Penatalaksanaan Tumor Warthin Parotis.

(1)

1

Penatalaksanaan Tumor Warthin Parotis

Muhammad Abduh Firdaus,Hidayatul Fitria

Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS Dr M Djamil Padang

Abstr ak

Tumor War thin mer upakan tumor jinak kelenjar liur yang khusus ter jadi di kelenjar par otis. Insidennya kira-kira 6%-8% dari seluruh tumor kelenjar liur dan kedua terbanyak dari tumor jinak kelenjar par otis. Tumor ini tumbuh lambat dan biasanya tanpa gejala. Pengobatan tumor War thin adalah dengan pembedahan. Salah satu cara pembedahan yang dapat dilakukan untuk menghindari tr auma pada ner vus fasialis adalah enukleasi. Rekurensi dar i tumor ini sangat jarang. Dilapor kan satu kasus tumor War thin par otis pada seorang laki-laki berusia 70 tahun yang dilakukan terapi pembedahan enukleasi.

Kata kunci : Tumor War thin, enukleasi, trauma ner vus fasialis

Abstra ct

War t hin t umor is t he benign t umor salivar y glands t hat fr equent ly occur s almost exclusively in t he par ot id gland. It r epr esent s 6%-8% of all salivar y gland t umors, and it is t he second most common benign par ot id neoplasm. This t umor gr ow slow ly and usually painless. Sur gical management is enucleat ion t o avoid facialis ner ve injur y. Recur r ence is r ar e. War t hin’s t umor on male 70 year s old w as r epor t ed and has done enucleat ion.

Key w or ds : War t hin’s t umor , enucleat ion, facialis ner ve injur y

Ker ospondensi : dr .Hidayatul Fitria: hidayatulfitria@gmail.com

PENDAHULUAN

Kelenjar liur di tubuh secara anatomis ter dir i dari kelenjar liur mayor dan kelenjar liur minor . Kelenjar liur mayor terdir i dar i kelenjar par otis, submandibula, dan sublingual. Sementara kelenjar liur minor ter sebar dari 600 sampai 1000 kelenjar kecil yang ter sebar di r ongga mulut dan far ing.1,2

Tumor jinak par otis merupakan tumor yang jarang terjadi dengan insiden 1% dar i selur uh neoplasma kepala leher . Meskipun insiden ber beda-beda, dar i ber bagai kepustakaan sekitar 75 % tumor kelenjar liur ber asal dar i parotis dan hampir 80% merupakan tumor jinak. Tumor jinak ter banyak adalah adenoma pleomor fik dan diikuti dengan War thin tumor atau disebut juga papillar y cyst adenoma limpomat osum.3,4,5,6

Tumor War thin banyak ter jadi pada laki-laki dibanding w anita, biasanya pada umur 50-70 tahun. Tumor ini tumbuh lambat di kutub bawah kelenjar par otis dan dihubungkan dengan kebiasaan mer okok.5,6 Diagnosis tumor War thin ditegakkan melalui anamnesis, pemer iksaan fisik dan pemeriksaan histopatologi.

Penatalaksanaan tumor War thin adalah dengan pengangkatan tumor dengan par otidektomi superfisial dan enukleasi.5,7

ETIOLOGI

Etiologi keganasan kelenjar liur pada umumnya belum diketahui secar a pasti. Mer okok diduga kuat ber peran dalam per kembangan tumor ini. Dilapor kan bahwa per okok mempunyai risiko 4-8 kali dibanding yang tidak per okok.6,7

KEKERAPAN

Tumor War thin per tama kali dilapor kan oleh Hildebr and dan diduga sebagai kista kongenital leher . Tahun 1929 Warthin mempelajari semua tumor par otis

yang diobati di Univer sitas Michigan dan dilaporkan dua kasus papillar y cyst adenoma lymphomat osum. Lesi ini digambarkan sebagai tumor kelenjar dengan str oma limpoid. Tahun 1944 Mar tin dan Ehr lich per tama kali menggunakan istilah tumor War thin. Istilah lain yang juga digunakan untuk tumor ini adalah adenolimpoma dan papilar y cyst adenoma limpomat osum.2

Tumor War thin merupakan tumor jinak yang hampir ser ing ter jadi di kelenjar par otis dibanding kelenjar liur lainnya. Presentasinya 5-6% dari selur uh tumor kelenjar ludah. Dar i selur uh tumor jinak kelenjar par otis tumor Warthin menduduki per ingkat kedua ter banyak setelah adenoma pleomorfik, dengan insidensi 6-10% dari selur uh tumor jinak kelenjar par otis.1,2

Secar a umum tumor ini lebih banyak pada pr ia dibanding w anita dengan per bandingan 5:1. Umur 40-70 an mer upakan dekade ter banyak yang mender ita tumor ini. Puncak insiden ter jadi pada usia tujuhpuluhan.2,6,8,9

Tumor ini jar ang ter jadi pada bangsa ber kulit hitam Afrika. Tumor didiagnosis r ata-rata setelah ber ukuran 2,5cm. Kebanyakan tumor ber lokasi di kutub bawah. Tumor bisa tumbuh bilateral kir a-kira

10-12% dan tumor War thin yang multipel dapat ter jadi pada satu kelenjar par otis. Kekerapannya diper kirakan 6%.10,11

Ter dapat hubungan kuat antara kebiasaan mer okok dengan tumor War thin, keker apannya delapan kali dibanding yang tak mer okok. Mekanismenya tidak diketahui dengan pasti. Diduga tembakau pada r okok menyebabkan metaplasia di kelenjar parotis.5,6,10

(2)

2

ANATOMI

Kelenjar liur ter diri atas kelenjar liur mayor dan kelenjar liur minor . Kelenjar par otis termasuk kelenjar liur mayor ber sama dengan kelenjar submandibula dan lingualis. Kelenjar ini mer upakan kelenjar yang ter besar dengan ber at 15 sampai 30 gram. Bentuknya segitiga, bagian ujungnya berada tepat dibawah sudut mandibula dan dasar nya di sepanjang ar kus zygomatikus. Bagian anterior kelenjar ber batasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus massester. Bagian poster ior kelenjar dikelilingi oleh telinga, pr osesus mastoid, dan tepi anterior muskulus ster no-kleidomastoideus.1,11

Walaupun secara anatomi kelenjar par otis mer upakan struktur yang saling ter kait, pada pembedahan lebih mudah untuk menggambarkannya sebagai lobus super fisialis atau lateral dan lobus pr ofunda atau medialis. Kedua lobus ini dipisahkan oleh ner vus fasialis. Ner vus ini keluar dari foramen stilomastoideus dan ber jalan di depan muskulus digastr ikus venter poster ior , di sebelah later al dar i pr osesus stiloideus, ar ter i kar otis ekster na dan vena fasialis poster ior . Sar af ini ber jalan ke anterior sepanjang 2 cm dan terbagi menjadi dua cabang utama yaitu tempor ofasialis dan ser vikofasialis. Dari kedua cabang ini ner vus fasialis ter bagi lagi menjadi lima cabang yaitu tempor alis, zigomatikum, bukalis, mandibularis dan ser vikalis. Cabang mendibularis dan ser vikalis ber ada tepat di bawah muskulus platisma pada fasia leher dalam.12,13

Gambar 1. Anatomi parotis dan ner vus fasialis.14

Sekresi kelenjar dialirkan melalui sistem salur an yang ber satu pada satu duktus yaitu duktus stenson. Panjang saluran ini 6 cm. Duktus stenson berada di sepanjang tepi anterior kelenjar, melew ati permukaaan lateral muskulus massester, menembus lapisan lemak di pipi dan muskulus buccinator s, tepat di depan dari tepi anterior muskulus massester. Ujung saluran ini berada di mukosa pipi r ongga mulut, berhadapan dengan gigi molar kedua bagian atas.8,13

HISTOPATOLOGI

Histopatologi merupakan dasar penegakkan diagnosis yang r asional dari tumor kelenjar liur. Tumor

War thin dilapisi oleh kapsul tipis. Mer upakan tumor yang kistik dan solid, ter diri dar i komponen epitel dan komponen limpoid.8,11

Epitel disusun oleh dua lapis sel. Sel yang menghadap ke arah lumen mer upakan epitel kolumnar dan ter lihat inti selnya yang tunggal dan berbentuk oval, ter susun palisade. Pada bagian basal disusun oleh epitel kubis.11

Str oma disusun oleh jar ingan limpoid dengan ber bagai derajat dengan sel germinativum. Peningkatan jumlah sel mast dan sel plasma juga ter lihat. Sel goblet juga ada namun dalam jumlah yang tidak banyak. Pada lesi perifer dapat ditemukan fibr osis yang luas, kolagen hiposeluler dan pr oliferasi gelendong miofibr oblastik .11

