INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR

Alamat : Jalan Nusa Indah, Telp. 0361-227316, Fax. 0361-236100 Denpasar 80235 E-mail: rektor@isi-dps.ac.id, Website: http://www.isi-dps.ac.id

BE B ER RK K AS A S P PE EN N DA D AF FT TA AR RA AN N K KE EM MB BA AL LI I

CA C AL LO ON N M MA AH HA AS SI I SW S WA A B BA AR RU U I IN NS ST T IT I TU U T T S SE EN NI I I IN ND DO ON NE ES SI IA A D DE EN N PA P AS SA AR R J J AL A LU UR R S SE EL LE EK KS SI I M MA AN ND DI IR RI I T TA AH HU UN N 2 20 01 17 7

Susunan Berkas sebagai berikut : No. √ _{(jika ada)} Nama Berkas

1  Bukti pembayaran biaya pendidikan 2  Form 2 (data Pemetaan UKT)

3  Surat Keterangan Bebas dari Pengaruh Narkotika /sejenisnya 4  Rekening (Kwh/meter) Listrik

5  Fotocopy KK

6  Fotocopy KTP

7  Fotocopy Ijazah 8  Kartu Peserta Seleksi

9  Foto rumah tampak Depan, Samping, Belakang dan Ruang

Tengah/tamu

Form-2

DATA PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) BAGI MAHASISWA ISI DENPASAR

I. IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA NAMA LENGKAP

TEMPAT TGL. LAHIR

No. PENDAFTARAN NIM :

II. SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Biaya Pendidikan

Selama Studi ditanggung oleh

orang tua/Wali *) diri sendiri

lainnya (jelaskan)! ………

Hubungan dengan wali (isi apabila ditanggung wali)

hubungan sdr. dengan wali Paman/bibi *)

lainnya (jelaskan)! ……..

*) coret yang tidak perlu

III. KEADAAN KELUARGA (orang tua/wali/diri sendiri *) Yang menjadi tanggungan keluarga terdiri dari :

Anggota keluarga yang jadi tanggungan hidup

(beri tanda  yg sesuai)

Ayah Kakek adik …….. orang

Ibu Nenek kakak …….. orang

Lainnya _______________________________________________

Jumlah ditanggung …………. orang

*)coret yang tidak perlu dan Lampirkan Fotocopy KK

IV. KETERANGAN PEKERJAAN DAN JABATAN ORANG TUA / WALI /DIRI SENDIRI *) (beri tanda  yg sesuai)

Pejabat Negara Rektor Perwira Tinggi Kepala Daerah

Legislatif Profesional Pengusaha Besar

Gurubesar Pejabat Eselon-I Direksi Manager

Pejabat Eselon II Dekan Perwira Menengah

Asisten Manager Pengusaha Menegah

Kepala Dinas Kepala Biro

Pejabat Eselon III Supervisor PNS Gol IV

Kepala Bagian Perwira Pertama

Pengusaha Kecil ____________________________________ jelaskan

Pejabat Eselon IV Bintara Tinggi Kepala Sub PNS Gol. III

Pensiunan PNS Gol. IV

Wirausaha ________________________________________ jelaskan

Bintara / PNS Gol II Kaur Kasi Pensiunan PNS Gol III

Karyawan Suasta _____________________________________jelaskan Tamtama/PNS Gol I Pensiunan PNS Gol. I Pensiunan PNS Gol. II

Tukang Bangunan Tukang Parkir

Lainnya Nelayan Seniman Ibu Rumah Tangga

Petani Kebun ____________________ jelaskan (Luas _________ M²)

Petani Sawah (Luas _________ M²)

DATA PEKERJAAN boleh diisi/dipilih lebih dari satu

V. KETERANGAN SARANA RUMAH TANGGA ORANG TUA/WALI *) (yang menanggung biaya pendidikan)

5.1. Lahan Perumahan (isi tanda √ yang sesuai)

Luas Lahan Perumahan Luas Bangunan

<75 m² 75 – 100 m²

>100 - 150 m²

>150 – 200 m²

>200 – 250 m²

>250 – 300 m²

<36 m² 36 – 45 m²

>45 – 70 m²

>70 – 85 m² >150 – 200 m²

>85 – 100 m² >200 – 250 m²

>100 – 150 m² > 250 m²

5.2. Lahan Perumahan (isi tanda √ yang sesuai)

No Unit / Bagian Rumah Sangat Baik Baik Cukup Jelek Tidak Punya 1 Taman / Kebun Rumah

2 Pagar Rumah

3 Jalan Masuk menuju rumah 4 Selokan Air

5.3. Keadaan Penerangan, Sumber Air dan MCK Tempat Tinggal (isi tanda √ yang sesuai)

No Unit / Bagian Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat

Kurang 1 Penerangan /

Daya Listrik

> 900 VA 900 VA 450 VA Nyalur Lampu minyak 2 Rekening/Pulsa Listrik

(rata-rata per bulan)

>Rp.200 ribu

>Rp.100 ~ 200 ribu

>Rp.50 ~ 100 ribu

Rp.20 ~ 50 ribu

<Rp.20 ribu

3 Sumber Air PDAM Sumur

Pompa

Sumur Timba

Kali/Sungai ________

4 Biaya PDAM per bulan >Rp.200 ribu

>Rp.100 ~ 200 ribu

>Rp.50 ~ 100 ribu

Rp.20 ~ 50 ribu

<Rp.20 ribu 5 Mandi, Cuci,

Kakus (MCK)

dalam rumah tiap kamar

dalam rumah lebih dari 1 kamar

dalam rumah 1 kamar

di luar rumah

sungai/kali

5.3. Keadaan Perlengkapan Rumah (isi tanda √ yang sesuai)

No Jenis Perabotan Sangat

Baik Baik Cukup Jelek Tidak

Punya 1 Meja-Kursi Ruang Tamu

2 Meja-Kursi Ruang Keluarga 3 Meja-Kursi Ruang makan 4 Meja-Kursi teras

5 Bufet/Almari/sejenisnya 6 Meja Belajar

7 Tempat tidur 8 Meja Rias 9 Almari Pakaian 10 Televisi 11 Radio

12 VCD/DVD player

13 Speaker active/sejenisnya 14 AC (Air Conditioner) 15 Kipas Angin 16 Dispenser Air 17 Penyaring Air 18 Kulkas 19 Mesin Cuci 20 Magic Jar

21 Komputer / Laptop

5.4. Kepemilikan Sarana Transportasi Keluarga (isi tanda √ yang sesuai) No. Jenis Transportasi Jumlah

Unit Rata-rata Harga /Unit (dalam jutaan Rp.)

1 Mobil <50 50-100 100-150 150-200 >200

2 Sepeda Motor <5 5-10 10-15 15-20 >20

3 Lainnya_____________ ____ _____ ______ ______ ____

Harga rata-rata dapat dipilih lebih dari satu sesuai jumlah unit kepemilikanmasing-masing jenis transportasi

5.5. Kepemilikan Harta Tak Bergerak (isi tanda √ yang sesuai)

Jenis Harta Luas / Unit

Sawah >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidak punya Kebun >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidakpunya Tambak >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidakpunya

Rumah > 3 unit 3 unit 2 unit 1 unit tidak punya

Lainnya____________________ ___________ ___________ ___________ __________

VI. KETERANGAN PENDUKUNG

6.1. Tempat Tinggal Mahasiswa dan Sarana Transportasi 1 Status tempat tinggal Saudara

Menuju Kampus ISI Denpasar

Milik Sendiri Kontrak/Sewa Numpang Lainnya______________________________________

Jika Numpang, Hubungan anda dengan pemilik tempat di mana anda tinggal

Paman ( kakak/adik dari bapak *) Paman (kakak/adik dari ibu *)

Lainnya______________________________________

2 Jarak Tempat Tinggal ke

ISI Denpasar ± ……….. m / km *)

3 Tranportasi menuju Kampus ke ISI Denpasar

Mobil Sepeda Motor Jalan Kaki

Lainnya_____________________________________

6.2. Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per-bulan) Rp. ______________________ terdiri dari : No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.) No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.)

1 Pangan 4 Transportaasi

2 Pakaian 5 Hubungan Sosial

3 Pendidikan 6 Ritual Keagamaan

6.3. Sumber Penghasilan Orang Tua / Wali *)

No Sumber Penghasilan AYAH Jumlah (Rp.) No Sumber Penghasilan IBU Jumlah (Rp.)

1 1

2 2

3 3

Jumlah Penghasilan Ayah Jumlah Penghasilan Ibu

*) coret yang tidak perlu

____________________________________________

Orang tua / wali *) Mahasiswa

____________________________________________

Form-2a

PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA (untuk orang tua/ wali* penaggung biaya pendidikan mahasiswa)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a

Tempat/Tgl. Lahir Alamat

Pekerjaan

Selaku orang tua /wali *) Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pendukung untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*) calon mahasiswa/mahasiswa sebagai berikut :

N a m a

Tempat /Tgl Lahir

Nomor Tes / NIM /

Program Studi

Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar

________________________________

Orang tua/Wali *) Mahasiswa

________________________________

*) coret yang tidak perlu

Form-2b

PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN (untuk mahasiswa yang mebiayai diri sendiri)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a

Tempat /Tgl Lahir

Nomor Tes / NIM /

Program Studi Alamat

Pekerjaan

¹⁾

sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di ISI Denpasar seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar.

_______________________________

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala/Kelian dusun/desa *) Saya mahasiswa tersebut di atas

____________________________________

____________________________________ ________________________________

CATATAN PETUGAS DESA

bahwa data tersebut di atas sesuai / tidak sesuai *) dengan keadaan sebenarnya

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

*) coret yang tidak perlu

Lengkapi dengan nama terang, tandtangan dan stempel 1) Lampirkan dokumen/bukti pekerjaan