1
Penatalaksanaan Adenoma Pleomor fik Par otis
M. Abduh Fir daus, M.Rusli Pulungan
Bagian Telinga Hidung Tenggor ok Bedah Kepala Leher
Fakult as Kedokt er an Univer sit as Andalas/ RSUP Dr . M. Djamil Padang
Abstr ak
Adenoma pleomorfik mer upakan tumor kelenjar liur yang paling banyak ditemukan, ber kisar 60%-80% dar i seluruh tumor jinak di kelenjar liur. Sekitar 85% ter dapat di kelenjar par otis. Diagnosis ditegakkan ber dasar kan anamnesis, gambar an klinis, pemer iksaan r adiologi dan pemer iksaan histopatologi tumor . Penatalaksanaan adenoma pleomor fik par otis adalah pembedahan, dengan mengangkat tumor secara komplit tanpa meninggalkan sisa. Pembedahan yang tidak adekuat untuk mengangkat selur uh tumor dapat mengakibatkan ter jadinya kekambuhan.
Dilapor kan satu kasus adenoma pleomorfik par otis kanan pada seorang wanita umur 55 tahun, yang ditatalaksana dengan enukleasi tumor par otis.
Kata kunci : Adenoma pleomorfik, par otis, kelenjar liur .
Abstra ct
The pleomor phic adenoma is the most common benign salivar y gland t umor , account appr oximat ely 60%-80% of all benign salivar y glands t umor . It ’s found appr oximat ely 85% in par ot id gland. Diagnose was t aken fr om anamnesis, physical examinat ion, r adiologic finding and hist opathology. The management for pleomor phic adenoma is complet e sur gical excision. Inadequat e surger y can pr esent r ecur r ence.
A case of 55 year s old w omen w it h r ight par ot id pleomor phic adenoma w hich had enucleat ing w as r eport ed.
Key w or ds: Pleomor phic adenoma, par ot id gland, salivar y gland.
Korespondensi: dr . M. Rusli Pulungan. Email:pulunganmrusli@yahoo.co.id
PENDAHULUAN
Kelenjar liur dibagi 2 yaitu kelenjar liur mayor dan minor . Kelenjar liur mayor adalah kelenjar par otis, kelenjar submandibula dan kelenjar sublingual. Kelenjar liur minor ter diri dari 600-1000 kelenjar yang ter sebar sepanjang saluran pencer naan dan per nafasan atas.1,2 ,
Neoplasma kelenjar liur merupakan kasus yang jarang. Angka kejadian berkisar antara 3%-6% dari seluruh neoplasma kepala dan leher . Paling ser ing mengenai kelenjar par otis yaitu ber kisar 80% kemudian diikuti kelenjar submandibula lebih kurang 10%-15% dan kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor lebih kurang 5%. 1 Adenoma pleomorfik lebih kurang 60-80%
dari seluruh tumor jinak kelenjar liur .1,3 Tumor ini
ter banyak ditemukan di kelenjar par otis lebih kur ang 85%, kemudian submandibula ±5% dan kelenjar liur minor ±10%.4
Adenoma pleomor fik, yang ser ing disebut sebagai tumor campur jinak ( benign mixed t umor )
biasanya mer upakan massa tanpa gejala, dengan pertumbuhan yang lambat.1,2,3 Jika dibiar kan, tumor ini
dapat tumbuh sampai diameter nya lebih dar i beberapa sentimeter . Pada par otis lebih ser ing ditemukan di bagian lateral, tetapi dapat tumbuh pada semua jaringan par otis. Adenoma pleomorfik ter diri dar i jaringan mesenkim dan epitel.1,2,3,4 Diagnosis adenoma pleomorfik par otis
ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemer iksaan r adiologi dan pemeriksaan histopatologi massa tumor .1
Penatalaksanaan adenoma pleomorfik adalah pembedahan dengan mengangkat tumor secara komplit. Kar ena jika terdapat sisa tumor dapat menyebabkan kekambuhan dan memungkinkan untuk ter jadinya perubahan menjadi ganas.1,3 Pembedahan yang dilakukan
ber upa par otidektomi superfisial, par otidektomi total,
par otidektomi subtotal, sedangkan enukleasi mer upakan tindakan yang tidak dianjur kan. 1,2,3 Angka kekambuhan
yang tinggi membuat par a ahli bedah memilih eksisi tumor yang lebih luas dengan har apan jaringan tumor dapat diangkat secara keselur uhan, sehingga enukleasi mer upakan teknik oper asi yang jarang diker jakan saat ini. Pada tumor par otis yang berkapsul atau tumor dengan ukuran yang kecil dan pada saat operasi tumor memungkinkan diangkat secara utuh maka enukleasi mer upakan teknik oper asi yang dapat diper timbangkan. Teknik ini dapat mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi seper ti kelumpuhan saraf fasialis ataupun sindr oma Frey.5,6 Pemeliharaan saraf fasialis har us
dilakukan pada operasi tumor ini kecuali tumor melibatkan saraf fasialis1,7
Pada beberapa kasus w alaupun sangat jar ang adenoma pleomorfik dapat mengalami metastase ke tulang, kelenjar getah bening, par u, r ongga mulut, faring, kulit, hati, retr operitonium, ginjal, susunan saraf pusat, dan sinus paranasal. Namun secar a histopatologi tumor ini tetap sebagai tumor jinak.1
KEKERAPAN
Adenoma pleomor fik merupakan tumor jinak ter banyak pada kelenjar parotis1-4. Nagarkar NM dkk,7
menemukan 60% dar i selur uh neoplasma di par otis mer upakan adenoma pleomorfik. Di Amer ika Serikat angka kejadian adenoma pleomorfik mencapai 80% dari seluruh tumor jinak kelenjar liur . 3
2
ANATOMI DAN FISIOLOGIAnatomi Kelenjar Par otis
Kelenjar liur dibagi 2 yaitu kelenjar liur mayor dan minor. Kelenjar liur mayor terdir i dari kelenjar par otis, kelenjar submandibula dan kelenjar sublingual. Kelenjar liur minor ter diri dar i 600-1000 kelenjar yang ter sebar sepanjang saluran pencer naan dan per nafasan atas.1,2
