PERATURAN KEPALA DESA TAMBIREJO KECAMATAN TOROH KABUPATEN GROBOGAN NOMOR 3 TAHUN 2021

(1)

PERATURAN KEPALA DESA TAMBIREJO KECAMATAN TOROH

KABUPATEN GROBOGAN NOMOR 3 TAHUN 2021

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT BERBASIS MIKRO DAN PEMBENTUKAN POSKO

PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 DI TINGKAT DESA UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN

CORONA VIRUS DISEASE 2019 DI DESA TAMBIREJO

PEMERINTAH DESA TAMBIREJO KECAMATAN TOROH KABUPATEN GROBOGAN

TAHUN 2021

(2)

KEPALA DESA TAMBIREJO KECAMATAN TOROH KABUPATEN GROBOGAN

PERATURAN KEPALA DESA TAMBIREJO NOMOR 3 TAHUN 2021

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT BERBASIS MIKRO DAN PEMBENTUKAN POSKO PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 DI

TINGKAT DESA UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 DI DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA TAMBIREJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menindaklanjuti Surat Edaran Bupati Grobogan Nomor : 360/233/2021, Tanggal 9 Pebruari 2021 Tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan Pembentukan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019 di Tingkat Desa dan Kelurahan untuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019 di Kabupaten Grobogan, di desa perlu dilaksanakan Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan Pembentukan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019 di Tingkat Desa untuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas perlu menetapkan Peraturan Kepala Desa Tambirejo Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro Dan Pembentukan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019 Di Tingkat Desa Untuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN KECAMATAN TOROH

DESA TAMBIREJO

Jl. Raya Tambirejo No. 6 Telp. ( 0292) 551015 Kode Pos 58171 Website : tambirejo-grobogan.desa.id e-mail : desatambirejo@yahoo.co.id

(3)

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);

4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam rangka Menghadapi Ancaman yang Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6516);Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pembangunan Desa ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2020 tentang Komite Penanganan Corona Virus Desease (COVID-19) dan Pemulihan Ekonomi Nasional);

8. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease (Covid-19);

9. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan Bencana Non alam Penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19) sebagai Bencana Nasional;

10. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 03 Tahun 2021 tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan Pembentukan Posko Penanganan Corona Virus Disease 2019 di Tingkat Desa dan Kelurahan

(4)

untuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019;

11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 11 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit di Provinsi Jawa Tengah;

12. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan daerah Nomor 11 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit di Provinsi Jawa Tengah;

13. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 25 Tahun 2020 tentang Penanggulangan Penyakit Penyakit Menular di Provinsi Jawa Tengah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT BERBASIS MIKRO DAN PEMBENTUKAN POSKO PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 DI TINGKAT DESA UNTUK PENGENDALIAN PENYEBARAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 DI DESA.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Kepala Desa ini yang dimaksud dengan : 1. Kabupaten adalah Kabupaten Grobogan.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.

3. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia di Daerah.

4. Kepala Desa adalah Kepala Desa Tambirejo.

5. Pemerintah Desa adalah kepala Desa dibantu perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.

6. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama Badan Permusyawaratan Desa.

7. Peraturan Kepala Desa adalah peraturan yang ditetapkan oleh Kepala Desa dan bersifat megatur.

8. Musyawarah Desa adalah musyawarah antara Badan Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.

(5)

9. Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) adalah skala penyebaran penyakit Corona Virus Disease (COVID-19) yang terjadi secara global di seluruh dunia.

10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB Desa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa, dan ditetapkan dengan Peraturan Desa.

11. Dana Desa adalah dana yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang diperuntukkan bagi Desa yang ditransfer melalui APBD dan digunakan untuk membiayai penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan pembangunan, pembinaan kemasyarakatan dan pemberdayaan masyarakat.

12. Sekretaris Desa adalah perangkat Desa yang berkedudukan sebagai unsur pimpinan sekretariat Desa yang menjalankan tugas sebagai koordinator PPKD.

