UNIVERSITAS INDONESIA

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH SKELING DAN PENGHALUSAN AKAR

TERHADAP DENSITAS TULANG ALVEOLAR SERTA

JUMLAH PORPHYROMONAS GINGIVALIS DAN

TREPONEMA DENTICOLA PADA

PERIODONTITIS KRONIS

TESIS

RAYMOND UTOMO SALIM

1006785572

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS PERIODONSIA JAKARTA

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH SKELING DAN PENGHALUSAN AKAR

TERHADAP DENSITAS TULANG ALVEOLAR SERTA

JUMLAH PORPHYROMONAS GINGIVALIS DAN

TREPONEMA DENTICOLA PADA

PERIODONTITIS KRONIS

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam bidang Ilmu Kedokteran Gigi Program Studi Periodonsia

RAYMOND UTOMO SALIM

1006785572

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS PERIODONSIA JAKARTA

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yesus Kristus karena atas berkat, karunia, petunjuk, dan bimbingannya, penulis dapat menyelesaikan tesis yang merupakan suatu syarat pencapaian gelar spesialis Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia dengan baik. Kekuatan dari Tuhan Yesus Kristus inilah yang selalu memberikan semangat kepada penulis meskipun tesis ini sempat tertunda hingga satu tahun lebih pelaksanaannya. Pada kesempatan ini pula, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah menjadi sumber motivator dan inspirasi dalam terus berkarya dan berprestasi, yaitu:

1. Dr. Yuniarti Soeroso, drg., SpPerio(K) selaku dosen pembimbing I yang tidak pernah kenal lelah membimbing di tengah kesibukannya dan selalu mengingatkan untuk berkata “bisa” di dalam hati yang berarti kesanggupan dalam menyelesaikan berbagai masalah yang ada pada tesis ini. Beliau juga sosok pemimpin yang hebat dan menjadi teladan buat penulis dalam penulisan tesis ini yang merupakan sebuah program yang besar.

2. Dr. Sri Lelyati, drg., SU., SpPerio(K) selaku dosen pembimbing II dan Kepala Departemen Periodonsia FKG UI selama penelitian ini berlangsung yang di tengah kesibukannya tetap fokus dan tidak pernah kehilangan konsentrasi dan ketelitian dalam memeriksa tesis ini sehingga kesalahan-kesalahan yang diperbuat oleh penulis dapat terkoreksi dengan sempurna. Beliau juga merupakan sosok yang sangat dihormati oleh penulis.

3. Dua guru besar departemen Periodonsia FKG UI yang penulis hormati, Prof. Siti Wuryan Prayitno, drg., SKM., MScD., PhD., SpPerio(K). dan Prof. Dr. Dewi Nurul Mustaqimah, drg., MS., SpPerio(K). yang telah memberikan wejangan-wejangan yang sangat bermanfaat bagi penulis serta sikap-sikap yang menjadi teladan bagi penulis.

4. Staf dosen departemen Periodonsia FKG UI: drg. Hari Sunarto, SpPerio(K). selaku kepala departemen periodonsia, drg. Irene Sukardi, SpPerio(K).; drg. Yulianti Kemal, SpPerio(K).; drg. Robert Lessang, SpPerio(K).; drg. Natalina, SpPerio(K).; drg. Fatimah, SpPerio.; drg. Felix Hartono, SpPerio.; drg. Dedy Yudha Rismanto, SpPerio.; dan drg. Antonius Irwan, SpPerio. yang telah banyak memberi pelajaran bukan hanya pelajaran Periodontologi, tetapi juga pelajaran hidup yang sangat berguna bagi penulis.

5. Prof. Boy M. Bachtiar, drg., MS., PhD.; Dr. Menik Priaminiarti, drg., SpRKG(K).; drg. Bramma Kiswanjaya, PhD. atas bimbingan serta

pemberian motivasi sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan lancar hingga selesai.

6. Drg. Chaidar Masulili, SpPros(K). selaku kepala Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia yang telah mengizinkan penelitian ini berjalan.

7. Mbak Dessy, Mbak Maesaroh, dan Mbak Isti untuk dukungannya selama penelitian serta menjadi mentor bagi peneliti sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan lancar.

8. Kepada Sunstar, Jepang yang telah mempercayakan penelitian ini kepada penulis dan telah bersedia mendanai penelitian ini.

9. Kepada orangtua penulis dr. Oktavianus Ch Salim dan dr. Arjani Gandadinata yang telah memberikan kasih sayang dan mendukung tak pernah kenal lelah dari awal penulis menempuh pendidikan hingga penulisan tesis ini selesai. Serta kakak penulis Alvin Ch Salim beserta istri Kesthi Grikanandini, terima kasih atas doa dan dukungannya terhadap penulis.

10. Kepada pasangan saya drg. Jennifer Fortiana yang tetap selalu mendukung walaupun sedang menyelesaikan sekolahnya. Terima kasih untuk motivasi, kesabaran, pengertian, dan kasih sayang yang diberikan. 11. Kepada drg. Irawati Gandadinata, SpOrt.; drg. Erik Suryatenggara; drg.

Veronica J. Zega; drg. Haryanto Widjaja; drg. Monica Dewi Ranggaini; drg. Henny Kusuma; dan drg. Inez Hanida yang telah menjadi rekan praktek yang baik dan pengertian. Terima kasih telah memberikan masukan-masukan serta ide yang sangat membantu.

12. Kepada teman-teman seperjuangan PPDGS Periodonsia 2010: drg. Andrew Susanto, SpPerio.; drg. Albert Juanda, SpPerio.; drg. Cindy Aryani, SpPerio.; drg. Indah Kusuma Pertiwi,SpPerio.; drg. Levina Mulya, SpPerio.; drg. Luky Tri Hariati; drg. Liauw Mora; drg. Rahma Prihantini,SpPerio.; dan drg. Sandra Olivia Kuswandhani, SpPerio. Terima kasih sudah berjuang bersama selama 2,5 tahun dan menjadi sahabat yang baik.

13. Kepada keluarga kedua penulis di perpustakaan FKG UI pak Asep Rachmat Hidayat, pak Suyanto, dan pak M. Enoh yang selalu mendukung, menjadi teman berkeluh kesah dan berbagi pengalaman. Serta pak Dwi Damar Praditha yang telah membuat penulis tenang menghadapi laptop yang berulang kali rusak selama tesis.

14. Kepada PPDGS Periodonsia 2009, PPDGS Periodonsia 2011, dan PPDGS Periodonsia 2012. Terima kasih atas dukungannya buat penulis.

15. Kepada pak Satimin, mbak Sumarni, mbak Leni, dan mbak Lia yang selalu membantu dalam setiap kesulitan-kesulitan yang penulis hadapi di klinik maupun di bagian.

16. Kepada bagian administrasi pendidikan khususnya ibu Emy, ibu Daryati, dan mbak Erny yang telah banyak membantu penulis bahkan turut serta juga menjadi pasien penulis.

17. Kepada seluruh pasien yang turut serta dalam penelitian ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu.

18. Kepada seluruh pihak yang telah membantu penulis selama masa studi, semoga Tuhan Yesus Kristus memberkati kalian atas segala kebaikan yang telah kalian berikan.

Jakarta, 12 Desember 2013 Penulis

ABSTRAK

Nama : Raymond Utomo Salim

Program Studi : Periodonsia

Judul : Pengaruh Skeling dan Penghalusan Akar Terhadap Densitas Tulang Alveolar serta Jumlah Porphyromonas gingivalis dan Treponema denticola pada Periodontitis Kronis

Latar Belakang: Eliminasi Porphyromonas gingivalis (Pg) dan Treponema denticola (Td), dengan skeling dan penghalusan akar (SPA) meningkatkan densitas tulang alveolar. Tujuan: Analisis densitas tulang alveolar serta jumlah bakteri Pg dan Td sebelum dan sesudah SPA pada kasus periodontitis kronis.

Metode: Empat puluh subjek menyetujui informed consent, dilakukan

pemeriksaan klinis, radiografis densitas tulang alveolar, penghitungan jumlah Pg dan Td dengan RT-PCR. Hasil: Perbedaan bermakna jumlah bakteri Pg, Td, serta densitas tulang antara sebelum dan sesudah SPA (p<0,05); Hubungan bermakna antara jumlah bakteri Pg dan Td dengan densitas radiografis (p<0,05).

Kesimpulan: SPA menurunkan jumlah bakteri Pg, Td, dan meningkatkan

densitas radiografis tulang alveolar.

Kata kunci: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Skeling dan

ABSTRACT

Name : Raymond Utomo Salim

Study Program : Periodonsia

Title : Scaling and Root Planing Effects on Alveolar Bone Density and Amount of Porphyromonas gingivalis and Treponema denticola In Chronic Periodontitis.

Background: Elimination of Porphyromonas gingivalis (Pg) and Treponema denticola (Td) with scaling and root planing (SRP) can increase the radiographic alveolar bone density. Objective: To analyze radiographic bone density, amount of Pg and Td before and after SRP. Methods: Fourty subjects fill the informed consent, clinical examination, radiographic examination for bone density, count of Pg and Td using RT-PCR. Result: Significant differences between radiographic bone density, amount of Pg and Td before and after SRP. Significant association between amount of Pg and Td and bone radiographic density. Conclusion: Scaling and root planing decrease the amount of Pg and Td and increase radiographic bone density.

