LEMBAR PERTAMA UNTUK PERUSAHAAN

LAMPIRAN 1 KEPADA:

SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN HIDUP Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20

Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950 Telepon/ Fax: 021-5252746

Email : industrihijau@gmail.com www.kemenperin.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

Nomor Pendaftaran (diisi oleh Sekretariat) Tanggal Terima (diisi oleh Sekretariat) Nama Perusahaan Jenis Industri Alamat

Kontak Person: Nama

No. Telp dan HP

……….Tanggal………….Bulan…………Tahun…… Direktur Perusahaan,

(………)

LEMBAR PERTAMA

UNTUK PERUSAHAAN

KEPADA:

SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN HIDUP Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20

Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950 Telepon/ Fax: 021-5252746

Email : industrihijau@gmail.com www.kemenperin.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

Nomor Pendaftaran (diisi oleh Sekretariat) Tanggal Terima (diisi oleh Sekretariat) Nama Perusahaan Jenis Industri Alamat

Kontak Person: Nama

No. Telp dan HP

……….Tanggal………….Bulan…………Tahun…… Direktur Perusahaan,

(………..…………)

LEMBAR KEDUA

UNTUK SEKRETARIAT

INFORMASI UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Kantor : Telepon : Fax : Alamat Pabrik : Telepon : Fax : Website : 3. Jenis Industri :

4. Skala Usaha : Besar/Menengah/Kecil (*pilih salah satu) 5. Contact Person :

Telepon dan HP : Email :

KUESIONER

PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

Petunjuk Pengisian

1. Untuk jawaban yang melebihi lembar yang tersedia, dapat ditambahkan pada lembar tersendiri.

2. Untuk pertanyaan pilihan ganda, beri tanda (  ) pada jawaban yang saudara pilih. Jawaban boleh lebih dari satu. 3. Untuk pertanyaan yang memerlukan data-data pendukung

agar dilampirkan.

A. PROSES PRODUKSI

1. Kebijakan Perusahaan Dalam Penerapan Efisiensi Produksi

a) Apakah perusahaan Saudara memiliki kebijakan dalam rangka peningkatan efisiensi produksi?

 Ada komitmen top manajemen  Ada perencanaan

 Sudah dilaksanakan  Ada pemantauan/evaluasi

b) Berapa persen dari komitmen yang sudah berhasil dicapai berdasarkan target yang ditetapkan perusahaan? ...

2. Material Input

a) Lengkapi Informasi Material Input: No Nama

Bahan Kapasitas /tahun Bentuk Fisik1) _BahanSifat 2) _BahanAsal 3) Sertifikasi _bahan4) 1 2 3 4 5 dst

1) Bentuk fisik : padat, cair, serbuk/granular dan sebagainya 2) Sifat bahan : beracun/korosif/mudah

terbakar/higroskopis/logam

berat/eksplosif/berbau/radioaktif/

non toxic

/tidak berbahaya dan sebagainya

3) Asal bahan : impor atau lokal dan bila berupa galian/tambang/penebangan hutan/limbah dan sebagainya agar disebutkan

4) Sertifikasi bahan : jenis sertifikasi atau izin yang dimiliki : SNI, izin penambangan, izin impor dan sebagainya

b) Dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, apakah Saudara melakukan penggantian/substitusi material input?

Ya Belum

Jika Ya, sebutkan substitusi material input tersebut. No Material input semula

(sebelum substitusi) Material input saat ini (setelah disubstitusi) 1

2 3 4 dst

c) Terhadap bahan yang anda gunakan sebagaimana data pada No.1 huruf a), lengkapi data mengenai material input yang sudah dilengkapi dengan

Material Safety Data Sheet

(MSDS) atau spesifikasi bahan.

No Jenis Material

input Jenis Sertifikasi Bahan

1) _Keterangan 1 2 3 4 dst

1) Jenis sertifikasi bahan : MSDS atau spesifikasi bahan

d)

Standard Operating Procedure

(SOP) material input yang dimiliki

perusahaan :  Pemesanan  Penerimaan  Penyimpanan  Pengangkutan  Penggunaan

(Khusus untuk IKM)

Penanganan material input yang Saudara lakukan :

 Ditempatkan di gudang/ruangan khusus untuk material input  Dipisahkan berdasarkan jenis material