GEJALA KLINIS

Pada umumnya pasien tumor War thin mengeluh adanya benjolan yang tidak nyer i dan lambat pertumbuhannya.1,3,4,10,15,16

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan pada angulus mandibula atau sedikit di depan atau di belakang telinga dengan konsistensi padat kenyal, permukaan licin dan mudah digerakkan. Bila tumor ini sukar digerakkan maka per lu dipikir kan adanya suatu pr oses radang atau suatu keganasan atau tumor ber ada pada lobus pr ofunda dari par otis. Tumor ini dapat ditemukan bilateral sekitar 10-12%. 2,8,16

Pada tumor ini tidak ditemukan tanda-tanda paresis fasialis, sama seper ti umumnya tumor jinak par otis.16

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Biopsi aspir asi jarum halus

( BAJAH)

BAJAH dar i tumor kelenjar liur adalah suatu pemer iksaan yang seder hana dan cukup akurat. Informasi dar i pemer iksaan sitologi dapat membantu mener angkan keadaan tumor pada pasien dan rencana tindakan selanjutnya.1,17

Keakuratan pemeriksaan ini ter gantung dar i keter ampilan ahli sitopatologi, kar ena tidak mudah memper kirakan letak tumor sehingga dapat terbawa sew aktu aspirasi.16 _Orell _{melapor kan} _sensitivitas pemer iksaan BAJAH 85,5-99% dengan spesifitas 96,3-100%.17

2.Radiologi

Tomogr afi komputer (TK) dan pencitr aan r esonansi magnetik (PRM) tidak dapat membedakan antara tumor jinak atau ganas. TK dan PRM ber guna untuk menentukan per luasan tumor ser ta memper lihatkan keter libatan r uang parafar ing sehingga dapat dibedakan tumor yang berasal dari lobus dalam kelenjar par otis yang melibatkan r uang parafaring dengan tumor yang berasal dari str uktur parafaring sendiri.15,16

3. Potong beku

(3)

3

2% kasus tumor jinak disimpulkan sebagai tumor

ganas.17,18

4.Biopsi ter buka

Cara ini jarang digunakan kecuali kasus yang pada pemeriksaan BAJAH tidak dapat menentukan diagnosis.17

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tumor War thin dengan pembedahan. Pembedahan yang dilakukan dapat dengan eksisi, parotidektomi superfisial, par otidektomi pr ofunda dan enukleasi.1,7,8,18 _{Par otidektomi super fisial adalah} pengangkatan tumor par otis dengan mengangkat selur uh lobus super fisial par otis dengan pengangkatan sar af fasialis atau dengan preser vasi saraf fasialis. Teknik ini digunakan pada tumor par otis yang hanya mengenai lobus superfisial.1,15

Par otidektomi pr ofunda adalah pengangkatan tumor par otis dengan mengangkat lobus pr ofunda par otis. Par otidektomi total adalah mengangkat kedua lobus dari par otis yaitu lobus pr ofunda dan lobus super fisial.18

Enukleasi mer upakan suatu teknik pengangkatan tumor tanpa melakukan pengangkatan ter hadap kelenjar par otis.6_{Teknik ini tepat dilakukan untuk menghindar i} tr auma pada ner vus fasialis.8

KOMPLIKASI OPERASI

Komplikasi pengangkatan par otis dibagi atas komplikasi cepat dan komplikasi lambat. 1

Komplikasi cepat adalah:

 Paresis ner vus fasialis

 Pendarahan

 Infeksi

 Trismus

 Sialokel

 Ser oma

Komplikasi lambat adalah:  Sindr oma Freys  Tumor r ekur en  Kosmetik yang jelek  Defisit jar ingan lunak  Skar hiper tr opi atau keloid

PROGNOSIS

Tumor Warthin mempunyai pr ognosis baik. Tumor ini jarang ber ubah menjadi ganas dan jarang r ekuren.3,8

LAPORAN KASUS

Seor ang laki-laki ber umur 70 tahun dengan nomor rekam medis 655730 datang ke bagian THT RSUP M. Djamil pada tanggal 9 Januari 2010 dengan keluhan benjolan di bawah telinga kir i sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan awalnya kecil sebesar telur puyuh dan sekar ang sebesar telur ayam. Benjolan tidak dirasakan nyeri. Benjolan juga dirasakan di bawah telinga kanan sejak 2 bulan yang lalu sebesar telur puyuh. Nyer i tidak dirasakan pada benjolan ini. Kelainan ber upa mulut mencong tidak ada. Demam juga tidak ditemukan. Benjolan di bagian tubuh lain tidak ada. Pasien adalah pensiunan pegawai negeri sipil dan mempunyai

kebiasaan mer okok 1 bungkus per hari selama lebih 30 tahun.