Keywords: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, scaling and root

Bab 1. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 4

1.3 Tujuan Penelitian ... 4

1.4 Manfaat Penelitian ... 5

Bab 2. Tinjauan Pustaka 2.1 Periodontitis Kronis ... 6

2.1.1 Etiologi Periodontitis Kronis ... 7

2.1.1.1 Porphyromonas gingivalis ... 9

2.1.1.2 Treponema denticola ... 10

2.1.2 Terapi Periodontitis Kronis ... 11

2.1.3 Respon Penyembuhan setelah Terapi Periodontitis Kronis ... 12

2.1.4 Penyembuhan Tulang Alveolar ... 14

2.2 Evaluasi Radiografis ... 15

2.2.1 Teknik Radiografis Periapikal ... 18

2.2.1.1 Teknik Paralel ... 18

2.2.1.2 Teknik Biseksi ... 19

2.2.2 Kriteria Mutu Radiografis ... 19

2.2.3 Penilaian Kepadatan Tulang Alveolar ... 20

2.2.4 Radiografi Digital ... 21

2.2.5 Keuntungan dan Kerugian Radiografi digital ... 23

2.3 Evaluasi Mikrobiologis ... 25

2.3.1 Reverse Transcription-Polymerize Chain Reaction ... 25

2.4 Kerangka Teori ... 29

Bab 3. Kerangka Konsep dan Hipotesis 3.1 Kerangka Konsep ... 31

3.2 Hipotesis ... 31

3.2.1 Hipotesis Mayor ... 31

4.2 Subjek Penelitian ... 33

4.3 Besar Sampel ... 34

4.4 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 34

4.5 Bahan dan Alat Penelitian ... 34

4.6 Definisi Operasional ... 35

4.7 Cara Kerja ... 37

4.8 Alur Kerja ... 39

4.9 Analisis Data ... 40

4.10 Jadwal Penelitian ... 40

Bab 5. Hasil Penelitian 5.1 Analisis Univariat ... 41

5.2 Uji Normalitas ... 42

5.3 Analisis Bivariat ... 43

Bab 6. Pembahasan 6.1 Karakteristik Subjek Penelitian ... 46

6.2 Jumlah Bakteri Pg Sebelum dan Sesudah SPA ... 47

6.3 Jumlah Bakteri Td Sebelum dan Sesudah SPA ... 48

6.4 Densitas Tulang Alveolar Sebelum dan Sesudah SPA ... 49

6.5 Kontinuitas Crest Alveolar Sebelum dan Sesudah SPA ... 50

6.6 Hubungan antara Jumlah Bakteri Pg dan Td dengan Densitas Tulang Alveolar ... 50

Bab 7. Kesimpulan dan Saran 7.1 Kesimpulan ... 52

7.2 Saran ... 52

Gambar 2.1 Porphyromonas gingivalis ... 10

Gambar 2.2 Treponema denticola ... 11

Gambar 2.3 Teknik Paralel ... 19

Gambar 2.4 Teknik Biseksi ... 19

Gambar 2.5 Skematik Pembentukan Gambar Digital ... 23

Gambar 2.6 Kerangka Teori ... 29

Gambar 3.1 Kerangka Konsep ... 31

Gambar 4.1 Pengambilan Sampel Menggunakan Ekskavator dan Epis ... 37

Gambar 4.2 Cone Indikator dan Catatan Gigit ... 38

Gambar 5.1 Gambaran Radiografis (A) awal, (B) 3 bulan, (C) 6 bulan ... 44

DAFTAR GRAFIK

Grafik 5.1 Jenis Kelamin Subjek ... 41

Tabel 4.1 Definisi Operasional ... 35 Tabel 4.2 Jadwal Penelitian ... 40 Tabel 5.1 Distribusi rerata, standard deviasi, minimum dan maksimum dari

umur, berat badan dan tinggi badan Subjek ... 42

Tabel 5.2 Uji normalitas terhadap jumlah bakteri Pg dan Td awal, bulan

ketiga, dan bulan keenam, selisih Td bulan ketiga dengan awal, selisih Td bulan keenam dengan awal, selisih Pg bulan ketiga dengan awal, selisih Pg bulan keenam dengan awal, densitas tulang awal, densitas tulang alveolar bulan ketiga, densitas tulang alveolar bulan keenam, selisih densitas tulang alveolar bulan ketiga dengan awal, selisih densitas tulang alveolar bulan keenam dengan awal ... 42

Tabel 5.3 Nilai rerata, standard deviasi, dan uji kemaknaan dari jumlah

bakteri Td, Pg, dan densitas tulang alveolar ... 43

Tabel 5.4 Analisis Post hoc dengan menggunakan uji Wilcoxon dari jumlah

bakteri Td, jumlah bakteri Pg, dan densitas tulang alveolar ... 44

Tabel 5.5 Distribusi Kontinuitas Alveolar Crest ... 45 Tabel 5.6 Hubungan antara jumlah bakteri Td dan Pg terhadap densitas tulang

Lampiran 1 Penjelasan Bagi Subjek Penelitian ... 59

Lampiran 2 Lembar Persetujuan ... 62

Lampiran 3 Lembar Pemeriksaan Klinis ... 63

Lampiran 4 Lembar Pemeriksaan Poket ... 66

Lampiran 5 Lembar Pemeriksaan Skoring ... 67

Lampiran 6 Surat Keterangan lolos Etik ... 68

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lima puluh persen dari jumlah populasi orang dewasa di dunia menderita penyakit periodontal.1 2 Hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2001 menyatakan bahwa diantara prevalensi tertinggi penyakit yang dikeluhkan dan yang tidak dikeluhkan, adalah penyakit gigi dan mulut meliputi 60% dari jumlah penduduk.3 Penyakit periodontal merupakan penyakit nomor dua terbanyak dijumpai di dalam rongga mulut setelah karies gigi di Indonesia. Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 1999 prevalensi penyakit periodontal adalah 42,8% yang diukur dari adanya karang gigi. Penelitian yang dilakukan oleh Magdarina pada sembilan propinsi yang ada di Indonesia menyatakan bahwa prevalensi penyakit periodontal pada kelompok usia produktif adalah 88,67%.4 Penyakit periodontitis kronis merupakan salah satu penyakit periodontal yang paling dominan. Hasil survei distribusi penyakit periodontal di Klinik Periodonsia Rumah Sakit Gigi dan Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia tahun 2002 menunjukkan bahwa periodontitis kronis menduduki urutan pertama, yaitu 89%.5 Periodontitis kronis adalah keradangan pada jaringan periodontal yang disebabkan oleh infeksi bakteri plak, dimana terjadi kehilangan perlekatan dan kerusakan tulang, serta kegoyangan gigi. Berdasarkan kedalaman poket, periodontitis dibedakan menjadi tipe ringan yaitu kedalaman poket 1-3 mm, tipe sedang yaitu kedalaman poket 4-6 mm, dan tipe berat yaitu kedalaman poket lebih dari 6 mm.6-8

Periodontitis disebabkan oleh mikroorganisme yang hidup dalam lingkungan biofilm yang tampak sebagai plak supra dan subgingiva, baik yang terkalsifikasi maupun tidak. Timbulnya periodontitis kronis hingga saat ini dikaitkan dengan tiga bakteri yaitu Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola dan Tannerella forsythia. Ketiga bakteri ini merupakan bakteri anaerob dan seringkali disebut dengan bakteri ‘Red complex’.9

prospektif jumlah dari bakteri Porphyromonas gingivalis (Pg) dan Treponema denticola (Td) yang diukur dengan menggunakan reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) dapat memprediksi tingkat kehilangan perlekatan klinis tiga bulan kemudian, oleh karena itu Pg dan Td dinyatakan sebagai bakteri patogen yang sangat penting dalam perkembangan periodontitis kronis.9

Perawatan utama dari periodontitis adalah dengan menghilangkan penyebabnya serta mencegah penyakit tersebut kembali lagi. Perawatan utama penyakit periodontal tersebut meliputi pembersihan dari plak supra serta subgingiva secara mekanis maupun kimiawi, memperbaiki respon host terhadap bakteri, serta memotivasi pasien untuk membersihkan agen penyebab penyakit periodontal tersebut di rumah secara rutin dan adekuat.10

Pemeriksaan secara klinis maupun radiografis diperlukan untuk mengevaluasi kesembuhan penyakit periodontal. Evaluasi klinis dapat dilakukan terhadap tanda-tanda kesembuhan jaringan lunak, sedangkan evaluasi radiografis dapat melihat respon penyembuhan pada jaringan keras.11 Setiap perubahan kuantitas tulang yang terjadi selalu didahului oleh perubahan dari kualitas tulang terlebih dahulu oleh karena itu diperlukan gambaran radiografis dengan kualitas yang tinggi untuk mengevaluasi kualitas tulang alveolar setelah perawatan periodontal.12 Oleh karena itu sebelum dilakukan interpretasi sebuah foto radiografis, perlu dilakukan terlebih dahulu evaluasi mutu foto yaitu apakah dapat diinterpretasi atau tidak. Pada kasus periodontal maka teknik radiograf yang paling tepat adalah bitewing atau periapikal. Teknik ini akan menghasilkan gambaran radiografis yang detail sehingga dapat digunakan untuk mengevaluasi tulang alveolar daerah interdental.13 Penggunaan proyeksi panoramik untuk mengevaluasi hasil dari perawatan periodontal sangat tidak direkomendasikan karena adanya distorsi yang cukup besar.13 14

Radiografi digital merupakan perpaduan antara teknik radiografi konvensional dengan teknologi komputer. Tujuan dari radiografi digital adalah menghasilkan gambaran yang memiliki informasi diagnostik maksimum dengan radiasi minimum.13 Terlepas dari harganya yang mahal radiograf digital memiliki beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan radiograf konvensional meliputi

dua hal. Yang pertama, resolusi grey scale pada radiograf digital sangat prima, yaitu memiliki 256 tingkatan warna di antara hitam hingga putih sedangkan pada film konvensional hanya mampu memberikan 16 hingga 25 tingkatan warna. Yang kedua, radiasi sinar x pada radiograf digital lebih minimum jika dibandingkan dengan radiograf konvensional, hal ini disebabkan karena sensor pada radiograf digital lebih sensitif jika dibandingkan dengan film konvensional sehingga untuk membentuk suatu gambar dibutuhkan sinar x yang lebih sedikit.15 Banyaknya keuntungan yang didapat dari penggunaan radiograf digital membuat penggunaannya saat ini menjadi semakin marak.