Kelenjar par otis dibentuk pada minggu ke 6 sampai minggu ke 8 per tumbuhan janin, berasal dari lapisan ektoderm mulut dan berkembang di sekitar mesenkim. Kelenjar par otis ber kembang mulai dari poster ior ke anterior dengan membungkus saraf fasialis di tengahnya.8,9 Kelenjar par otis merupakan kelenjar
ter besar dari kelenjar liur dengan berat 15 sampai 30 gram. Bentuknya segitiga, bagian ujungnya berada tepat di bawah sudut mandibula dan dasarnya sedikit di bawah arkus zigoma. Bagian anterior ber batasan dengan tepi poster ior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi poster ior otot maseter . Bagian poster ior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior otot ster nokleidomastoideus.8
Bagian dalam yang mer upakan lobus medius meluas ke r ongga parafar ing, dibatasi oleh pr osesus stiloideus, ligamentum stilomandibula, otot digastrikus, dan selubung kar otis. Di bagian anterior lobus ini ter letak ber sebelahan dengan bagian medial otot pter igoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutan. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar par otis ber hubungan er at dengan struktur penting di sekitar nya yaitu vena jugularis inter na beser ta cabangnya, ar ter i kar otis ekster na beser ta cabangnya, kelenjar limfe, cabang aur ikulotemporalis dar i sar af tr igeminus dan sar af fasialis (gambar 1). 2,8
Gambar 1. Anatomi kelenjar par otis.8
Duktus Stensen dengan panjang lebih kurang 4-7cm, muncul dari anter ior kelenjar . Duktus ini keluar dari permukaan lateral otot maseter , menembus jaringan lemak pipi dan otot businator. Ujung saluran ini berada di mukosa pipi r ongga mulut, ber hadapan dengan gigi molar kedua bagian atas. Kelenjar par otis aksesorius dapat ditemukan di sepanjang bagian anterior kelenjar
dan pada duktus Stensen. Kelenjar ini dijumpai ber kisar 20%.2,8
Secar a anatomi lobus kelenjar par otis mer upakan struktur yang saling ter kait, namun pada pembedahan lebih mudah menggambar kannya sebagai lobus superfisialis atau lateral dan lobus pr ofunda atau medialis. Kedua lobus ini dipisahkan oleh sar af fasialis.1,2,8,9
Per darahan kelenjar par otis ber asal dari ar teri kar otis ekster na, dimana ar ter i ini berjalan medial dari kelenjar parotis, kemudian mempercabangkan ar teri maksilaris dan ar teri tempor alis superior. Ar teri tempor alis super ior memper cabangkan ar teri fasialis tr anver salis yang ber jalan di anterior zigoma dan saluran par otis, kemudian memper darahi kelenjar par otis, saluran par otis dan otot maseter . Vena maksilaris dan vena temporalis superfisialis ber satu membentuk vena r etr omandibuler yang ber jalan di sebelah dalam sar af fasialis, kemudian menyatu dengan vena jugularis eksterna.8,9
Fungsi sekretomotorik dihantar kan melalui serabut saraf par asimpatis lewat saraf glosofar ingeus. Dalam per jalanan yang rumit ser abut sar af ini memasuki kelenjar par otis setelah melew ati ganglion otik dan dihantarkan melalui sar af aurikulotemporalis.8,9
Lobus superfisial dari kelenjar par otis mengandung lebih kurang 3-20 kelenjar limfe, ter letak di antara kelenjar par otis dengan kapsulnya.9 Kelenjar limfe
ini mer upakan saluran dar i kelenjar par otis, liang telinga luar, daun telinga, kulit kepala, kelopak dan kelenjar air mata. Lapisan kedua dari kelenjar limfe ter dapat pada bagian dalam jar ingan kelenjar par otis dan mer upakan saluran dari kelenjar par otis, liang telinga luar , telinga tengah, nasofar ing, dan palatum mole. Kedua sistem ini mengalir ke sistem limfe ser vikal super fisialis dan pr ofunda.8,9
Fisiologi Kelenjar Parotis
Fungsi utama dar i kelenjar liur adalah produksi air liur . Air liur dipr oduksi di sel-sel asinus, dikir im secara aktif dan disimpan oleh sel-sel duktal. Sel-sel pada kelenjar par otis hampir selur uhnya merupakan sel ser osa, sehingga cairan yang dihasilkan lebih encer dan r endah kadar musinnya, tetapi tinggi kadar enzimnya.8,9,10 Pr oduksi air liur setiap har i 500 sampai
1500 milliliter .10 Air liur penting untuk memper tahankan
r ongga mulut tetap basah dan melindungi dar i trauma kimia, mekanik dan suhu. Informasi rasa juga dihantarkan dengan bantuan air liur . Air liur mengandung komponen organik dan nonorganik. Komponen or ganik terdir i dar i pr otein seper ti musin, amilase, enzim, dan kar bohidrat. Komponen nonor ganik antara lain ion kalsium, flour , magnesium, dan fosfat.8,9
Sar af Fasialis
Sar af fasialis merupakan bagian penting pada anatomi kelenjar par otis. Keber hasilan teknik oper asi pada semua jenis par otidektomi tergantung pada identifikasi dan pemelihar aan sar af ini.9,11 Saraf fasialis
3
Sar af fasialis memasuki dan membagi kelenjar par otis menjadi dua lobus superfisial dan profunda. Sar af fasialis ini bercabang menjadi dua cabang utama yaitu bagian lebih superior (tempor ofasial) yang akan mencabangkan ramus temporalis, ramus zigomatikus dan ramus businator superior , sedangkan cabang bagian infer ior (ser vikofasial) akan mencabangkan ramus ser vikal, r amus submandibula dan ramus businator infer ior . Rangkaian sar af-sar af ini disebut pes anser inus
kar ena menyer upai kaki angsa (gambar 2 dan 3).11
Gambar 2. Anatomi Saraf Fasialis.11
Gambar 3. Anatomi Saraf Fasialis.11
Cabang temporal akan memper sarafi otot-otot pada dahi, cabang zigomatikus memper sar afi otot-otot midfasial, submandibular memper sarafi otot or bikularis or is dan depr esor bibir bawah, sedangkan ramus ser vikal memper sar afi otot platisma.11
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan ber dasar kan anamnesis, pemer iksaan fisik, dan pemer iksaan penunjang baik r adiologi maupun histopatologi. Diagnosis pasti dibuat ber dasar kan hasil pemeriksaan histopatologi.8
GAMBARAN KLINIS
Adenoma pleomorfik mer upakan tumor dengan pertumbuhan lambat, ber upa benjolan pada depan bawah daun telinga atau angulus mandibula yang tidak memberikan gejala. Kondisi ini membuat luput dari perhatian pasien, sehingga pasien datang untuk pemer iksaan ke petugas kesehatan setelah muncul benjolan setidaknya 1 tahun.3,4 Pada per abaan didapatkan
massa kenyal padat, permukaan licin, kadang berbenjol-benjol dengan batas yang tegas, tidak nyeri tekan dan dapat digerakkan. Pada kasus yang jarang tumor ini dapat ber metastase dan dapat ber ubah menjadi ganas.1 De Zinis
dkk, (2008) melaporkan dari 33 pasien dengan adenoma pleomorfik kelenjar par otis 36,4% berada pada lobus super fisial, 36,45 berada pada lobus pr ofunda, dan 27,3% pada kedua lobus.12
Pemer iksaan Penunjang
1. Biopsi Aspirasi Jar um Halus (BAJAH)
BAJAH mer upakan cara yang aman dan cepat untuk mendiagnosis adenoma pleomor fik par otis, sekalipun keakur atan hasilnya ter gantung pada keter ampilan dari ahli sitopatologi yang memer iksa.10,13
Helmus C. MD13 mendapatkan angka ketepatan sampai
94% dengan biopsi aspirasi jar um halus pada tumor par otis, dan menjadikannya sebagai pr osedur r utin sejak tahun 1988.
2. Pemer iksaan Radiologi a. Sialografi
Pemeriksaan sialografi telah digunakan untuk mendiagnosis tumor par otis sejak dulu, namun saat ini sudah ditinggalkan dengan adanya CT Scan (Comput er ized t omogr afi scan) dan MRI (Magnet ic
r esonance imaging). Dengan pemeriksaan ini massa
tumor ter lihat mendor ong jar ingan par otis dan duktus-duktusnya.8,10
b. Tomogr afi Komputer (CT Scan) dan Magnet ic Resonance Imaging (MRI).
Dengan CT Scan adenoma pleomorfik memberi gambar an ber upa massa berbatas tegas, dengan densitas yang homogen atau heter ogen. Densitasnya lebih tinggi dari cairan ser ous normal dan jaringan lemak par otis. Gambaran yang heter ogen dengan daer ah nekr osis, kistik sering didapatkan karena pada adenoma pleomorfik sering ter dapat cairan, lemak darah, dan kalsifikasi. Pember ian kontras memberikan penyangatan yang ber variasi.4,14
Pemeriksaan MRI akan membantu untuk melihat per luasan ke jaringan sekitar .Namun MRI tidak ter lalu penting dilakukan pada massa tumor yang secara histopatologi jinak dan mudah dipalpasi. Sensitivitas dan spesifisitas CT Scan hampir sama dengan MRI dalam menentukan lokasi tumor, batas tumor dan infiltrasi ke jaringan sekitar .4
c. Ultrasonogr afi (USG)
4
namun CT dan MRI dibutuhkan untuk menilai tumor lebih lengkap.4
3. Biopsi Terbuka
Biopsi ter buka untuk mendiagnosis tumor par otis jarang dilakukan, bahkan mer upakan kontraindikasi pada benjolan kecil di par otis tanpa tanda-tanda kearah ganas, seper ti pada adenoma pleomorfik, tumor yang paling ser ing ditemukan pada daerah ini ber sifat kambuh lokal jika kapsulnya dir usak dan juga kar ena alasan kosmetik. 1
Histopatologi Adenoma Pleomor fik Parotis
Tumor secara makr oskopis tampak berkapsul, kenyal padat, ber lobus-lobus dan batas yang tegas. Secara mikr oskopik ter lihat sel-sel tumor dan penonjolan kecil tumbuh pada per mukaan luar. Pola pertumbuhan seper ti ini menjadikan angka kekambuhan tinggi jika hanya tumor yang dikeluar kan. Adenoma pleomor fik secara histopatologi ter dir i dari campuran unsur epitel, mesenkim yang diduga ber asal dar i mioepitel dan str oma, dengan pola yang ber variasi. Selnya dapat sedikit sampai banyak. Str oma ini pada tumor yang sama dapat ber bentuk miksoid, kondr oid, fibr oid atau osteoid, sehingga pantas diber i nama tumor campur (mixed t umor).1-4,13
DIAGNOSIS BANDING
Adenoma pleomor fik dapat dir agukan dengan ber bagai massa di daerah par otis seper ti, tumor warthin, limfoma, tumor ganas par otis seper ti, kar sinoma adenokistik, kar sinoma mukoepidermoid ser ta limfadenopati dan lain-lain.4
PENATALAKSANAAN
Pilihan utama penatalaksanaan tumor kelenjar liur adalah bedah dengan mengangkat tumor secara komplit. Sisa tumor dapat mengakibatkan ter jadinya kekambuhan dan sebagian dapat berubah menjadi ganas. Par otidektomi dengan perawatan saraf fasialis dapat dilakukan pada kasus dimana tumor par otis berada pada daerah ekor par otis atau super fisial dari saraf fasialis. Pada beberapa kasus kita juga tidak memer lukan pengangkatan lobus par otis secara keselur uhan jika pada temuan operasi tumor dapat diangkat secara komplit.1,4
Saat ini terdapat berbagai teknik pembedahan dalam pengangkatan adenoma pleomorfik ber dasar kan pengangkatan ter hadap kelenjar par otis, antara lain:
Par otidektomi total
Par otidektomi total adalah pengangkatan tumor par otis dengan mengangkat selur uh kelenjar par otis baik dengan mengangkat sar af fasialis atau meraw at sar af fasialis.15 Par otidektomi total diindikasikan pada tumor
jinak yang mengenai kedua lobus kelenjar par otis atau pada tumor ganas par otis.1,15
Par otidektomi Super fisial
Par otidektomi super fisial adalah pengangkatan tumor par otis dengan mengangkat seluruh lobus super fisial par otis baik dengan pengangkatan sar af fasialis atau dengan per awatan saraf fasialis.15 Teknik
operasi ini dilakukan pada tumor jinak atau tumor dengan keganasan rendah yang hanya mengenai lobus super fisial dari par otis. Parotidektomi superfisialis dapat dilakukan dengan mengangkat sar af fasialis jika tumor mengenai sar af fasialis atau tanpa mengangkat sar af fasialis.1,6,15,
Par otidektomi Medial
Par otidektomi medial adalah pengangkatan tumor par otis dengan mengangkat seluruh lobus pr ofunda par otis baik dengan pengangkatan sar af fasialis atau dengan peraw atan saraf fasialis.15Teknik oper asi ini
dilakukan pada tumor jinak atau tumor dengan keganasan rendah yang hanya mengenai lobus pr ofunda dari par otis.1,15
Par otidektomi Subtotal
Par otidektomi subtotal ialah r eseksi konser vatif dalam pengangkatan tumor kelenjar par otis dimana kelenjar yang diangkat kurang dar i par otidektomi super fisial atau medial atau diseksi saraf fasialis yang tidak komplit. Pengangkatan tumor dengan batas yang adekuat dengan jaringan normal, diharapkan kekambuhan tidak ter jadi dan fungsi fisiologis kelenjar dan saraf fasialis dapat diper tahankan, komplikasi yang mungkin timbul dari pengangkatan kelenjar parotis dapat dikurangi. 13
Walaupun parotidektomi super fisial atau medial dengan perawatan saraf fasial merupakan standar dalam pengangkatan tumor jinak par otis, namun ber dasar kan temuan operatif par otidektomi par sial atau subtotal dapat menjadi pilihan untuk dilakukan.5,13 Pengangkatan
lobus kelenjar parotis tidak diper lukan jika tumor memungkinkan untuk diangkat secara komplit.1
Enukleasi
Enukleasi adalah pengangkatan tumor tanpa melakukan pengangkatan ter hadap kelenjar parotis. Ini dapat dilakukan jika tumor memungkinkan terangkat secara komplit. Biasanya dilakukan pada tumor yang ukurannya kecil, tumor yang mempunyai kapsul atau pada tumor yang letaknya berada di daerah ekor dari kelenjar par otis.16,17
Komplikasi yang ditimbulkan pada par otidektomi seper ti kelumpuhan sar af fasialis, dan sindr oma Frey, akan bekurang dengan teknik enukleasi. Namun dipihak lain angka kekambuhan akan meningkat dengan teknik enukleasi ter utama jika ter jadi ker usakan kapsul, namun jika kapsul dapat dipertahankan angka kekambuhan ini dapat ditekan bahkan lebih kecil dari 2%.6,16.
Setiap pembedahan pengangkatan tumor jinak par otis selalu dimulai dengan par otidektomi superfisial. Kemudian ber dasarkan temuan operasi dapat diper luas ke lobus medial jika diper lukan untuk mengangkat tumor secara komplit.15
Teknik Par otidektomi Superfisial15
5
kelenjar par otis diusahakan tetap utuh, dilakukan pemer iksaan seksama pada bagian posterior dengan tujuan untuk identifikasi pr osesus mastoideus dan inser si otot ster nokleidomastoideus.
b. Dengan menggunakan klem kecil dilakukan diseksi secara tumpul memisahkan kelenjar par otis dengan pr osesus mastoideus dan kar tilago liang telinga luar . Kadang ter jadi per darahan yang ber asal dar i ar teri atau vena temporalis super fisialis. Bila diseksi dilakukan tetap menyisir sepanjang periosteum pr osesus mastoideus diharapkan tidak akan membuat kerusakan pada sar af fasialis.
c. Landmar ks saraf fasialis utama adalah:
1. Pr osesus mastoideus termasuk inser si otot ster nokleidomastoideus.
2. Kar tilago dar i liang telinga luar .
3. Fasia tempor opar otis yang ber ada di atas sar af utama memanjang dar i fisura tempor omandibular is sampai batas lateral par otis.
4. Muskulus digastr ikus belly posterior . 5. Pr osesus stilomastoideus.
6. Fisura timpanomastoideus.
d. Sar af aurikular is mayor dan vena jugularis inter na kadang-kadang tampak. Adanya limfonodi ter utama dibagian ujung kaudal par otis (t ail of t he par ot id)
diperiksa secara fr ozen sect ion. Tail of par ot id
dipisahkan dari otot ster nokleidomastoideus. Dengan membelah daerah ini kemungkinan ter lihat otot digastrikus belly poster ior .
e. Dengan menggunakan klem kecil tipe Mixt er fasia tempor opar otid dielevasi secar a hati-hati. Fasia ini ber jalan dar i fisura timpanomastoid ke kelenjar par otis. Di bawah fasia ini ter letak cabang utama saraf fasialis.
f. Setelah cabang utama sar af fasialis dapat diidentifikasi, akan tampak cabang cer vicofacial (low er ) dan cabang t empor ozygomat icus (upper ).
