iv ABSTRAK
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MELASMA DI RUMAH SAKIT AL-ISLAM BANDUNG BULAN JANUARI – NOVEMBER
2016
Dhara Alifa, 2016, Pembimbing 1 : R. Amir Hamzah, dr., Sp.KK, M.Kes Pembimbing II : Jeanny E. Ladi, dr., M.Kes
Melasma merupakan kelainan yang ditandai lesi makula hiperpigmentasi pada kulit yang sering terpapar sinar matahari. Melasma sering terjadi dan menjadi masalah kosmetik yang menurunkan percaya diri. Penyebab melasma belum diketahui. Melasma dikaitkan dengan faktor-faktor seperti usia, jenis kelamin (JK), hormon, sinar matahari (SM), kontrasepsi hormon (KH), tiroid, kehamilan, genetik, pekerjaan, dan penyakit hormonal (PH). Tujuan dari penelitian ini adalah menganalisis faktor yang berhubungan dengan melasma agar dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang faktor-faktor yang berpengaruh dengan terjadinya melasma.
Desain penelitian deskriptif observasional dan menggunakan metode penelitian secara cross sectional dengan data didapatkan dari kuesioner dan wawancara. Jumlah sampel menggunakan whole sampling. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Al-Islam Oktober 2016.
Hasil penelitian terbanyak didapatkan dari penelitian ini pada setiap faktor adalah usia 31-40 tahun (47,75%), JK perempuan (99,10%), pekerjaan IRT (44,14%), SM 2-3 jam (42,2-34%), KH (2-31,81%), kehamilan (27,88%), PH (12,72-3%), dan genetik (64,86%), jumlah faktor masing-masing individu berjumlah satu (45,05%). Hormon seksual perempuan sangat berpengaruh terhadap melasma
Simpulan penelitian melasma merupakan kelainan multifaktor melibatkan faktor seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, sinar matahari, riwayat kontrasepsi hormon, riwayat kehamilan, riwayat penyakit hormonal, dan genetik.
Kata kunci : melasma, faktor yang berhubungan dengan melasma, Rumah Sakit Al-Islam
v ABSTRACT
FACTORS ASSOCIATED TO MELASMA IN AL-ISLAM HOSPITAL BANDUNG IN JANUARY - NOVEMBER 2016
Dhara Alifa, 2016, Tutor 1 : R. Amir Hamzah, dr., Sp.KK, M.Kes Tutor II : Jeanny E. Ladi, dr., M.Kes
Melasma is a disorder characterized by hyperpigmented macular lesions on the frequently sun-exposed skin. Melasma often occurs and becomes a cosmetics problem that lowers confidence. The cause of melisma is not yet known. Melasma is associated with factors like age, gender, hormones, sunlight, history of hormonal contraceptive, thyroid, pregnancy, genetics, occupation, and hormonal disease. The purpose of this research is analyzing factors associated to melasma in order to improve knowledge and the understanding of the factors that influence the occurrence of melasma. (42,34%), history of hormonal contraceptive (31,81%), pregnancy (27,88%), hormonal disease (12,73%), and genetics (64,86%), the factor’s sum in each individual is one (45,05%). Female’s sexual hormone highly influence melasma. The results of this study conclude that melasma is a multifactorial disorder involving factors like age, gender, occupation, sunlight, history of hormonal contraceptive, history of pregnancy, history of hormonal disease, and genetics. Keywords : melasma, associated factors of melasma, Al-Islam Hospital
viii
1.2. Identifikasi Masalah……….. 2
1.3. Maksud dan Tujuan………... 2
2.4. Biosintesis Melanin……… 12 2.5. Hiperpigmentasi………. 15
ix
2.1.2 Etiologi, Faktor Risiko, dan Patofisiologi……… 16
2.1.3 Dasar Diagnosis……… 20
2.1.4 Penatalaksanaan……… 23
2.1.5 Pencegahan………...…… 24
2.1.6 Prognosis……….. 26
BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN 3.1. Alat dan Bahan……… 27
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian……….. 27
3.3. Prosedur Penelitian………. 27
3.4. Desain Penelitian……… 27
3.5. Populasi dan Sampel………... 28
3.5.1. Populasi……… 28
3.5.2. Sampel……….. 28
3.6. Definisi Operasional………... 28
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Usia……… 30
BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1. Simpulan………. 40
5.2. Saran………... 40
DAFTAR PUSTAKA……… 41
x
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Usia di Rumah Sakit Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016………. 30 Tabel 4.2 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Jenis Kelamin di Rumah
Sakit Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016………... 31 Tabel 4.3 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Pekerjaan di Rumah Sakit
Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016……… 32 Tabel 4.4 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Paparan Sinar Matahari di
Rumah Sakit Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016……….. 33 Tabel 4.5 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Pemakaian Kontrasepsi
Hormon di Rumah Sakit Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016……… 34 Tabel 4.6 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Riwayat Kehamilan di
Rumah Sakit Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016……..………. 35 Tabel 4.7 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Pemakaian Kontrasepsi
Hormon di Rumah Sakit Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016……… 36 Tabel 4.8 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Genetik di Rumah Sakit
Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016……… 37 Table 4.9 Gambaran Pasien dengan Melasma Berdasarkan Jumlah Faktor di Rumah
Sakit Al-Islam Bandung Bulan Oktober 2016…………..……… 38
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Proses melanogenesis……….3
Gambar 2.1 Lapisan Kulit………. 6
Gambar 2.2 Lapisan Epidermis………. 8
Gambar 2.3 Pematangan Melanosom dalam Melanosit……… 13
Gambar 2.4 Melanogenesis………... 14
Gambar 2.5 Penetrasi Sinar UV ke dalam Kulit………... 18
Gambar 2.6 Melasma, Lesi Makula Hiperpigmentasi……….. 22
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Izin Etik……… 44
Lampiran 2 Kuesioner ……….. 45
Lampiran 3 Data Hasil Kuesioner………. 47
Lampiran 4 Riwayat Hidup………... 58
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Melasma merupakan kelainan yang ditandai lesi makula hiperpigmentasi pada kulit yang sering terpapar sinar matahari seperti wajah, leher, atau lengan. Melasma masih sering terjadi di masyarakat dan menjadi masalah kosmetik yang dapat menurunkan rasa percaya diri untuk perempuan maupun laki-laki, tapi melasma jarang mengenai laki-laki. (Wolff, et al., 2005)
Melasma merupakan kelainan multifaktor yang penyebab utamanya belum diketahui secara pasti, tapi melasma dapat dikaitkan dengan beberapa faktor-faktor seperti usia, jenis kelamin, hormon, paparan sinar matahari, metode kontrasepsi, fungsi tiroid, kehamilan, genetik, obat-obatan, pekerjaan, fototoksik, fotoalergik, dan riwayat penyakit lain. Melasma dapat timbul pada masa kehamilan, ada kemungkinan melasma dapat hilang dalam beberapa bulan secara spontan. Terapi hormon estrogen dan progesterone untuk pencegahan osteoporosis dapat menjadi salah satu faktor pengaruh terjadinya melasma. Riwayat penyakit lainnya yang dapat menyebabkan timbulnya melasma seperti tumor ovarium. Hormon adrenokortisol dan hormon seks dapat mengaktifkan sel melanosit yang menjadi penyebab melasma. (Bandyopadhyay, 2009;Handel, et al., 2013)
Faktor-faktor ini diduga dapat menyebabkan kelainan pada melanosit dan meningkatkan melanogenesis. Melanosit merupakan sel yang berada di lapisan epidermis stratum basal dan mengandung pigmen melanin yang memberi warna kulit, rambut, dan iris. (Handel, et al., 2013;Bandyopadhyay, 2009)
Hasil penelitian di India menunjukan melasma sering timbul pada orang dewasa berusia 30 tahun ke atas dan perempuan lebih rentan terkena melasma dibandingkan pria dengan rasio 4 : 1. Data lain hasil survei terhadap 57.343 diagnosis yang dilakukan di Brazil oleh Brazilian Society of Dermatology pada tahun 2006 membuktikan kelainan melanosit, melasma diantaranya, adalah
2
kelompok ketiga tersering dari seluruh kelainan kulit dengan jumlah 8,4% dari keseluruhan. Tahun 2013, 34% perempuan dan 6% laki-laki dari 515 orang dewasa yang bekerja di Universitas Botucatu teridentifikasi menderita melasma. Dari 855 wanita di Iran di kota Ardebil pada tahun 2002, 39,5% responden teridentifikasi menderita melasma, 9,5% dari seluruh responden adalah perempuan hamil. Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta pada tahun 2004 menunjukan melasma 97,93% pada perempuan dan 2,07% terjadi pada laki-laki. Hasil penelitian lain yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta Juni 2001-Juli 2003 menunjukan insidensi terbanyak penderita melasma terjadi pada kelompok usia 31-40 tahun sebanyak 42,4%. (Oktarina, 2012;Bandyopadhyay, 2009;Handel, et al., 2013)
1.2Identifikasi Masalah
Apa faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya melasma.
1.3Maksud dan Tujuan
Menganalisis faktor-faktor pengaruh melasma yang sering terjadi di masyarakat khususnya yang berobat ke Rumah Sakit Al-Islam Bandung.
1.4Manfaat Karya Tulis Ilmiah
Manfaat akademik : Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang faktor-faktor yang berpengaruh dengan kejadian melasma.
Manfaat praktis : Hasil penelitian ini juga diharapkan dapat membantu dalam proses pencegahan timbulnya melasma.
3
Tirosin L-Dopa Dopaquinone
Cysteinil-DOPA yang muncul pada kulit yang terpapar. Melasma dapat dipengaruhi banyak faktor, tapi penyebab utama timbulnya melasma tidak diketahui dan patogenesisnya masih belum jelas. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya melasma seperti paparan cahaya matahari (radiasi ultraviolet), hormon, obat, genetik, ras, usia. Melasma dipengaruhi oleh banyak faktor terutama lingkungan yang mempunyai peran penting dalam pencegahan serta penatalaksanaannya. Faktor-faktor tersebut dapat mempengaruhi dan mengakibatkan terganggunya proses melanogenesis. (Wolff, et al., 2008)
Gambar 1.1 Proses melanogenesis (Wolff, et al., 2008)
Proses pigmentasi dimulai dengan biosintesis melanin yaitu asam amino tirosin menjadi L-3,4-dihydroxyphenylalanine (L-DOPA) oleh tirosinase. L-DOPA akan diubah kembali oleh enzim yang sama menjadi DOPAquinone. DOPAquinone
diubah lagi oleh Tyrosinase-related protein 2 (TRP-2) atau DOPAchrome
tautomerase menjadi DOPAchrome yang dapat diubah menjadi
4
Tirosinase kembali berperan dalam pengubahan DHI menjadi indole-5,6-quinone
dan diubah menjadi eumelanin berwarna hitam (DHImelanin), sedangkan DHICA menjadi akan diubah menjadi indole-5,6-quinonecarboxylic acid dan diubah oleh tirosinase menjadi eumelanin berwarna coklat (DHICAmelanin). Selain itu,
DOPAchrome dapat bergabung dengan glutathione/cystein membentuk
cysteinylDOPA yang akan berubah menjadi feomelanin. (Wolff, et al., 2008) Melanosom yang sudah matang akan dipindahkan ke ujung dendrit melanosit dengan bantuan microtubule-associated motor protein, kinesin dan dinein. Kedua protein ini berperan sebagai pengikat organel dan mikrotubul, mengantarkan melanosom ke ujung dendrit. Melanosom tersebut akan dipindahkan ke keratinosit yang berhubungan dan berakumulasi di nukleus keratinosit. . (Wolff, et al., 2008) Salah satu faktor yang dapat menyebabkan meningkatnya melanogenesis adalah paparan sinar matahari atau sinar UV. Faktor ini diketahui dapat menginduksi pembentukan alpha-melanosit-stimulating hormone dan kortikotropin yang dapat meningkatkan produksi melanin oleh melanosit. Ekspresi berlebihan dari reseptor tirosin kinase ditemukan pada lesi melasma dan diduga berhubungan dengan meningkatnya produksi melanin. Sintesis melanin dapat dipengaruhi oleh sinar UV langsung dan tidak langsung. Sinar UV langsung dapat merangsang melanosit membran sel untuk menghasilkan ROS (Reactive Oxygen Species) yang akan mengaktifkan phospholipase (PLC) mengakibatkan