Penilaian terhadap densitas tulang alveolar secara radiografis sudah seringkali diteliti dan memiliki peranan yang sangat penting baik sebelum perawatan maupun untuk mengevaluasi hasil perawatan.16 Pengukuran densitas tulang alveolar secara radiografis untuk mengevaluasi hasil perawatan periodontal membutuhkan waktu yang tepat, yaitu disesuaikan dengan waktu yang diperlukan oleh tulang untuk remodeling. Untuk melihat adanya suatu perubahan gambaran tulang pada foto radiografis mineralisasi tulang harus mencapai setidaknya 40%, jika tidak maka tidak akan terlihat perubahannya.17 Ellis dkk. menyatakan bahwa penyembuhan tulang membutuhkan waktu empat hingga enam bulan.18 Eugene menyatakan bahwa untuk mencapai mature bone diperlukan waktu enam hingga delapan bulan.19 Schropp dkk. melakukan penelitian mengenai penyembuhan tulang pasca pencabutan dan menyatakan bahwa laju pembentukan tulang paling tinggi terjadi ketika tiga bulan pertama. Pembentukan tulang terus terjadi hingga dua belas bulan namun pembentukan tulang antara enam hingga dua belas bulan tidak terlalu banyak.20

Tindakan skeling dan penghalusan akar (SPA) sudah menjadi standar utama pada perawatan periodontitis kronis dan telah terbukti dapat membantu kesembuhan secara klinis namun belum pernah ada evaluasi secara radiografis dan mikrobiologis apakah setelah dilakukan tindakan ini terjadi peningkatan densitas tulang yang merupakan tanda-tanda awal kesembuhan dari tulang dan bagaimana jumlah dari bakteri Pg dan Td yang merupakan bakteri utama penyebab kerusakan tulang?

1.2 Rumusan Masalah 1.2.1 Rumusan Umum

Bagaimana efek tindakan SPA terhadap densitas radiografis tulang alveolar serta jumlah dari Porphyromonas gingivalis dan Treponema denticola pada periodontitis kronis?

1.2.2 Rumusan Khusus

1.2.2.1 Apakah SPA dapat meningkatkan densitas radiografis tulang alveolar pada kasus periodontitis kronis?

1.2.2.2 Apakah SPA dapat membentuk kembali crest alveolar yang terputus pada kasus periodontitis kronis?

1.2.2.3 Apakah SPA dapat menurunkan jumlah bakteri Porphyromonas gingivalis pada kasus periodontitis kronis?

1.2.2.4 Apakah SPA dapat menurunkan jumlah bakteri Treponema denticola pada kasus periodontitis kronis poket?

1.2.2.5 Apakah terdapat hubungan antara perubahan jumlah bakteri Porphyromonas gingivalis dengan perubahan densitas tulang alveolar? 1.2.2.6 Apakah terdapat hubungan antara perubahan jumlah bakteri Treponema

denticola dengan perubahan densitas tulang alvolar?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk menganalisis densitas tulang alveolar serta jumlah bakteri Porphyromonas gingivalis dan Treponema denticola sebelum dan sesudah SPA pada kasus periodontitis kronis.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Untuk menganalisis densitas radiografis dari tulang alveolar sebelum dan sesudah SPA pada kasus periodontitis kronis

1.3.2.2 Untuk menganalisis bentuk dari crest alveolar sebelum dan sesudah SPA pada kasus periodontitis kronis.

1.3.2.3 Untuk menganalisis jumlah bakteri Porphyromonas gingivalis sebelum dan sesudah SPA pada kasus periodontitis kronis.

1.3.2.4 Untuk menganalisis jumlah bakteri Treponema denticola sebelum dan sesudah SPA pada kasus periodontitis kronis.

1.3.2.5 Untuk menganalisis hubungan antara jumlah bakteri Porphyromonas gingivalis dengan perubahan densitas tulang alveolar SPA.

1.3.2.6 Untuk menganalisis hubungan antara jumlah bakteri Treponema denticola dengan perubahan densitas tulang alveolar SPA.

1.4 Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipergunakan oleh:

1.4.1 Teman sejawat dokter gigi untuk merawat periodontitis kronis secara lebih efektif, sederhana, dan tepat sasaran.

1.4.2 Dalam bidang periodontologi hasil ini berguna sebagai:

1.4.2.1 Tambahan ilmu pengetahuan bagaimana efektivitas dari tindakan SPA dilihat dari segi mikrobiologis dan radiografis

1.4.2.2 Untuk penelitian lebih lanjut, misalnya membandingkan efektifitas pemberian antibiotik lokal sebagai penunjang perawatan SPA dalam merawat periodontitis kronis dilihat dari sisi mikrobiologis dan radiografis.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Periodontitis Kronis

Periodontitis merupakan keradangan pada jaringan periodontal yang umumnya diawali oleh gingivitis dan berlanjut ke jaringan pendukung lain seperti sementum, ligamentum periodontal, dan tulang alveolar, yang menyebabkan hilangnya perlekatan jaringan ikat ke gigi.8 21 Salah satu bentuk periodontitis yang paling sering dijumpai adalah periodontitis kronis dengan tanda-tanda klinis seperti peradangan yang disebabkan oleh bakteri plak, umumnya tidak sakit, perdarahan saat probing, muncul pada usia di atas 30 tahun. Peradangan yang terjadi berjalan lambat, kadang-kadang berlangsung cepat, bahkan kadang-kadang berhenti. Menurut Manson dan Eley, periodontitis kronis merupakan penyakit bakterial tidak spesifik yang disebabkan oleh ketidakseimbangan bakteri lokal endogen, khususnya bakteri dalam plak subgingiva. Bakteri endogen inilah yang memainkan peranan penting dalam proses penyakit karena adanya faktor virulensi yang dapat merusak pertahanan tubuh atau menghancurkan jaringan lunak.22

Periodontitis kronis juga dikatakan sebagai penyakit infeksi yang menyebabkan inflamasi pada jaringan penyangga sekitar gigi, kehilangan perlekatan parah, dan kerusakan tulang. Secara klinis periodontitis kronis memiliki ciri khas yang terlihat yaitu adanya akumulasi plak supra maupun subgingiva (seringkali disertai dengan terbentuknya kalkulus), inflamasi gingiva, poket gingiva, kehilangan perlekatan jaringan periodontal, kerusakan tulang alveolar, dan terkadang adanya supurasi. Periodontitis kronis merupakan penyakit yang site-specific artinya penyakit ini hanya terjadi pada lokasi dimana terdapat akumulasi plak kronis. Oleh karena itu bisa saja terjadi periodontitis kronis pada gigi satu namun pada gigi sebelahnya tidak terjadi.8

Periodontitis kronis dapat dibagi menjadi dua yaitu periodontitis kronis lokalis dan periodontitis kronis generalis. Periodontitis kronis dikatakan lokalis apabila pada 30% gigi yang diperiksa dalam rongga mulut menunjukkan adanya kehilangan perlekatan dan kerusakan tulang alveolar. Periodontitis kronis

dikatakan generalis apabila lebih dari 30% gigi yang diperiksa dalam rongga mulut menunjukkan adanya kehilangan perlekatan dan kerusakan tulang alveolar8

Ditinjau dari keparahan penyakitnya maka periodontitis kronis dapat dibagi menjadi tiga yaitu: 1) Tipe ringan jika kedalaman poket 1-3 mm, 2) Tipe sedang jika kedalaman poket 4-6 mm; dan 3) Tipe berat jika kedalaman poket lebih dari 6 mm.6-8

2.1.1 Etiologi Periodontitis Kronis

Etiologi utama dari periodontitis kronis adalah akumulasi plak. Adanya peningkatan jumlah dari organisme negatif Gram pada biofilm plak subgingiva, yang antara lain terdiri dari Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia dan Treponema denticola seringkali dihubungkan dengan hilangnya perlekatan dan kerusakan tulang dalam periodontitis kronis. Hal lain yang dapat mempengaruhi adalah, keluarnya sejumlah mediator peradangan seperti IL-1, TNF-α dan PGE2 yang mengenai tulang alveolar sehingga terjadi ketidakseimbangan resorpsi dan aposisi tulang, yang mengakibatkan terjadinya kehilangan tulang alveolar.8

Sistem mikroekologis di rongga mulut dikolonisasi oleh lebih dari 400 - 500 spesies yang berbeda23, walaupun hanya sedikit yang dikenal sebagai patogen periodontal putatif. Beberapa bakteri mampu menempel dan berkolonisasi di permukaan gigi, kemudian menyiapkan lahan untuk kolonisasi mikroorgaisme lainnya. Lapisan yang berkembang melalui cara ini disebut plak gigi, plak bakteri, atau biofilm. Biofilm adalah nama agregrasi yang terorganisasi pada permukaan padat (seperti pada gigi namun juga pada badan kapal, katup jantung buatan, pipa air, dan lain-lain) yang terdiri dari mikroorganisme, makromolekul bakteri ekstraselular, dan produk-produk yang berasal dari medium sekitar (misalnya saliva atau cairan sulkus). Plak bakteri adalah bentuk biofilm mulut tertentu. Struktur biofilm tidak hanya menghalangi difusi growth factors kedalam plak bakteri namun juga membentuk barrier yang efektif melawan pertahanan host (contoh: antibodi, lisozyme, lactofferrine) dan substansi antimikroba (contoh: obat kusia, antibiotik).8

Telah diketahui bahwa faktor etiologi primer dari kebanyakan penyakit peradangan periodontal (gingivitis yang diinduksi oleh plak, periodontitis kronis

dan agresif) terutama disebabkan oleh plak bakteri dengan mikroflora patogen. Menurut Haffajee & Socransky (1994), periodontitis dimulai dengan pergeseran flora bakteri secara patogenik disekitar gigi. Secara umum, pada daerah periodontitis, mikroorganisme asli dari bakteri mulut (patogen periodontal putatif) seperti Streptococcus, spesies Actinomyces, Capnocytophga ochracea, Eikenella corrodens, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides berpigmen hitam, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Dialister pneumosintes, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia / Prevotella nigrescens, spesies Campylobacter, spesies Eubacterium, Peptostreptococcus micros, spesies Staphylococcus, batang negatif Gram enterik, Streptococcus β-hemolitik, dan lain-lain telah ditemukan. Mikroorganisme negatif Gram, seperti Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, dan Aggregatibacter actinomycetemcomitans, mendominasi ruang subgingival dan berorganisasi sebagai biofilm. Jumlah mikroorganisme tersebut biasanya lebih banyak pada daerah yang berpenyakit daripada yang sehat. Beberapa bakteri negatif Gram dalam biofilm telah diidentifikasi sebagai red-complex khususnya T. forsythia, P. gingivalis, dan T. Denticola. Hal ini berkaitan dengan parameter penting untuk mendiagnosis kelainan periodontal, seperti kedalaman poket dan perdarahan saat probing. Biofilm bakteri ini berkontak langsung dengan jaringan pejamu sepanjang interface epitel yang terulserasi yang disebut poket periodontal.24

Bakteri memang diperlukan untuk menimbulkan penyakit periodontal, namun tidak cukup untuk menginisiasi dan progresifitas penyakit. Tampaknya, kerusakan periodonsium adalah hasil interaksi antara populasi bakteri subgingiva yang kompleks dan mekanisme pertahanan tubuh yang spesifik. Menurut Offenbacher (1996), selain plak bakteri, periodontitis juga dipengaruhi oleh mekanisme respon imun dan inflamasi terhadap mikroflora mulut atau plak bakteri, khususnya yang menempel kepada permukaan gigi atau yang telah terbentuk secara subgingival. Secara alamiah terjadinya periodontitis tergantung dari sejauh mana interaksi antara agen bakteri, lingkungan, dan respon mekanisme pertahanan host terhadap serangan bakteri. Secara lokal, bakteri dan produk mereka (seperti endotoksin lipopolisakarida) menembus jaringan periodontal

pejamu dan menstimulasi ekspresi mediator inflamasi pejamu seperti metabolit asam arachidonic (Prostaglandin E2) dan sitokin (Interleukin-1). Mediator-mediator ini kemudian memicu inflamasi lokal dan perubahan jaringan yang bersifat merusak. Studi longitudinal mengindikasikan bahwa perubahan destruktif (perjalanan penyakit) ini tidak berlanjut terus-menerus namun tampaknya terbatas kepada “random bursts” dalam interval yang pendek (enam bulan atau kurang). Perpaduan antara beberapa faktor tersebut menyebabkan peradangan pada jaringan periodontal pejamu yang disebut periodontitis kronis. Faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan periodontitis progresif termasuk merokok, diabetes, obesitas, kontrol plak yang buruk, dan polimorfisme genetik tertentu.8,17

2.1.1.1 Porphyromonas gingivalis (Pg)

Porphyromonas gingivalis merupakan bakteri negatif Gram, anaerob dan

berbentuk asaccharolytic coccobacillus.25 Porphyromonas gingivalis merupakan bakteri yang dihubungkan kuat dengan tingkat keparahan periodontitis kronis. Awal ketertarikan para peneliti terhadap Pg dan bakteri berpigmen hitam yang lain adalah banyaknya faktor virulen yang dapat dihasilkan oleh bakteri-bakteri ini. Bakteri-bakteri ini dapat menghasilkan kolagenase, protease (termasuk yang dapat menghancurkan immunoglobulin), hemolysin, endotoxin, dan lain-lain. Bakteri Pg juga dapat menghambat migrasi dari PMN dalam melintasi batas epitel sehingga mempengaruhi produksi atau degradasi dari sitokin.9

Bakteri Pg mampu beradaptasi dan bertahan terhadap mekanisme pertahanan tubuh yang dicetuskan oleh sel-sel epitel. Ketika bakteri Pg menginvasi dan menempel pada sel epitel maka akan diikuti dengan aktivasi dari beberapa sinyal yang berhubungan dengan transkripsi gen target yang mampu melakukan encoding efektor dan regulator dari respon imun. Efektor dari sel-sel imun seperti sitokin pro inflamasi, MMP, dan peptida antimikroba meningkat yang berhubungan langsung dengan progresivitas dari periodontitis kronis.25

Gambar 2.1 Porphyromonas gingivalis25

2.1.1.2 Treponema denticola (Td)

Treponema denticola merupakan spirochete anaerob berbentuk spiral.

Kesulitan dalam melakukan kultur bakteri Td mengakibatkan perannya dalam periodontitis kronis menjadi diremehkan namun belakangan ini beberapa penelitian menyatakan pentingnya kehadiran bakteri ini dalam perkembangan penyakit periodontitis kronis.9,26 Bakteri Td meningkat sangat banyak pada kasus periodontitis kronis namun hampir tidak dapat ditemukan pada orang yang sehat. Ciri khas dari infeksi spirochete adalah kemampuannya untuk menginvasi jaringan.25

Mekanisme virulensi dari Td berupa induksi dan degradasi dari sitokin sama dengan bakteri-bakteri penyebab periodontitis yang lain namun Td juga memiliki mekanisme virulensi lain yang unik dan tidak dimiliki oleh bakteri patogen periodontal yang lain yaitu inhibisi migrasi dari fibroblas dan neutrofil. Mekanisme virulensi inilah yang membuat Td memiliki peran dalam perkembangan periodontitis kronis. Pengaruh dari Td menyebabkan neutrofil bekerja tidak sempurna sehingga tidak dapat membunuh bakteri-bakteri patogen periodontal termasuk Td sendiri dengan baik. Treponema denticola juga memberikan pengaruh yang sama ke fibroblas sehingga penyembuhan luka menjadi tidak sempurna.26 Faktor-faktor virulensi dari bakteri Td anatara lain adalah beberapa protein yang berhubungan dengan sintesis flagella, protein kemotaksis, dentisilin, dan protease yang berbentuk seperti kemotripsin.25

Gambar2.2 Treponema denticola26

2.1.2 Terapi Periodontitis Kronis

Cara terbaik untuk mengontrol infeksi periodontal masih terus berkembang.27 Menurut Van Steenberghe, tujuan utama terapi periodontal, baik melalui prosedur bedah maupun non bedah, adalah untuk menghentikan penyakit periodontitis aktif, salah satunya dengan menghilangkan plak gigi melalui pengendalian plak.8,28 Tujuan lainnya untuk meregenerasi jaringan periodontal yang hilang dan vitalitas hidup gigi-geligi jangka panjang.29 Terapi penyakit periodontal konvensional telah diarahkan kepada pengontrolan progresifitas penyakit dan percepatan pergantian lingkungan periodontal dari flora mikroba periodontal yang berpenyakit menjadi menjadi flora yang kompatibel untuk gingiva sehat, sehingga terbentuk lingkungan yang kurang konduktif terhadap retensi bakteri plak di sekitar gingiva,30,31 dan menciptakan permukaan akar yang bersih, halus, dan kompatibel secara biologis.29