 Dilakukan pemantauan mutu material  Menerapkan prinsip FIFO (

first in first out

)  Belum ada upaya penanganan material input

3. Energi

a) Lengkapi Informasi Penggunaan Energi : No Sumber Energi Jumlah

Penggunaan Tahun …... Jumlah Penggunaan Tahun ….. Jumlah Penggunaan Tahun ….. 1 2 3 4 dst

b) Apakah perusahaan Saudara telah melakukan audit energi?  Belum pernah melakukan audit energi

 Sudah melakukan audit energi 1 tahun sekali  Sudah melakukan audit energi 2 tahun sekali  Sudah melakukan audit energi 3 tahun sekali

4. Air

a) Lengkapi Informasi Penggunaan Air : No Sumber Air Jumlah

Penggunaan Tahun ….. Jumlah Penggunaan Tahun ….. Jumlah Penggunaan Tahun ….. 1 2 3 4 dst

b) Apakah perusahaan Saudara telah melakukan audit penggunaan air?

 Sudah melakukan audit penggunaan air 6 bulan sekali  Sudah melakukan audit penggunaan air 1 tahun sekali  Sudah melakukan audit penggunaan air 2 tahun sekali

5. Teknologi Proses

a) Dalam kegiatan proses produksi, apakah perusahaan Saudara telah melakukan upaya – upaya berikut:



Reduce

(mengurangi pemakaian material input termasuk

penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain)



Reuse

(menggunakan kembali material input termasuk

penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain yang terbuang)



Recycle

(memanfaatkan kembali material input termasuk

penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain yang terbuang melalui proses daur ulang)

b) Terhadap air buangan yang dihasilkan dari proses produksi, apakah Saudara telah melakukan :

 Air buangan dari proses produksi diolah secara terpisah dengan limbah domestik dan air hujan di IPAL

 Air buangan dari proses produksi diolah tercampur dengan limbah domestik dan air hujan di IPAL

 Belum ada pemisahan air buangan proses produksi dengan limbah domestik dan air hujan

c) Apakah Saudara melakukan penggantian atau modifikasi peralatan/mesin dalam rangka meningkatkan efisiensi proses produksi dalam 3 tahun terakhir?

Ya Belum

Jika Ya, mohon dilengkapi tabel dibawah ini. No. Jenis Penggantian atau

Modifikasi Mesin/Peralatan Dampak Terhadap Efisiensi Proses Produksi 1.

2. 3. 4. 5.

d) Apakah saudara memiliki SOP untuk :  Operasional mesin/peralatan



Maintenance

mesin/peralatan

6. Produk

a) Lengkapi informasi jenis produk yang dihasilkan dan sertifikasi produk yang dimiliki.

No. Jenis Produk Sertifikasi Produk1)

1. 2. 3. 4. 5. dst

1) Sertifikasi produk : tuliskan jenis sertifikasi yang dimiliki (contoh : SNI, Oeco-tex, dan lain sebagainya)

b) Apakah Saudara telah melakukan upaya inovasi terhadap produk yang dihasilkan sehingga menjadi lebih ramah lingkungan?

Ya Belum

Jika Ya, sudah sejauh mana upaya inovasi tersebut dilakukan ?  Masih dalam tahap kajian

 Sedang dalam tahap uji coba  Sudah dipasarkan/komersial  Sudah memiliki paten

c) Berapa persen produk

reject

dan

defect

yang masih terjadi? ……… %

Jelaskan penyebabnya menurut Saudara………..

d) Lengkapi informasi jumlah penggunaan material input serta jumlah produk yang dihasilkan dalam 3 tahun terakhir :

Tahun Jumlah Penggunaan Material input

(kg atau ton)

Jumlah Produk Yang Dihasilkan (kg atau ton) …… …… …… 7. SDM

Lengkapi informasi tenaga kerja di industri Saudara.

No. Uraian Jumlah (orang)

1. Jumlah tenaga kerja keseluruhan

3. Jumlah tenaga kerja manufaktur yang sudah mengikuti pendidikan dan/atau pelatihan

4. Jumlah tenaga kerja manufaktur yang sudah memiliki sertifikat kompetensi

8. Lingkungan Kerja dan Kesehatan Karyawan

a) Apakah Saudara memiliki program pemantauan dan penilaian kinerja K3L?

Ya Belum

Jika Ya, sebutkan frekuensinya?………

b) Apakah Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala?

Ya Belum

Jika Ya, sebutkan frekuensinya?………

(Khusus untuk IKM)

Upaya apa yang telah Saudara lakukan dalam rangka meningkatkan keselamatan, kesehatan kerja dan lingkungan?

