Form-2
DATA PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) BAGI MAHASISWA ISI DENPASAR
I. IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA NAMA LENGKAP
TEMPAT TGL. LAHIR
No. PENDAFTARAN NIM :
II. SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Biaya Pendidikan
Selama Studi ditanggung oleh
orang tua/Wali *) diri sendiri
lainnya (jelaskan)! ………
Hubungan dengan wali (isi apabila ditanggung wali)
hubungan sdr. dengan wali Paman/bibi *)
lainnya (jelaskan)! ……..
*) coret yang tidak perlu
III. KEADAAN KELUARGA (orang tua/wali/diri sendiri *) Yang menjadi tanggungan keluarga terdiri dari :
Anggota keluarga yang jadi tanggungan hidup
(beri tanda yg sesuai)
Ayah Kakek adik …….. orang
Ibu Nenek kakak …….. orang
Lainnya _______________________________________________
Jumlah ditanggung …………. orang
*)coret yang tidak perlu dan Lampirkan Fotocopy KK
IV. KETERANGAN PEKERJAAN DAN JABATAN ORANG TUA / WALI /DIRI SENDIRI *) (beri tanda yg sesuai)
Pejabat Negara Rektor Perwira Tinggi Kepala Daerah
Legislatif Profesional Pengusaha Besar
Gurubesar Pejabat Eselon-I Direksi Manager
Pejabat Eselon II Dekan Perwira Menengah
Asisten Manager Pengusaha Menegah
Kepala Dinas Kepala Biro
Pejabat Eselon III Supervisor PNS Gol IV
Kepala Bagian Perwira Pertama
Pengusaha Kecil ____________________________________ jelaskan
Pejabat Eselon IV Bintara Tinggi Kepala Sub PNS Gol. III
Pensiunan PNS Gol. IV
Wirausaha ________________________________________ jelaskan
Bintara / PNS Gol II Kaur Kasi Pensiunan PNS Gol III
Karyawan Suasta _____________________________________jelaskan Tamtama/PNS Gol I Pensiunan PNS Gol. I Pensiunan PNS Gol. II
Tukang Bangunan Tukang Parkir
Lainnya Nelayan Seniman Ibu Rumah Tangga
Petani Kebun ____________________ jelaskan (Luas _________ M2)
Petani Sawah (Luas _________ M2)
DATA PEKERJAAN boleh diisi/dipilih lebih dari satu
V. KETERANGAN SARANA RUMAH TANGGA ORANG TUA/WALI *) (yang menanggung biaya pendidikan)
5.1. Lahan Perumahan (isi tanda √ yang sesuai)
Luas Lahan Perumahan Luas Bangunan
<75 m2 75 – 100 m2
>100 - 150 m2
>150 – 200 m2
>200 – 250 m2
>250 – 300 m2
<36 m2 36 – 45 m2
>45 – 70 m2
>70 – 85 m2 >150 – 200 m2
>85 – 100 m2 >200 – 250 m2
>100 – 150 m2 > 250 m2
5.2. Lahan Perumahan (isi tanda √ yang sesuai)
No Unit / Bagian Rumah Sangat Baik Baik Cukup Jelek Tidak Punya 1 Taman / Kebun Rumah
2 Pagar Rumah
3 Jalan Masuk menuju rumah 4 Selokan Air
5.3. Keadaan Penerangan, Sumber Air dan MCK Tempat Tinggal (isi tanda √ yang sesuai)
No Unit / Bagian Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat
Kurang 1 Penerangan /
Daya Listrik
> 900 VA 900 VA 450 VA Nyalur Lampu minyak 2 Rekening/Pulsa Listrik
(rata-rata per bulan)
>Rp.200 ribu
>Rp.100 ~ 200 ribu
>Rp.50 ~ 100 ribu
Rp.20 ~ 50 ribu
<Rp.20 ribu
3 Sumber Air PDAM Sumur
Pompa
Sumur Timba
Kali/Sungai ________
4 Biaya PDAM per bulan >Rp.200 ribu
>Rp.100 ~ 200 ribu
>Rp.50 ~ 100 ribu
Rp.20 ~ 50 ribu
<Rp.20 ribu 5 Mandi, Cuci,
Kakus (MCK)
dalam rumah tiap kamar
dalam rumah lebih dari 1 kamar
dalam rumah 1 kamar
di luar rumah
sungai/kali
5.3. Keadaan Perlengkapan Rumah (isi tanda √ yang sesuai)
No Jenis Perabotan Sangat
Baik Baik Cukup Jelek Tidak
Punya 1 Meja-Kursi Ruang Tamu
2 Meja-Kursi Ruang Keluarga 3 Meja-Kursi Ruang makan 4 Meja-Kursi teras
5 Bufet/Almari/sejenisnya 6 Meja Belajar
7 Tempat tidur 8 Meja Rias 9 Almari Pakaian 10 Televisi 11 Radio
12 VCD/DVD player
13 Speaker active/sejenisnya 14 AC (Air Conditioner) 15 Kipas Angin 16 Dispenser Air 17 Penyaring Air 18 Kulkas 19 Mesin Cuci 20 Magic Jar
21 Komputer / Laptop
5.4. Kepemilikan Sarana Transportasi Keluarga (isi tanda √ yang sesuai) No. Jenis Transportasi Jumlah
Unit Rata-rata Harga /Unit (dalam jutaan Rp.)
1 Mobil <50 50-100 100-150 150-200 >200
2 Sepeda Motor <5 5-10 10-15 15-20 >20
3 Lainnya_____________ ____ _____ ______ ______ ____
Harga rata-rata dapat dipilih lebih dari satu sesuai jumlah unit kepemilikanmasing-masing jenis transportasi
5.5. Kepemilikan Harta Tak Bergerak (isi tanda √ yang sesuai)
Jenis Harta Luas / Unit
Sawah >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidak punya Kebun >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidakpunya Tambak >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidakpunya
Rumah > 3 unit 3 unit 2 unit 1 unit tidak punya
Lainnya____________________ ___________ ___________ ___________ __________
VI. KETERANGAN PENDUKUNG
6.1. Tempat Tinggal Mahasiswa dan Sarana Transportasi 1 Status tempat tinggal Saudara
Menuju Kampus ISI Denpasar
Milik Sendiri Kontrak/Sewa Numpang Lainnya______________________________________
Jika Numpang, Hubungan anda dengan pemilik tempat di mana anda tinggal
Paman ( kakak/adik dari bapak *) Paman (kakak/adik dari ibu *)
Lainnya______________________________________
2 Jarak Tempat Tinggal ke
ISI Denpasar ± ……….. m / km *)
3 Tranportasi menuju Kampus ke ISI Denpasar
Mobil Sepeda Motor Jalan Kaki
Lainnya_____________________________________
6.2. Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per-bulan) Rp. ______________________ terdiri dari : No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.) No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.)
1 Pangan 4 Transportaasi
2 Pakaian 5 Hubungan Sosial
3 Pendidikan 6 Ritual Keagamaan
6.3. Sumber Penghasilan Orang Tua / Wali *)
No Sumber Penghasilan AYAH Jumlah (Rp.) No Sumber Penghasilan IBU Jumlah (Rp.)
1 1
2 2
3 3
Jumlah Penghasilan Ayah Jumlah Penghasilan Ibu
*) coret yang tidak perlu
____________________________________________
Orang tua / wali *) Mahasiswa
____________________________________________
Form-2a
PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA (untuk orang tua/ wali* penaggung biaya pendidikan mahasiswa)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
Tempat/Tgl. Lahir Alamat
Pekerjaan
Selaku orang tua /wali *) Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pendukung untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*) calon mahasiswa/mahasiswa sebagai berikut :
N a m a
Tempat /Tgl Lahir
Nomor Tes / NIM /
Program Studi
Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar
________________________________
Orang tua/Wali *) Mahasiswa
________________________________
*) coret yang tidak perlu
Form-2b
PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN (untuk mahasiswa yang mebiayai diri sendiri)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
Tempat /Tgl Lahir
Nomor Tes / NIM /
Program Studi Alamat
Pekerjaan
1)sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di ISI Denpasar seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar.
_______________________________
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala/Kelian dusun/desa *) Saya mahasiswa tersebut di atas
____________________________________
____________________________________ ________________________________
CATATAN PETUGAS DESA
bahwa data tersebut di atas sesuai / tidak sesuai *) dengan keadaan sebenarnya
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
*) coret yang tidak perlu
Lengkapi dengan nama terang, tandtangan dan stempel 1) Lampirkan dokumen/bukti pekerjaan
