1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...1
DAFTAR ISI...2
BAB I PENDAHULUAN...3
A.LATAR BELAKANG...3
B.TUJUAN...4
C.PEGERTIAN...4
BAB II TINJAUAN TEORI...6
A.DOKUMENTASI PERAWATAN...6
B.MANAJEMAN RESIKO/KONFLIK...7
C.ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN...11
BAB III BENTUK DOKUMENTASI KEPERWATAN...15
2
BAB I
PENDAHULUANA. Latar Belakang
Peran perawat dalam kehidupan manusia adalah meberikan bantuan pada manusia mulai konsepsi , sejalan dengan siklus
kehidupan manusia , pelayanan keperawatan adalah membantu individu dan atau masyarakat untuk sembuh dari penyakitnya dan mencapai derajat kesehatannya yang optimal. Bentuk pelayanan keperawatan tersebut adalah pelayanan komfrehensif menacakup bio – psiko – sosio – spiritual . Dalam memberikan pelayanan keperawatan ,perawat dituntut memberikan pelayanan secara profesionalisme ( Lokakarya keperawatan Nasional 1983 ) .
Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada standar profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan. Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian
praktik keperawatan menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek standar professional keperawatan .
Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik keperawatan antara lain :
Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999
)
1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan tingkat pendidikannya. 2. Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada
saat bertinteraksi dengan klien.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang relevan .
4. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak – hak klien untuk :
Memperoleh informasi yang absah.
Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya dalam kegiatan
penelitian .
Privasi dan dan kerahasiaan
3
Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan yang ditujukan padanya.
5. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan . 6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang
mutakhir pada saat menjalankan praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas nya secara kompenten
8. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan 9. Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin yang telah disusun. 12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain 13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau
kesejahteraan klien tidak diperhatikan / terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang. 15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang
berkaitan dengan asuhan klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .
B. Tujuan :
Secara umum tujuan pembahasan aspek legal etik dan manajemen resiko dalam dokumentasi keperawatan adalah untuk
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dalam pemberian pelayanan yang konfrehensif dan optimal pada individu , keluarga dan masyarakat. Tujuan khusus :
1. Meningkatkan pelayanan keperawatan melalui analisis pendokumentasian pelayanan keperawatan .
2. Memberikan perlindungan malpraktik pada masyarakat. 3. Memberikan perlindungan hukum pada perawat
4. Memudahkan kerjasama antar profesi dalam bidang kesehatan .
C. Pengertian
Untuk mempermudah dan kesamaan persefsi dalam penulisan makalah ini kelompok menyajikan beberapa istilah yang prinsip antara lain :
1. Aspek legal Etik adalah cara pandang dalam mengkaji , menganalisa , menempatkan sikap dan tindak keperawatan
4
2. Dokumentasi keperawatan adalah merupakan catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam bidang keperawatan.
3. Praktik keperawatan adalah seluruh tindakan keperawatan secara profesional yang memerlukan pengetahuan khusus ( biologi , fisika, perilaku , psikologi , sosiologi dan ilmu keprewatan ) dalam melaksanakan pengkajian , menegakkan diagnosa , melakukan intervensi dan evaluasi dalam rangka upaya mempertahankan dan meningkatkan kesehatan individu dan masyarakat serta
pengelolaan masyalah kesehatan .
4. Legal dalam bidang keperawatan adalah kerangka aturan atau norma yang secara etik dan hukum dalam bentuk fisik atau moral yang berlaku secara wajar dalam memberikan perlindungan pada perawat dan klien .
5. Manajemen Resiko adalah upaya pengololaan manajerial resiko asuhan keperawatan yang meliputi perencanaan ,
pengorganisasian , pelaksanaan dan evaluasi .
5
B A B II TINJAUAN TEORIA. Dokumentasi Keperawatan
Merupakan bukti catatan , pelaporan dan arsif yang dimiliki perawat dan institusi keperawatan berguna untuk kepentingan klien , perawat , tim kesehatan lain dalam tindakan kolaborasi serta instiusi keperawatan , dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap yang tertulis dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanggung gugat .
Dokumentasi keperawatan dalam implementasinya melekat pada prasyarat legal perawat dan tindakan dalam asuhan kepewatan . Dalam asuhan keperawatan dokumentasi itu sendiri merupakan keterampilan mencakup proses komunikasi , proses keperawatan dan standar dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan . Keterampilan dalam dokumentasi keperawatan mencakup
1. Keterampilan dokumentasi dalam pengkajian keperwatan . 2. Keterampilan mengindentifikasi masalah dan kebutuhan untuk perawatan.
3. Keterampilan dokumentasi rencana keperawatan . 4. Keterampilan dokumentasi dalan tindakan keperawatan. 5. Keterampilan dokumentasi dalam evaluasi keperawatan . 6. Keterampialan dalam mengkomunikasikan hasil dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan dilaksanakan agar tidak terjadi pemutar balikan fakta , untuk mencegah kehilangan informasi serta memberikan informasi sesama perawat maupun tenaga kesehatan lain , untuk itu perlu ada standar pendokumensian yang harus dilaksanakan . Standar dokumentasi adalah bentuk catatan , isian format ,serta bentuk lain yang ditetapkan berdasarkan ilmu atau standar Operational Presedur ( SOP ).
Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat ;
Memberikan panduan dalam pertanggung jawaban
Meningkatkan kepuasan
Memberikan kriteria hasil , memberikan kerangka kerja . Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien ;
Dapat memberitahukan klien tentang ide asuhan keperawatan mengenai
Tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan Meningkatkan kepuasan klien
Merefleksikan hak klien
Memberikan batasan pada klien tentang sesuatu model pelayanan asuhan keperawatan , penetapan kebutuhan pelayanan
keperawatan dan keuntungan bagi klien.
Dokumentasi akan efektif apabila dilaksanakan apabila dilaksanakan dengan kaidah kaidah sebagai berikut :
6
2. Prilaku yang mendukung dokumentasi efektif
Catat kejadian setelah terjadi
Lakukan pencatatan pada data rutin dan repetitif
Catat jumlah waktu yang dipergunakan dalam perkiraan penggunaan waktu
Jangan mengulang catatan
Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
Atur dan kembangkan waktu untuk pencatatan 3. Atur bentuk dokumentasi mencakup
Simplisit ( sederhana )
Conservatism ( akurat )
Precision ( ketepatan )
Irrefutability ( jelas dan objktif ) Dokumentasi digunakan sebagai
Alat komunikasi
Mekanisme tanggung - jawab dan tanggung – gugat .
Metode pengupulan dan pengolahan data
Sarana pelayanan keperawatan induvidual
Sarana evaluasi
Sarana peningkatan kerjasam antatim kesehatan
Sarana pendidikan lanjutan
Untuk audit pelayanan keperawatan
Ruang lingkup Dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan adalah
1. Format riwayat keperawatan 2. Data biografi klien dan kelurga 3. Riwayat sebelum sakit
4. Riwayat Penyakit sekarang
5. Riwayat kesehatan keluarga ( susunan keluarga berhubungan dengan keturunan ).
6. Riwayat kesehatan lingkungan 7. Keadaan psikososial
8. Kebiasaan hidup sehari – hari
9. Kriteria hasil asuhan keperawatan ( Pengkajian , Diagnosa , Intervensi dan Evaluasi keperawatan ).
B. Manajemen Resiko / konflik
Manajemen sesuatu yang sering kita dengan sehari – hari , secara umum manajemen diartikan sebagai pengaturan , dalam
pelaksanaan kesehariannya manajemen diartikan sebagai pengelolaan yang mencakup kegiatan perencanaan , anggaran , oganisasi ,
7
( dana ) , Material ( sarana ) , macine methode ( cara / prosedur ) , dan marketing ( penjualan , pelanggan / klien ) .
Resiko secara harfiah mengandung arti bahaya ,seperti telah dijelaskan pada Bab I bahwa resiko mengandung pengertian sesuatu ancaman atau dampak negatif dari sesuatu atau dalam kata lain sesuatu ketidak setujuan antara dua orang atau keadaan dan mengancam kepentingan dari kedua orang / keadaan tersebut .
Konflik secara harfiah mengandung arti pertentangan / perselisihan , namun pengertian / defenisi dari konflik adalah :
Marquis & Huston 1998
” Sebagai masalah internal dan eksternal yang terjadi akibat perbedaan pendapat , nilai – nilai atau keyakinan antara dua orang atau lebih ” .
Littlefield 1995
” Sebagai suatu kejadian atau proses terjadi dari sesuatu ketidak setujuan dari dari dua orang / organisasi dimana seseorang tersebut menerima sesuatu yang mengancam kepentingannya. ”
Sebagai suatu proses , konflik dimanifestasikan sebagai suatu rangkaian tindakan yang dilakukan oleh dua orang atau kelompok dimana setiap orang atau kelompok berusaha menghalangi atau mencegah kepuasan dari seseorang .
Dari pengertian diatas berarti ada kesamaan antara Resiko dan konflik , dalam pembahasan ini kelompok akan membahas masalah konflik dalam keperawatan
Dalam manajerial keperawatan konflik sering terjadi pada setiap tatanan asuhan keperawatan oleh karenanya konfilk dapat diasumsikan pada dua hal dasar yaitu 1) . Konflik adalah sesuatu hal yang tidak dapat dihindari dalam suatu organisasi , 2). Apabila konflik dapat di kelola dengan baik , konflik dapat menghasilkan sutu kualitas produksi , penyelesaian yang kreatif dan berdampak terhadap peningkatan dan pengembangan .
Penanganan konflik secara kontruksi dengan penekanan win – win solution merupakan keterampilan kritis dalam sutu manajemen . Pada awal abad 20 , konflik diinterprestasikan sebagai suatu kelemahan / keburukan dan sesuatu yang harus dihindari . keharmonisan suatu
organisasi sangat diharapkan namun konflik tetap selalu ada walaupun dihindari . Teori interaksi pada tahun 1970 konflik mulai diterima dan dikemukakan sebagai suatu hal yang penting dan secara aktif mengajak organisasi dalam pertumbuhan produksi , dan kemudian oleh ( Erwin , 1992 ) mengemukanan manajemen konflik yang konstuktif akan
mengakibatkan stress , dapat meningkatkan produktifitas dan kreatifitas , dan menghasilkan lingkungan yang kondusif untuk didiskusikan sebagai fenomena utama , komunikasi yang terbuka melalui express feeling , tukar fikiran dan tanggungjawab yang menguntungkan dalam penyelesaian perbedaan pendapat .
Katagori konflik
8
Konflik yang terjadi dari dalam , baik secara individu kelompok / organisasi merupakan masalah internal . Hal ini sering
dimanifestasikan sebagai akibat dari kompetisi peran , dalam keperawatan pertentangan tersebut menyangkut loyalitas terhadap profesi , loyalitas terhadap pekerjaan , dan loyalitas terhadap klien .
2. Konflik Interpersonal ;
Konflik yang terjadi karena adanya perbedaan nilai , tujuan , dan keyakinan antara dua orang atau lebih , konflik ini terjadi karena adanya interaksi konstan antara sesorang dengan orang lain , dalam asuhan keperawatan konplik ini terjadi antar person dalam profesi dan dimanifestasikan pada hal terjadi ketidak harmonisan antar person dalam hubungan pribadi , hubungan kerja ,
perbedaan pendapat , pengaru sistem yang berlaku. 3. Konflik antar kelompok ;
Konflik ini terjadi antar oraganisasi , departemen , profesi dimana sumber konfliknya adalah kekuasaan , otoritas ( kwalitas jasa pelayanan ) keterbatasan prasarana .
Morquis & Huston 1998 , mengkatagorikan konflik dalam bentuk konflik vertikal dan horisontal , konflik vertikal dihubungkan dengan konflik yang terjadi antara atasan dan bawahan , sedangkan konflik horisontal adalah konflik yang terjadi antar staf .
Proses konflik
Proses konflik tingkat keparahan dapat dibagi dalam beberapa tahap :
1. Konflik laten
Tahapan konflik yang terjadi secara terus menerus dalam sustu organisasi , misalnya karena kekurangan staf dan perubahan yang cepat akan membawa suatu organisasi pada suatu kondisi ketidak stabilan , dan kwalitas produksi .
2. Felt konflik ( konflik yang dirasakan / konflik affective )
Konflik ini terjadi karena adanya suatu yang dirasakan sebagai ancaman , ketakutan , dan tidak percaya .
3. Konflik yang nampak / dimunculkan .
Setiap orang secara tidak sadar belajar menggunakan kompetisi , kekuatan dan agresivitas dalam penyelesaian konflik yang
dimunculkan untuk kepentingan organisasi. 4. Resolusi konflik
Adalah suatu penyelesaian masalah dengan cara memuaskan semua orang atau ” win – win solustion ” .
9
konflik yang terjadi akibat tidak terselesaikannya konflik yang pertama , konflik ini akan menjadi masalah besar dalam suatu organisasi apabila tidak segera diatasi.
Penyelesaian konflik
Langkah – langkah penyelesaian konflik menurut Vestal ( 1994 ) adalah a. Pengkajian
1. Analisa situasi
Identifikasi jenis konflik untuk menentukan waktu yang diperlukan , setelah memvalidasi data / fakta dengan analisa yang mendalam , kemudian tentukan siapa yang terlibat dan peran masing – masing. 2. Analisa dan mematikan isu yang berkembang .
Menentukan masalah prioritas yang memerlukan penyelesaian pertama , hindari penyelesaian semua masalah dalam satu waktu .
3. Menyusun tujuan spesipik yang akan dicapai. b. Indentifikasi
4. Mengelola perasaan
Hindari respon emosional , marah , setiap orang mempunyai respon yang berbeda terhadap kata – kata , ekpresi dan tindakan . c. Intervensi
5. Masukkan pada konflik yang diyakini dapat diselesaikan dengan baik , identifikasi hasil yang fositif yang akan terjadi.
6. Menyeleksi metode , penyelesaian konflik memerlukan strategi yang berbeda, dan seleksi metode yang paling sesuai.
Strategi penyelesaian konflik
Selain langkah – lanhkah penyelesaian dalam penyelesaian konflik , tidak kalah pentingnya strategi penyelesaian konplik antara lain :
a. Kompromi atau negosiasi
Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat menyadari dan sepakat tentang keinginan bersama ( lose – lose situation ) dimana pihak yang konflik mengalah dan menyepakati hal yang telah dibuat. Didalam manajemen keperawatan strategi ini sering digunakan oleh midle – top manajer keperawatan.
b. Kompetisi
Penyelesaian ini menghasilkan adal kelompok yang menang dan ada yang kalah ( lose – win ) , akibat negatif dari strategi ini adalah kemarahan , putus asa , keinginan untuk perbaiakan dimasa akan datang .
c. Akomodasi
10
dan sering digunakan dalam kasus politik dimana kekuasaan dengan berbagai konsekuensinya.
d. Smoothing
Penyelesaian masalah dengan mengurangi komponen emosional dalam konflik , dimana individu yang terlibat dalam konflik
berupaya untuk mencapai kebersamaan dengan penuh kesadaran dan introspeksi. Sering terjadi pada konflik ringan.
e. Menghindar
Pada strategi ini semua yang terlibat dalam konflik memilih untuk menghindar dan tidak perlu menyelesaikan masalah , biayanya dipilih bila ketidak sepakatan akan membahayakan kedua pihak , biaya penyelesaian masalah lebih besar , masalah perlu orang ketiga untuk penyelesaiannya , atau masalah sudah terpecahkan sendirinya.
f. Kolaborasi
Pada kolaborasi kedua unsur yang telibat menentukan tujuan bersama dan bekerjasama dalam mencapai satu tujuan , istilah strategi ini ” win – win solotion ” . Kedua pihak masing – masing meyakini tercapainya satu tujuan yang telah ditetapkan dan biasanya strategi ini bisa berjalan karena kompetisi insentif sebagai bagian dari situasi tersebut . Kelompok yang terlibat tidak mempunyai kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan tidak adanya kepercayaan kedua kelompok ( bowditch & Buono 1994 ).
C. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan
Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk pertanggung jawaban dan tanggung – gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ;
1. Kode Etik Keperawatan
Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap , bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada individu , keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap profesi serta tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal – pasal Kode etik keperwatan yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur pada :
11
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 5.
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.
2. Undang – Undang Kesehatan .
Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan ( termasuk perawat ) yang berhubungan
pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada :
Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan .
Pasal 32 ayat 3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi
12
e. pengelolaan kesehatan ;f. penelitian dan pengembangan kesehatan.
Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan .
Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal – pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan perangkat dokumentasi sebagai perangkat lunak .
3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001
Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek keperawatan dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal – pasal :
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian ,
penetapan diagnosa keperawatan , perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi keperawatan , observasi keperawatan ,
pendidikan dan konseling ;
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ; d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan
permintaan tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban untuk :
a. Menghormati hak pasien ;
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;
13
d. Memberikan informasi ;e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ; f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.
Pasal 23
1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang – kurangnya memenuhi persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan
maupun kunjungan rumah
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan .
2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.
14
B A B IIIBENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Pada pembahasan bentuk dan jenis dokumentasi keperawatan kelompok akan menyajikan dan mengelompokkan dokumentasi
berdasarkan bentuk dan karakter dokumentasi itu sendiri . Adapun bentuk dokumentasi keperawatan akan dikelompokkan dalam tiga :
1. Dokumentasi Pra asuhan keperawatan. 2. Dokumentasi asuhan keperawatan .
3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan .
Dibawah ini kelompok akan membahas satu – persatu dari bentuk dokumentasi keparawatan .
1. Dokumentasi Pra asuha keperawatan .
Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat yang digunakan sebagai prasyarat untuk melakukan praktek keperawatan , dokumentasi ini
berbentuk warkat resmi yang mengikuti kompetensi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan , ada bebera jenis dokumentasi ini adalah
a. Ijazah keperawatan sebagai sertifikasi dari seorang perawat. b. Surat izin / SK keperawatan sebagai pengakuan legal bagi
seorang perawat dalam melakukan praktek keperawatan . c. Piagam / surat keterangan lain yang digunakan bagi seorang
perawat sehubungan dengan kompetensi untuk melaksanakan asuhan keperawatan tertentu.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan dokumentasi yang melekat dengan asuhan keperawatan yang dilaksanakan seorang
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu , keluarga dan masyarakat .
Jenis dokumentasi asuhan keperatan sebagai berikut :
a. Dokumentasi Pengkajian keperawatan berisi tentang :
Pengkajian data biografi klien
Pengkajian masalah keperawatan klien
Pengkajian riwayat penyakit / keluhan utama
Pengkajian hasil pemeriksaan fisik klien
Pengkajian riwayat penyakit yang lalu
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat psikososial klien
Pengkajian kebiasaan sehari – hari ( pola makan , eliminasi , pola tidur , kebiasaan rokok , minuman alkohol dll )
b. Dokumentasi Analisa Data / Diagnosa Keperawatan berisi tentang
Analisa data keperawatan
15
Prioritas maslah keperatan
c. Dokumentasi Rencana tindakan keperawatan
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah keputusan yang diambil setelah mendapat masukan dari Diagnosa
keperawatan , dokumentasi dibuat memenuhi kriteria SMART ( Spesipik , Mesuarable , Arcipheble , realiti dan time )
d. Dokumentasi Tindakan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan adalah pencatan tentang tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan , tindakan keperwatan terdiri dari
Tindakan keperawatan mandiri , tindakan perawatan kolaborasi dan tindakan perawatan pendelegasian.
e. Dokumentasi Evaluasi keperawatan
Dokumentasi memuat tantang evaluasi tindakan yang sudah dilaksanakan yang terdiri dari evaluasi sementara ( formatif ) dan evaluasi akhir ( sumatif ) . Evaluasi memuat respon yang muncul dari tindakan yang diambil , Respon pada evaluasi formatif adalah respon klien setelah dilakukan tindakan , sedangkan respon pada evaluasi sumatif berupa hasil keseluruhan dari beberapa respon yang ada , lebih di kenal dokumentasinya dengan istilah SOAP ( respon Subjek , respon Objek , Analisa intervensi masalah , Perencanaan ulang setelah evaluasi ). 3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan
Dokumentasi penunjang adalah wewenang perawat berupa dokumentasi bantu dalam melakukan asuhan keperawatan ,
dokumentasi penunjang sifatnya relatif dalam sesuatu hal dokumentasi ini tidak terlalu prinsif namun dalam hal lain dokumentasi ini merupakan sangat prinsif . bentuk dari dokumentasi penunjang antara lain :
Informed consent : pesetujuan klien / keluarga dalam melaksanakan tingakan keperawatan atas dirinya
Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi .
Standar operating prosedur ( SOP ) dalam penangan kasus – kasus tertentu dan atau dalam hal gawat darurat.
Catatan - catatan / formulir observasi keperawatan .
Bukti – bukti lain dalam pembagian tugas dan lain – lain .
Dari beberapa dokumentasi yang dibahas diatas adalah
16
Daftar Pustaka
1. Perawatan Profesional , La Ode Jumadi Gafar , S kp. EGC Jakarta Cetakan I tahun 1999
2. UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001
4. Kode Etik Keperawatan ( Loka karya PPNI tahun 1983 ) . 5. Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat
Teregister ) DPP Pusat PPNI 1999.