Baderstein dkk. menyatakan bahwa tindakan SPA, baik mekanis maupun sonik, dikombinasikan dengan kontrol plak pada pasien yang kooperatif, merupakan bentuk perawatan dasar yang efektif dalam merawat penyakit periodontal yang berkembang lambat atau berhenti.32 Walaupun bentuk perawatan non spesifik, hal ini terbukti efektif pada berbagai kasus. Nosal dkk. menyatakan bahwa pada 86% kasus, penetrasi sempurna dengan ujung skeler ultrasonik pada poket mencapai kedalaman 3-9 mm.33

Mayoritas kasus periodontitis kronis ringan sampai sedang berhasil dirawat dengan membersihkan deposit bakteri subgingival secara mekanis saja, namun kadangkala tindakan pembersihan mekanis tersebut kurang maksimal, karena adanya variasi dan kompleksitas anatomi gigi sehingga akses instrumentasi

Lapisan terluar terdiri protein protease

ke dalam poket periodontal lebih sulit dari yang diharapkan dan efektivitas pembersihan plak menjadi terbatas.27 34 35 Adanya repopulasi bakteri dalam tubulus dentin dan jaringan lunak yang berdekatan dengan poket, pada daerah yang tidak dapat terangkat saat SPA memungkinkan terjadinya rekurensi penyakit.34 Keadaan keterbatasan itu memungkinkan dipertimbangkannya penggunaan antibiotik.27,36 Sejumlah pendekatan kemoterapetik tambahan telah dikembangkan, diuji, dan diterima penggunaannya untuk pasien periodontitis kronis37 yaitu sebagai tambahan terhadap SPA.30 Meningkatnya kewaspadaan terhadap bakteri penyebab penyakit periodontal dan hipotesis khusus mengenai terlibatnya bakteri spesifik, pendekatan secara langsung yang lebih lanjut menggunakan agen antibakteri telah menjadi bagian integral dari prosedur terapi.30,29 Panduan saat ini menyarankan bahwa pada pasien periodontitis sebaiknya dilakukan pembersihan kalkulus secara mekanis dan kimia, sedangkan pembedahan ditujukan kepada pasien yang kurang berespon terhadap perawatan atau pada penyakit yang lanjut.27,31

2.1.3 Respon Penyembuhan setelah Terapi Periodontal

Regenerasi, perbaikan, dan perlekatan baru jaringan periodontal merupakan aspek penyembuhan periodontal yang menjadi tujuan suatu perawatan penyakit periodontal.38 Regenerasi adalah pertumbuhan dan diferensiasi sel-sel serta substansi interseluler yang baru. Pada proses ini epitel gingiva diganti dengan epitel dan jaringan ikat dibawahnya, ligamen periodontal diganti oleh jaringan ikat, sedangkan tulang dan sementum tidak dapat diganti oleh tulang dan sementum yang ada, tetapi diganti oleh jaringan ikat yang merupakan jaringan asal tulang dan sementum.38 Respon yang paling baik adalah apabila sel yang berasal dari ligamen periodontal berproliferasi kearah korona, sehingga terbentuk sementum atau ligamen periodontal yang baru.38

Respon jaringan yang terjadi setelah terapi SPA dapat bervariasi. Kemungkinan variasi yang terjadi adalah: 1) Dinding poket dapat menyusut seluruhnya, terjadi pada poket dangkal dan inflamasi pada dinding poket lebih didominasi oleh komponen jaringan fibrosa; 2) Berkurangnya inflamasi, bundel kolagen sistem serabut gingiva akan terbentuk kembali sehingga gingival cuff

berkontraksi terhadap permukaan gigi dan epitel krevikular pulih sehingga terbentuk perlekatan ke gigi melalui hemidesmosom; 3) Sedikit penyusutan dinding poket dan poket tetap ada, pada poket dalam dan yang dindingnya terutama terbentuk dari jaringan fibrosa; 4) sering terjadi kombinasi ketiga kemungkinan respon diatas. Hasil dari perawatan periodontal adalah kembali ke bentuk atau fungsi yang alami. Tanda titik akhir yang diukur dari keadaan klinis adalah skor perdarahan: menurun, yang berarti lesi periodontal dalam keadaan inaktif; kedalaman poket: berkurang / menurun, keadaan ini dapat disebabkan karena keradangan telah mereda, terjadinya resesi gingiva dan atau bertambahnya perlekatan klinis; tingkat perlekatan: tetap atau meningkat, keadaan ini yang merupakan tujuan terapi periodontal.7

Pada pasien periodontitis kronis yang kooperatif, respon terhadap terapi awal biasanya berhubungan dengan resolusi inflamasi marginal gingiva, penyusutan jaringan lunak dan penurunan kedalaman probing periodontal.31 Pada beberapa pasien atau kasus mungkin tidak terdapat peningkatan jika dibandingkan dengan pemeriksaan awal atau progresifitas penyakit.31 Pada keadaan dimana pembersihan akar telah dilakukan, faktor-faktor etiologi berikut ini yang mungkin terdapat pada pasien yang tidak berespon terhadap perawatan: 1) Infeksi rekuren poket periodontal yang berasal dari dinding jaringan lunak atau dari tubuli dentin; 2) Flora periodontal patogen yang bervirulensi tinggi; 3) Pembersihan poket periodontal yang tidak memadai karena kesulitan variasi anatomi; 4) Translokasi bakteri setelah terapi per kuadran dibandingkan disinfeksi mulut seluruhnya38; 5) Gangguan respon host, dan 6) Virus.31

Eccheverria dkk. dan Claffey (1992) menyatakan setelah SPA akan terjadi pendalaman poket dan bertambahnya kehilangan perlekatan gingiva. Empat minggu kemudian tingkat perlekatan gingiva akan kembali seperti semula.4 Evaluasi klinis terhadap respon jaringan lunak (dengan alat prob) setelah SPA baru dapat dilakukan setelah dua minggu, karena reepitelisasi dari luka yang terjadi memerlukan waktu 1-2 minggu.38 Greenstein (1992) menyatakan reformasi jungsional dento-epitelial baru, akan sempurna dalam waktu dua minggu.39 Proye dkk. melaporkan penambahan perlekatan klinis terjadi tiga minggu setelah tindakan SPA dan tidak ada penambahan perlekatan lagi selama tiga bulan

kedepan. Pada keadaan ditemukan perdarahan saat probing setelah jangka waktu tersebut, hal ini lebih disebabkan oleh inflamasi yang tidak hilang karena adanya sisa-sisa kotoran setelah terapi inisial atau karena kontrol plak yang tidak adekuat.38 Cercek dkk. menyatakan bahwa perbaikan perlekatan berlangsung terus selama delapan bulan, walaupun penyembuhan terjadi pada bulan pertama.40 Baderstein dkk. menyatakan penurunan kedalaman poket 4-7 mm terjadi pada bulan keempat sampai kelima, dan pada kedalaman poket 7-12 mm penyembuhan terus terjadi pada bulan kelima sampai kesembilan.41 Kaldahl dkk. memperlihatkan bahwa perbaikan terjadi selama setahun, dan perubahan besar (dari kedalaman poket dan penambahan perlekatan klinis) terjadi pada minggu keempat dan keenam setelah tindakan skeling-penghalusan akar.4 Pembersihan kalkulus, bukan penghalusan akar, diperlukan untuk kesehatan jaringan, sehingga perlu dilakukan reevaluasi respon jaringan setelah 3-4 minggu atau lebih untuk menghindari instrumentasi berlebihan.38 Penyembuhan maksimal jaringan periodontal akan diperoleh bila pasien diberi terapi periodontal suportif setiap 3-4 bulan dan dievaluasi kembali setelah 4-9 bulan untuk melihat hasil fase higienis terapi periodontal.23 Secara laboratoris akan terlihat bahwa terjadi penurunan jumlah mikroorganisme patogen periodontal, peningkatan kadar TGF-β1, penurunan kadar IL-1, dan penurunan kadar MMP setelah dilakukannya terapi periodontal yang merupakan tanda terjadinya penyembuhan penyakit periodontal.42

2.1.4 Penyembuhan Tulang Alveolar

Pengukuran densitas tulang alveolar secara radiografis untuk mengevaluasi hasil perawatan periodontal membutuhkan waktu yang tepat, yaitu disesuaikan dengan waktu yang diperlukan oleh tulang untuk remodeling. Untuk melihat adanya suatu perubahan gambaran tulang alveolar pada foto radiografis mineralisasi tulang harus mencapai setidaknya 40%, jika tidak maka tidak akan terlihat perubahannya.17 Ellis dkk. menyatakan bahwa penyembuhan tulang membutuhkan waktu empat hingga enam bulan.18 Eugene (2008) menyatakan bahwa penyembuhan tulang berupa woven bone terjadi setelah tiga bulan sedangkan mature bone terjadi enam sampai delapan bulan setelah perawatan.19

Schropp dkk. (2003) melakukan penelitian mengenai penyembuhan tulang pasca pencabutan dan menyatakan bahwa laju pembentukan tulang paling tinggi terjadi ketika tiga bulan pertama.20 Pembentukan tulang terus terjadi hingga dua belas bulan namun pembentukan tulang antara enam hingga 12 bulan tidak terlalu banyak.20