Sar af-sar af ter sebut dilepaskan dar i jaringan sekitar nya dan bila per lu dapat digunakan stimulator saraf, atau menggunakan mikr oskop.
g. Setelah cabang mandibula dan businator dari ser vikofasialis tampak, jaringan par otis yang ter letak di sebelah later alnya dipegang dan sedikit ditarik dengan klem Allis, diikuti dengan pemisahan saraf-saraf ter sebut diatas dengan menggunakan klem, sehingga jaringan par otis bagian lateral (supra neur al) terangkat semuanya.
h. Duktus Stensen diidentifikasi dan diligasi. Luka operasi ditutup. Kulit dijahit dengan benang nilon,ukuran kecil (6.0) dipasang salir jaringan yang kecil, pada bagian bawah.
Teknik Parotidektomi Medial.15
a. Par otidektomi medial dapat dilakukan tanpa mer usak saraf fasialis yaitu dengan melakukan par otidektomi lateral kemudian diikuti dengan pelepasan ismus parotis sehingga tampak lobus medial par otis, kemudian lobus medial diangkat secara hati-hati. Teknik oper asi ini hanya dianjur kan pada tumor par otis yang jinak (TPJ).
b. Pada tumor ganas parotis derajat tinggi (high gr ade)
seper ti mukoepidermoid, tumor campur ganas (malignant mixed t umor )
dianjurkan untuk dilakukan par otidektomi total dengan atau tanpa mengor bankan saraf fasialis.
c. Lobus medial par otis dapat diangkat dengan menar ik saraf fasialis dan beberapa cabangnya ke kranial. Kemudian lobus medialis didiseksi secara tumpul, dibantu dengan menar ik ke kaudal cabang ser vikofasial. Hati-hati pada daer ah ini sebab ke arah dalam dar i lobus medialis par otis akan dijumpai cabang ar teri kar otis inter na yaitu arter i maksilaris ekter na, yang kadang-kadang dapat ter jadi perdar ahan.
Radioter api
Pember ian radioterapi masih mer upakan suatu kontr over si dimana pada w aktu singkat dapat bertujuan mengurangi angka kekambuhan, namun pada jangka panjang justr u dapat meningkatkan ter jadinya keganasan pada kelenjar parotis.1
Radioter api diber ikan pada kasus adenoma pleomorfik yang mengalami kekambuhan atau pada kasus pengangkatan adenoma pleomor fik yang dikhawatirkan tidak ter angkat secara adekuat sehingga ditakutkan ter jadinya kekambuhan. Radioterapi diberikan sebagai adjuvant setelah dilakukan pembedahan.1,4
Komplikasi
Komplikasi akibat pengangkatan tumor par otis dapat timbul ter utama jika dilakukan dengan par otidektomi. Komplikasi yang timbul dapat ber upa: 1. Sindr oma Frey
Reiner vasi yang ber silang dari jalur otonom kelenjar par otis, ke kelenjar keringat, sehingga serabut parasimpatis, yang dir angsang oleh penciuman, pengecapan, akan memper sarafi kelenjar ker ingat dan pembuluh dar ah. Hal ini berakibat timbulnya ker ingat dan kemerahan di sekitar kulit pada region par otis pada waktu mengunyah. Kejadian ini ber kisar 30%-60% pasien pasca par otidektomi.1
2. Kelumpuhan saraf fasialis. Kelumpuhan saraf fasialis lebih sering ter jadi pada tindakan par otidektomi total dar i pada par otidektomi super fisial, dan akan semakin ber kurang jika hanya melakukan par otidektomi subtotal atau enukleasi. Kelumpuhan saraf fasial ter jadi akibat tar ikan yang dilakukan saat operasi atau oleh trauma oper asi. Kelumpuhan yang ter jadi dapat ber sifat sementar a atau menetap.1
3. Fistula kelenjar liur
Mer upakan komplikasi yang ser ing muncul setelah dilakukan par otidektomi, dimana air liur akan ber kumpul didaer ah bekas operasi, sehingga cair an yang ter kumpul ini akan keluar melalui celah sehingga terbentuk fistula. Kondisi ini biasanya akan ber henti sendiri karena air liur yang ter kumpul dapat diser ap kembali atau dapat dihisap dengan menggunakan spuit.1
Pr ognosis
Tumor yang diangkat secar a komplit dapat sembuh secar a total. Pada pengangkatan yang tidak komplit tumor ini dapat mengalami kekambuhan dan pada kasus yang jar ang dapat ber ubah menjadi ganas dan dapat mengalami metastase.1,3 Kekambuhan tumor ini
6
LAPORAN KASUSSeor ang w anita umur 55 tahun, datang ke poliklinik THT RS.Dr .M.Djamil Padang tanggal 22 Juli 2009 (No.MR.65 34 70) kiriman dokter spesialis THT-KL dengan diagnosis tumor campur par otis dan hasil BAJAH ter lampir . Dar i anamnesis didapatkan keluhan utama benjolan di bawah telinga kiri yang makin lama makin besar sejak 16 tahun yang lalu. Benjolan tidak nyeri dan tidak merah, tidak panas, tidak diser tai demam. Telinga kiri kadang-kadang ber dengung. Tidak ada kesulitan membuka mulut, mulut tidak terasa ker ing. Tidak dikeluhkan w ajah mencong atau kesulitan menutup mata. Riwayat penyakit asam urat tidak ada. Riwayat hidung ter sumbat, hidung berdar ah, dan penglihatan ganda tidak ada. Benjolan lain di leher tidak ada. Tidak ter dapat penur unan berat badan.