 Memasang rambu-rambu K3L  Menyediakan alat K3L

 Menyediakan alat perlindungan diri (APD)

 Menerapkan sistem ventilasi yang baik di ruangan proses produksi

B. MANAJEMEN PERUSAHAAN 1. CSR

a) Apakah perusahaan Saudara memiliki kegiatan yang memberikan manfaat kepada masyarakat sekitar?

Ya Belum

Jika Ya, sudah sejauh mana pelaksanaannya?.  Ada kebijakan CSR

 Program CSR sudah dilaksanakan  Ada pemantauan

 Ada evaluasi dan pelaporan

(Khusus untuk IKM)

Apakah kegiatan CSR dilakukan secara periodik?

Ya Belum

Jika Ya, sebutkan frekuensinya? ……….

b) Berapa persen dana perusahaan (dari keuntungan bersih) yang dialokasikan untuk melaksanakan kegiatan CSR? ...

2. PENGHARGAAN TERKAIT INDUSTRI HIJAU YANG PERNAH DITERIMA

Sebutkan penghargaan terkait yang pernah perusahaan Saudara terima selama 3 (tiga) tahun terakhir, khususnya di bidang

produksi, baik di tingkat nasional maupun internasional?………

3. SISTEM MANAJEMEN

Sebutkan sertifikat sistem manajemen yang telah anda miliki :  ISO 14000s  ISO 9000s  SMK3  OHSAS  GMP  HACCP  Lainnya, sebutkan...

C. KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI 1. Program Penurunan Emisi CO2e

Apakah perusahaan Saudara memiliki kebijakan dalam upaya penurunan emisi CO2e?

Ya Belum

Jika Ya, sudah sejauh mana pelaksanaannya?  Ada kebijakan

 Sudah mencapai target penurunan emisi  Ada laporan pelaksanaan

2. Pemenuhan Baku Mutu Lingkungan

a) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah cair perusahaan Saudara dalam 3 tahun terakhir?

 100% parameter  >80% parameter  >60% parameter  >40% parameter  >20% parameter

b) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah gas dan debu perusahaan Saudara dalam 3 tahun terakhir:

 100% parameter  >80% parameter  >60% parameter  >40% parameter  >20% parameter

3. Sarana Pengelolaan Limbah dan Emisi

a) Lengkapi informasi sarana pengelolaan limbah di Perusahaan Saudara.

No Jenis Sarana Pengelolaan Limbah Pengoperasian1) 1 IPAL

2 Cerobong dan pelengkapnya (siklon, filter, dll)

3 Bak sampah 4 Incinerator

5 Lain-lain, sebutkan….

1) Pengoperasian : dioperasikan secara kontinu selama 24 jam; selama 12 jam atau situasional (pilih salah satu )

b) Apakah kegiatan industri Saudara menghasilkan limbah B3?

Ya Tidak

Jika Ya, agar dilengkapi informasi berikut ini : No. Jenis Limbah B3

yang dihasilkan Perizinan yang dimiliki Pengelolaan Sarana 1.

2. 3. 4.

(Khusus untuk IKM)

D. PENGELOLAAN LINGKUNGAN

c) Apakah ada upaya pengelolaan terhadap limbah yang dihasilkan perusahaan Saudara?

Ya Belum

Jika Ya, bentuk pengelolaan limbah yang dilakukan :  Membuang sesuai ketentuan yang berlaku  Melakukan pencatatan volume dan jenis limbah

 Memisahkan dan mengumpulkan limbah berdasarkan jenis  Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan

d) Apakah ada upaya pemanfaatan limbah (padat dan cair) yang dihasilkan perusahaan Saudara?

Jika Ya, untuk apa limbah tersebut digunakan? ... e) Apakah Saudara melakukan pengujian kualitas limbah yang

dihasilkan perusahaan Saudara?

Ya Belum

PENJELASAN: MENGAPA PERUSAHAAN SAUDARA LAYAK UNTUK MENDAPATKAN PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

Keterangan :

1.

Diisi oleh perusahaan, sebanyak-banyaknya 2 (dua) halaman.

2.

Data/bukti keterangan lain tertulis yang dapat menunjang

penjelasan Saudara (pont 1.) dapat dilampirkan.

, 20……

Wakil Perusahaan,

( Nama Lengkap ) Jabatan: