PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN KOTA BARU
SDN ……….
Jln. ……….. Desa ……….. Kec. Kota Baru – Kab. Karawang
SURAT IZIN MUTASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……….
NIP. : ………
Jabatan : ……….
Berdasarkan permohonan dari :
N a m a : ………..
NIP : ………..
Jabatan : ………..
Dengan ini memberikan izin kepada nama tersebut diatas, untuk mutasi ke SDN ……… UPTD Pendidikan Dasar Kecamatan Kota Baru.
Demikian Surat Izin ini kami dengan sesungguhnya dan sebenarnya, dan agar dapat dipergunakan sesuai peruntukkannya.
Kota Baru, ……….
Yang Membuat Pernyataan,
………..