Pada pemer iksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran komposmentis kooper atif. Pada pemer iksaan telinga, hidung dan tenggor ok tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan pendengar an dengan penala dalam batas normal. Regio par otis sinistra didapatkan benjolan ukuran 12x10x8 cm, kenyal padat, tidak ada bagian yang fluktuatif, tidak nyeri tekan, tidak ter dapat tanda-tanda radang, permukaan licin, terfiksir pada jar ingan disekitar nya (gambar 4).
Gambar 4. Pasien sebelum operasi
Tidak ditemukan pembesar an kelenjar getah bening leher . Pada pemer iksaan wajah tanda-tanda kelumpuhan sar af fasialis tidak ditemukan. Hasil BAJAH tanggal 21 Juli 2009 dengan r egister no S.853.09, kesannya adalah tumor campur kelenjar liur dan tidak tampak sel-sel ganas (gambar 5).
Gambar. 5. Sitologi tumor campur kelenjar liur .
Saat itu ditegakkan diagnosis tumor campur
(mixed t umor ) par otis sinistra. Rencana dilakukan
pemer iksaan CT Scan, pemer iksaan dar ah rutin, kimia darah, fungsi hati, dan ginjal, Rontgen torak PA, EKG, untuk per siapan par otidektomi dalam nar kose umum.
Pada tanggal 25 Juli 2009 didapatkan hasil pemer iksaan laborator ium darah didapatkan hasil yang nor mal yaitu; haemoglobin 14,8gr %, leukosit 8.300/ mm3, tr ombosit 210.000, hematokrit 45%, PT 10,5
APTT 33,5, Gula darah random 153mg/ dl, SGOT/ SGPT 28/ 26 u/ l, alkali fosfatase 213, ureum 36 mg/ dl, kreatinin 0,7 mg/ dl, natrium (Na+) 143nmol/ L, kalium (K+) 4,3
nmol/ L, chlor ida (Cl-) 101 nmol/ L.
Dari CT Scan par otis ter lihat massa isoden inhomogen dengan batas tegas, tepi ir r eguler disertai kalsifikasi, massa meluas ke daerah par afaring dan subkutis. Tidak nampak pembesaran kelenjar limfa leher . Kesan adalah tumor par otis (Gambar 6).
Gambar 6. CT scan par otis potongan cor onal.
Direncanakan untuk dilakukan par otidektomi. Ber dasarkan konsul dengan bagian Penyakit Dalam saat ini dapat dilakukan tindakan oper asi dalam nar kose dengan risiko rendah.
Tanggal 25 Agustus 2009 dilakukan oper asi pengangkatan tumor par otis dalam nar kose.
Laporan operasi:
1. Pasien tidur telentang di meja operasi dalam nar kose 2. Dilakukan aseptik antiseptik pada daerah operasi. 3. Dibuat insisi kulit pada daer ah preaurikuler setinggi
tr agus dar i kranial ke kaudal melingkari ujung kaudal daun telinga sampai pada tip mastoid dan dilanjutkan ke kaudal mengikuti ker utan kulit angulus mandibula sepanjang 1/ 3 panjang angulus mandibula, irisan dilanjutkan kear ah kaudal sepanjang otot sternokleimomastoideus.
4. Kulit dipisahkan secar a tumpul dar i jaringan di bawahnya.
5. Ter lihat massa tumor dengan ukuran yang cukup besar melengket pada par otis pada bagian poster oinferior sehingga mendor ong kelenjar par otis kear ah anter osuper ior . Tumor ter lihat ber kapsul.
6. Dilakukan pembebasan massa tumor dar i daerah sekitar nya seper ti dar i otot ster nokleidomastoideus, dan daerah angulus mandibula.
7
anter osuperior sehingga menyulitkan mencari
landmar k saraf fasialis.
8. Dilakukan pembebasan massa tumor dari otot-otot digastr ik, maseter dan stilohioideus. Massa tumor dapat diangkat secar a komplit. Didapatkan massa tumor ber kapsul permukaan ber lobus-lobus, konsistensi kenyal padat, ukuran 10cmx8cmx7cm (gambar 7).
9. Per darahan diatasi, dilakukan penjahitan lapis demi lapis, dipasang salir .
10. Operasi selesai.
Terapi diber ikan antibiotik ceftazidime 2 x 1 gr IV, gentamisin 2x80gr IV dan analgetik tramadol drip dalam r inger laktat 16 tetes per menit.
Gambar 7. Adenoma pleomorfik par otis
Pada follow up hari pertama tanggal 26 Agustus 2009, kondisi umum pasien baik, kesadaran baik dan kooperatif, tidak ditemukan adanya per darahan dari luka operasi, tidak ada tanda kelumpuhan saraf fasialis, tidak ada demam. Perdarahan melalui salir sebanyak 18 cc. Hasil pemeriksaan labor atorium darah r utin pasca operasi adalah haemoglobin 11,8g%, leukosite 12.800/ mm3, tr ombosit 254.000/ mm3. Ter api antibiotik
dilanjutkan, analgetik diganti dengan asam mefenamat 3x500mg per or al.
Pada har i ke tiga pasca oper asi didapatkan kondisi umum pasien baik, tidak demam, tidak ada tanda-tanda kelumpuhan saraf fasialis ( gambar 8).
Gambar 8. Penilaian fungsi motorik saraf fasialis ber dasar kan Freyss, setelah operasi.
Pada pemer iksaan lokalis daerah par otis kiri luka oper asi kering, ditemukan edema, tidak ter dapat fluktuasi, tidak ditemukan tanda tanda infeksi. Pada
kantong salir didapatkan dar ah 8 cc. Terapi antibiotik dan analgetik dilanjutkan. Salir dilepas.