diacetyl glycerol (DAG) dan inositoltriphosphat bebas. Dua senyawa ini akan mengaktifkan transkripsi DNA di inti sel dan menghasilkan tirosinase. Hal ini akan mengaktifkan sintesis melanin. Sinar matahari tidak langsung akan merangsang keratinosit dan pelepasan DAG ke sitoplasma yang akan mempengaruhi transkripsi DNA yang akan mengsintesis dan mengsekresi berbagai sitokin. Sitokin-sitokin ini akan merangsang melanosit berproliferasi, migrasi, dan melakukan sintesis melanin. Melasma biasanya dapat timbul dalam beberapa minggu setelah paparan sinar UV yang diduga sangat berperan dalam timbulnya melasma. Menghindari sinar UV dalam beberapa waktu dapat menghilangkan hiperpigmentasi. (Bandyopadhyay, 2009;Oktarina, 2012;Lyford, 2016;Oktarina, 2012;Djuanda, et al., 2016)
5
Faktor lain yang dapat mempengaruhi terjadinya melasma adalah hormon seksual pada perempuan, estrogen dan progesteron. Peningkatan estrogen dan progesteron saat kehamilan dapat merangsang Melanocyte Stimulating Hormone
(MSH) meningkat saat kehamilan dan kemungkinan timbulnya melasma. Kontrasepsi hormon mengandung hormon estrogen dan progesteron, atau progesteron saja. Hormon estrogen berperan langsung terhadap melanosit dan menyebabkan meningkatnya jumlah melanin dalam sel. Tingginya hormon estrogen dan progesteron pada penderita dengan penyakit hormonal yang berhubungan dengan hormon tersebut, seperti myoma uteri, tumor payudara, kista ovarium, dan kelainan tiroid, dapat meningkatkan pengaruh timbulnya melasma. Hormon progesteron menyebabkan meningkatnya penyebaran melanin dalam sel. Kedua mekanisme ini dibantu oleh hormon peptide dan glikoprotein serta melibatkan aktivitas cyclic adenosin monophosphat (c-AMP) pada membran sel dan mengakibatkan meningkatnya pembentukan tirosinase, melanin, dan penyebarannya. Efek lainnya menghentikan kerja inhibitor. Semua proses tersebut mengakibatkan adanya hiperpigmentasi. (Oktarina, 2012;Djuanda, et al., 1999;Handel, et al., 2013;Cunningham, et al., 2014;Muller, et al., 2014;Bandyopadhyay, 2009)
Riwayat penyakit keluarga melasma dapat menunjukan adanya faktor genetik yang berperan dalam terjadinya melasma dan ditemukan pada 20-70% pasien melasma dengan riwayat keluarga. Gen yang berhubungan dengan proses terjadinya melasma adalah gen Solute Carrier Family 24 Member 5 (SLC24A5). Gen ini berperan dalam menentukan jumlah dan aktivitas melanosit. (Oktarina, 2012;Wolff, et al., 2008)
Mekanisme dari melasma belum dapat dijelaskan secara pasti, tapi diduga menimbulkan adanya deposisi melanin di epidermis, melanofagosit di dermis, atau keduanya. Jumlah melanosit dalam lesi melasma bisa normal atau pun bertambah. Melanosom dalam melanosit dan keratinosit bertambah ukurannya. (Bandyopadhyay, 2009)
40
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1. Simpulan
Melasma merupakan kelainan multifaktor yang melibatkan beberapa faktor seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, paparan sinar matahari, riwayat pemakaian kontrasepsi hormon, riwayat kehamilan, riwayat penyakit hormonal, dan faktor genetik.
5.2. Saran
Penelitian selanjutnya dapat dilakukan di tempat Rumah Sakit Al-Islam Bandung dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.
Penelitian selanjutnya juga dapat dilakukan di beberapa tempat yang berbeda dan dilakukan perbandingan.
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
MELASMA DI RUMAH SAKIT AL-ISLAM BANDUNG
BULAN JANUARI - NOVEMBER 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Karya Tulis Ini Dibuat Sebagai Salah Satu Syarat
Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
DHARA ALIFA
1310110
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul :
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MELASMA DI RUMAH
SAKIT AL-ISLAM BULAN JANUARI - NOVEMBER 2016.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
program sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Bandung. Dalam melakukan penelitian dan penyusunan karya tulis ilmiah ini, penulis
banyak memperoleh dukungan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. R. Amir Hamzah, dr., Sp.KK, M.Kes., selaku dosen pembimbing utama yang telah
bersedia meluangkan waktu, pikiran dan tenaga dalam memberi bimbingan,
nasihat dan saran dengan sabar selama penyusunan karya tulis ilmiah ini.
2. Jeanny E. Ladi, dr., M.Kes., selaku dosen pembimbing kedua yang telah bersedia
meluangkan waktu, pikiran dan tenaga dalam memberi bimbingan, nasihat dan
saran dengan sabar selama penyusunan karya tulis ilmiah ini.
3. Dr. Adhi Pribadi, dr., Sp.OG (K), yang selalu memberikan doa, motivasi, dan
semangat dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Irma Janthi, dr., Sp.KK, yang selalu memberikan doa, motivasi, dan semangat
dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Dr. Oki Suwarsa, dr., Sp.KK (K). selaku kepala bagian klinik penyakit kulit dan
kelamin rumah sakit Al-Islam dan dokter-dokter spesialis kulit dan kelamin di
rumah sakit Al-Islam yang telah memberi banyak bantuan, arahan, serta motivasi
dalam proses pelaksanaan penelitian.
6. Semua pihak dan teman-teman Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Maranatha yang telah membantu dan banyak memberi dukungan dan semangat,
vii
Semoga Tuhan membalas setiap kebaikan yang telah diberikan kepada penulis.
Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
membutuhkan, baik para peneliti, pembaca, pihak fakultas, penulis sendiri, dan
tentunya juga bermanfaat bagi perkembangan ilmu kedokteran. Penulis menerima
saran dan kritik dari pembaca agar kelak dapat dilakukan penelitian yang lebih baik.
Bandung, 23 November 2016
41
DAFTAR PUSTAKA
Achar, A. & Rathi, S. K., 2011. Melasma: a clinico-epidemiological studiy of 312 cases. Indian Journal of Dermatology, July-August, 56(4), pp. 380-382.
Ando, H., Kondoh , H., Ichihashi, M. & Hearing, V. J., 2007. Approaches to Identify Inhibitors of Melanin Biosynthesis via the Quality Control of Tyrosinase. Journal of Investigative Dermatology.
Balakrishnan KP, N. N., 2011. Botanical as Sunscreen : Their Role in Prevention of Photoaging and Skin Cancer. Int J Res Cosmet Sci.
Bandyopadhyay, D., 2009. Topical Treatment of Melasma. Indian Journal of Dermatology, October-Desember, 54(4), pp. 303-309.
Brunton, L., Parker, K., Blumenthal, D. & Buxton, I., 2008. Goodman & Gilman Manual Farmakologi dan Terapi. s.l.:McGraw-Hill.
Chalasani, P., 2016. Breast Cancer. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#a6 [Accessed 24 November 2016].
Christophe, H., 2013. MASI Score (Melasma Area and Severity Index (MASI))
(for professional). [Online] Available at:
http://www.globale- dermatologie.com/en/masi-melasma-area-and-severity-index-echelle-de-masi-pour-les-professionnels.html#.WGoKpoVOLIU [Accessed 2 January 2017].
Cunningham, F. G. et al., 2014. William Obstetrics. 24 ed. s.l.:McGraw-Hill.
Dansinger, M., 2015. Endocrine Disorders. [Online] Available at: http://www.webmd.com/diabetes/endocrine-system-disorders#1
[Accessed 15 November 2016].