Pada pemer iksaan fisik, keadaan umum baik, kompos mentis, gizi cukup. Pada pemeriksaan THT; telinga, hidung dan tenggor ok tidak ditemukan kelainan. Pada wajah tidak ditemukan adanya kelumpuhan ner vus fasialis. Pada pemeriksaan lokal, pada bagian bawah telinga kiri ditemukan massa ukur an 4x3x2 cm, konsistensi kenyal, per mukaan licin, dapat digerakkan dan tidak didapatkan nyer i tekan. Pada bawah telingan kanan didapatkan juga massa ukur an 2x1x0,5 cm, konsistensi kenyal, per mukaan licin, dapat digerakkan dan tidak didapatkan nyeri tekan. Pembesar an kelenjar getah bening di leher tidak teraba.

Gambar 2. Gambar an motor ik otot wajah sebelum oper asi

Gambar 3. Benjolan sebelum oper asi

Pada pasien ini telah dilakukan biopsi aspirasi jarum halus pada tanggal 29 Agustus 2009 dengan nomor PA SJ-630-09 didapatkan hasil sediaan sitologi mengandung kelompok-kelompok sel epitel dengan inti oval, kr omatin halus, jaringan ikat dan daerah-daerah w ar na kebir uan. Tampak pula latar belakang sel-sel eritr osit. Kesan suatu tumor jinak kelenjar liur pleomorfik adenoma. Diagnosa saat itu adalah pleomorfik adenoma kelenjar liur dan direncanakan par otidektomi super fisial.

(4)

4

mg/ dl, SGOT 25 u/ l, SGPT 21 u/ l, alkali fosfatase 75 u/ l,

gula darah sew aktu 141 mg/ dl.

Pemeriksaan tomografi komputer pada tanggal 19 Agustus 2009 dilakukan dengan potongan koronal aksial didapat kesan adanya tumor par otis sinistr a.

Gambar 4. TK par otis potongan kor onal

Gambar 5. TK Parotis Potongan Axial

Tanggal 13 Januar i 2010 dilakukan pengangkatan tumor . Setelah pasien ter lentang dalam narkose umum dengan posisi kepala pasien ke kanan. Pewar naan bir u metilen digunakan untuk penandaan insisi pada daerah preaurikuler setinggi tragus dar i kranial ke kaudal melingkari ujung kaudal daun telinga sampai pada tip mastoid dan dilanjutkan ke kaudal mengikuti ker utan kulit angulus mandibula sepanjang 1/ 3 panjang angulus mandibula. Dilakukan insisi didaerah ter sebut dengan melepas kulit dan fasia yang melingkupi kelenjar par otis. Tampak massa w ar na coklat kemerahan menempel pada regio par otis super fisial. Ber dasarkan temuan waktu oper asi tumor dilepaskan dengan teknik enukleasi. Setelah diyakini tidak ada tumor atau kapsul yang ter sisa , luka dijahit lapis demi lapis. Kemudian sediaan jar ingan tumor dengan ukuran 3x2x2 cm dikirim untuk pemer iksaan histopatologi. Pasien dirawat dengan pember ian antibiotik ceftazidin 2x2 g dan metampir on 3x1 tablet serta diazepam 2x1 tablet

Gambar 6. Tumor Parotis yang Telah Dienukleasi

Hari per tama pasca operasi keadaan umum baik, kesadaran composment is cooper at ive, demam tidak ada. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda pendarahan, tidak ter lihat kelumpuhan pada w ajah. Har i kedua operasi drain dicabut. Pada luka oper asi tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Hari ketujuh jahitan dicabut. Obat-obat injeksi diganti dengan obat oral yaitu cefur oxime 3x500mg, dan metampir on 3x500mg dengan diazepam 2mg bila sakit. Pasien dipulangkan har i itu juga. Hasil pemeriksaan mikr oskopik tumor tanggal 19 Januar i 2010 dengan nomor PA PJ-041-10 tampak kelenjar par otis mengandung pr olifer asi kelenjar -kelenjar yang dilapisi oleh dua lapis epitel kubis sampai thorak dengan inti monomor f. Lumen sebagian melebar ber isi debris dan sel-sel radang. Str oma diantara kelenjar ber isi sel limfosit yang sebagian membentuk folikel limfoid dengan ger minal cent er. Kesan yang didapatkan adenolimfoma (War t hin’s t umor).

(5)

5

Gambar 8. Histopatologi Tumor Warthin

Pada tanggal 3 Febr uar i 2010 pasien datang untuk kontr ol ulang, keadaan umum pasien baik. Pada pemer iksaan fisik tampak luka operasi baik, tidak tampak tanda r adang, tidak ditemukan tanda-tanda paresis ner vus fasialis, tidak ditemukan ker ingat atau kemerahan pada par otis sinistra ketika mengunyah.

Gambar 9. Benjolan setelah dienukleasi

Penatalaksanaan untuk benjolan pada bawah telinga kanan juga dir encanakan untuk dilakukan, namun pasien menolak dan menginginkan benjolan bawah telinga kir i saja yang diangkat.

DISKUSI

Pasien seorang laki-laki ber usia 70 tahun didiagnosis sebagai tumor Warthin. Usia keker apan ter jadinya tumor War thin ini sesuai dengan data keker apan yang ada, dimana usia ter banyak yang mengalami tumor ini adalah usia tujuhpuluhan.19

Berbeda dengan tumor jinak lainnya di par otis, tumor ini lebih banyak ter jadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 5:1. Tumor ini sering tanpa gejala pada 90% pasien. Biasanya pasien mengeluhkan benjolan yang tidak nyeri dan tumbuh lambat. Pada beber apa penelitian mendapatkan dari 278 kasus rata-rata terdiagnosis 21 bulan dihitung mulai dar i munculnya benjolan.19 _{Pada pasien ini didiagnosis lebih} aw al dari angka rata-rata di kepustakaan yaitu 12 bulan.

Faktor r isiko ter jadinya tumor ini pada pasien adalah kebiasaan mer okok. Per okok mempunyai risiko 4-8 kali ter kena tumor Warthin dibanding yang tidak per okok. Selanjutnya penelitian lain mengatakan bahwa

faktor risiko ter sebut dapat 40 kali ter jadi bila or ang itu per okok dibanding tidak mer okok.6,7,19_{. Kebanyakan} pasien tumor Warthin mempunyai r iwayat mer okok lebih 20 tahun.10_{Pada pasien ini mempunyai r iwayat} kebiasaan mer okok lebih dar i 30 tahun.

Meskipun tumor War thin dapat ter jadi di tempat lain, tetapi tumor ini paling banyak ditemukan di kelenjar par otis. Beber apa penelitian menyebutkan 90% tumor ini berada di parotis, 7,6% di kelenjar limfe ser vikal, dan 2,3% di kelenjar submandibula.19_Sesuai dengan kepustakaan yang ada tumor Warthin pada pasien ini didapatkan di kelenjar par otis.

Tumor ini biasanya tumbuh lambat dengan kar akteristik ber upa benjolan bulat telur dengan diameter rata-r ata 1-3 cm, meskipun ada kepustakaan yang menyebutkan bahw a tumor ini dapat tumbuh dengan diameter 10 cm.6_{Tumor ini ber kapsul tipis dan} pada banyak kasus ter dapat pada lobus super fisial. Makr oskopik tumor ini berukuran 3x2x2 cm mendekati r ata-rata diameter tumor pada pasien ini.

BAJAH mer upakan salah satu pemer iksaan penunjang untuk tumor di par otis. Walaupun BAJAH mempunyai akurasi 87-97% dalam mendiagnosis tumor di kelenjar liur, namun pada pasien ini hasil BAJAH dengan histopatologi berbeda. Pada BAJAH didapatkan hasil sebagai adenoma pleomorfik. Sedangkan pada pemer iksaan histopatologi jaringan tumor pasca operasi dimana hasilnya adalah tumor War thin. Perbedaan ini dapat ter jadi karena untuk BAJAH tergantung kepada keahlian sitopatologi.