Pada har i keenam pasca oper asi, kondisi umum pasien baik, tidak ada demam, luka oper asi ker ing dan tidak ada fluktuasi. Jahitan dilepas selang seling. Terapi ceftazidime 2x1gr IV dan asam mefenamat jika per lukan.
Pada har i kedelapan tanggal 2 September 2009, jahitan sudah dibuka selur uhnya, kondisi umum pasien baik, tidak ada demam, tidak ada kelumpuhan saraf fasialis, tidak ada kemerahan ataupun ker ingat pada daerah par otis kir i saat mengunyah. Luka oper asi baik. Tidak ada keluhan dalam membuka mulut. Tidak ada muncul pembengkakan di daer ah parotis kiri. Hasil pemer iksaan histopatologi tumor adenoma pleomorfik par otis tidak ditemukan tanda-tanda ganas. Pasien boleh pulang, dan dianjur kan untuk kontr ol 1 minggu lagi.
Pada tanggal 9 september dan 28 September , pasien kontr ol di poliklinik THT-KL. Didapatkan kondisi umum pasien baik, luka operasi baik tidak ter dapat fistula (gambar 9).Tidak ditemukan adanya ker ingat ataupun kemerahan pada daer ah par otis kir i saat mengunyah. Tidak ada keluhan membuka mulut. Tidak ditemukan adanya fistula. Tidak ada muncul pembengkakan di daerah par otis kiri. Pasien dianjur kan untuk kontr ol 1 bulan lagi.
Gambar 9. Satu bulan pasca oparasi
Diskusi
Telah dilapor kan satu kasus adenoma pleomorfik parotis kiri pada seor ang wanita ber usia 55 tahun. Kasus ini sesuai dengan berbagai laporan bahwa tumor ini ser ing ter jadi pada wanita usia 40-60 tahun.1,3,4,8
Benjolan di depan bawah telinga kir i telah dirasakan sejak 16 tahun, pada per abaan massa tumor kenyal padat, melekat pada jaringan sekitar dan tidak ter dapat bagian yang fluktuatif, ukuran 10cmx8cmx7cm, tidak ada pembesaran kelenjar limfe leher . Ini sesuai dengan suatu adenoma pleomor fik yang jinak dengan pertumbuhan yang sangat lambat namun dapat tumbuh sangat besar lebih dari beber apa sentimeter , dan bahkan Takahama A.Jr . dkk19 melapor kan adanya suatu tumor
8
Dari hasil BAJAH didapatkan kesannya adalah tumor campur kelenjar liur . Tidak tampak sel-sel ganas, ini sesuai dengan hasil histopatologi yang dilakukan ter hadap massa tumor setelah dilakukan pengangkatan, yaitu adenoma pleomorfik. Ini ber ar ti bahw a BAJAH dengan hasil pemeriksaan histopatologi tumor memberikan hasil yang sama. Biopsi aspirasi jar um halus mer upakan cara yang aman dan cepat untuk mendiagnosis tumor par otis, sekalipun keakuratan hasilnya tergantung pada keter ampilan ahli sitopatologi yang memeriksa. Har ney M, dkk20, melaporkan bahwa
BAJAH mempunyai ketepatan sampai 70% dalam memprediksi diagnosis massa pada par otis, dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 66% dan 100%. Helmus C. MD13 mendapatkan angka ketepatan
sampai 94% dengan biopsi aspirasi jarum halus pada tumor parotis, dan menjadikannya sebagai pr osedur r utin sejak tahun 1988.
Dari CT scan par otis ter lihat massa isoden inhomogen dengan batas tegas, tepi ir r eguler disertai kalsifikasi, massa meluas ke daerah par afaring dan subkutis. Tidak nampak pembesaran kelenjar limfa leher . CT scan dapat membantu dalam menentukan lokasi tumor , batas tumor dan infiltrasi ke jar ingan sekitar , bukan untuk membedakan apakah massa par otis ter sebut jinak atau ganas.4,14
Penatalaksanaan yang dianjurkan pada tumor adenoma pleomorfik par otis adalah par otidektomi dengan peraw atan saraf fasialis. Enukleasi mer upakan teknik operasi yang tidak dianjurkan kar ena angka kekambuhan yang tinggi.16,17
Pasien direncanakan untuk dilakukan par otidektomi namun pada temuan saat oper asi diputuskan untuk melakukan enukleasi. Teknik ini dimungkinkan kar ena saat oper asi didapatkan tumor dengan kapsul yang utuh tumor ter letak di pinggir poster oinferior kelenjar par otis, dimana akibat ukuran yang besar dari tumor ini telah mendor ong kelenjar par otis ke ar ah anter osuperior, sehingga menyulitkan untuk melakukan identifikasi sar af fasialis. Saat melakukan identifikasi saraf fasialis tumor ter lebih dahulu dilepas dari kelenjar par otis. Tumor dapat dilepas secara utuh dengan kapsul yang lengkap. Ber dasar kan hal ini diputuskan untuk tetap mempertahanakan kelenjar dan sar af fasialis. Pengangkatan par otis dikhaw atir kan mer usak saraf fasialis karena sulit untuk mengidentifikasinya. Pengangkatan kelenjar par otis dengan kesulitan untuk mengidentifikasi saraf fasialis memungkinkan ter jadinya komplikasi ber upa kelumpuhan saraf fasialis maupun sindr oma Frey.