Untuk memahami penyembuhan pada tulang maka perlu diketahui berbagai macam jenis tulang yang terbentuk selama penyembuhan yaitu: woven bone, composite bone, lamellar bone, dan bundle bone. Woven bone merupakan tulang yang pertama kali terbentuk, biasanya strukturnya lemah, tidak terorganisasi, dan hanya sedikit termineralisasi.19 Kehadiran woven bone sangat penting pada penyembuhan luka karena woven bone dapat dengan cepat mengisi defek pada tulang, dan menguatkan struktur tulang yang mengalami trauma. Woven bone kemudian akan berubah menjadi lebih padat yaitu composite bone, kemudian di remodeling menjadi lamellar bone atau diresorbsi apabila menerima tekanan yang berat.19 Composite bone merupakan jaringan tulang yang terdiri dari lamellar bone diantara woven bone; merupakan gabungan antara woven bone dengan lamellar bone ini disebut juga primary osteon; cukup kuat dan pembentukannya segera setelah woven bone. Composite bone ini merupakan tahapan yang penting karena merupakan jaringan tulang yang menjaga kestabilan pada awal-awal penyembuhan tulang. Lamellar bone yang menyusun 99% tulang kerangka manusia merupakan tulang yang kuat, sangat terorganisir, dan termineralisasi dengan baik. Lamellar bone membutuhkan waktu hingga satu tahun untuk memiliki kekuatannya yang paling maksimal. Bundle bone merupakan lamellar bone yang mengalami adaptasi fungsional sehingga dapat membentuk ikatan dengan tendon dan ligamen. Adanya Sharpey‟s fiber merupakan salah satu karakteristik dari bundle bone. 19

2.2 Evaluasi Radiografis

Pemeriksaan radiografis adalah metode pemeriksaan tidak langsung untuk menentukan jumlah kerusakan tulang dan menilai tingkat keparahan penyakit periodontal dalam praktek klinik maupun penelitian. Gambaran radiografis menampilkan gambaran dua dimensi dari struktur tiga dimensi, dan menunjukkan

gambaran jumlah tulang yang tersisa. Gambaran dua dimensi tersebut dapat menyebabkan efek saling tumpang tindih pada beberapa struktur anatomi.13

Pemeriksaan radiografis pada jaringan periodontal meliputi beberapa tanda-tanda anatomis yaitu: lamina dura, alveolar crest, dan ligamen periodontal. Lamina dura yang sehat secara radiograf akan tampak sebagai sebuah garis radiopak yang padat di sekeliling akar gigi. Alveolar crest yang normal/ sehat terletak kira-kira 1,5-2 mm lebih ke apikal dari cementoenamel junction (CEJ) gigi yang bersangkutan. Bentuk dan ketebalan dari alveolar crest bervariasi antara gigi anterior dan posterior. Pada daerah anterior alveolar crest berbentuk tajam dan sangat radiopak. Pada daerah posterior alveolar crest tampak datar, rata dan sejajar dengan garis antara CEJ gigi yang bersebelahan. Alveolar crest gigi anterior tampak sedikit lebih radiopak jika dibandingkan dengan gigi posterior. Ligamen periodontal yang normal akan tampak seperti sebuah garis radiolusen yang tipis diantara akar dengan lamina dura di sekeliling akar gigi dan memiliki ketebalan yang sama.

American Dental Association (ADA) membuat klasifikasi penyakit periodontal dengan berdasarkan pada tingkat kerusakan tulang yang didapat dari hasil foto radiografis yaitu sebagai berikut: 1) Klasifikasi ADA tipe 1 dengan gambaran tidak terdapat kerusakan tulang sedikit pun pada gambaran radiografis (gingivitis), lamina dura pada crestal terlihat, dan alveolar crest terletak 1-2 mm dari CEJ. Hanya jaringan gingiva yang mengalami proses inflamasi pada klasifikasi ADA tipe 1. 2) Klasifikasi ADA tipe 2 dengan gambaran perubahan tulang crestal ringan. Lamina dura menjadi tidak jelas dan tidak tampak seperti garis radiopak yang bersambung. Alveolar crest terletak 3-4 mm lebih ke apikal dari CEJ. Secara klinis biasanya terjadi perdarahan saat probing, terdapat poket, dan biasanya terdapat resesi pada daerah tertentu. 3) Klasifikasi ADA tipe 3 memiliki gambaran berupa kerusakan tulang horizontal atau vertikal yang bersifat localized atau generalized. Kerusakan tulang alveolar biasanya mencapai 4 hingga 6 mm lebih ke apikal dari CEJ. Kerusakan pada daerah furkasi dapat terjadi pada tipe 3 ini. Secara klinis terlihat poket dan kehilangan perlekatan hingga mencapai 6 mm. Resesi, keterlibatan daerah furkasi dan sedikit kegoyangan dapat terjadi. 4) Klasifikasi ADA tipe 4 memiliki gambaran kerusakan tulang yang parah.

Kerusakan tulang alveolar dapat horizontal ataupun vertikal. Secara klinis terdapat kedalaman poket dan kehilangan perlekatan lebih dari 6 mm, keterlibatan furkasi, dan kegoyangan gigi yang parah.43

Untuk mengevaluasi kesembuhan penyakit periodontal maka harus dilakukan melalui pemeriksaan klinis maupun radiografis. Pada evaluasi klinis dapat dilihat tanda-tanda kesembuhan jaringan lunak, sedangkan radiografis dapat dilihat respon penyembuhan pada jaringan keras.11 Untuk mengevaluasi tulang alveolar baik kualitas maupun kuantitas setelah perawatan periodontal maka dibutuhkan gambaran radiografis dengan kualitas yang baik. Pada kasus periodontal maka teknik radiograf yang paling tepat adalah bitewing atau periapikal. Teknik ini akan menghasilkan gambaran radiografis yang detail sehingga dapat digunakan untuk mengevaluasi tulang alveolar daerah interdental. Penggunaan proyeksi panoramik untuk mengevaluasi hasil dari perawatan periodontal sangat tidak direkomendasikan karena adanya distorsi yang cukup besar.13 14

Akhir-akhir ini sejalan dengan berbagai inovasi IPTEK di bidang radiologi diagnostik, kemajuan dalam bidang radiografi kedokteran gigi juga telah mengalami perkembangan yang sedemikian pesat. Kemajuan ini terutama tampak setelah diperkenalkannya sarana pencitraan radiografik modern yaitu Computed Tomography, Digital Radiography, Magnetic Resonance Imaging, dan Radionuclide Imaging (Scintigraphy) yang diterapkan dalam kasus-kasus kedokteran gigi. Berbagai sarana pencitraan radiografik modern tersebut telah mengembangkan penggunaan detektor pencitraan elektronik atau yang sering juga disebut sebagai reseptor pencitraan digital, beserta piranti keras maupun piranti lunak yang telah memiliki kemampuan pencitraan berteknologi tinggi.13 14 44 45

Dalam berbagai penelitian yang mendasari pengembangan teknologi pencitraan radiografik, meliputi berbagai hal yang berkaitan dengan perubahan penggunaan film radiografik sebagai media reseptor gambar pada radiografi konvensional ke arah penggunaan reseptor gambar digital. Perubahan ini merupakan upaya peningkatan kualitas diagnostik yang pada dasarnya adalah peningkatan berbagai aspek yang berhubungan dengan prinsip karakteristik pembentukan gambaran radiografik.46-48 Pada radiografi konvensional maupun

pencitraan radiografi modern karakteristik pembentukan gambar radiografik menentukan kualitas diagnostik yang dihasilkan.

2.2.1 Teknik Radiografis Periapikal

Terdapat dua teknik radiografis periapikal yaitu paralel dan biseksi. Meskipun kedua teknik tersebut digunakan karena memiliki distorsi yang kecil, namun para klinisi cenderung lebih memilih teknik paralel karena distorsi yang lebih kecil diantara keduanya. Akan tetapi pada kondisi anatomis tertentu teknik paralel tidak dapat digunakan sehingga alternatif berikutnya adalah teknik biseksi. Adapun langkah-langkah umum yang harus dilakukan untuk melakukan foto radiografis teknik periapikal adalah sebagai berikut: menyapa dan mempersilahkan pasien untuk duduk; mengatur mesin x-ray hingga kekuatan sinar yang keluar sesuai; menyiapkan posisi dan arah dari kepala tube; mencuci tangan; memeriksa inklinasi dari gigi serta anatomis lain dalam rongga mulut yang berhubungan dengan penempatan film seperti torus; menempatkan film; mengatur kembali posisi dari tube hingga sesuai; dan melakukan exposure.17

2.2.1.1 Teknik Paralel

Teknik paralel memiliki keuntungan yaitu posisi film sejajar dengan gigi, oleh karena itu sumber sinar jatuh tegak lurus baik terhadap objek yaitu gigi maupun terhadap film. Hal ini akan mengurangi kemungkinan terjadinya distorsi. Teknik paralel membutuhkan film holder agar penempatan film sejajar dengan gigi. Letak film yang jauh dari gigi menuju ke tengah dari rongga mulut membuat teknik ini dapat memanfaatkan kedalaman dari palatum. Posisi film yang jauh dari gigi dikompensasikan dengan letak sumber sinar yang diberi jarak dengan gigi.17