Hasil patologi anatomi didapatkan gambar an tumor War thin. Sediaan mengandung kelenjar -kelenjar yang dilapisi oleh dua lapis sel epitel kubis sampai torak dengan inti monomor f. Str oma diantar a kelenjar berisi sel limfosit yang sebagian membentuk folikel limfoid dengan ger minal cent er. Sesuai dengan kepustakaan menyebutkan bahwa tumor ini mempunyai dua lapis sel epitel. Epitel torak yang mengarah ke lumen dengan inti yang bulat dan monomorf dan ter susun palisade. Sedangkan epitel kubis berada di basal sel. Str oma ter susun dengan jar ingan limfoid dengan ger minal cent er.11

Panatalaksanaan tumor ini adalah dengan enukleasi. Enukleasi mer upakan teknik yang memberikan hasil memuaskan pada tumor War thin. Manfaat teknik ini pada tumor jinak par otis adalah untuk menghindar i ceder a pada ner vus fasialis.16_{Di satu sisi teknik ini dapat} menimbulkan kekambuhan pada tumor-tumor yang mempunyai kecendr ungan untuk r ekuren. Sementara pada tumor War thin biasanya tidak rekuren.

Walaupun pasien menolak untuk dilakukan BAJAH untuk benjolan pada sisi kanan, diduga benjolan ini juga tumor Warthin. Kira-kir a 12% kasus tumor ini tumbuh bilateral.10

(6)

6

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Davids WE, Young Soh. Salivar y Gland Neoplasms. In: Bailey BJ, Jonhson TJ, editor s. Head and neck surger y otolar yngology, 4th_{ed, Philadelphia :} Lippincot William & Wilkins; 1998. p.1515-25

2. Nathans EN, Michael EJ. Salivar y Gland Tumor s. In : Paparella, Gluckn, Meyer, editor s. Otolar yngology Head and Neck, 1st vol 3. Philadelpia : WB Siounded Company; 1991. p. 2099-2103

3. David NK. Surgical onkology. USA: Landes Bioscience; 2000

4. Chahin F, Kaufmann MR. Salivar y gland tumor s, minor , benign. Available fr om:

w w w .emedicine.medscape. com. Accessed November , 4,

2008.

5. Rizzi Mar k D,Thompson Lester Dr . Papillar y cystadenoma lymphomatosum-Warthin tumor -patology clinic. Lar yngoscope 1994; 17: 607-803

6. Patil K, Mahima VG, Kalla S. Papillar y cystadenoma lymphomatosum : case repor t and review literatur e. Indian Jour nal of Dental r esearch 2005; 16 : 153-8.

7. Kotw all CA. Smoking as an etiologis factor in the development of w ar thin’s of par otid gland. Am J Surger y 1992; 164: 646-7

8. Pr obet R, Gr ever s G, Heinrich. Basic Oto-lar yngology. New York : Thieme; 2006

9. Dubner S. Par otid tumor s, Benign. Avaliable fr om: w w w .emedicine.medscape. com. Accessed November , 20, 2008

10. Teymoor tash A.Head and Neck: Salivar y gland: War thin’s tumor s. Avaliable fr om: w w w .AtlasGeneticsOncology. or g. 2008

11. Simpson RHW, Eveson JW. Warthin Tumour . In: Bar nes, Reichar t EP, Sidranskr D, editor s. Pathology & Genetics head and neck tumour s, 2nd_{, Washington: WHO;} 2003. p.263-6

12. Larr y, JS. Salivar y Glands: Benign and Malignant Desease. In : Lee,KJ, editor s. Essential Otolaringologist, 8 th ed, USA: Mc Graw-Hill Companies; 2003. p. 535-65 13. Carr oll WR, Morgan CE. Desease of the Salivar y Glands. In: Ballenger s, editor s. Manual of Otholar yngology Head and Neck Sur ger y. London,BL. Dekler ; 2002. p.507-14

14. Netter . Interactive Atlas of Human Anatomy. USA : WB Saunder s; 2002

15. Pasha R. Otolar yngology- Head and Neck Surger y. London: Singular ; 2000.

16. Johson J. Par otid. In: Myer s USA.1997. p.504-518

17. Str ome M. The Par otid Neoplasm. In: Pasha Pensak ML. Countr over sies in otolar yngology. New Yor k: Thieme; 2001. p. 344-347

18. Califano. Par otidectomy. Ava-liable fr om: w w w .ThoracicAor-ticDissection.com. Accessed Januar y, 8, 2010

(7)

1