LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA ANGEL

LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA

A. Pengertian

Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Tucker, 1998).

Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270).

Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan: 1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak a. Cidera kepala terbuka

b. Cidera kepala tertutup

2. Cidera pada jaringan otak (secara anatomis) a. Commusio serebri (gegar otak)

b. Edema serebri

c. Contusio serebri (memar otak) d. Laserasi

1).

Hematoma epidural

2).

Hematoma subdural

3).

Perdarahan sub arakhnoid

(Ergan, 1998:642)

3. Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme) a. Cidera tumpul

1).

Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)

2).

Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul) b. Cidera tembus

GCS (Glasgow Coma Scale) Membuka mata (E)  Spontan

 Dipanggil/diperintah

 Tekanan pada jari/rangsang nyeri  Tidak berespon

Respon Verbal (V)

 Orientasi baik: dapat bercakap-cakap  Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi  Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau  Tidak dapat dimengerti, mengerang  Tidak bersuara dengan rangsang nyeri

Respon Motorik  Mematuhi perintah  Menunjuk lokasi nyeri  Reaksi fleksi

 Fleksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi)

 Ekstensi abnormal 5. Berdasarkan morfologi

a. Fraktur tengkorak

1).

Kranium: linear/ stelatum, depresi/ non depresi, terbuka/ tertutup.

2).

Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/ tanpa kelumpuhan nervus VIII b. Lesi intra cranial

1).

Foxal: epidural, subdural, intraserebral

2).

Difus: konkusi ringan/ klasik, cidera aksonal difus.

B. Etiologi

Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).

C. Patofisiologi

Cidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya.

Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala.

Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.

Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf.

Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan.

Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi.

Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226).

Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak (Price and Wilson, 1995:1010).

D. Manifestasi Klinik

Berdasarkan anatomis 1. Gegar otak (comutio selebri)

a. Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran b. Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit

2. Edema serebri

a. Pingsan lebih dari 10 menit

b. Tidak ada kerusakan jaringan otak c. Nyeri kepala, vertigo, muntah 3. Memar otak (kontusio selebri)

a. Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad

b. Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan c. Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)

d. Penekanan batang otak e. Penurunan kesadaran f. Edema jaringan otak g. Defisit neurologis h. Herniasi

4. Laserasi

a. Hematoma Epidural

“talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):

1).

kacau mental → koma

2).

gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi

3).

pupil isokhor → anisokhor

b. Hematoma subdural

1).

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.

2).

Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidura

3).

Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan

4).

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

5).

perluasan massa lesi

6).

peningkatan TIK

7).

sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

8).

disfasia

1).

Nyeri kepala hebat

2).

Kaku kuduk

Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1. Cidera kepala Ringan (CKR)

a. GCS 13-15

b. Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit c. Tidak ada fraktur tengkorak

d. Tidak ada kontusio celebral, hematoma 2. Cidera Kepala Sedang (CKS)

a. GCS 9-12

b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam c. Dapat mengalami fraktur tengkorak

3. Cidera Kepala Berat (CKB) a. GCS 3-8

b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

c. Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (Hudak dan Gallo, 1996:226)

E. Komplikasi

Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak

Edema serebral dan herniasi

Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.

Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan, perubahan posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irreversible, kematian.

Defisit neurologik dan psikologik

psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan konsekuensi gangguan.

Komplikasi lain secara traumatik:

1. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)

2. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 3. Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

Komplikasi lain: 1. Peningkatan TIK 2. Hemorarghi 3. Kegagalan nafas 4. Diseksi ekstrakranial

F. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis b. Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret

c. Mempertahankan sirkulasi stabil

d. Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital

e. Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi f. Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus

g. Mengelola pemberian obat sesuai program 2. Penatalaksanaan Medis

a. Oksigenasi dan IVFD

b. Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema) Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:

1).

5 mg/6 jam untuk hari I dan II

2).

5 mg/8 jam untuk hari III

3).

5 mg/12 jam untuk hari IV

4).

5 mg/24 jam untuk hari V

h. Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah i. Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

G.Pemeriksaan Diagnostik 1. X Ray tengkorak

2. CT Scan 3. Angiografi

4. Pemeriksaan neurologist

H. Asuhan Keperawatan CKS

1. Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

b. Pemeriksaan fisik

1).

Keadaan umum

2).

Pemeriksaan persistem

a).

Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)

b).

Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat)

c).

Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas)

d).

Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi)

e).

Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik, eliminasi)

f).

Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi)

g).

Sistem reproduksi

h).

Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k) c. Pola fungsi kesehatan

1).

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan)

2).

Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan kelemahan otot)

3).

Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)

5).

Pola tidur dan istirahat

6).