Djuanda, A., Hamzah, M. & Aisah, S., 1999. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 3 ed. Jakarta(Jakarta): Balai Penerbit FKUI.
Djuanda, A. et al., 2016. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 7th ed. Jakarta(Jakarta): Badan Penerbit FKUI.
Eroschenko, V. P., 2008. diFiore's Atlas of Histology with Functional Correlations. 11 ed. s.l.:Lippincot Williams & Wilkins.
Gupta, L. & Singhi, M., 2004. Wood's Lamp. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 70(2), pp. 131-135.
42
Handel, A. C., Miot, L. D. B. & Miot, H. A., 2013. Melasma: a clinical and epidemiological review. Anais Brasileiros De Dermatologia, 20 September, 89(5), pp. 771-782.
James, W. D., 2016. Leiomyoma. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1057733-overview [Accessed 24 November 2016].
James, W. D., Berger, T. G. & Elston, D. M., 2011. Andrew's Disease of the Skin Clinacal Dermatology. 11 ed. s.l.:Elsevier.
Karjane, N. W., 2016. Ovarian Cyst. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/255865-overview [Accessed 2016 November 2016].
Kumar, V., Abbas, A. K. & Aster, J. C., 2015. Robbins and Contran Patholgic Basis of Disease. 9th ed. s.l.:Elsevier Saunders.
Lyford, W. H., 2016. Medscape. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1068640-overview#a5 [Accessed 17 Oktober 2016].
Marshall, S., 2014. Hormonal Methods of Birth Control. [Online] Available at: www.webmd.com/sex/birth-control/hormonal-methods-of-birth-control [Accessed 13 November 2016].
Mercandetti, M., 2015. Facial Analysis for Skin Resurfacing. [Online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/842711-overview#a5 [Accessed 1 http://www.dermnetnz.org/topics/skin-phototype/ [Accessed 1 November 2016].
Oktarina, P. D., 2012. Faktor Risiko penderita Melasma. Jurnal Kedokteran Dipenogoro.
Shimizu, H., 2005. Shimizu's Textbook of Dermatology. [Online] Available at: http://www.derm-hokudai.jp/shimizu-dermatology/ [Accessed 22 January 2016].
43
Stoppler, M. C., 2016. Genetic Disease Overview. [Online] Available at: http://www.medicinenet.com/genetic_disease/article.htm [Accessed 15 November 2016].
Tamega, A. A. et al., 2013. Clinical patterns and epidemiological characteristics of facial melasma in Brazilian women. Journal of the Europe Academy of Dermatology and Venereology.
Undang-Undang no 1 tahun 1951 Pernyataan berlakunya UU Kerja Tahun 1948 NR. 12 dari Republik Indonesia untuk seluruh Indonesia. [Online] Available at: http://hukum.unsrat.ac.id/uu/uu_1_1951.htm [Accessed 23 November 2016].
WHO, 2016. Gender, Equity, and Human Rights. [Online] Available at: www.who.int/gender-equity-rights/understanding/gender-definition/en/ [Accessed 2016 November 2016].
WHO, 2016. Pregnancy. [Online] Available at:www.who.int/topics/pregnancy/en/ [Accessed 13 November 2016].
WHO, 2016. Risk Factor. [Online] Available at: http://who.int/topics/risk_factors/en [Accessed 26 January 2016].
WHO, 2016. The Known Health Effect of UV. [Online] Available at: www.who.int/uv/faq/uvhealtfac/en/ [Accessed 23 August 2016].
WHO, 2016. Ultraviolet Radiation. [Online] Available at: www.who.int/uv/en [Accessed 29 August 2016].
WHO, 2016. UV Radiation. [Online] Available at: www.who.int/uv/faq/whatisuv/en/index2.html [Accessed 17 August 2016].
Wolff, K. et al., 2008. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th ed. s.l.:McGraw-Hill.
Wolff, K., Johnson, R. A. & Suurmond, D., 2005. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis Of Clinical Dermatology 5th Edition. 5 ed. s.l.:McGraw-Hill .