Komplikasi yang ditakutkan pasca enukleasi adalah kekambuhan, seper ti dikutip Nagar kar NM dkk, bahwa Beahr s dkk, 7 melapor kan tahun 1960 dari
penelitian selama 10 tahun mendapatkan 10% kekambuhan setelah pengangkatan tumor jinak par otis dengan enukleasi. Dengan pengangkatan tumor yang hati-hati tanpa mengakibatkan ker usakan kapsul tumor dapat menurunkan angka kekambuhan sampai kur ang dari 2%.16,17
Pilihan lain yang dapat dilakukan dalam pengangkatan adenoma pleomorfik dengan tetap memper tahankan kelenjar par otis semaksimal mungkin tanpa kekambuhan yang tinggi adalah dengan par otidektomi subtotal dimana tumor diangkat dengan melakukan eksisi lebih kur ang 2 cm dar i batas kapsul tumor .5,6,13,17, Menur ut Witt L Rober t6 tidak ada
kekambuhan adenoma pleomor fik yang dilakukan par otidektomi superfisial par sial dengan eksisi 2 cm dan 1 cm dari batas tumor, kemudian diikuti selama rata-rata 10 tahun.
Kekambuhan setelah pengobatan pada kasus adenoma pleomor fik har us tetap dievaluasi. Follow up
jangka panjang (10-20 tahun) pasca operasi har us dilakukan mengingat penatalaksanaan kekambuhan lebih sulit. Angka kekambuhannya relatif r endah setelah pengangkatan tumor yang komplit, dan bahkan bila tumor dapat diangkat seluruhnya dengan kapsul utuh secara teori adenoma pleomor fik dapat sembuh total.1
Per kiraan kekambuhan dengan menggunakan imunohistokimia mulai dikembangkan, Hamada T dkk,20
melapor kan bahw a ekspresi MUC1 pada adenoma pleomorfik mer upakan mar ker yang penting untuk memprediksi kekambuhan. Adenoma pleomor fik yang menunjukkan ekspresi MUC1 positif harus di follow up
lebih teliti untuk ter jadinya kekambuhan.
Fistula kelenjar liur mer upakan komplikasi yang sering muncul setelah dilakukan par otidektomi, dimana air liur akan ter kumpul di daer ah bekas operasi, sehingga cair an yang ter kumpul ini akan keluar melalui celah sehingga ter bentuk fistula. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya fistula.
Pada follow up satu bulan pasca operasi, pasien ini tidak ter dapat tanda-tanda sindr oma Frey, maupun kelumpuhan saraf fasialis kar ena dalam pengangkatan tumor tidak mengikutkan kelenjar par otis maupun sar af fasialis. Pada kasus tumor jinak par otis yang tidak mengenai sar af fasialis sedapat mungkin saraf ini diper tahankan, seper ti dikatakan Eisele DW, Johns ME1
bahwa pemeliharaan saraf fasial har us dilakukan kecuali tumor melibatkan saraf fasial.
Daftar Pustaka
1. Eisele DW, Johns ME. Salivar y Glan Neoplasms. In : Bailey BJ, Calhoun KH, editor s. Head and Neck Surger y-Otolar yngology. 3r d ed vol 2.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1279-97
http:/ / w w w.emedicine.com. Accessed
September 25, 2009.
4. Carr oll WR, Mor gan CE, DMD, MD. Diseases of the Salivar y Glands. In: Balanger editor . Otorhinolaryngology head and neck sur gery. BL.Dekler , London; 2002. p.1441-54.
5. Rea JL, MD. Par tial Par otidectomies: mor bidity and benign Tumor Recurr ence Rates in a Ser ies of 94 Cases. The Lar yngoscope 2000; 110: 924-7.
9
8. Holsinger FC, Bui DT. Anatomy, Function, and Evaluation of Salivar y Glands. In: Myer s EN, Ferr is RL editor s. Salivar y Gland Disor der s. Springer : Ber lin; 2007. p. 1-14.
9. Kontis TC, Johns ME. Anatomy and Physiology of the Salivar y Glands. In: Bailey BL, Calhoun KH. Editor s. Head and Neck Surger y-Otolar yngology. 3r d Ed. Philadelphia: Lippicott Williams &
Wilkins; 2001. p. 453-63.
10. Shemen LJ. Salivar y Glands: Benign and Malignant diseases. In: Lee KJ. editor . Essential Otolar yngology Head and Neck Surger y. 8th Ed.
International Edition 2003. p. 535-66.
11. Silver CE, Levin RJ, Gr eenstein B, Str auch B. The Par otid and Submandibular Glands. In: Silver CE, Rubin JS, editor s. Atlas of Head and Neck Surger y, 2r d Ed. Philadelphia: Chur chill
Livingstone; 1999. p. 315-42
12. De Zinis LOR, Piccioni M, Antonelli AR, Nicolai P. Management and Pr ognostic Factor s of Recur rent Pleomor phic Adenoma of Par otid Gland: Per sonal Experience and Review of the Literatur e. Eur Ar ch Otor hinolar yngology 2008; 265: 447-452.
13. Helmus Ch,MD. Subtotal Par totidectomy: A 10-Year Review (1985 to 1994). The Lar yngoscope 1997: 107: 1024-8.
14. Moonis G. Et al. Imaging Characteristic of Recur rent Pleomor phic Adenoma of the Par otid Gland. Am J Neur oradiol 2007; 105: 1532-36. 15. Kolegium Ilmu THT- bedah Kepala dan Leher
Indonesia. Modul Kelenjar Ludah Par otis. Edisi I. Jakar ta. 2008.
16. Per zik SL,MD. Par otid Tumor Operations. The case Againts Enucleation. Califor nia Medicine. 85. 1956: 26-29.
17. Hancock BD, MD. FRCS. Pleomorphic Adenomas of the Par otid removal w ithout Ruptur e. Annals 1987; 69: 293-5.
18. Hamada T et al. Mucin Expression in pleomor phic adenoma of salivary gland: a potential r ole for MUC1 as marker to pr edict r ecurrence. J of Clin Pathology 2004;57: 813-21. 19. Takahana A et al. Giant Pleomorphic Adenoma
of Par otid Gland. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13:E58-E60.
