ParafHierarlil. Paraf Kcordinasi. Sekda. Asistcn. ftsi Kabag Hukum. PD Terlialt

(1)

LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 6 7 TAHUN 2018

TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 9 TAHUN 2016 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA SEBAGAIMANA T E L A H DIUBAH DENGAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2018

A. Kop Surat Panitia Pemilihan

1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan h u r u f / tulisan benvama bitam.

2. Isi tulisan dan ukuran :

a Tulisan pada baris pertama dengan b u r u f kapital tebal benvama bitam:

" PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA" dengan jenis buruf "T^mes New Roman", ukuran b u r u f 12.

b Tulisan pada baris kedua dengan b u r u f kapital t e b a l :

"DESA KECAMATAN "

dengan jenis b u r u f "TYmesJVeu; Roman", ukuran b u m f 14.

c Tulisan pada baris ketiga dengan b u m f kapital tebal:

"KABUPATEN PACITAN " dengan jenis b u m f "Times New Roman", ukurein b u m f 14.

d Tulisan pada baris keempat dengan b u m f k e c i l :

"Sekretariat : {ditulis alamat sekretariat panitia} Telp Kode Pos " dengan jenis b u m f "Times New Roman", ukuran 12.

e Pada bagian bawab kop surat setelah tulisan : "Sekretariat" di beri garis tebal tipis.

f Isi surat ditulis dengan jenis b u m f "Times New Roman", ukuran 12.

3. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemiliban Kepala Desa ditandatangani oleb Ketua Penitia dan disetempel.

4. Contoh Bentuk kop surat Panitia Pengisian Peran^cat Desa Lainnya dan penandatanganannya selengkapnya sebagai b e r i k u t :

ParafHierarlil Sekda

ftsi Kabag Hukum

Paraf Kcordinasi Asistcn.

PD Terlialt

(2)

B. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa dan panitia pemungutan suara 1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dengan

ukuran panjang 6 Cm dan lebar 3 Cm.

2. Isi Tulisan:

a Baris pertama : "PANITIA'atau " PANITIA PEMUNGUTAN SUARA"

"PEMILIHAN KEPALA DESA"

"DESA KECAMATAN "

"KABUPATEN PACITAN"

3. Ukuran Huruf menyesuaikan, sedangkan jenis b u r u f "Arial" atau "Times New Roman".

4. Stempel diberi garis tepi garis tebal tipis.

5. Tinta stempel yang digunakan berwama ungu.

6. Contoh Bentuk stempel panitia sebagai berikut:

b c d

Baris kedua Baris ketiga Baris keempat

P A N I T I A

P E M I L I H A N K E P A L A D E S A D E S A . K E C A M A T A N ™ .

K A B U P A T E N P A C I T A N

P A N I T I A P E M U N G U T A N S U A R A P E M I U H A N K E P A L A D E S A D E S A ^ . K E C A M A T A N

K A B U P A T E N P A C I T A N

C. Sampul Surat

1. Sampul surat Panitia Pemiliban Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan menggunakan kertas benvama putib

2. Kop Sampul ditulis pada bagian atas tengah dari sampul dengan b u m f

"Times New Roman", berwama bitam.

3. Isi tulisan dan ukuran :

a Tulisan pada baris pertama dengan b u m f kapital t e b a l :

" PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA" dengan b u m f ukuran b u m f 12.

b Tulisan pada baris kedua dengan b u m f kapital tebal:

"DESA KECAMATAN "dengan b u m f ukuran b u m f 14.

c Tulisan pada baris ketiga dengan b u m f kapital t e b a l :

"KABUPATEN PACITAN " dengan b u m f , ukuran b u m f 14, d Tulisan pada baris keempat dengan b u m f k e c i l :

"Sekretariat : (ditulis alamat sekretariat panitia) Telp Kode Pos " dengan ukuran 12.

e Pada bagian bawab kop sampul setelah tulisan : "Sekretariat" di beri garis tebal tipis.

4. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemiliban Kepala Desa ditandatangani oleb Ketua Penitia dan disetempel.

5. Setiap sampul surat ysmg akan digunakan u n t u k mengirim surat, pada bagian depan sampul b a m s diberi stempel panitia dan diparaf Ketua atau Sekretaris Panitia.

6. Contoh s a m p u l :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA KECAMATAN KABUPATEN PACITAN

Sekretariat: J l No Telp Kode Pos Nomor:

S E T E M P E L P A N I T U

/200..

Kepada Ytb.

di

(3)

D. FORMAT KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA KECAMATAN

KABUPATEN PACITAN

Sekretariat : J l Telp Kode Pos..,

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA KECABIATAN

NOMOR: TAHUN:, TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, DESA

Menimbang

Mengingat

bahwa u n t u k melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3) Peraturan Bupati Pacitan Nomor Tabun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tabun 2016 Tentang Pemiliban Kepala Desa sebagaimana telab diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tabun 2018, perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan Panitia Pemiliban Kepala Desa;

: 1. Undang-Undang Nomor 6 Tabun 2014 tentang Desa ;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telab beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;

3. Peraturan Pemerintab Nomor 43 Tabun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tabun 2014 tentang Desa sebagaimana telab diubah dengan Peraturan Pemerintab Nomor 47 Tabun 2015;

4. Peraturan Menteii Dalam Negeri Nomor 112 Tabun 2014 tentang Pemiliban Kepala Desa;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tabun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa ;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tabun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 tabun 2016 tentang Pemiliban Kepala Desa Sebagaimana Telab Diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 tabun 2018;

8. Peraturan Bupati Pacitan Nomor .... Tabun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor .... Tabun 201... Tentang Pemiliban Kepala Desa sebagaimana telab diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tabun 2018 ;

Memperhatlkan: Hasil musyawarab desa pembentukan panitia pemiliban kepala desa yang dilaksanakan pada tanggal....

MEMUTUSKAN : [ ,. ,u M e i

K3l33g

Huktim

PD Terkait

c painitia pemiliban Kepala Desa .... Kec... Tahun susunan sebagaimana tersebut dalam Lampiran ini.

(4)

KEDUA : Panitia pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum

"KESATU" Keputusan i n i mempunyai tugas :

a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi, dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemiliban;

b. merencanakan dan mengajukan biaya pemiliban kepada Bupati melalui camat;

0. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilib;

d. menetapkan j u m l a b suara dan kotak suara;

e. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;

f. menetapkan calon yang telab memenubi persyaratan;

g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemiliban;

b. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;

1. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara;

j . memfasilitasi pengadaan surat suara, kotak suara, d a n perlengkapan pemiliban kepala desa lainnya;

k. melaksanakan pemungutan suara;

1. menetapkan basil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan basil pemiliban;

m. menetapkan calon Kepala Desa terpilih;

n . melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemiliban; dan

o. melaksanakan tugas lain sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

KETIGA : Panitia pemiliban sebagaimana dimaksud pada diktum

"KESATU" Keputusan i n i mempunyai kewajiban : a. Memperlakukan calon Kepala Desa secara adil;

b. Memelihara semua dokumen yang berkaitan dengan proses pemiliban;

c. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya kepada BPD;

d. Melaksanakan semua tahapan pemiliban dengan tepat waktu-

e. Menempati sekretariat panitia pemiliban yang telab disediakan.

KEEMPAT : Panitia Pemiliban sebagaimana dimaksud pada diktum

"KESATU" Keputusan i n i dilarang : a. Menjadi calon Kepala Desa;

b. Memibak calon Kepala Desa;

c. Melakukan tindakan-tindakan yang menguntungkan kepentingan pribadi atau kelompok tertentu.

KELIMA : Keputusan i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkain di

pada tanggal

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA KECAMATAN KABUPATEN PACITAN

Ketua

Piiaf HierarKi Sckia

U

Kabag

Tembusan keputusan i n i disampaikan kepada:

1.Bupati Pacitan d i Pacitan;

Asisfc3/Yang bers u n t u k diketahui.

PD Tcrkait

(5)

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD DESA.

NOMOR : TANGGAL:

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN...TAHUN ....

No. Kedudukan Nama Alamat Perwakilan unsur (Pemerintab desa/

kelembagaan desa/ tokob masyarakat)

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ...KECAMATAN...

KABUPATEN PACITAN Ketua

- < -f M'erafki

mi Kabag Hukum-

Pa:3f Kocfiflnasi Asistcn.

PD Tcrksit

(6)

E . FORMAT KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA KECAMATAN

Sekretariat: J l Telp Kode Pes.

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA KECAMATAN

NOMOR: TAHUN:

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, DESA

Menimbang

Mengingat

Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 ayat (5) peraturan Bupati Pacitan Nomor Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telab diubab dengan Peraturan Daerab Nomor 11 Tabun 2018, perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan Panitia Pengawas Pemiliban;

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Undang-Undang Nomor 6 Tabun 2014 tentang Desa ;

Undang-Undang Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintahan Daerab sebagaimana telab beberapa kali diubab terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tabun 2015;

Peraturan Pemerintab Nomor 43 Tabun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tabun 2014 tentang Desa sebagaimana telab diubab dengan Peraturan Pemerintab Nomor 47 Tabun 2015;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tabun 2014 tentang Pemiliban Kepala Desa;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tabun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa ; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tabun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa;

Peraturan Daerab Kabupaten Pacitan Nomor 9 tabun 2016 tentang Pemiliban Kepala Desa Sebagaimana Telab Diubab dengan Peraturan Daerab Nomor 11 tabun 2018;

Peraturan Bupati Pacitan Nomor .... Tabun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerab Nomor .... Tabun 201... Tentang Pemiliban Kepala Desa ;

Memperhatlkan: Hasil musyawarab anggota BPD pembentukan panitia pengawas pemiliban yang dilaksanakan pada tanggal....

Menetapkan ;

Paul Hierarlfcfe^ji^TU Paraf KoordMembent

Asisten.

irwtter ,, ke )U

PD Teritait

MEMUTUSKAN :

i k panitia pengawas pemiliban .... Kec... tabun

^ u s u n a n sebagaimana tertulis dalam lampiran

(7)

KEDUA : Panitia pengawas pemilihaui sebagaimana dimaksud pada diktum "KESATU" Keputusan i n i mempunyai tugas :

a. Melakukan pengawasan terhadap penyelenggaraan pemilihan;

b. menerima pengaduan atas dugaan pelanggaran proses penyelenggaraan pemiliban;

c. meneruskan temuan dan pengaduan kepada BPD; dan d. melaksanakan tugas lain yang diperintabkan BPD.

KETIGA : Panitia pengawas pemiliban sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu memiliki kewajiban :

a. Memperlakukan calon Kepala Desa secara adil;

b. Memelihara semua dokumen yang berkaitan dengan pengawasan; dan

c. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya.

KEEMPAT : Panitia Pemiliban sebagaimana dimaksud pada diktum

"KESATU" Keputusan i n i dilarang:

a. Menjadi calon Kepala Desa;

b. Memibak calon Kepala Desa; dan

0. Melakukan tindakan-tindakan yang menguntungkan kepentingan pribadi atau kelompok tertentu.

KELIMA : Keputusan i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di

pada tanggal

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Ketua

Ytb. . 1.Bupati Pacitan di Pacitan;

2.Sdr. Camat ; 3.Yang bersangkutan u n t u k diketahui.

(8)

LAMPIRAN: KEPUTUSAN BPD DESA.

SUSUNAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN DESA KECAMATAN...TAHUN No. Kedudukan

Dalam Panitia Nama AlEonat Perwakilan unsur (Pemerintab desa/

kelembagaan desa/ tokob masyarakat)

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ...KECAMATAN... KABUPATEN

PACITAN Ketua

(9)

F . FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN AKHIR MASA JABATAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Sekretariat: J l Telp Kode Pos.

No Sifat Lamp.

Perihal

141 / /xxxx/xxxx Penting

Pemberitahuan Akbir Masa Jabatan

Pacitan, Kepada:

Ytb. Kepala Desa.

di

PACITAN

Sebagaimana ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati Pacitan Nomor Tabun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerab Nomor 9 Tabun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telaib diubab dengan Peraturan Daerab Nomor 11 Tabun 2018, babwa BPD memberitabukan akbir masa jabatan kepala desa 6 (enam) bulan sebelum berakhir masajabatan kepala desa.

Sebubungan dengan bal tersebut, kami beritabukan babwa masa jabatan Saudara akan babis pada tanggal u n t u k itu agar saudara

segera mempersiapkan Laporan Penyelenggaraan Pemerintaban Desa akbir masa jabatan u n t u k disampaikan kepada Bupati melalui camat secara tertulis paling lambat 5 (lima) bulan sebelum masa jabatan berakbir.

Laporan penyelenggaraan Pemerintaban Desa tersebut paling sedikit memuat:

e. ringkasan laporan tabun-tabun sebelumnya;

f. rencana penyelenggaraan Pemerintaban Desa dalam jangka waktu u n t u k 5 (lima) bulan sisa masajabatan;

g. basil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan b. bal yang dianggap perlu perbaikan.

Disamping i t u agar saudara juga mempersiapkan memori serab terima jabatan yang terdiri atas:

b. Pendabuluan;

i . Monografi Desa;

j . Pelaksanaan program kerja t a b u n lalu;

k. Rencana program yang akan datang;

1. Kegiatan yang telab diselesaikan, sedang dilaksanakan, d a n rencana kegiatan setabun terakhir;

m. Hambatan yang dibadapi; dan

n. Daftar inventarisasi dan kekayaan desa.

Demikian beberapa b a l yang perlu kami sampaikan, atas perhatian dan tindaklanjut Saudara, Kami ucapkan terima kasib.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ...KECAMATAN...

fiiif^Hierarki

Sekda

Kesrt Kabag Hukum

Tembusan : X-B_upati Pacitan

(10)

G. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN

Sekretariat: J l Telp Kode Pos

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN

DESA KECAMATAN , KABUPATEN PACITAN

NOMOR: TAHUN:, TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, DESA, Menimbang

Mengingat

Bahwa guna melaksanakan ketentuan Pasal 11 ayat (2) peraturan Bupati Pacitan Nomor tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telab diubab dengan Peraturan Daerab Nomor 11 Tabun 2018, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemiliban tentang Pembentukan Panitia Pemungutan Suara dan Petugas Pemutakhiran Data Pemilib;

: 1. Undang-Undang Nomor 6 Tabun 2014 tentang Desa ;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintaban Daerab sebagaimana telab beberapa kali diubab terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tabun 2015;

3. Peraturan Pemerintab Nomor 43 Tabun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tabun 2014 tentang Desa sebagaimana telab diubab dengan Peraturan Pemerintab Nomor 47 Tabun 2015;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tabun 2014 tentang Pemiliban Kepala Desa;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tabun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa ;

6. Peraturan Daerab Kabupaten Pacitan Nomor 9 tabun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa Sebagaimana Telab Diubab dengan Peraturan Daerab Nomor 11 tabun 2018;

7. Peraturan Bupati Pacitan Nomor .... Tabun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerab Nomor .... Tabun 201... Tentang Pemiliban Kepala Desa ;

Memperhatlkan : Hasil musyawarab anggota Panitia Pemiliban pembentukan panitia pemungutan suara dan petugas pemutakhiran data pemilib yang dilaksanakan pada tanggal....

HuVun

ParEf iCoordlna^

-:—Mem bent F3 Pjir^rete' "Penra

Tabuiji lengj iran

MEMUTUSKAN :

Panitia Pemungutan Suara dan Petugas Data Pemilib pemiliban Kepala Desa.... Kec...

gan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut

PDXcrka.t pada Lampiijan I dan I I Keputusan i n i .

(11)

KEDUA : Panitia Pemungutan Suara dan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih sebagaimana dimaksud pada diktum "KESATU"

Keputusan i n i mempunyai tugas, kewajiban ,dan larangan sebagaimana ketentuan dalam Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

KEH'IGA : Keputusan i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan d i

pada tanggal

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua

Yth. l.KetuaBPD; dan

2.Yang bersangkutan u n t u k diketahui.

Pcraf Hierarkt

Sckda

Kabag Hukam

Paraf Koordinasi , Aaisfan

PD Terkait

r

(12)

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN NOMOR

TANGGAL :

Panitia Pemungutan Suara Desa Kecamatan....

No. Kedudukan Dalam Panitia

Nama Alamat Ket.

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota

dst.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...KECAMATAN...

fafslH'enitKi

Sckda \ ^

m\

Kafcai Hukjra

Parsf Koordinasi^

PD Tcrksit

(13)

LAMPIRAN U: KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN NOMOR :

TANGGAL :

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Desa Kecamatan,...

No. Nama Alamat Ket.

1.

2.

3.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...KECAMATAN...

(14)

H. FORMAT SURAT KUASA

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, calon Kepala Desa Kec... : Nama :

Alamat : No u r u t

Memberikan kuasa kepada:

Nama : Alamat :

Untuk menjadi saksi dalam proses pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa.... Kecamatan... tahun

Dalam menjalankan tugas, agar saksi mengikuti ketentuan dalam peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Pacitan

Yang diberikan kuasa, Pemberi kuasa,

Materei Rp. 6000

(15)

I. FORMAT USUL PERBAIKAN/INFORMASI PEMILIH

USUL PERBAIKAN/ INFORMASI PEMILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alamat : Tempat dan Tanggal lahir :

NIK :

Dengan sebenar-benamya menyampaikan usul perbaikan/informasi pemilih atas n a m a :

NIK

Sedangkan data yang benar adalah :

Nama : Alamat : Tempat dan Tanggal :

lahir

NIK :

Demikian, kami bertanggungjawab atas laporan/informasi yang diberikan.

Pacitan,

Laporan diterima oleh : Pemberi informasi,

(16)

J . FORMAT LAPORAN BELUM TERDAFTAR

LAPORAN BELUM TERDAFTAR

Yang bertanda tangan dibawah i n i :

NIK :

Dengan sebenar-benamya menyampaikan bahwa penduduk atas nama : Nama :

Alamat : Tempat dan Tanggal lahir :

NIK :

Belum terdaftar sebagai pemilih dalam pemilihan kepala Desa.... Kec tahun Mohon untuk dimasukan dalam daftar pemilih tambaban.

Demikian, kami ucapkan terima kasih.

Pacitan,

Laporan diterima oleh : Pemberi informasi,

PiralHiEjarki ,

Sekda

ken Kabag Hukum-

Paraf Koordinasi Asisten.

FD p E T J T t e r

PD Terkait

£1

(17)

K. FORMAT SURAT BUKTI PEMUTAKHIRAN DAN VALIDASI untuk pemilih

Sekretariat: J l No Telp Kode Pos.

SURAT BUKTI PEMUTAKHIRAN DAN VALIDASI Nomor: RT: RW:

Panitia Pemilihan telah melakukan pencocokan dan penelitian pemilih kepada:

Nama : Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat : RT RW Dusun

ysmg bersangkutan telah dinyatakan memenubi syarat sebagai pemilih d a n diberikan hak u n t u k menggunakan hak pilibnya dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan sesuai dengan undangan Pemilihan Kepala Desa.

, 20..

Pemilih, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih,

untuk petugas 3< Gunting disini

Pemilih,

, 20., Petugas Pemutakhiran Data

Pemilih,

Paiat Hierarki Sekda

-/

mmmn

-/

mmmn

Kabag Hukum

Paraf Koordinasi

PD Tcrkcit

(18)

L . l . FORMAT DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA

KABUPATEN PACITAN DESA :

KECAMATAN : KABOTATEN :

Halaman:

PEM1TJH NO NAMA TEMPAT

/ L VtlJ

LAHIR

STAT B/K/

D / J *

J E N I S L/P*

ALAMAT K E T PEM1TJH NO NAMA TEMPAT

/ L VtlJ

LAHIR

STAT B/K/

D / J *

J E N I S

L/P* DUSUN RW R T

1 A Pet... B L Barak I 01

2 B Pet... K L I 02

3 C Pet... B P I 03

4 D Pet... K P I 04

5 E Pet... B P I 05

6 F Pet... K L Cerbon II 01

7 G Pet... K L II 02

8 H Pet... K L II 03

9 I Pet D L II 04

10 J Pet... J P II 05

11 K Pet j P Pranca

k III 01

12 L Pet K L III 02

13 M Pet K P III 03

14 N K P III 04

dst

20..

Panitia Pemilihan Kepala Desa

1. Ketua : ( ) 2. Sekretaris : ( ) 3. Anggota : ( )

*Keterangan:

1. B : Belum Kawin 2. K : Kawin

3. D : Duda 4. J : Janda 5. L : Laki-laki 6. P : Perempuan

Huraf Hieraiki Sokda

ttTl

Kabag Hukun-

/ Paraf Koordinasi

Asiotcn

r ^

PD Terkait

(19)

L.2. FORMAT DAFTAR PEMILIH TETAP

Sekretariat: J l Telp Kode Pos..

DAFTAR PEMILIH T E T A P PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA

KECAMATAN KABUPATEN

Halaman:

N O P E M I L I H

N A M A T E M P A T / T G L L A H I R

S T A T U S B / K / D / J

*

J E N I S K E L A M I N

L / P *

ALA L M A T K E T

N O P E M I L I H

N A M A T E M P A T / T G L L A H I R

S T A T U S B / K / D / J

*

J E N I S K E L A M I N

L / P * D U S U N R W R T

1 A Pet... B L Barak I 01

2 3 4 5

6 F Pet... K L Cerbon n 01

7 8 9 10

11 K Pet i P Praneak III 01

12 13 14 dst

, 2 0 . . Panitia Pemilihan Kepala Desa

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota

"Keterangan:

1. B : Belum Kawin 2. K : Kawin

3. D : Duda 4. J : J a n d a 5. L : T^iki-laki 6. P : Perempuan

Pdtaf HiersrM

ScKda A,-"!'3?!.tl

Katag Hukum

Paraf Koordinasi Asislon

PD Teiksit

r

(20)

M. FORMAT DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KECAMATAN

Sekretariat: J l Telp Kode Pos,

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA

KECAMATAN KABUPATEN

Halaman:

N O N A M A T E M P A T / S T A T U S J E N I S A L A M A T K E

P E M I L I H T G L B / K / D / J K E L A M I N T

L A H I R * L / P * D U S U N R W R T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst

, 2 0 . . Panitia Pemilihan Kepala Desa

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota

"Keterangan:

1.

2.

3.

4.

5.

B K D J L

Belum Kawin Kawin

: Duda Janda Laki-laki

Sckda

fKTi Kabag P.uHum-

Paraf Koov^ i f fii i _ d c n g £

•rSFcTiirc'.c:"?

PDTerksit

r

jenis bukti persyaratan identitas (KTP/KK/Akta dll)

(21)

N. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA E S A

Yang bertanda tangan di bawab i n i : N a m a

Tempat/Tgl. Labir Agama

Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat

menyatakan dengan sesungguhnya, babwa saya bertaqwa kepada Tuban Yang Maba Esa.

Demikian pemyataan i n i saya buat dengan sebenamya dan apabila temyata pemyataan i n i tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan Peraturan pemndang-undangan yang berlaku.

20..

Yang membuat pemyataan Materai

Rp. 6.000,-

(22)

O. FORMAT SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGALIKA

MEMEGANG T E G U H DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

N a m a

Tempat/Tgl. Lahir Agama

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang tegub dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tabun

1945, mempertabEuikan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bbinneka Tunggal Ika.

Demikian pemyataan i n i saya buat dengan sebenamya dan apabila temyata pemyataan i n i tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan pemndang-undangan yang berlaku.

Yang bertanda tangan di bawab i n i :

20..

Rp. 6.000,-

(23)

p. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

N a m a

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pemah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masajabatan.

Yang bertanda tangan d i bawab i n i :

20..

Rp. 6.000,-

(24)

Q. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENCALONKAN DIRI MENJADI KEPALA DESA

BERSEDIA MENCALONKAN DIRI MENJADI KEPALA DESA Yang bertanda tangan d i bawab i n i :

N a m a : Tempat/Tgl. Labir :

Agama : Jenis Kelamin :

Pekerjaan : Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, babwa saya bersedia mencalonkan diri menjadi kepala desa

200,.

Rp. 6.000,-

Paraf Hierarki

Sekda

7

Hukum-

Paraf Koordinasi Asisten

PD Terhoit

r

(25)

R. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI ATAU BERTEMPAT TINGGAL

BERSEDIA BERDOMISILI ATAU BERTEMPAT TINGGAL Yang bertanda tangan d i bawah i n i :

N a m a : Tempat/Tgl. Lahir :

Agama : Jenis Kelamin :

Pekerjaan : Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia berdomisili atau bertempat tinggal d i Desa Kecamatan setelah terpilih dan dilantik menjadi Kepala Desa Kecamatan

20..

Rp. 6.000,-

Paraf Hierarki

Sckda

7

Kabag HuKun

V

PD Terkait

r

(26)

T. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI KEPALA DESA, PNS, ATAU ANGGOTA TNI/POLRI

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI KEPALA DESA, PNS, ATAU ANGGOTA TNI/POLRI

N a m a

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pemah diberhentikan dengan tidak bormat sebagai Kepala Desa, PNS, atau anggota TNI/POLRI.

Demikian pemyataan i n i saya buat dengan sebenamya dan apabila temyata pemyataan i n i tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yang bertanda tangan di bawab i n i :

20..

Rp. 6.000,-

(27)

U. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN

Yang bertanda tangan di bawah i n i : N a m a

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa seluruh informasi dalam perlengkapan/dokumen persyaratan administrasi pendaftaran bakal calon kepala desa yang saya ajukan adalah benar.

Demikian pemyataan i n i saya buat dengan sebenamya dan apabila temyata pemyataan i n i tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

20..

Rp. 6.000,-

(28)

V. FORMAT BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

BERITA ACARA

PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA TAHAP K E

PEMILIHAN KEPALA DESA KECAMATAN KABUPATEN PACITAN

Pada hari i n i tanggal tahun , bertempat d i , kami Panitia Pemiliban Kepala

Desa, Desa , Kecamatan , Kabupaten Pacitan telab mengadakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, Pemiliban Kepala Desa , Kecamatan , Kabupaten Pacitan, dengan basil sebagai b e r i k u t :

1. Dengan telab berakbimya waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Tabap [Pertama/Kedudj yang dilaksanakan mulai tanggal

s/d maka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditutup.

2. Dalam waktu Pendaftaran tersebut telab diperoleh Bakal Calon Kepala Desa yang telab mendaftarkan diri yaitu :

a. Sdr u m u r tabun, pendidikan

pekerjaan alamat

Sdr . u m u r

pekerjaan pekerjaan

Sdr . u m u r

pekerjaan pekerjaan

alamat

alamat d dst.

3. Selanjutnya Panitia Pemiliban akan melakukan penelitian terhadap persyaratan bakal calon meliputi penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi pencalonan.

Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran i n i dibuat dengan sebenamya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

20...

Hdfaf Hierarki i Sckda

I'm

. Ketua . Sekretaris . Anggota

Asislon. 1

FD Tsr:;3it

Kecamatan

(29)

W. FORMAT PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ..KECAMATAN KABUPATEN PACITAN

PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI PENUTUPAN PENDAFTARAN/PENETAPAN CALON*)

Nama Bakal Calon :

Alamat :

No. U r a i a n Ada Tidak Keterangan 1. Fotokopi KTP atau Surat keterangan

sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada perangkat daerah yang menangani urusan kependudukan dan pencatatan sipil

2. Surat pemyataan bertaqwa kepada Tuban Yang Maba Esa

3. Surat pemyataan memegang tegub dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tabun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bbinneka Tunggal Ika

4. Fotokopi ijazab pendidikan formal yang dikeluarkan oleb Pemerintab atau ijazab muadalab dari tingkat dasar sampai dengan ijazab terakhir yang dilegalisasi oleb pejabat berwenang atau surat pemyataan dari pejabat yang berwenang 5. Fotokopi akta kelabiran atau surat

keterangan kenal labir yang dilegalisasi oleb pejabat pada perangkat daerah yang menangani u m s a n kependudukan atau

p c i I U c l L x l L c t l i o l f J l l

6. Surat pemyataan bersedia mencalonkan diri menjadi kepala Desa yang dibuat oleb yang bersangkuta n d i atas kertas segel atau bermeterai cukup;

7. Surat keterangan dari ketua pengadilan babwa tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telab mempunyai kekuatan h u k u m tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tabun atau lebih 8. Surat keterangan dari ketua pengadilan

negeri babwa tidak sedang dicabut bak pilibnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telab mempunyai h u k u m

Paraf HicrarV

/

t e t a p a r a f Koordinasi

Sckda '

/

; Kibaq PD Terkait

(30)

9. Surat keteranean berbadan sebat dan bebas dari penyalabgunaan Narkotika dan obat terlarang lainnya dari rumab sakit u m u m daerab

10. Surat keterangan dari Camat babwa yang bersangkutan tidak pemab menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa fabatan 11. Surat pemyataan dari yang bersangkutan

babwa tidak pemab menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan

12. Surat pemyataan tidak pemah diberhentikan dengan tidak bormat TNl/POLRl yang dibuat oleb yang bersangkutan di atas kertas segel atau bennaterei cukup

13. Surat pemyataan bersedia berdomisili atau bertemnat tinggal d i desa setemnat setelah terpilih dan dilantik menjadi kepala desa vang dibuat oleb vang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterei cukun 14. Surat Pemyatan Kebenaran Dokumen

Persyaratan;

15. Pas Foto diri ukuran 4x6 (4 Lembar)

16. Persvaratan lainnva (bagi PNS. Keoala Desa/ penjabat kepala desa, Perangkat desa, Anggota BPD, atau Anggota TNI/POLRI)

Hasil penelitian memenuhi syarat / tidak memenubi syarat

, 20...

Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan

(

*) disesuEiikan dengan tahapan

(31)

X. FORMAT BERITA ACARA PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

Sekretariat: J l Telp Kode Pes.

BERITA ACARA

PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

PENUTUPAN PENDAFTARAN/PENETAPAN CALON*) DESA KECAMATAN

Pada hari i n i tanggal tahun , bertempat di , berdasarkan penelitian terhadap

kelengkapEin dan keabsahan berkas Administrasi Bakal Calon Kepala Desa, Pemiliban Kepala Desa , Kecamatan , Kabupaten Pacitan, dengan basil adalah sebagai berikut:

1. Bakal Calon Kepala Desa sejumlab ( ) orang.

2. Bakal Calon Kepala Desa yang memenubi persyaratan u n t u k ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa sejumlab ( ) orang, yaitu : a. Sdr u m u r tahun, pendidikan

pekerjaan alamat b.

c.

d.

Sdr. umur

pekerjaan pekerjaan

Sdr .. u m u r

pekerjaan pekerjaan

Sdr. .. umur

pekerjaan pekerjaan

alamat

alamat e dst.

3. Bakal Calon Kepala Desa yang belum/tidak memenubi persyaratan u n t u k ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa sejumlab ( ) orang, yaitu :

a. Sdr u m u r tabun, pendidikan

pekerjaan alamat b. Sdr u m u r tabun, pendidikan

pekerjaan alamat c d s t

4. Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri sejumlab ( ) orang, yaitu :

a. Sdr umur tabun, pendidikan

pekerjaan alamat b. Sdr u m u r tabun, pendidikan

pekerjaan alamat c. c dst.

Paraf HierarKi Sckda 1 ^ (.rmPssl

mi Kabsg

Paraf Koordinasi Asisten.

PD Terkait

2 ^

(32)

Demikian Berita Acara i n i dibuat dengan sebenamya dan dapat dipergunakan seperlunya.

20...

Desa . , Kecamatan Kabupaten Pacitan

*) disesuaikan dengan tahapan

(33)

Y. FORMAT PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN

KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

TAHAP PENUTUPAN PENDAFTARAN/PENETAPAN CALON*)

Berdasarkan berita acara penelitian kelengkapan dan keabsahan persyaratan administasi, kami umumkan hasil penelitian kelengkapan d a n keabsahan persyaratan administasi Bakal Calon Kepala Desa pemUihan kepala desa....

Kecamatan adalah sebagaimana terlampir.

Selainjutnya kami barapkan masukan dari masyarakat apabila ada keterangan/data yang tidak sesuai dengan semestinya, masukan tersebut agar disampaikan kepada Panitia Pemiliban paling lambat tanggal *)

Bagi bakal calon kepala desa yang persyaratannya masib belum lengkap, agar segera melengkapl persyaratan paling lambat sampai dengan tanggal *)

Demikian, atas perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasib.

Pacitan,

KABUPATEN PACITAN Ketua,

*) disesuaikan dengan tahapan

Faiaf Hierarki

Sekda |

Paraf Koordinasi Arl-(vn

PDTcrtait

r

(34)

Z. FORMAT LAMPIRAN PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

LAMPIRAN PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN

KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA.... K E C

I I C L I I I C L T(»mnnt / 1 ciii^dLy

Tgl lahir

1 Cl 1 VllU itvcu 1 P#»lf o n Q Q T% C tS.C 1J dcU 1 XVCL.

1. a. S D : ...

lulus tahun b. SLTP:

...lulus tahun c. Dst.

Sudah memenuhi

syarat / kekurangan

syarat

2.

Dst.

Pacitan,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua,

(35)

AA. FORMAT BERITA ACARA HASIL S E L E K S I TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

BERITA ACARA HASIL S E L E K S I TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari i n i tanggal tahun , bertempat di , berdasarkan seleksi tambaban

terhadap Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan Kepala Desa , Kecamatan , Kabupaten Pacitan, dengan hasil sebagai berikut

dimulai dengan bakal calon yang memperoleh nilai paling t i n g g i : No Nama Alamat Nilai

Pembobotan

Nilai Seleksi Tertulis

Total Nilai Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dst

Demikiaui Berita Acara i n i dibuat dengan sebenamya dan dapat dipergunakan seperlunya.

, 20...

( )

(36)

BB. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN

NOMOR: TAHUN:.

Menimbang

Mengingat

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KEC...

bahwa sebubungan telah dilaksanakannya penelitian Kelengkapan dan Keabsahan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa/Hasil Seleksi Tambaban, Pemilihan Kepala Desa

Kecamatan Kabupaten Pacitan, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;

3. Peraturan Pemerintab Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintab Nomor 47 Tahun 2015;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa ;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa Sebagaimana Telah Diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2018;

7. Peraturan Bupati Pacitan Nomor .... Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2018;

MEMUTUSKAN : Menetapkan

KESATU : KEDUA

Faraf Hierarki Sekda

Km

Kabag Huku3)

Menetapkan Calon Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan.

Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum "KESATU"

Keputusan i n i adalah :

a. Sdr. u m u r tahun, pendidikan alamat

_FarafKoofd,.ias

FOIerkait

pekerjaan

u m u r tahun, pendidikan alamat

(37)

c. Sdr u m u r pekerjaan

tahun, pendidikan alamat d. Sdr u m u r pekerjaan , tahun, pendidikan

alamat e. Sdr u m u r

pekerjaan

tahun, pendidikan alamat KETIGA : Keputusan i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan d i Pada tanggal .

PANITIA PEMIUHAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN

Yth. 1. Bupati Pacitan di Pacitan ;

2. Sdr. Camat ;

3. Sdr. Ketua BPD Desa Kecamatan 4. Sdr. Calon Kepala Desa yang bersangkutan.

Paraf Hierarki

Sekda

A

KM

A

Hukum

Paraf Koordinasi .

PD Terkait

r

(38)

CC. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN DAN PENGUNDIAN NOMOR URUT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Sekretariat: J l Telp Kode Pes., BERITA ACARA

PENETAPAN dan PENGUNDIAN NOMOR URUT DESA KECAMATAN

Pada hari i n i tanggal tahun , bertempat di , berdasarkan Keputusan Panitia

Pemilihan Nomor tentang Penetapan Calon Kepala Desa, Pemilihan Kepala Desa , Kecamatan , Kabupaten Pacitan, selanjutnya dilakukan pengundian nomor urut bagi calon kepala desa, dengan hasil sebagai berikut :

1. Sdr alamat nomor u r u t 1 (satu) 2. Sdr alamat nomor u r u t 2 (dua) 3. Sdr alamat nomor u r u t 3 (tiga) 4. Sdr alamat nomor u r u t 4 (empat) 5. Sdr. alamat nomor u r u t 5 (lima)

Demikian Berita Acara i n i dibuat dengan sebenamya dan dapat dipergunakan seperlunya.

20...

1. Ketua : ( ) 2. Sekretaris : ( ) 3. Anggota : ( )

Calon Kepala Desa Kecamatan.

1. Nomor u r u t 1 (satu) : ( ) 2. Nomor u m t 2 (dua) : ( ) 3. Nomor u m t 3 (tiga) : ( ) 4. Nomor u m t 4 (empat) : ( ) 5. Nomor u m t 5 (lima) : ( )

(39)

DD. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMIUHAN TENTANG PENETAPAN DAN PENGUNDIAN NOMOR URUT

PANITIA PEMIUHAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN

NOMOR: TAHUN:

TENTANG

PENETAPAN DAN PENGUNDIAN NOMOR URUT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, DESA

Menimbang

Mengingat

bahwa sehubungan telah dilaksanakannya Penetapan d a n Pengundian Nomor Urut, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan dan Pengundian Nomor urut;

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;

3. Peraturan Pemerintab Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintab Nomor 47 Tahun 2015;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa ; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 tahun 2016

tentang Pemilihan Kepala Desa Sebagaimana Telah Diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2018;

7. Peraturan Bupati Pacitan Nomor .... Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2018;

MEMUTUSKAN :

Paraf Hierarki

Sekda

KM

7 7

Kabag Hukum

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Nomor Urut Calon Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan.

KEDUA : Nomor Urut Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum "KESATU" Keputusan i n i adalah :

a. Sdr u m u r tahun, pendidikan

pekerjaan alamat nomor u n i t 1 (satu ),

. . . X . •—^ pekerjaan

Asi:ten.

FD ?tm&zizy^

PDTerkslt

u m u r tahun, pendidikan alamat .... nomor u n i t 2 (dua),,

(40)

c. Sdr u m u r tahun, pendidikan

pekerjaan alamat nomor u r u t 3 (tiga),,

d. Sdr u m u r tahun, pendidikan

pekerjaan alamat nomor u r u t 4 (empat),

e. Sdr u m u r tahun, pendidikan

pekerjaan alamat nomor u r u t 5 (lima).

KETIGA : Keputusan i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan d i pada tanggal

2. Sdr. Camat ;

3. Sdr. Ketua BPD Desa Kecamatan.

4. Sdr. Calon Kepala Desa yang bersangkutan.

Paraf Hierarki Sckda

KM Katag Hukum

Paraf Koordinasi Aslsfan

J D P*T.,~cSxr*7^

PD Terkait

(41)

E E . FORMAT PENGUMUMAN PENETAPAN CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PENGUMUMAN PENETAPAN CALON KEPALA DESA

Berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor:.... tentang Penetapan Calon dan Pengundian Nomor Urut, selanjutnya Kami umumkan nama Calon Kepala Desa beserta nomor u r u t calon kepala desa sebagai b e r i k u t :

1. Sdr alamat nomor u r u t 1 (satu) 2. Sdr alamat nomor u r u t 2 (dua) 3. Sdr alamat nomor u r u t 3 (tiga) 4. Sdr alamat nomor u r u t 4 (empat) 5. Sdr alamat nomor u r u t 5 (lima) Demikian, u n t u k selanjutnya akan dilaksanakan tahapan berikutnya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua,

(42)

F F . FORMAT SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA SURAT SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

Surat Suara menggunakan kertas dengan ukuran minimal V-i (setengah) folio 1. Halaman dalam berisi :

- Setengah halaman bagian atas untuk tulisan : SURAT SUARA - Setengah halaman u n t u k bagian bawah : Nomor, Foto dan Nama Calon

S U R A T S U A R A PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN ...

FOTO CALON

NAMA CALON

FOTO CALON

NAMA CALON

FOTO CALON

NAMA CALON

2. Halaman luar berisi :

aSepertiga dari setengah halaman

bagian atas kiri u n t u k tulisan : SURAT SUARA bSeper tiga dari setengah halaman

bagian atas tengah u n t u k tulisan : PANITIA PEMILIHAN

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA

DESA DESA

KECAMATAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA

KECAMATAN

KABUPATEN PACITAI^

KETUA PANITIA PEBAUNGUTAN SUARA

(ditandatangani )

Catatan : format surat suara dapat disesuaikan dengan mempertimbangkan jumlab calon

(43)

GG, FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG PENETAPAN JADWAL, TEMPAT, DAN BENTUK KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA

Sekretariat : J l Telp Kode Pos.

NOMOR:

TENTANG

PENETAPAN JADWAL, TEMPAT, DAN BENTUK KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, DESA

Menimbang bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 36 ayat (4) Peraturan Bupati Pacitan Nomor 20 Tahun 2017 tentang Pemilihan Kepala Desa, maka perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Jadual, tempat, bentuk pelaksanaan Kampanye Pemilihan Kepala Desa

Mengingat 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ;

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;

Peraturan Pemerintab Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintab Nomor 47 Tahun 2015;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;

Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa Sebagaimana Telah Diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2018;

Peraturan Bupati Pacitan Nomor .... Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2018;

MEMUTUSKAN : Menetapkan

KESATU Menetapkan jadwal, tempat, dan bentuk kampanye Pemilihan

Kepala Desa, Kecamatan Kabupaten Pacitan.

'ParafTadwal. tenmat, dan bentuk kampanye adalah sebagaimana Asi:ion _ d i i n a k ^ u d d i k t u m "KESATU" Keputusan i n i sebagaimana

nn':2:-tercan omam Lampiran Keputusan ini.

(44)

KETIGA : Keputusan i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan d i pada tanggal

TEMBUSAN keputusan i n i disampaikan kepada:

2. Sdr. Camat ;

3. Sdr. Ketua BPD Desa Kecamatan 4. Sdr. Calon Kepala Desa yang bersangkutan.

Paraf Hierarki Sckda

Kr-b'J

77

Ajisfsn.

*~4 ~ pn

P « m r c f : £ r - ?

3 -

PD Terkait

(45)

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

JADWAL. TEMPAT. DAN BENTUK KAMPANYE CALON KEPALA DESA HARI&

TANGGAL 11 A l U A A u W l l BENTUK KAMPANYE 1.

2 3 dst

, 20...

Ketua

(46)

HH. FORMAT SURAT UNDANGAN/PANGGILAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA

SURAT UNDANGAN/PANGGILAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA

Surat Undangan/panggilan pemilih u n t u k menggunakan Hak Pilihnya menggunakan kertas dengan ukuran Vz (setengah) folio.

Contoh surat undangan sebagai b e r i k u t :

Untuk Pemilih

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KECAMATAN

Sekretariat: J l Telp Kode Pos

Nomor Sifat Lampiran

K e p a d a

Penting Yth. Sdr - No. u r u t dalam DPT Perihal : UNDANGAN/PANGGILAN PEMILIH d i

Mengharap kehadiran Saudara, u n t u k menggunakan hak pilihnya pada Pemilihan Kepala Desa

Kecamatan besok pada : Hari

Tanggal Waktu Tempat Catatan

s/d WIB

Undangan harus dibawa dan undangan tidak boleh diwakilkan

Demikian u n t u k menjadikan maklum.

Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa

K e t u a Stempel dan t t d

SC-GuntiHg-disini

Untuk Petugas

TANDA TERIMA

Telah disampaikan dan diterima surat undangan untuk menggunakan hak pilih pada Pemilihan Kepala Desa Kecamatan

Nama : yang menerima No. DPT :

Alamat :

(47)

I I . DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA DAN RINCIAN TUGAS PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

1. DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUAX^*)

TEMPAT TONGCU

MASUK

Tempat Duduk Calon/saksi 8

BILIK SUARA

KOTAK SUARA

KELUAR

Keterangan : 1. Nomor 1 2. Nomor 2 3. Nomor 3 4. Nomor 4 5. Nomor 5 6. Nomor 6 7. Nomor 7 8. Nomor 8

Ketua (tanda tangan dan memberikan surat suara) Anggota (membantu ketua)

Anggota ( petugas pencocok undangan / panggilan) Anggota ( Petugas pengatur tempat tunggu dan bilik) Anggota ( Petugas d i Kotak sueira dan tinta pemilih ) Petugas keamanan pintu masuk

Petugas keamanan pintu keluar Calon/Saksi/Undangan

*) panitia dapat menyusun denah tempat pemungutan suara sesuai dengan kondisi TPS

paraf Hierarkf Sekda

f KM

? 7

Paraf Koordinasi Ashtsn._

FD Terkait

(48)

RINCIAN TUGAS PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

Langkah 1 : Petugas Keamanan Nomor 6 mengatur ketertiban antrian pemilih yang akan mencocokan surat undangan dan memasuki Tempat Pemungutan Suara.

Langkah 2 : Anggota Panitia Nomor 3 menerima pemilih yang datang akan menggunakan hak pilih, meminta surat undangan dan mencocokkan dengan Daftar Pemilih Tetap, mengecek j a r i tangan pemilih apakah ada tinta atau tidak, apabila telah sesuai, kemudian memberikan nomor u r u t pada undangan sesuai nomor u r u t kehadiran dan menyerahkan kembali undangan, mengisi daftar hadir, selanjutnya mempersilahkan duduk ditempat yang telah disediakan.

Langkah 3 : Anggota Panitia Nomor 4 mengatur pemilih ditempat yang telah disediakan u n t u k menunggu / antri menggunakan hak pilih.

Langkah 4 : Anggota Nomor 2 memeuiggil pemilih ke mejanya, meminta dan meneliti undangan serta memberikan tanda, mengarahkan ke Ketua Nomor 1 u n t u k diberikan Surat Suara.

Langkah 5 : Ketua Nomor 1 menandatangani dan memberikan satu lembar Surat Suara kepada Pemilih.

Langkah 6 : Anggota Nomor 4 mengarahkan pemilih menuju Bilik yang kosong u n t u k menggunakan hak pilihnya.

Anggota Nomor 4 : - h a m s memastikan bahwa tidak ada seorangpun berada di bilik kecuali seorang pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya.

- dapat membantu pemilih yang cacat apabila diminta.

Langkah 7 : Anggota Nomor 5 memastikan bahwa Surat Suara yang telah dicoblos telah dilipat kembali dengan benar dan tanda tangan Ketua Panitia dapat terlihat serta pemilih memasukkan surat suara kedalam suara. Kemudian meminta pemilih u n t u k mencelupkan jarinya pada tinta yang disiapkan panitia.

Langkah 8 : Petugas Keamanan Nomor 7 mengawasi dan mengarahkan pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya keluar area Pemungutan suara.

(49)

J J . DENAH LOKASI PENGHITUNGAN SUARA DAN RINCIAN TUGAS PANITIA PEMILIHAN

1. DENAH LOKASI PENGHITUNGAN SUARA

TEMPAT MASYARAKAT

MASUK 6 6

PAPAN PENGHITUNGAN

KOTAK SUARA

Keterangan 1. Nomor 1 2. Nomor 2 3. Nomor 3 4. Nomor 4 5. Nomor 5 6. Nomor 6 7. Nomor 7 S.Nomor 8

Ketua

Anggota ( membantu penghitungan suara) Anggota ( membantu anggota nomor 2 ) Anggota ( mencatat penghitungan suara) Anggota (membantu anggota nomor 4 )

Petugas keamanan pintu masuk (menjaga ketertiban d a n keamanan)

Petugas keamanan pintu keluar.

Calon/Saksi.

') panitia dapat menyusun denah tempat penghitungan suara sesuai dengan kondisi TPS

Pataf Hierarki ^ Sckda

Kabag Hukum-

Paraf Koordinasi Asbtan

PD Terkait

7

(50)

2. RINCIAN TUGAS PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PADA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

Langkah 1 : Ketua Panitia membuka Kotak Suara, mengeluarkan satu persatu surat suara dan menghitung sah tidaknya surat suara, dibantu anggota nomor 2, disaksikan oleh Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau Saksi serta pemilih.

Langkah 2 : Anggota nomor 3 memilah surat suara sah u n t u k masing-masing calon dan surat suara tidak sah, setelah surat suara dihitung oleh Ketua Panitia.

Langkah 3 : Anggota Panitia Nomor 5 mencatat perolehan suara sesuai yang telah dihitung oleh Ketua Panitia pada papan penghitungan.

Langkah 4 : Anggota nomor 4 mencatat perolehan suara sesuai yang telah dihitung oleh Ketua Panitia pada blanko penghitungan.

Faraf Hierarki Sckda iiTjrPeiiil

KM

Kabag

7

A s b t a n .

PO Terkait

(51)

K K . GAMBAR BILIK SUARA

1. Contoh I ( bilik tertutup I

Tampak Depan Tampak Samping

2. Contob I I f bilik terbuka 1

Tampak Depan Tampak Samping

Paraf Hierarki ^ Sckda 1 ^

im Kibag

y .Paraf Koordinasi Acbtan.

FD Terkait

7 ^ -

(52)

LL. CONTOH KOTAK SUARA DAN ALAT COBLOS

1. Perlengkapan Pencoblosan A. Alas coblos ( Bantalan

B. Alat coblos ( Paku dan tali )

2. Kotak Suara;

• Catatan; Ukunin Blllk suara. Alat Pencoblosan. dan kotak suara menyesuaikan (ditentukan Panitia Pemiliban)

Paraf Hierarki / Sekda

Hull urn

Paraf Koordinasi AsbfCT)

FD Terkait