13. Posko Desa adalah Tim yang dibentuk dalam melakukan pencegahan, penanganan, pembinaan dan pendukung kegiatan penerapan pembatasan kegiatan masyarakat di tingkat desa untuk penanganan COVID- 19 di Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

BAB II

PENERAPAN DAN PELAKSANAAN Pasal 2

Dalam penerapan pembatasan kegiatan masyarakat level Mikro dibentuk Posko Desa untuk menciptakan keadaan yang mengurangi resiko penyebaran virus corona disease (COVID- 19) di Desa secara konsisten dan terkendali

Pasal 3

(1) Dalam penentuan pelaksanaan penerapan kegiatan masyarakat di Desa dilakukan dengan mempertimbangkan kriteria zonasi pengendalian wilayah hingga tingkat RT dengan kriteria dan skenario pengendalian sebagai berikut :

a. Zona Hijau, dengan skenario pengendalian sebagai berikut :

1. melakukan surveilans aktif, seluruh suspek di tes;

dan

2. mengadakan pemantauan kasus secara rutin dan berkala.

b. Zona Kuning, dengan skenario pengendalian sebagai berikut :

1. menemukan kasus suspek dan pelacakan kontak erat;

2. melakukan isolasi mandiri untuk pasien positif dan kontak erat dengan pengawasan ketat.

c. Zona Merah, dengan skenario pengendalian sebagai berikut :

(6)

1. menemukan kasus suspek dan pelacakan kontak erat;

2. melakukan isolasi mandiri/terpusat dengan pengawasan ketat;

3. menutup rumah ibadah, tempat bermain anak dan tempat umum lainnya kecuali sektor esensial;

4. melarang kerumunan lebih dari 3 (tiga) orang;

5. membatasi keluar masuk wilayah RT maksimal hingga pukul 20.00 WIB; dan

6. meniadakan kegiatan sosial masyarakat di lingkungan RT yang menimbulkan kerumunan dan berpotensi menimbulkan penularan.

(2) Penentuan Zonasi sebagaimana dimaksud pada angka 1 didasarkan pada penilaian sebagai berikut :

a. Setiap peristiwa yang berkaitan dengan kejadian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) pada 1 (satu) wilayah RT dalam 7 (tujuh) hari terakhir diberikan poin sebagai berikut :

1. kasus terkonfirmasi meninggal dunia diberikan nilai 20 (dua puluh) poin;

2. terkonfirmasi kasus aktif/dirawat diberikan nilai 10 (sepuluh) poin;

3. terkonfirmasi kasus suspek aktif/dirawat diberikan nilai 2 (dua) poin; dan

4. kasus probable diberikan nilai 5 (lima) poin.

b. Setiap poin yang didapatkan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, selanjutnya dijumlahkan untuk menentukan kriteria zonasi wilayah RT, dengan kriteria sebagai berikut :

1. Zona Hijau dalam hal jumlah poin yang didapatkan kurang dari atau sama dengan 2 (dua) poin;

2. Zona Kuning dalam hal jumlah poin yang didapatkan 3 (tiga) sampai dengan 9 (sembilan) poin; dan

3. Zona Merah dalam hal jumlah poin yang didapatkan lebih dari atau sama dengan 10 (sepuluh) poin.

(3) Posko Desa secara teknis merupakan bagian yang menjadi satu kesatuan dari penanganan COVID- 19 di Desa terdiri dari:

a. Menyampaikan informasi tentang COVID- 19 kepada masyarakat Desa;

b. Pendataan mobilisasi masyarakat keluar masuk Desa/

RW/RT;

b. Mengkoordinasikan pengecekan perlintasan antar Desa;

c. Mendeteksi periduduk di Desa yang baru melakukan perjalanan dari wilayah luar Desa;

d. Memfasilitasi sarana kesehatan sederhana dalam pencegahan penyebaran COVID- 19;

e. Membuat alur pengorganisasian pemenuhan logistik bagi

(7)

warga yang melakukan isolasi mandiri di rumah dan /atau rumah singgah;

f. Mengedukasi warga dalam upaya pencegahan COVID-19; dan

g. Memastikan warga di wilayahnya mematuhi aturan yang telah disepakati bersama.

BAB III

STRUKTUR ORGANISASI POSKO DESA Pasal 4

(1) Pelaksanaan Posko Desa, dibentuk struktur dengan susunan terdiri dari:

a. Ketua : Kepala Desa;

b. Wakil Ketua : Ketua BPD;

c. Tim Pelaksana yang terdiri dari:

1. Tim Pencegahan;

2. Tim Penanganan;

3. Tim Pembinaan; dan 4. Tim Pendukung.

(2) Tim Pelaksana sebagaimana tersebut dalam ayat (1 ) huruf c Pasal ini terdiri dari unsur sebagai berikut :

a. Tim Pencegahan yang terdiri dari unsur dari unsur : 1. Kepala Dusun;

2. RT, RW;

3. LPMD;

4. Satlinmas Desa;

5. PKK;

6. Karang Taruna;

7. Tokoh Agama;

8. Tokoh Masyarakat.

b. Tim Penanganan yang teridiri dari unsur : 1. Kepala Dusun

2. RT, RW;

3. Bidan Besa;

4. Perawat;

5. Kader Kesehatan;

6. Kader Posyandu; dan

7. Tenaga kesehatan lainnya yang ada di Desa c. Tim Pembinaan yang terdiri dari unsur :

1. Kepala Dusun 2. RT, RW;

3. Satlinmas Desa;

4. RT, RW;

5. KPMD;

6. Satlinmas Desa;

7. PKK;

8. Karang Taruna;

9. Tokoh Agama;

10. Tokoh Masyarakat.

d. Tim Pendukung yang terdiri atas unsur Perangkat Desa dan BPD, dengan Sekretaris Desa sebagai koordinator.

(8)

Pasal 5

Susunan Posko Desa sebagaimana pada pasal 4 ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa

Pasal 6

Dalam melaksanakan peran dan tugasnya tim Posko Desa bermitra dengan Bhayangkara Pembina keamanan dan Ketertiban Masyarakat (BHABINKAMTIBMAS), Bintara Pembina Desa (BABINSA), Satuan Pamong Praja (SATPOL PP), Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) Kabupaten / kota, Pendamping Desa dan mitra Desa lainnya.

BAB III

TUGAS DAN WEWENANG TIM PELAKSANA POSKO DESA Pasal 7

Tim Pencegahan Posko Desa memiliki tugas pencegahan penyebaran / penularan dan penanganan COVI D-19 sesuai kewenangan Desa yaitu:

a. Melakukan pendataan terhadap warga yang menjadi suspek, terkonfirmasi Covid-19, orang lanjut usia dan masyarakat yang keluar masuk Desa;

b. Melakukan sosialisasi penerapan protokol kesehatan yakni mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak dalam wilayah Desa ;

c. Melakukan sterilisasi fasilitas umum clan fasilitas sosial di wilayah Desa secara berkala;

d. Menyediakan fasilitas cuci tangan, hand sanitizer, disinfektan serta tempat sampah medis dan non medis disetiap Posko Desa; dan

e. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kepada Kepala Desa.

Pasal 8

Tim Penanganan Posko Desa memiliki tugas penanganan kesehatan akibat penyebaran / penularan Covid-19 sesuai kewenangan Desa yaitu:

a. Berkoordinasi dengan Puskesmas terkait dengan kondisi warga yang dipantau;

b. Menyiapkan lokasi isolasi bagi warga Desa yang terkonfirmasi COVID- 19;

c. Melakukan penelusuran dan pengobatan sederhana bagi warga yang terkonfirmasi COVID- 19 melalui test Corona Viruses Disease (COVID- 19);

d. Mendistribusikan kebutuhan logistik dalam masa isolasi mandiri;

e. Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang terkonfirmasi COVID- 19; dan

(9)

f. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kepada Kepala Desa.