Pola kognitif dan perceptual

7).

Persepsi diri dan konsep diri

8).

Pola toleransi dan koping stress

9).

Pola seksual dan reproduktif

10).

Pola hubungan dan peran

11).

Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut:

1) Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena terputus.

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

3) Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak) 4) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

5) Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan motorik)

6) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

7) Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan nyeri. 8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan

afektif.

9) Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

10) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik. 11) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala

12) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah.

3. Rencana Perawatan N

o Keperawatan Diagnosa Tujuan dan kriteriahasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tak

2. Perfusi jaringan serebral

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai :

2. Perfusi jaringan serebral,

dengan indicator :

 Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan

 Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi

Monitor Tekanan Intra Kranial

1. Catat perubahan respon klien terhadap

7. Kelola pemberian antibiotik

8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O

dengan leher dalam posisi netral

9. Minimalkan stimulus dari lingkungan

10.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk

meminimalkan peningkatan TIK

11. Kelola obat obat untuk mempertahankan

TIK dalam batas spesifik

Monitoring Neurologis (2620)

1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil

2. Monitor tingkat kesadaran klien

3. Monitor tanda-tanda vital

4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan

muntah

5. Monitor respon klien terhadap pengobatan

6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat

7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari secret

2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3. Berikan oksigen sesuai instruksi

4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan

humidifier

5. Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen

6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi

7. Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen

8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen

selama aktivitas dan tidur

2 Nyeri akut b.d dengan

agen injuri fisik,

3. Tingkat kenyamanan

Setelah dilakukan asuhan

Manajemen nyeri (1400)

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

2. Observasi respon ketidaknyamanan secara

atau non verbal

untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.

5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol

nyeri

6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual

maupun potensial.

7. Sediakan lingkungan yang nyaman.

8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah

ungkapan nyeri.

9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.

10.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk

memilih tindakan selain obat untuk

2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.

3. Monitor tanda, gejala dan efek samping

obat.

4. Monitor interaksi obat.

5. Ajarkan pada klien / keluarga cara

mengatasi efek samping pengobatan.

6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat

mempengaruhi gaya hidup klien.

Pengelolaan analgetik(2210)

1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis &

frekuensi obat analgetik. misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.

8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis &

cara pemberian yg diindikasikan.

9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,

dan keparahan sebelum pengobatan.

10.Berikan obat dengan prinsip 5 benar

efek yang tidak diinginkan

3 Defisit self care b.d

de-ngan kelelahan, nyeri

NOC:

Perawatan diri :

(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)

Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x24 jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria :

 Mengerti secara

seder-berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting

Aktifitas:

1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang

mudah dikenali dan mudah dijangkau klien

2. Libatkan klien dan dampingi

3. Berikan bantuan selama klien masih mampu

mengerjakan sendiri

1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman

2. Dampingi saat makan

3. Bantu jika klien belum mampu dan beri

contoh

4. Beri rasa nyaman saat makan

4 PK: peningkatan

tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak nadi kuat dan lambat)

Pupil melebar, re-flek

tindakan keperawatan selama ....x 24 jam dapat

mencegah atau

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

 Kaji respon membuka mata, respon motorik,

dan verbal, (GCS)

 Kaji perubahan tanda-tanda vital

 Kaji respon pupil

 Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit

kepala, lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan mental

2. Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada

kontra indikasi

3. Hindarkan situasi atau manuver sebagai

berikut:

 Masase karotis

 Fleksi dan rotasi leher berlebihan

 Stimulasi anal dengan jari, menahan nafas,

dan mengejan

 Perubahan posisi yang cepat

4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama

perubahan posisi

5. Konsul dengan dokter untuk pemberian

pe-lunak faeces, jika perlu

6. Pertahankan lingkungan yang tenang

7. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas

meman-diplopia dikan)

8. Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu

hingga 10 detik

9. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien

se-belum dan sesudah penghisapan

10. Konsultasi dengan dokter tentang

pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan

11.Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi

yang sesuai dan penghisapan yang teratur

12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau

kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut:

13.Sedasi, barbiturat (menurunkan laju

meta-bolisme serebral)

14.Antikonvulsan (mencegah kejang)

15. Diuretik osmotik (menurunkan edema

serebral)

16. Diuretik non osmotik (mengurangi edema

serebral)

17.Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler,

membatasi edema serebral)

18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) SecondEdition. Mosby.

Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby. NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North American Nursing

Diagnosis Association.

CIDERA KEPALA DI RUANG BOEGENVIL

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

OLEH

NAMA : HARYO PAMUNGKAS

NIM : 13.030.44

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN