publik

Sekretariat Daerah Kabupaten Blora

2 MIQDAM ACHDA BACHRIAN,

S.H. 199311102020121010 Analis Materi Sidang Sekretariat DPRD Kabupaten Blora

3 MUVIDA KARTIKASARI, S.T. 199504292020122017 Perencana Ahli Pertama

Badan Perencanaan

Pembangunan Daerah Kabupaten Blora

4 MUFITA AULIA ZELIN, S.T 199801152020122008

Teknik Jalan Dan Jembatan Ahli Pertama

Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Blora

5 CHOIROTIN UMA FARIDA,

S.T. 199505102020122024

Analis Konservasi Air Dan Lingkungan Hidup

Dinas Perumahan, Permukiman Dan Perhubungan Kabupaten Blora

6 CHRISTIAN YOGI PRATAMA,

S.Psi. 198712252020121005 Analis Rehabilitasi Masalah Sosial

Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak Kabupaten Blora

7 MENDA FINANTO, S.Kom. 199301072020121013 Pranata Komputer Ahli Pertama

Dinas Komunikasi Dan Informatika Kabupaten Blora

8 OJI DANANG WASKITO, S.E. 199005252020121011 Analis Sumber Daya

Manusia Aparatur Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

9 RINDI YANAMA, S.Pd. 199212232020122018 Pamong Belajar Ahli Pertama

UPTD Satuan Pendidikan Nonformal Sanggar Kegiatan Belajar Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

10 SITI UMIHANIK, S.Pd. 199204292020122014 Pamong Belajar Ahli Pertama

UPTD Satuan Pendidikan Nonformal Sanggar Kegiatan Belajar Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

11 DWI RAHMAWATI, S.Pd. 199612152020122012 Guru Muatan Lokal Ahli Pertama

SMP Negeri 2 Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

12 DIAN KUSUMA IKA

NURSANTI, S.Pd 199308262020122012 Guru PPKN Ahli Pertama

SMP Negeri 1 Cepu Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

13 AANG KRISTIADI

DHARMAWAN, S.Pd 198801222020121008

Guru Bimbingan Konseling Ahli Pertama

SMP Negeri 3 Cepu Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

14 GALUH AYU NUGRAHANI,

S.Pd 199310102020122020 Guru PPKN Ahli

Pertama

SMP Negeri 1 Jepon Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

15 CITRA FITRIANI

RAHMAWATI, S. Pd. 199607242020122015 Guru Muatan Lokal Ahli Pertama

SMP Negeri 2 Ngawen Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

16 SISWATI, S.Pd 198504082020122003

Guru Bimbingan Konseling Ahli Pertama

SMP Negeri 3 Tunjungan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

17 NIKMATUL FITRIYAH,

S.Pd.,Gr 199202262020122010 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Bangkle Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

18 ERI SISWANTI, S.Pd. 198806022020122010 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Patalan Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

19 WIKEN ASTRINI, S.Pd. 199112032020122011 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Tambaksari Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

(5)

20 ANESTASIA WAHYU

TIARASARI, S.Pd. 199107052020122014 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Pelem Kecamatan Blora Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

21 NURUL SISTIANA FATIMAH,

S.Pd 199608202020122021 Guru Kelas Ahli

Pertama

SDN Gayam Kecamatan Bogorejo Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

22 PREMITA EVY NUR WIDYA

ASTUTIK, S.Pd 199106222020122014 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Jepon Kecamatan Jepon Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

23 MARGARINA NOFITASARI,

Pertama

SDN Balong Kecamatan Jepon Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

24 EVI RINI WULANDARI, S.Pd 199211232020122020 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Semampir Kecamatan Jepon Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

25 PRISKY CHITIKA, S.Pd. 199102182020122009 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Turirejo Kecamatan Jepon Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

26 SOPOYONO, S.Pd 198603242020121006 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Singonegoro Kecamatan Jiken Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

27 SRI INDRA SETIYAWATI,

S.Pd. 199207042020122013 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 3 Nglebur Kecamatan Jiken Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

28 YOGI WIDYASMORO, S.Pd. 198905302020121008 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 1 Jagong Kecamatan Kunduran Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

29 AGIL KRISPIYANTO, S.Pd 199409182020121009 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN Gagaan Kecamatan Kunduran Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

30 ANITA ROHMA WULANDARI,

Pertama

SDN 1 Buloh Kecamatan Kunduran Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

31 YULIANA PRATIWI, S.Pd.,Gr. 199307032020122011 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN Wantilgung Kecamatan Ngawen Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

32 EKO PUJI SANTOSO, S.Pd. 199202162020121009 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 2 Sambongwangan Kecamatan Randublatung Dinas Pendidikan Kabupaten Blora 33 IDHAM ISTON TAUFANI,

Pertama

SDN Srigading Kecamatan Ngawen Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

34 ERLINA LISTYORINI, S.Pd. 199210022020122010 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 3 Tutup Kecamatan Tunjungan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

35 WINDYA SEPTIANI

EKANDARI, S.Pd. 199309042020122015 Guru Kelas Ahli Pertama

SDN 3 Sukorejo Kecamatan Tunjungan Dinas Pendidikan Kabupaten Blora

36 drg. ADINDA DEWI SHINTYA

PUTRI 199404072020122013 Dokter Gigi Ahli Pertama

UPTD Puskesmas Doplang Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

37 YINA RUFI'ATIN, S.Kep.,

Ners. 199407142020122025 Perawat Ahli Pertama UPTD Puskesmas Doplang Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

38 dr. NUR IKE DEWANTI

PRASTIWI 198811112020122005 Dokter Ahli Pertama UPTD Puskesmas Kutukan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

39 PRESTI MAHARANI,

S.Kep.,Ns 199104262020122017 Perawat Ahli Pertama UPTD Puskesmas Todanan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

40 FADJAR KUSUMA, S.Kom. 198509072020121007 Pranata Komputer Ahli Pertama

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.

Soeprapto Cepu

(6)

Lampiran III Surat Kepala BKD Kabupaten Blora Nomor : 893/ 211 /2022

INFORMASI AWAL KEPADA CALON PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III PERIODE II METODE BLENDED LEARNING KABUPATEN BLORA TAHUN 2022

(TANGGAL PELAKSANAAN: 15 MARET S.D 28 MEI 2022)

A. CALON PESERTA

Calon peserta pelatihan ini adalah para Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III dari pengangkatan Formasi Umum Tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora sejumlah 40 (empat puluh) orang.

B. WAKTU PENYELENGGARAAN

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Periode II Kabupaten Blora Tahun 2022 dilaksanakan mulai tanggal 15 Maret s/d 28 Mei 2022 atau selama 58 (lima puluh delapan) hari ditambah dengan Pembelajaran Mandiri melalui Massive Open Online Course (MOOC) setara dengan 16 (enam belas) hari secara bebas oleh Peserta Pelatihan Dasar CPNS sebagaimana batas waktu yang ditentukan.

C. LOKASI PENYELENGGARAAN

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Periode II Kabupaten Blora Tahun 2022 metode Blended Learning berlokasi di Instansi peserta pada saat agenda pembelajaran distance learning dan bertempat di Hotel Mustika PKPRI Blora, Jl. Halmahera No. 3 Blora pada saat agenda pembelajaran klasikal.

D. TAHAPAN PELATIHAN

Tahapan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Periode II Kabupaten Blora Tahun 2022 metode Blended Learning adalah sebagai berikut:

NO KURIKULUM AGENDA WAKTU TEMPAT STATUS

PESERTA 1 Pembentukan

Karakter PNS

Pelatihan Mandiri Massive Open Online Course (MOOC)

16 Hari (s.d sebelum

Klasikal)

Instansi Peserta

Tidak Dibebastugaskan Distance Learning

(Syn & Asyn)

15 Maret s/d 08 April 2022

Instansi Peserta

Dibebastugaskan

Habituasi 09 April s/d

21 Mei 2022

Instansi Peserta

Tidak Dibebastugaskan Pembelajaran

Klasikal

23 s/d 28 Mei 2022

Hotel Mustika PKPRI Blora

Dibebastugaskan 2 Penguatan

Kompetensi Teknis BidangTugas

Kompetensi Teknis Administratif

Dilaksanakan di Instansi Asal Peserta Pelatihan pada saat:

a. Sebelum mengikuti Latsar CPNS, dan atau b. Pada saat agenda habituasi (off campus).

Kompetensi Teknis Substantif

Keterangan:

a. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan mengikuti Pelatihan Mandiri menggunakan system pembelajaran Masive Open Online Course (MOOC) paling lambat sebelum dimulainya agenda klasikal/ tatap muka melalui laman http:

//swajar-asnpintar.lan.go.id/ selanjutnya login menggunakan NIP dan NIK yang dimiliki CPNS.

(7)

b. Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada saat agenda Distance Learning dibagi menjadi 4 (empat) kelompok dimana untuk tiap – tiap kelompok diisi oleh 10 (sepuluh) orang peserta dan mengikuti pembelajaran di Instansi Peserta (pada saat daring synchrounus dan asynchrounus).

c. Media pembelajaran yang digunakan selama agenda Distance Learning adalah menggunakan media pembelajaran virtual Zoom Cloud Meeting dan LMS Kolabjar dari Lembaga Administrasi Negara.

d. Peserta Pelatihan Dasar CPNS wajib melaksanakan Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas (PKTBT) bertempat di Instansi Peserta pada saat sebelum mengikuti Pelatihan Dasar CPNS atau pada saat menjalani masa Habituasi.

E. PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN 1. Pendaftaran Peserta :

a. Pendaftaran peserta dilakukan secara on line melalui laman https://bit.ly/DaftarLatsar_Periode2 secara langsung oleh calon peserta pelatihan paling lambat tanggal 01 Maret 2022.

b. Registrasi/ Daftar Ulang Peserta, dilaksanakan pada:

Hari : Jum’at

Tanggal : 11 Maret 2022

Pukul : 09.00 WIB s/d selesai Tempat : Aula BKD Kabupaten Blora

Jl. Reksodiputro No. 24 Blora

c. Check in peserta pelatihan pada saat agenda klasikal dilaksanakan pada:

Hari : Minggu Tanggal : 22 Mei 2022

Pukul : 15.00 s/d 17.00 WIB Tempat : Hotel Mustika PKPRI Blora

Jl. Halmahera No. 3 Blora 2. Persyaratan Administratif:

a. Surat Tugas dan Dispensasi Bebas Tugas dari Pejabat yang Berwenang (surat dispensasi format terlampir).

b. Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pelatihan Dasar (Format terlampir).

c. Foto copy SK CPNS yang sudah dilegalisir oleh masing-masing pimpinan Instansi.

d. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.

e. Foto copy ijazah terakhir.

f. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah.

g. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna merah (pria: pakaian putih berdasi panjang; wanita: pakaian putih berdasi kupu-kupu, bagi yang memakai jilbab, jilbab berwarna putih dan tidak menutupi dasi).

Catatan:

“Seluruh berkas persyaratan dibuat rangkap 2 (dua) dan dimasukkan kedalam stop map (berkas asli: warna merah dan berkas foto copy: warna biru) selanjutnya diserahkan kepada panitia penyelenggara pada saat Registrasi/

Daftar Ulang”.

(8)

F. PAKAIAN DAN PERLENGKAPAN PESERTA 1. Pada saat Registrasi/ Daftar Ulang:

 Pria : Baju putih lengan panjang dengan dasi panjang warna hitam memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan celana panjang warna hitam (bukan jean) sepatu dan kaos kaki warna hitam;

 Wanita : Baju putih lengan panjang dengan dasi kupu-kupu warna hitam memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan rok 15 cm dibawah lutut (peserta jilbab menyesuaikan), sepatu warna hitam. Bagi peserta berjilbab ketentuan jilbab berwarna putih dan tidak menutupi dasi;

2. Pada saat check-in agenda klasikal calon peserta memakai pakaian bebas rapi bersepatu.

3. Pakaian Harian (kegiatan pembelajaran distance learning dan klasikal):

a. Kegiatan Harian (pukul 07.30 s/d 18.00 WIB) saat agenda pembelajaran distance learning dan klasikal:

 Pria : Baju putih lengan panjang dengan dasi panjang warna hitam memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan celana panjang warna hitam (bahan bukan jean) dan bersepatu hitam;

 Wanita : Baju putih lengan panjang dengan dasi kupu-kupu warna hitam, memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan rok 15 cm dibawah lutut (peserta jilbab menyesuaikan) dan sepatu warna hitam.

Bagi peserta berjilbab, ketentuan jilbab berwarna putih dan tidak menutupi dasi.

b. Kegiatan Harian (pukul 18.00 s/d 22.00 WIB)saat agenda klasikal:

 Pria : Baju batik memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan celana panjang warna hitam (bukan jean) dan bersepatu hitam;

 Wanita : Baju batik memakai papan nama dan lencana KORPRI, bawahan rok 15 cm dibawah lutut (peserta jilbab menyesuaikan) dan sepatu warna hitam. Ketentuan jilbab bagi peserta berjilbab menyesuaikan.

4. Pakaian olah raga (dipakai pada saat agenda klasikal): Kaos olahraga berkerah dan sepatu warna putih.

G. LAIN – LAIN

1. Seluruh peserta pelatihan wajib melaksanakan upaya pencegahan penularan COVID – 19 dengan menerapkan 5 M (mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak, menjauhi kerumunan dan mengurangi mobilitas);

2. Demi ketertiban penyelenggaraan, calon peserta tidak diperkenankan membawa kendaraan bermotor selama mengikuti pelatihan kecuali pada saat agenda distance learning dimana peserta mengikuti pembelajaran bertempat di Titik Lokasi dan peserta belum diasramakan;

3. Demi menunjang kegiatan pembelajaran,calon peserta pelatihan diwajibkan untuk membawa laptop/ notebook, head set, baik pada saat mengikuti agenda distance learning secara virtual di titik lokasi maupun pada saat agenda klasikal;

4. Disarankan kepada calon peserta untuk membawa keperluan pribadi seperti peralatan mandi, selimut dan keperluan lain yang menjadi kebutuhan pribadi peserta (khusus pada saat agenda klasikal);

5. Untuk pelayanan kesehatan, peserta perlu membawa Kartu BPJS/ KIS dan bagi calon peserta yang memilki riwayat penyakit disarankan untuk membawa obat – obatan pribadi.

6. Pada waktu Registrasi/ Pendaftaran Ulang, calon peserta pria potongan rambut pendek model bros, jambang dan jenggot rapi.

(9)

SURAT PEMBERIAN DISPENSASI BEBAS TUGAS Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………...

Pangkat/ Gol. : ………...

NIP. : ………...

Jabatan : ………...

Instansi : ………...

Dengan ini memberikan Dispensasi kepada:

Nama : ………

Pangkat/ Gol. : ………

NIP. : ………

Jabatan : ………

Instansi : ………

Untuk tidak melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai … (nama jabatan)…….

pada ….. (instansi)….. selama mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Kabupaten Blora Tahun 2022 Periode Tanggal ………s.d ………2022 menggunakan metode Blended Learning terutama pada saat menjalani agenda pelatihan:

1. Agenda Distance Learning dari tanggal ………. s.d ………2022 bertempat di Titik Lokasi dan Instansi Peserta; dan

2. Agenda Klasikal dari tanggal ……….. s.d ……….. bertempat di PKPRI Blora, Jalan Halmahera Nomor 3 Blora.

Ditetapkan di ………

pada Tanggal ………..

Yang Menyatakan,

…………Nama…………..

Pangkat NIP.

KOP INSTANSI

(10)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan …. Periode …... Kabupaten Blora Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………..

(dengan gelar)

NIP : ………..

Instansi : ………..

Jabatan : ………..

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan …... Periode …... Kabupaten Blora Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, ….. ……….. 2022 Yang Menyatakan,

(………..)

Materai Rp. 10.000,-