Gambar 2.3 Gambar teknik paralel radiografis17

2.2.1.2 Teknik Biseksi

Teknik biseksi mengadopsi sebuah teorema dalam ilmu geometri yang menyatakan bahwa dua buah segitiga adalah sama jika dia memiliki satu sisi yang berhimpit dan dua sudut yang sama. Posisi film diletakkan sedekat mungkin dengan sisi lingual/palatal dari gigi, terletak pada dasar mulut atau palatum. Bidang dari film membentuk sudut dengan sumbu gigi. Kemudian bentuklah garis imaginer yang membelah sudut antara sumbu gigi dengan bidang film sama rata. Gambar yang dihasilkan secara teoritis akan sama dengan objek aslinya. Salah satu kelemahan dari teknik ini adalah alveolar ridge seringkali terproyeksi lebih ke koronal dari posisi aslinya.17 50

Gambar 2.4 Gambar Teknik Biseksi17

2.2.2 Kriteria Mutu Radiografis

Setiap foto radiografis harus memiliki kualitas mutu yang optimal agar dapat digunakan untuk penegakkan diagnosis, yaitu sebagai berikut: foto

radiografis harus mencakup seluruh daerah yang diinginkan yaitu keseluruhan akar dan kira-kira dua mm tulang periapikal harus terlihat, apabila terdapat kondisi patologis, maka keseluruhan lesi harus terlihat beserta jaringan normal di sekelilingnya, kemudian foto radiografis harus memiliki distorsi yang minimal, kebanyakan kasus distorsi adalah akibat arah sinar yang tidak sesuai, bentuk anatomis dari gigi yang bersudut, serta posisi yang tidak sesuai dari film, dan yang terakhir adalah sebuah foto radiografis harus memiliki kontras, detail dan ketajaman yang optimal agar dapat diinterpretasi. Kontras, detail dan ketajaman sangat dipengaruhi oleh proses pencucian foto, dan sedikit pengaruh dari kekuatan sinar dan lama exposure.17

2.2.3 Penilaian Kepadatan Tulang Alveolar

Kepadatan tulang pada pria dan wanita mencapai puncaknya sampai dengan usia 35 tahun. Setelah itu, massa tulang menurun sebagai akibat hilangnya tulang, dengan rerata kehilangan 3-5% per dekade. Pada wanita paska menopause, kehilangan tulang bertambah menjadi 2% pertahun.51

Bentuk makroskopik tulang bermacam-macam, secara garis besar terdiri dari tulang pipih dan tulang panjang. Bagian luar terdiri dari tulang padat yang disebut tulang kortikal (kompakta), sedangkan bagian dalam disebut tulang trabekula (spongiosa) yang terdiri dari lempengan–lempengan tipis tersusun menyerupai jala atau bunga karang.52 Bagian luar tulang dilapisi selapis tipis periosteum, sedangkan di bagian dalam yang berhadapan dengan sumsum tulang terdapat endosteum. Matteson menyatakan kehilangan tinggi tulang alveolar yang selama ini menjadi salah satu indikator kerusakan jaringan periodontal sebenarnya telah didahului defek kualitatif di bagian tulang kanselus.12 Hal ini menunjukkan bahwa kehilangan tinggi tulang alveolar bukanlah merupakan tanda dini perubahan tulang, karena secara radiografis kepadatan tulang dapat lebih dahulu dideteksi. Dengan demikian pemeriksaan radiografik penyakit periodontal untuk melihat perubahan tulang sebaiknya selain dilakukan terhadap tinggi dan bentuknya, juga dengan melihat perubahan kepadatannya.52

Penilaian kualitas tulang dilakukan melalui grading dari kepadatan trabekulasi tulang. Lindhe dkk. menggunakan grading untuk keperluan perawatan

implan dengan perincian: grade 1= jarang; grade 2 = antara jarang dan padat; dan grade 3 = padat. Pada penelitian ini didapatkan korelasi signifikan antara volume tulang trabekula dengan kepadatan mineral tulang (BMD).11

Pada penelitian yang dilakukan oleh Jonasson dkk. trabekulasi digunakan untuk melihat kepadatan tulang alveolar, dan merupakan indikator klinis yang sangat berguna untuk menentukan kepadatan mineral tulang (BMD). Pada keadaan dimana trabekulasi padat merupakan indikator kuat tingginya BMD, sementara trabekulasi jarang menyatakan BMD yang rendah.53

Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Taguchi.54 untuk melihat kualitas tulang mandibula dengan menggunakan perangkat konvensional dan dibandingkan dengan perangkat modern, terdapat korelasi yang signifikan dari kepadatan trabekulasi dengan densitas mineral tulang yang didapatkan secara komputerisasi menggunakan computed tomography (CT) (p<0,0001) pada rahang tidak bergigi. Pada penelitian ini kepadatan trabekulasi dilihat pada daerah tidak bergigi dibatasi oleh garis dan disebut sebagai region of interest (ROI), dibagi ke dalam lima grade. Pengaruh dari ukuran luas dan bentuk dari ROI terhadap ketepatan pengukuran kepadatan tulang mandibula diteliti oleh Taguchi. Menurut Taguchi, bentuk dari ROI tidak berpengaruh bagi pemeriksa selama masih dari area yang sama, sementara ketepatan analisis akan semakin tinggi jika ukuran luas ROI lebih dari 1 cm.

2.2.4 Radiografi Digital

Radiografi digital merupakan perpaduan antara teknik radiografi konvensional dengan teknologi komputer. Tujuan dari radiografi digital adalah menghasilkan gambaran yang memiliki informasi diagnostik maksimum dengan radiasi minimum. Pada bidang kedokteran gigi, perangkat Direct Digital Intra Oral Radiography (DDIR), telah dipergunakan sejak beberapa tahun terakhir ini. Sebagai detektor digunakan sensor penerima gambar yang peka terhadap sinar X sebagai pengganti film konvensional. Dengan adanya DDIR maka radiasi dapat dikurangi hingga hanya menggunakan 10% dari yang biasa digunakan pada pemeriksaan radiografi konvensional.13 Direct Digital Intra Oral Radiography (DDIR) ini mengalami perkembangan sangat pesat, mengingat kegunaan CT scan

di bidang kedokteran gigi yang masih terbatas karena apabila dibandingkan dengan DDIR, radiasi yang diterima pasien pada pemeriksaan CT jauh lebih besar, dan perangkat maupun sistemnya pun jauh lebih kompleks.55

Dalam radiografi digital film radiografi konvensional digantikan oleh sensor elektronik CCD (Charge-Coupled Device), CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor) atau PSP (Photostimulable Phosphor) sebagai media perekam gambar data yang diterima sensor elektronik dari perangkat digital yang akan dikirim ke dalam komputer masih berupa informasi analog atau data yang masih berbentuk kontinyu. Supaya informasi analog yang diperoleh tersebut dapat dipergunakan dalam sistem komputer, data harus dikonversi menjadi unit-unit yang diskrit. Data berbentuk diskrit ini dipakai, karena sistem komputer hanya mengenal informasi digital yang berdasar pada sistem numerik binari dua digit yaitu angka “0” dan “1” yang disebut bit. Bit adalah istilah komputer yang berarti binary digit. Komputer dirancang untuk menggunakan rangkaian 0 dan 1 ini untuk mewakili informasi yang ada misalnya angka atau huruf. Rangkaian angka 0 dan 1 disebut kata binari. Banyak komputer personal menggunakan 8 bit, yang berarti dapat membentuk rangkaian kombinasi 0 dan 1 dengan panjang 8 digit, sehingga dapat diperoleh 28 (256) rangkaian kombinasi misalnya (00000000, 00000001, 00000011, hingga 11111111). Setiap satu dari rangkaian 8-bit ini disebut byte.13

Digitizer/ converter analog ke digital (ADC) digunakan untuk mengubah sinyal output analog dari sistem detektor menjadi representasi numerik yang berdasar pada sistem numerik binari sehingga dapat dikenali oleh komputer. Konversi ini dilakukan dengan cara mengukur voltage sinyal output dalam bentuk data diskrit interval yang kemudian menentukan satu angka (antara 0 sampai 255 pada komputer 8 bit) pada tiap tingkat intensitas voltage. Diperoleh angka 0 bila voltage output yang diterima maksimum yaitu apabila tidak terjadi atenuasi sinar X pada objek. Angka 255 bila tidak terbentuk voltage output, akibat terjadinya atenuasi sinar X total pada objek (0=hitam, 255=putih). Dua ratus lima puluh enam tingkatan warna ini disebut juga 256 gradasi abu-abu. Komputer dengan kemampuan 8 bit sudah dianggap memadai untuk dapat menampilkan tayangan gambar radiografik mengingat mata normal hanya mampu membedakan 32 gradasi abu-abu.13 14

Gambar 2.5 Skematik Pembentukan Gambar Digital

A. Gambaran radiografis. B. Gambaran yang dideteksi oleh sensor digital, setiap kotak disebut

piksel. C. Gambaran numerik nilai piksel yang dikirim ke komputer.

D. Gambaran digital pada layar komputer56

Gambaran digital terdiri dari sejumlah besar kumpulan piksel individual yang tersusun dalam matriks baris dan kolom. Setiap piksel memiliki nilai tertentu yang merupakan representasi dari suatu gambaran yang ditangkap. Nilai yang dimiliki piksel tersebut akan memberikan tingkat warna keabu-abuan pada saat gambaran tersebut ditayangkan dan berhubungan dengan angka yang mewakili satu dari 256 gradasi abu-abu.

Terdapat dua kategori besar dari suatu data yang digunakan dalam kuantifikasi tulang alveolar dari gambar digital suatu radiograf yaitu geometrik dan radiometrik. Data geometrik termasuk di dalamnya adalah pengukuran jarak antara struktur tertentu pada gigi atau pada jaringan periodontal yang tampak pada gambaran radiografis, seperti pengukuran kehilangan tulang dari CEJ ke puncak tulang alveolar. Data radiometrik adalah data yang berasal dari nilai gray-scale suatu piksel. Nilai-nilai ini digunakan untuk menentukan densitas relatif dan perubahan densitas pada tulang alveolar. Analisis data radiometrik dapat dilakukan dalam bentuk tampilan grafik histogram (frekuensi nilai-nilai gray-scale) yang dapat mengarah pada suatu identifikasi pola ciri-ciri anatomis tertentu atau perbedaan struktural.14

2.2.5 Keuntungan dan Kerugian Radiografi Digital

Radiografi digital memiliki beberapa keuntungan yaitu: 1) Resolusi scale yang dihasilkan sangat baik. Radiografi digital memiliki tingkatan gray-scale hingga 256 warna. Radiografi konvensional hanya memiliki 16 sampai 25

tingkatan warna. Resolusi gray-scale sangat penting karena diagnosis seringkali didasari oleh perbedaan warna tersebut. Kemampuan untuk mendapatkan gambar yang detail serta resolusi yang baik merupakan salah satu kriteria suatu foto dapat digunakan untuk diagnosis atau tidak. Line pair/milimeter (lp/mm) merupakan ukuran kedetailan sebuah foto. Sebuah foto digital memiliki nilai 6 hingga 22 lp/mm sedangkan mata manusia hanya dapat membedakan detail suatu gambar hingga 8 lp/mm oleh karena itu foto digital sudah memenuhi kriteria untuk dapat didiagnosis. 2) Radiasi sinar x yang lebih kecil. Tingkat sensitifitas dari sensor film digital yaitu charge coupled device (CCD) membuat sinar x yang diperlukan untuk menghasilkan suatu gambar digital 50% hingga 80% lebih sedikit dari yang dibutuhkan untuk menghasilkan gambar pada film konvensional. 3) Film yang dihasilkan lebih cepat. Kecepatan dalam menghasilkan film membuat diagnosis juga lebih cepat. 4) Alat yang dibutuhkan lebih sedikit. Radiograf digital mengurangi kebutuhan untuk membeli film konvensional beserta alat-alat yang diperlukan untuk menghasilkan suatu gambar konvensional seperti cairan untuk mencuci foto, dan kebutuhan akan kamar gelap. 5) Lebih efisien. Seorang dokter gigi tidak perlu memiliki tempat khusus untuk menyimpan foto. Dokter gigi juga dapat menjelaskan langsung kepada pasien melalui layar komputer. Hasil foto dapat dicetak jika diperlukan dan dapat dikirim dengan mudah ke sejawat bila pasien ingin dirujuk dengan menggunakan internet. 6) Meningkatkan kualitas hasil foto untuk diagnosis. Foto digital dapat diubah kontras, tingkat kecerahan, serta ketajamannya. Foto digital juga dapat di zoom pada daerah yang ingin didiagnosis. 7) Foto digital dapat digunakan sebagai sarana untuk memberikan edukasi kepada pasien. Foto digital lebih baik dalam hal edukasi jika dibandingkan dengan foto konvensional karena ukurannya yang dpat diperbesar hingga pasien mampu melihatnya dengan baik.15

Radiograf digital juga memiliki beberapa kerugian disamping keuntungan-keuntungannya antara lain: 1) Harga yang mahal. Radiograf digital jika dibandingkan dengan konvensional memiliki harga yang jauh lebih mahal, karena keharusan memiliki sistem digital yang mumpuni. Radiograf digital juga memerlukan servis dan perawatan yang tentunya membutuhkan biaya tidak sedikit. 2) Kualitas gambar yang dihasilkan. Kualitas gambar yang dihasilkan oleh

radiograf digital walaupun berkisar 6 hingga 22 lp/mm memiliki rata-rata hanya 10 lp/mm. Foto konvensional memiliki kualitas gambar 12 hingga 22 lp/mm. Mata manusia hanya mampu melihat 8 lp/mm oleh karena itu radiografi digital hanya mencapai tingkat cukup untuk dapat didiagnosis. 3) Beberapa sensor digital lebih tebal dan kaku jika dibandingkan dengan film konvensional sehingga beberapa pasien merasa tidak nyaman. 4) beberapa sensor digital tidak tahan terhadap panas sehingga tidak dapat dilakukan sterilisasi dengan maksimal. 5) Radiograf digital seringkali dipertanyakan ketika digunakan sebagai bukti pada sebuah pengadilan. Hal tersebut dikarenakan radiograf digital dapat dimanipulasi dengan menggunakan komputer.15

2.3 Evaluasi Mikrobiologis

2.3.1 Reverse Transcryptase-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

Polymerase Chain Reaction atau PCR merupakan suatu metode in vitro untuk memperbanyak DNA secara enzimatik dengan menggunakan enzim DNA polymerase dan primer nukleotida yang melakukan hibridisasi bagian DNA dari dua arah yang berlawanan. Cara kerjanya sangat sederhana yaitu dengan mencampurkan DNA template (pencetak), enzim DNA polimerase, sepasang oligonukleotida (primer), bahan DNA (dNTP), dan menempatkan campuran tersebut pada tiga suhu tertentu secara berulang-ulang sehingga DNA pencetak akan memperbanyak diri secara spontan. Setiap satu kali siklus dilakukan tiga kali perubahan suhu agar terjadiproses denaturasi, annealing, extensi, sehingga DNA sasaran memperbanyak diri sebanyak dua kali lipat. Dengan demikian, perlakuan pada n buah siklus PCR akan menjadi 2n kali lipat banyaknya.57

Polymerase Chain Reaction merupakan suatu teknik perbanyakan molekul DNA dengan ukuran tertentu secara enzimatis melalui mekanisme perubahan suhu. Secara ringkas, prinsip PCR dapat dijelaskan sebagai berikut. Pada suhu 94-950C, DNA mengalami denaturasi (pembelahan unit ganda menjadi unit tunggal). Waktu yang diperlukan untuk proses ini sekitar 30 detik pada suhu 950C atau 15 detik pada suhu 970C. Apabila DNA target mengandung banyak nukleotida G/C, suhu denaturasi dapat ditingkatkan. Denaturasi yang tidak lengkap akan menyebabkan renaturasi secara cepat, sedangkan waktu denaturasi yang terlalu

lama dapat mempengaruhi enzim polimerase. Hal ini sangat berpengaruh terhadap keberhasilan proses PCR. Umumnya sebelum proses siklus PCR dimulai seringkali dilakukan pre-denaturasi selama 3-5 menit, untuk meyakinkan bahwa molekul DNA target yang ingin dilipatgandakan jumlahnya benar-benar terdenaturasi.57

Apabila suhu diturunkan antara 36-720 C terjadi proses penempelan primer (annealing) yang merupakan penempelan primer pada DNA yang telah terbelah pada tempat yang spesifik. Primer sebaiknya berukuran 18-25 basa, mengandung 50-60% G + C, dan Tm (0C) terhitung untuk kedua primer sebaiknya sama.

Formula penghitungan adalah, Tm = 4 (G+C) + 2 (A+T). Semakin panjang

primernya semakin tinggi temperatur annealing.57

Apabila suhu dinaikkan sampai 720 C, maka primer dengan bantuan enzim DNA polymerase akan membentuk untaian DNA sesuai dengan runutan DNA yang terbelah, proses ini disebut elongasi (extension). Kecepatan penyusunan nukleotida diperkirakan antara 35-100 nukleotida per detik, tergantung buffer, pH, konsentrasi garam, dan molekul DNA target. Umumnya setelah proses siklus PCR selesai, ditambah post elongasi selama 5-10 menit pada temperatur 720 C agar semua hasil PCR berbentuk untai ganda.57

Ketiga tahapan tersebut merupakan satu siklus termal. Jumlah fragmen DNA yang digandakan adalah 2n dimana n adalah banyaknya siklus termal. Rumus tersebut berasal dari penambahan jumlah keping (copy) DNA secara eksponensial, dimana keping DNA yang terbentuk menjadi cetakan bagi reaksi selanjutnya. Banyaknya siklus yang dilakukan tergantung pada banyaknya produk PCR yang diinginkan.57

Metode PCR ini sangat cocok untuk memperbanyak DNA untuk prosedur pemeriksaan klinis atau forensik, karena hanya diperlukan sampel DNA yang sangat sedikit sebagai bahan awal. Asam deoksiribonuklease dapat diperbanyak oleh reaksi berantai polimerase dari sehelai rambut atau setetes darah atau semen. Polymerize Chain Reaction adalah suatu molekul perbanyakan DNA secara enzimatik sehingga DNA yang diperoleh dapat digunakan untuk analisis penelitian. Asam deoksiribonuklease yang jumlahnya sangat sedikit juga dapat dikarakterisasi dengan metode ini. Saat ini PCR sudah digunakan secara meluas