LAMPIRAN 1
RIWAYAT HIDUP
Nama : dr. Dwi Lunarta Siahaan Tempat/ tgl. Lahir : Medan, 22 Februari 1972
Pekerjan : Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Periode Januari 2007 - sekarang
Agama : Kristen
Alamat rumah : Jl. Sei Bilah 115 Medan No. Telepon : 08126017854
Status : Menikah
Suami : Drs. Jofrie H. Simanjuntak Anak : Timothy Simanuntak
Kezia Simanjuntak
Karen Simanjuntak Riwayat pendidikan :
1978 - 1981 : SD Bhakti Jakarta Timur 1981 - 1984 : SD Methodist-1 Medan 1984 - 1987 : SMP Methodist-1 Medan 1987 - 1990 : SMAN I Medan 1990 - 1999 : FK-UMI Medan Riwayat pekerjaan :
2000-2001 : Dokter PTT Puskesmas Sigalingging
Kabupaten Dairi
2001-2003 : Dokter PTT Puskesmas Mulyorejo Kabupaten Deli Serdang
2003-2006 : Dokter IGD RS Herna Medan
LAMPIRAN 2
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/I yth.
Saya, dr. Dwi Lunarta Siahaan, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB INTRAVENA DENGAN KETAMIN 0,7 MG/KGBB INTRAVENA DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBAT INDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB IV PADA ANESTESI UMUM”
Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Seperti sudah kita ketahui bahwa pada anestesi umum pasien ditidurkan. Pada waktu menidurkan pasien ada 2 tahap yang harus dilakukan yaitu tahap awal menidurkan dan tahap selanjutnya mempertahankan pasien tetap tidur.
Banyak obat – obatan dan cara yang dapat digunakan untuk tahap awal menidurkan dan mempertahankan pasien tetap tidur. Diantara obat -obatan tadi yang sering digunakan di RSU Haji Adam Malik dan rumah sakit jejaringnya adalah propofol. Obat ini cara menggunakannya adalah dengan menyuntikkan lewat pembuluh darah balik sesaat sebelum tindakan pembiusan dimulai.
Propofol merupakan obat yang ideal digunakan karena mula kerjanya cepat, lama kerja yang singkat dan waktu untuk bangun yang cepat disertai perasaan nyaman. Tetapi hasil dari penyuntikan ini terkadang pasien sering merasa nyeri ditempat suntikan dan ada beberapa efek samping yang ditemukan pada pasien setelah menggunakan obat tadi berupa penurunan tekanan darah, penurunan laju jantung dan penurunan laju nafas.
Untuk mencegah penurunan tekanan darah, penurunan laju jantung dan laju nafas ini, kami akan memberikan obat yang bernama ketamin. Ketamin juga
adalah obat yang sering dipakai dalam pembiusan. Caranya ketamin akan disuntikan terlebih dahulu, dan ditunggu selang waktu 1 menit sebelum obat propofol disuntikan. Efek samping ketamin pada dosis kecil hampir diabaikan, tetapi jika timbul juga, kami akan langsung melakukan antisipasi dan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang sudah dipersiapkan sebelumnya.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Seluruh biaya akan ditanggung oleh peneliti. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari obat yang tepat untuk mencegah hipotensi akibat penyuntikan propofol pada tahap awal pembiusan.
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
1. Satu hari sebelum pembedahan dilakukan, malam harinya sukarelawan akan dipasang infus di kamar sukarelawan dirawat.
2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kedua kelompok akan disuntikkan obat penghilang rasa sakit dan penenang.
3. Kelompok I akan disuntikkan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB sesaat sebelum pembiusan dimulai, sedangkan Kelompok II akan disuntikkan ketamin dosis 0,5 mg/kgBB sesaat sebelum pembiusan dimulai.
4. Setelah ketamin kedua kelompok akan disuntikkan propofol.
5. Semua sukarelawan baik kelompok I maupun kelompok II dicatat tekanan darah, laju jantung dan laju nafas sebelum pembiusan dan pada saat pembiusan.
6. Selanjutnya sukarelawan akan dipertahankan tetap tidur sampai pembedahan
selesai.
7. Setelah pembedahan selesai sukarelawan akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruangan atau ICU sesuai dengan kondisi sukarelawan.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi dr. Dwi Lunarta Siahaan ( Tel : 061-77011377 ) untuk mendapat pertolongan. Selain dari itu penelitian ini juga diawasi konsultan-konsultan di bagian anestesiologi dan reanimasi, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tadi.
Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (± 1 hari). Bila masih ada hal – hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Dwi Lunarta Siahaan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitan yang telah disiapkan. Medan,………. 2010 Peneliti,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
“PERANAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB IV DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBAT INDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB IV PADA ANESTESI UMUM”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama ………dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,………2010
Mengetahui Yang menyatakan Penanggung
Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
LAMPIRAN 4
LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN
Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Pendidikan Terakhir : Suku / Bangsa : Tinggi Badan : Berat Badan : BMI : No. Medical Record : Diagnosa : Tindakan :
PS ASA :
Mulai Anestesi : Selesai: Mulai Operasi : Selesai:
Basal Setelah perlakuan Setelah propofol Setelah intubasi 5’ setelah intubasi TD sistolik
TD diastolik Laju nadi Laju nafas
EFEK SAMPING Y A / TIDAK W A K T U
MUAL MUNTAH HALUSINASI SEDASI
DEPRESI NAFAS
LAMPIRAN 5 PERSETUJUAN KOMITE ETIK FK-USU
LAMPIRAN 6
RANDOMISASI BLOK SAMPEL
Nomor Sekuens 00-04 AAABBB 05-09 AABABB 10-14 AABBAB 15-19 AABBBA 20-24 ABAABB 25-29 ABABAB 30-34 ABABBA 35-39 ABBAAB 40-44 ABBABA 45-49 ABBBAA 50-54 BAAABB 55-59 BAABAB 60-64 BAABBB 65-69 BABAAB 70-74 BABABA 75-79 BABBAA 80-84 BBAAAB 85-89 BBAABA 90-94 BBABAA 95-99 BBBAAA Kelompok A : Ketamin 0,5 mg/kgBB IV Kelompok B : Ketamin 0,7 mg/kgBB IV
Pena jatuh diangka 56, maka angka berikutnya adalah: 61, 66, 25, 24, 30, 45, 25, 19, 38, 77, 31, 12, 46, 38.
LAMPIRAN 7 DAFTAR SAMPEL PENELITIAN Umur Jenis No. Nama Kelompok (thn) kelamin 1 RACHEL B 16 P 2 DERMAWAN A 43 P 3 SULIAN A 35 L 4 TUAH P B 15 L 5 ZAMZANI B 45 L 6 SIMSON B 41 L 7 DENI B 30 L 8 IMELDA A 30 P 9 JOSUA B 42 L 10 SURIANI A 47 P 11 SAIFUL AMIN A 28 L 12 FAHRIANI B 15 P 13 ASUPRIANTO A 20 L 14 SRI B 15 P 15 JUMIAH A 30 P 16 ELSERIA B 30 P 17 RUSMIATI A 44 P 18 JIHAN B 15 P 19 SYAHRUL A 45 L 20 TIRAMSA S B 38 P 21 SAIRING A 39 L 22 SARING A 39 L 23 SYAFARUDIN B 41 L 24 HUSNA B 28 P 25 LINDA A 44 P 26 JOHN HERDI B 30 L 27 KARSUN A 43 L 28 BAMBANG B 29 L 29 ISHARIANTO B 29 L 30 WATI A 28 P 31 ALAM A 36 L 32 YOYON B 17 L 33 DEVI B 23 P 34 FABOOFONA B 31 L 35 RUTMIDAS A 17 P 36 JAWALI A 35 L 37 SYAMSINAR A 41 P 38 NURHAYATI B 28 P 39 AGUS SALIM A 30 L 40 ASMILAWATI B 37 P 41 ENDRIWATI A 32 P 42 MARIA B 31 P 43 UMA A 19 L 44 M. RIDWAN A 41 L 45 SRI SUCI B 23 P 46 SYAFARUDIN B 26 L 47 GOZALI B 27 L 48 NURUNIA A 48 P 49 GURNO A 33 L 50 INEKE HIA B 22 P 51 LESTIANI B 24 P 52 RUKIEM A 46 P 53 IDA A 24 P 54 MARINGOT B 41 P 55 SUNINGSIH B 38 P 56 NABARI A 41 P 57 SUKIR B 41 L 58 ROSALINA B 38 P 59 ALBERT A 45 L 60 LELI A 30 P 61 ERIKA A 41 P 62 SURIYATI A 40 P 63 SITI RAHMA A 37 P 64 INDRA B 38 L 65 HENRI B 40 L 66 IRMA A 35 P 67 ALIMANTONI A 45 L 68 ROHANA A 35 P 69 LIOFRAYETI B 40 P 70 HASNUL B 19 L 71 SAUDAH A 33 P 72 ROSANI B 42 P 73 HENDRA A 27 L 74 MASMURNI B 30 P 75 IDRIS B 38 L 76 HALIDA B 40 P 77 BERTIANA A 41 P 78 ERMA A 25 P
79 SULUDIN A 37 L
80 RAHMAD B 28 L