Pasal 9

Tim Pembinaan Posko Desa memiliki tugas pemberian pembinaan akibat penyebaran / penularan dan penanganan COVID- 19 sesuai kewenangan Desa yaitu:

a. Memberikan pembinaan sosial yang bersifat edukatif sesuai dengan kewenangan Desa dan kearifan lokal yang ditetapkan melalui Peraturan Desa;

b. Pembinaan sebagaimana di maksud pada angka 1 (satu), berkoordinasi dengan Bhabinkamtibmas dan Babinsa serta mitra Desa lainnya sesuai bidang tugas;

b. Melakukan pembinaan bagi pelanggar protokol kesehatan melalui peneguran dan pembatasan kegiatan di Desa;

dan

c. Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang melakukan pelanggaran protokol kesehatan.

Pasal 10

Tim Pendukung Posko Desa memiliki tugas pendukung dari pelaksanaan Posko Desa akibat penyebaran / penularan dan penanganan COVID-19 sesuai kewenangan Desa yaitu:

a. Memfasilitasi operasional dan admnistrasi pelaksanaan Posko Desa COVI D-19;

b. Membuat sistem informasi kesehatan warga Desa;

c. Bersama tim sesuai bidang tugasnya menyediakan dan mendistribusikan logistik sesuai kebutuhan;

d. Melakukan sosialisasi protocol kesehatan dan penanganan Covid - 19 serta pencegahannya kepada masyarakat ; dan

e. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kepada Kepala Desa.

BAB IV PELAPORAN

Pasal 11

Pelaporan tugas Tim sebagaimana pada pasal 7, pasal 8 , pasal 9 dan Pasal 10 melalui format laporan yang menjadi satu kesatuan didalam lampiran Peraturan Kepala Desa ini.

BAB V

KEWAJIBANG, LARANGAN DAN SANKSI Pasal 12

Setiap warga Desa berkewajiban untuk : a. Melaksanakan protokol Kesehatan;

b. Menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) ;

c. Masyarakat yang mempunyai usaha wajib menyediakan

(10)

pembatas transparan untuk menghindari terjadi kontak langsung antara masyarakat; dan

d. Berkoordinasi dengan Posko Desa atas adanya informasi terkait COVlD -19.

Pasal 13 Setiap warga Desa dilarang :

a. Melakukan aktifitas yang menimbulkan kerumunan massa;

b. Membuat keresahan, keributan, dan kegaduhan yang bisa mengganggu ketentraman masyarakat; dan

c. Menghindari terjadi kontak langsung antara masyarakat di Desa.

Pasal 14

Setiap warga Desa yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf c dikenakan pembinaan berupa :

a. Pembinaan Adat sesuai dengan kearifan lokal komunitas setempat;

b. Pembinaan Sosial seperti :

1. Membersihkan lingkungan dan /atau fasilitas publik;

2. Membantu mensosialisasikan kepatuhan 3M, 3T dan vaksinasi; dan

3. Menjaga Posko Desa dengan jumlah hari tertentu, dengan diberi penugasan tertentu.

4. Pembinaan lainnya yang merujuk kepada Peraturan Perundangan yang berlaku.

Pasal 15

(1) Dalam hal pelaksanaan pembinaan dan penanganan sebagai bagian dari penegakan Peraturan Kepala Desa ini dilakukan oleh tim pembinaan dan penanganan serta berkoordinasi dengan Babinkamtibmas, Babinsa Puskesmas dan mitra Desa lainnya melalui Kepala Desa sesuai dengan bidang tugas berdasarkan kearifan lokal.

(2) Dalam hal pelaksanaan sebagaimana ayat (1) Kepala Desa berkewajiban memberikan informasi kepada Satuan Tugas COVID- 19 di tingkat Kecamatan.

Pasal 16

Dalam rangka pelaksanaan Posko Desa dalam Penegakan Pelaksanaan COVID- 19, pembiayaan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa serta dapat mengoptimalkan anggaran yang bersumber dari Dana Desa yaitu prioritas penggunaan Dana Desa yang ketiga, yaitu penggunaan Dana Desa untuk Adaptasi Kebiasaan Baru Desa.

(11)

BAB VI PENUTUP

Pasal 10

Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Kepala Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Desa Tambirejo

Telah di Evaluasi Bupati/walikota a.n. Camat ...

ttd(...)

Diundangkan di Tambirejo pada tanggal 10 Februari 2021

SARAH

197112152010011003

Ditetapkan di Tambirejo

pada tanggal 10 Februari 2021 KEPALA DESA TAMBIREJO,

YAKUB RARAS PUSPITANIANTO

BERITA DESA TAMBIREJO TAHUN 2021 NOMOR 3

(12)

Format Penyelenggaraan Posko Desa di Desa : 1. Tim pencegahan

1. Format pendataan warga (lampiran 1)

2. Rencana Kegiatan Pencegahan Covid-19 (lampiran 2) 3. Format Pendataan Kontak (lampiran 6)

2. Tim Penanganan

1. Format Pendataan Warga (lampiran 1) 2. Format Laporan Warga (lampiran 3)

3. Lembar Kesedfaan Karantina Rumah/Perawatan Di Rumah (Isolasi Diri) (lampiran5)

4. Data Pengadaan dan Distribusi logistik (lampiran 7) 3. Tim Pembinaan

1. Formulir pendataan warga (lampiran 1) 2. Format laporan Kegiatan (Lampiran 4) 3. Formulir Pendataan I ontak (lampiran 6) 4. Tim Pendukung

1. Rencana Kegiatan Pencegahan Covid-19 (lampiran 2) 2. Format pendataan kontak (lampiran 6)

3. Data Pengadaan dan Distribusi logistik (lampiran 7) 4. Format Pemantauan Kegiatan (lampiran 8)

Lampiran :

Peraturan Kepala Desa Tambirejo

Nomor : 3 Tahun 2021

Tanggal : 10 Februari 2021

(13)

FORMULIR PENDATAAN WARGA

RT : RW :

DESA : TAMBIREJO KECAMATAN : TOROH

KABUPATEN : GROBOGAN PROVINSI : JAWA TENGAH

FORM ISIAN WARGA (DIISI OLEH PENDATA)

NAMA : ... NIK : UMUR : ...Tahun

ALAMAT : GROBOGAN TELP :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Anda memiliki riwayat melakukan perjalanan domestik/internasional dalam 14 hari terakhir

2 Apakah Anda pernah. Bertemu dengan turis asing dalam 14 hari terakhir 3 Apakah Anda memiliki riwayat kontak (misalnya berjabat tangan,

mengobrol lama, berada satu ruangan) dengan orang yang dinyatakan positif terinfeksi COVID-19

4 Apakah saat ini Anda mengalami demam 5 Apakah saat ini Anda ada gejala batuk

6 Apakah Anda merasakan nyeri di tenggorokan 7 Apakah nafas Anda terasa sesak

8 Apakah Anda sedang batuk/pilek

9 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit sebagai berikut

a. Diabetes Melitus (kencing manis)

b. Hipertensi (darah tinggi)

c. Jantung

d. Ginjal

e. Penyakit Paru/Asma

f. Lain-lain

10 Apakah saat ini Anda sedang hamil Warga,

(...)

Pendata,

(...) Keterangan

1. Lansia (usia > 60 tahun)

2. Ibu hamil dengan atau tanpa penyakit penyerta 3. Usia produktif dengan riwayat penyakit penyerta

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/9846/2020

1 2 3

FORMAT 1 Kode Kelompok Resiko Tinggi

( diisi oleh petugas )

(14)

RENCANA KEGIATAN PENCEGAHAN Covid-19

NO TANGGAL KEGIATAN SASARAN MATERI/BAHAN SALURAN ANGGARAN PELAKSANA 1. Sosialisasi

tentang Covid-19

Seluruh warga

Leaflet ttg Covid dari Puskesmas

Menggunaka n pengeras suara

Ketua RT

2. Pendataan

warga

Seluruh warga

lnstrumen pemantauan warga

Dari rumah ke rumah

Ketua RT, Kader, Babinsakamt i bmas, Karang Taruna 3.

4.

5.

Mengetahui Ketua RT

(...)

FORMAT 2

(15)

FORMULIR PEMANTAUAN WARGA

RT : RW :

FORM ISIAN WARGA (DIISI OLEH PENDATA)

NAMA : ... NIK : UMUR : ...Tahun

ALAMAT : GROBOGAN TELP :

GEJALA KESEHATAN

Har›/tanggal

Keterangan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tak Ya Tdk Ya Tdk

Demam/meriang Batuk

Sakit tengporokan F-lulpilek Sakit

kepala/pusing Sesak nafas Suhu badan Lain-lain

Warga

(...)

Pendata

(...)

FORMAT 3

(16)

FORMAT PELAKSANAAN PEMBINAAN

RT : RW :

NO TANGGAL NAMA/

KEGIATAN

KETIDAKPATUHAN PROTOKOL KESEHATAN”)

JENIS PEMBINAAN KET

Pelaksana,

(...)

Mengetahui Ketua RT,

(...)

FORMAT 4

(17)

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...

Umur : ...

Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan

Nomor HP : ...

Alamat : RT .... RW ... Dusun ... Desa Tambirejo

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di rumah)“

dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tambirejo, ...2020 Petugas karantina,

(...)

Yang Membuat pernyataan,

(...) Mengetahui,

Koordinator Pos Jaga Desa,

(...)

FORMAT 5

(18)

FORMULIR PENDATAAN KONTAK (CONTACT LISTING)

Nomor Indek kasus Konfirmasi/

Primer ¹

Nomor Identitas Kontak ²

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

(L/P)

Usia No.HP

Alamat Lengkap

Kategori Kontak ³

Tanggal Kontak/

Paparan

Hubungan Dengan

Kasus APD yang Dipakai

4

Durasi ⁵ Jalan Desa Kecamatan Kabupaten

Keterangan:

’ Nomor indeks kasus konfiriJ\asi misal INOC0VI6#\

Nomor identifikasi kontak n isalnya K1 merujuk pnda kontak nomor 1

Kafegori kontAk: kontak rumah tcng9a, rumah sakit, puskesmas, klinik, rekankerja, sosial (di restoran misalnya), sekolah, satu kendaraan ’Jikamenggunaka‹1APDterutamakategorikon£akfasi(itaslayanan kesehatan (rumahsakit, IGD, puskesmas, klinik): masker bedah, sarung tangan,

masker N95, dll

Perkiraan lama kontak misatnya 5 menit, 1 jam dsb

FORMAT 6

(19)

FORMULIR PENGADAAN DAN DISTRIBSI LOGISTIK

RT : RW :

NO TANGGAL JENIS LOGISTIK

JUMLAH

KET LOGISTIK PENERIMA SUDAH BELUM NAMA TANDA

TANGAN

Pelaksana,

(...)

Mengetahui Ketua RT...

(...)

FORMAT 7

(20)

FORMULIR PEMANTAUAN KEGIATAN

RT : RW :

No Kegiatan Dilaksanakan Hasil Pelaksanaan

Ya Tidak Penyusunan Perkades mengenai

Penyelenggaraan Posko Desa

Perkades mengenai Penyelenggaraan Posko Desa

Nomor : 3 Tahun 2021 Tanggal :

2 Refokusing kegiatan dan Anggaran untuk Penyusunan Perkades mengenai Perubahan Penjabaran APB Desa

Perkades mengenai Perubahan Penjabaran APB Desa

Nomor : Tanggal : 4 Tahun 2021 3 Rapat/ musyawarah penyusunan Surat

Keputusan Kepala Desa mengenai susunan posko/ tim desa

Surat Keputusan mengenai susunan posko/ tim desa

Nomor : 360/ Kep/ 10/II/2021 Tanggal : 10 Februari 2020 4 Pendataan Kesehatan Warga Desa Jumlah yang didata ... kasus

... orang Jumlah isoman ... kasus ... orang Jumlah yang sembuh ... kasus

... orang 5 Faktor penyebab penularan

COVID-19 dan potensi wilayah

a) Faktor Penyebab:

b) Potensi Wilayah 6 Menyusun rencana kegiatan di

masyarakat

Pelaksanaan kegiatan

Pelaksana,

(...)

Mengetahui Ketua RT...

(...) FORMAT 8