TINJAUAN KESESUAIAN PENGGUNAAN TERMINOLOGI MEDIS PADA PENULISAN DIAGNOSIS DI MEDICAL CENTER UNS BULAN FEBRUARI 2013

TINJAUAN KESESUAIAN PENGGUNAAN TERMINOLOGI MEDIS

PADA PENULISAN DIAGNOSIS DI MEDICAL CENTER UNS

BULAN FEBRUARI 2013

Attin Dyah Chusnawati, Rano Indradi Sudra, Hari Wujoso APIKES Mitra Husada Karanganyar

apikesmitra@yahoo.co.id

ABSTRAK

Berdasarkan survey 5 dari 7 dokumen rekam medis yang terdapat di Medical Center UNS, penulisan diagnosis masih belum sesuai dengan terminologi medis menurut ICD-10. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kesesuaian dan ketidaksesuaian penggunaan terminologi medis pada penulisan diagnosis di Medical Center UNS bulan Februari 2013.

Jenis penelitian adalah kuantitatif observasional denganmenggunakan pendekatan cross sectional, yaitu dengan cara mengumpulkan data berdasarkan waktu tertentu secara bersamaan. Cara pengumpulan data dengan observasi yaitu mengumpulkan data secara langsung kepada obyek yaitu dokumen rekam medis pasien rawat jalan. Populasi adalah semua diagnosis yang terdapat pada 1054 dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Medical Center UNS bulan Februari 2013. Sampel yang digunakan adalah 91 dokumen rekam medis pasien rawat jalan dengan menggunakan teknik random sampling dan analisisnya deskriptif.

Penulisan diagnosis yang sudah sesuai dengan terminologi medis ICD-10 sebesar 42% sedangkan yang tidak sesuai sebesar 58%, tingkat ketidaksesuaian dikarenakan penulisan diagnosis tidak sesuai dengan ICD-10. Ketidaksesuaian penulisan diagnosis pada terminologi medis berdasarkan ICD-10 yang letak kesalahannya terdapat pada huruf sebanyak 21 dokumen, sedangkan penulisan diagnosis dengan terminologi medis berdasarkan ICD-10 yang letak kesalahannya terletak pada penggunaan bahasa indonesianya sebanyak 32 dokumen rekam medis.

Disarankan untuk penulisan diagnosis sebaiknya menggunakan bahasa terminologi medis yang sesuia agar tidak terjadi bias pada jenis diagnosis yang ditulis. Untuk pengodean diagnosis pasien sebaiknya menggunakan ICD-10 agar diagnosis yang dituliskan lebih akurat.

Kata Kunci : Terminologi medis, Diagnosis, ICD-10 Kepustakaan : 17 (1998-2011) PENDAHULUAN MenurutPeraturanMenteriKesehatanNo mor 269/MenKes/PER/III/2008 rekammedisadalahberkas yang berisikancatatandandokumententangidentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandanpelayanan lain yang diberikankepadapasien. SuratKeputusanMenteriKesehatan Nomor.337/Menkes/SK/III/2007 tentangStandarProfesiPerekamMedisdanInfo rmasiKesehatanmenyatakanbahwasalahsatuk ompetensi yang harusdimilikiolehperekammedisadalahklasifi kasidankodifikasipenyakit, masalah-masalah yang berkaitandengankesehatandantindakanmedis . TerminologiMedisadalahilmuperistilahanm edis (istilahmedis), terminologimedisdigunakanuntukpengodean . Pengodeanadalahmerupakanpemberianpenet apankodedenganmenggunakanhurufatauang kaataukombinasihurufdalamangka yang mewakilikomponen data. Pemahamanpetugastentangbahasatermi nologimedisdapatmempengaruhiketepatanpe

nulisan diagnosis.Apabiladiagnosis danpenulisan diagnosis yangdicantumkanpadaberkasrekammedistid aktepatmakadapatmempengaruhiketepatanda lammenentukankode diagnosis dandapatberdampakterhadapbiayapelayanan kesehatan.Hal inidapatmenunjukkanketidakefektifan penge lolaan data pelayanankesehatanpadasaranapelayanankes ehatan(DepkesRI, 2008).

Berdasarkansurvey pendahuluan 5 dari 7 dokumenrekammedispenulisan diagnosis yang masihmenggunakanBahasa Indonesia akanmengakibatkanpetugaskesulitandalamm enuliskanataumemasukkan data kedalamkomputer, berdasarkansurvey pendahuluantersebut, penelititertarikuntukmelakukanpenelitian yang berjudul “TinjauanKesesuaianPenggunaanTerminolo giMedisPadaPenulisan Diagnosis Di Medical Center UNS BulanFebruari 2013”.

Tujuan umum penelitian mengetahuikesesuaianpenggunaanterminolo gimedispadapenulisan diagnosis di Medical Center bulanFebruari 2013.

Diagnosis

Diagnosismerupakan kata atau phrase yang digunakanuntukmenyebutsuatupenyakit yang dideritaolehseorangpasienataukeadaan yang menyebabkanseorangpasienmemerlukan, mencari, danmenerimaasuhanmedis (medical care). Diagnosis

utamaadalahkondisi yang

setelahdipelajariditentukan paling bertanggungjawabmenyebabkanpasienmasu krumahsakituntukperawatan(Hatta, Gemala

R, 2008 : 174).

Diagnosis adalah kata yang digunakandokteruntukmenyebutsuatupenyak itataugangguankesehatanseseorangatausuatu keadaan yang menyebabkanseseorangmemerlukan, mencari, mendatangiataumenerimaasuhanmedisdanpe layanankesehatan(Hapsara, S. 2004). Terdapatmacam-macamjenis diagnosis, antaralain :

a. Diagnosis awal/ diagnosis kerjayaitupenetapan diagnosis awal yang belumdiikutidengan diagnosis yang lebihmendalam.

b. Diagnosis akhiryaitu diagnosis yang menjadisebabmengapapasiendirawa tdandidasarkanpadahasil-hasilpemeriksaan yang lebihmendalam. c. Diagnosis utamayaitujenispenyakitutama yang dideritapasiensetelahdilakukanpeme riksaan yang lebihmendalam. d. Diagnosis

komplikasiyaitupenyakitkomplikasi karenaberasaldaripenyakitutamanya .

e. Diagnosis banding/ diagnosis diferensialyaitusejumlahdokumen (lebihdarisatu) yang ditetapkankarenaadanyakemungkin

an-kemungkinantertentugunapertimban ganmedisuntukditetapkan diagnosis lebihlanjut.

Terminologi Medis

TerminologiMedisadalahilmuperistilah anmedis (istilahmedis), yang merupakan :

a. BahasakhususantarProfesiMedis/ Kesehatanbaikdalambentuktulisan maupunlisan b. Saranakomunikasiantaramereka yang berkecimpunglangsung/ tidaklangsung di bidangasuhan/ pelayananmedis/kesehatan b. Sumber data dalampengolahandanpenyajiandar i diagnosis dantindakanmedis/operasi, khususnya di bidangaplikasi ICD, ICOPIM, ICHI yang memerlukanakurasi&presisitinggi yang merupakan Data dasarOtentikbagiStatistikMorbidit asdanMortalitas(Nuryati, 2011). Konsep Dasar Struktur Istilah Medis

Sebagianbesaristilahmedis yang kitajumpaiberasaldaribahasaYunaniKuno

(G) danbahasa Latin

(L).Sejalandenganperkembanganzamandanil mukesehatandanilmukedokteran di duniabarat, dalamperbendaharaan kata/ istilahkitadapatkanbanyaktambahanistilahme dis yang berasalbahasaPerancis, Jerman, dan Angelo Saxon.

Padamulanyakitamengenalsatuistilah yang terbentukdariperpaduanunsur – unsur kata yang berasaldarisatubahasa, kemudianmuncullahistilah – istilah yang

terbentukdariunsur kata 2 (dua) bahasa yang berbeda.Contohdaripenggabunganduabahasa adalah „teleradiography’ yang prefix-nyaberasaldari „tele‟ (Greek:jauh), denganroot-nya „radius‟ (Latin: sinar) dan „graphein‟ (Greek: menulis); atauistilah

„claustrophobia‟ yang

rootnyaberasaldari„claustrum‟ (Latin: ruangtertutup) dan‘phobia’ (Greek: takut).

Di dalamperbendaraanistilahmedis, ditemukanbahwabanyakistilahsebutan organ tubuhberasaldaribahasa Latin, sedangkanbanyakistilahpenyakitberasaldarib ahasaYunaniKuno, sesuaidenganzamankemajuanmasing – masingilmudinegaranya(Nuryati, 2011). METODE Jenispenelitian yang digunakandalamtinjauankesesuaianpengguna anterminologimedisdalampenulisan diagnosis adalahDeskriptifobservasionalyaitupenelitia n yang dilakukandenganmenjelaskanataumenggamb arkankesesuaianpenggunaanterminologimedi sdalampenulisan diagnosis denganapaadanya di Medical Center UNS bulanFebruari 2013.

Rancanganpenelitianiniadalahcross

sectional yaitupenelitian yang

caramenggumpulkan data

berdasarkanwaktutertentusecarabersamaan(

Notoadmojo, S.

2005).Populasidaripenelitianiniadalahsemua

diagnosis yang terdapatpada 1054 dokumenrekammedispasien di Medical Center UNS bulanFebruari 2013.Sampel

yang digunakandalampenelitianiniadalah 91 dokumenrekammedispasienrawatjalan di Medical Center UNS bulanFebruari 2013

Padapenelitianinisampeldiperolehdenga nteknik “Random Sampling”

yaitupengambilansampeldilakukandengancar aacaksebanyak 1054 dokumenrekammedisdandiambil 91 dokumen yang ditelitidenganmenggunakanrumus : n = 𝑁 1+𝑁 (𝑑2₎ Sampeldalampenelitianinimenggu nakanrumus 10% (Nur Salam). Keterangan :

N :BesarPopulasi n :BesarSampel

d : Tingkat signifikansi yang di inginkan (10%)

n = _{1+1054 (0,1}1054 ₂₎

n = ₁₊₁₀₅₄1054

n = 1054₁₁₅₄ n = 91,33 = 91

HASIL DAN PEMBAHASAN A. HasilPenelitian

1. Tingkat

KesesuaianPenggunaanTerminolog iMedisdalamPenulisan Diagnosis di

Medical Center UNS

bulanFebruari 2013.

Berdasarkan hasil penelitian kesesuaian penggunaan terminologi medis dalam penulisan diagnosis, dapat disimpulkan bahwa dalam penulisan diagnosis dokter yang sesuai dengan terminologi medis

masih sedikit yang belum menggunakan bahasa terminologi medis. Dari 1.054 dokumen rekam medis, yang diteliti adalah 91 dokumen rekam medis.

Dari 91 dokumenrekammedis yangtelahditelitipenulisan diagnosis yang sudah sesuaidenganterminologi

medissebesar 42% daripenghitungansebagaiberikut : a. Persentasekesesuaianpenulisan Diagnosis Jumlahsampel : 91 dokumenrekammedis,

jumlahpenulisan diagnosis yang

sesuaiadalah 38

dokumenrekammedis,

jadipersentase diagnosis yang lengkapsebanyak 42%. Denganperhitungansebagaiberik ut : 38 91 𝑥 100% = 0,4175 x 100% = 41,75% (42%) Keterangan :jumlahdokumenrekammedis yang sesuaidibagijumlahsampel yang telahditelitidikali 100%. 2. TingkatKetidaksesuaianPenggunaa nTerminologiMedisdalamPenulisa n Diagnosis di Medical Center UNS bulanFebruari 2013

Penerapan penulisan diagnosis di Medical Center UNS masih banyak yang belum sesuai dengan terminologi medis. Dari 91 dokumen

yang telah diteliti penulisan diagnosis yang tidak sesuai dengan terminologi medis sebesar 58% dari perhitungan sebagai berikut :

a. Persentaseketidaksesuaian Diagnosis

Jumlah sampel : 91 dokumen rekam medis, jumlah penulisan doagnosis yang tidak sesuai adalah 53 dokumen rekam medis, jadi persentase diagnosis yang tidak lengkap sebanyak 58%. Dengan perhitungan sebagai berikut :

53₉₁x 100% = 0,5824 X 100% = 58,24% (58%)

Keterangan : jumlah dokumen rekam medis yang tidak sesuai dibagi jumlah sampel yang telah diteliti dikali 100%.

Jadidapatdisimpulkanbahwadari 91 dokumen yang diteliti, dokumen yang sesuaisebesar 42%, sedangkan yang tidaksesuaisebesar 58%.

Pada penulisan Diagnosis ditemukan kesalahan pada penulisan huruf pada dokumen rekam medis yang tidak sesuai dengan kamus ICD-10 contohnya sebagai berikut :

Tabel 4.0

Hasil ketidaksesuaianpenulisan diagnosis denganterminologi medis ICD-10

berdasarkan huruf N o. Diagnosis ICD-10 Ses uai Tidak sesuai 1. Febrik Febris √ 2. Febrik Febris √ 3. Laringitis Laryngit is √ 4. Gastitis Gastritis √ 5. Cepalgia Cephala lgia √ ketidaksesuaian penulisan diagnosis dengan terminologi medis berdasarkan ICD-10 yang letak kesalahannya terletak pada huruf ditemukan 21 dokumen rekam medis yang penulisan diagnosisnya tidak sesuai dengan terminologi medis berdasarkan ICD-10. B. Pembahasan 1. Hasilpenulisanketidaksesuaian diagnosis denganterminologimedisberdasark an ICD-10 yang letakkesalahannyaterletakpadahur uf. Berdasarkan hasilpenelitian kesesuaian penggunaan terminologi medis dalampenulisan diagnosis yang sesuaisebesar 42% dan yang tidak sesuaisebesar 58%.Tingkat ketidaksesuaiandikarenakanpenulisan diagnosis tidaksesuaidengan ICD-10. Berdasarkan tabel 4.0 ketidaksesuaian penulisan diagnosis dengan terminologi medis

berdasarkan ICD-10 yang letak kesalahannya terletak pada huruf ditemukan 21 dokumen rekam medis yang penulisan diagnosisnya tidak sesuai dengan terminologi medis berdasarkan ICD-10.Hal ini dikarenakan Dokter belum memahami penulisan Diagnosis yang benar sesuai dengan terminologi medis dan ICD-10. Menurut Sudra (2008), pemahaman petugas tentang bahasa terminologi medis dapat mempengaruhi keakuratan pengodean. Jika penulisan Diagnosis salah maka memungkinkan dokter dalam melakukan tindakan kepada pasien juga salah, hal ini memungkinkan terjadinya malpraktik. 2. Hasilpenulisanketidaksesuaian diagnosis denganterminologimedisberdasark an ICD-10 yang letakkesalahannyaterletakpadapen ggunaanbahasaIndonesianya.

Terminologi medis adalah ilmu tentang istilah medis yang digunakan sebagai sarana komunikasi bagi orang-orang yang berperan langsung atau tidak langsung dibidang pelayanan kesehatan. Terminologi medis harus sesuai dengan istilah yang digunakan dalam suatu sistem klasifikasi penyakit untuk menunjang keakuratan kode penyakit (Hatta, 2010). Dalam sistem klasifikasi penyakit (ICD-10) istilah medis yang

digunakan terdiri dari terminologi medis murni dan bahasa medis. Tidak semua bahasa medis merupakan terminologi medis, karena pada prinsipnya terminologi medis dapat dipecah kedalam unsur-unsur terminologi medis yaitu prefix, word

root, dan suffix. Berikut adalah tabel

penulisan diagnosis dengan terminologi medis ICD-10 berdasrkan Bahasa Indonesianya.

Tabel 4.1

Hasil ketidaksesuaianpenulisan diagnosis denganterminologi medisICD-10 berdasarkan Bahasa Indonesianya

N o. Diagnos is ICD-10 Sesuai Tidak sesuai 1. Nyerila mbung Stomacha lgia √ 2. Peradan gangusi Gingivitis √ 3. Sesak, sulitbern afas Dyspnew √ 4. Peradan gankulit Dermatiti s √ 5. Sakitkep ala Cephalalg ia √ 6. InfeksiK ulit Dermatiti s √ Berdasarkan tabel 4.1 ketidaksesuaian penulisan diagnosis dengan terminologi medis berdasarkan ICD-10 yang letak

kesalahannya terletak pada bahasa Indonesianya ditemukan 32dokumen rekam medis yang penulisan diagnosisnya tidak sesuai dengan terminologi medis berdasarkan ICD-10. Hal ini dapat menghambat kerja petugas dalam memaksukkan data kedalam komputer, karena dalam komputer hanya tertulis bahasa terminologi medis.Penggunaan terminologi yang tepat memiliki minimal satu root dan merupakan bahasa medis yang sesuai dengan sistem klasifikasi penyakit. Tetapi perlu diperhatikan bahwa tidak semua bahasa medis dapat di bagi menjadi unsur-unsur pembentuk. Istilah medis yang dapat dibagi menjadi unsur-unsur pembentuk adalah bahasa greek dan bahasa latin. Berdasarkan hasil pengamatan penggunaan terminologi medis yang tidak tepat disebabkan oleh penulisan diagnosis yang menggunakan bahasa Indonesia, penggunaan singkatan medis yang kurang dimengerti pengode, kurangnya sosialisasi tentang penggunaan terminologi medis yang tepat kedalam prosedur tetap pengkodean, sehingga petugas medis belum mengetahui secara luas dampak yang ditimbulkan dari ketidaktepatan penggunaan terminologi medis, sehingga petugas medis belum mengetahui secara luas dampak yang ditimbulkan dari

ketidaksesuaian penggunaan terminologi medis.

Ketidaksesuaian penggunaan terminologi medis dapat berdampak pada sarana komunikasi antara petugas kesehatan mengingat fungsi utama terminologi adalah sebagai sarana komunikasi. Untuk mengatasi adanya kesalahan pemahaman diagnosis antara pengode dengan dokter yang bersangkutan, apabila pengode menemukan diagnosis dengan singkatan yang belum familiar harus bertanya langsung kepada dokter yang bersangkutan perihal diagnosis tersebut. Hal ini sesuai dengan Hatta (2010) bahwa pengode profesional harus berkonsultasi dengan dokter untuk klarifikasi dan kelengkapan pengisian data diagnosis dan tindakan. Untuk mengatasi kurangnya sosialisasi dilingkungan petugas medis maka pengode profesional sebagai tim kesehatan harus menyosialisasikan ketepatan pengguaan terminologi medis kepada dokter dan tenaga kesehatan lain dengan melibatkan birokrasi hukum kedokteran dan direksi rumah sakit. Sehingga mampu menghasilkan kebijakan yang tepat bagi seluruh pihak.

SIMPULAN

1. Dokumen yang ditelitisebanyak 91

dokumendari 1054

dokumenpadabulanFebruari 2013.

2. Kesesuaianpenggunaanterminologim edispadapenulisan diagnosis yang sesuaisebanyak 38, sedangkan yang tidaksesuaisebanyak 53 dokumenrekammedis. 3. Kesalahanantara diagnosis padaterminologimedis yang kesalahannyaterletakpadahurufnyaseb anyak 21 dokumenrekammedis, sedangkan yang kesalahanpenulisannyaterletakpadape nggunaanBahasa Indonesia sebanyak 32 dokumenrekammedis.

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, (2006). Manajemen Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia, Revisi II. Jakarta: Depkes

RI

________. 2007. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.33/ Menkes/ SK/ III/ 2007 Tentang Standar

Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta. Depkes

________. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta. Depkes

Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. 2006. Pedoman Penyelenggaraan

dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta

Hatta, Gemala. R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan.Jakarta

: Universita Indonesia.

______________. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan.Jakarta

: Universita Indonesia.

Hapsara, S. 2004. Materi informasi diagnosis dalam manajemen pelayanan kesehatan. Materi Training of Trainers (TOT) ICD-10.Tanggal 6 s.d 15 September 2004.

Yogyakarta: PORMIKI bekerjasama dengan RS Bethesda Yoyakarta. (Tidak Dipublikasikan)

Kumala, Popi. (1998). Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25. Jakarta

: EGC

Notoadmodjo, S. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta

____________. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta

Nuryati. 2011. Terminologi Medis Pengenalan Istilah Medis. Quantum

SinergisMedia : Bandung.

Nursalam.(2002). Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan.

Jakarta :Sagung Seto.

Sudra, RI. 2008. Kompetensi Perekam

Medis. Diakses2 Maret 2013. http://www.ranocenter.net/modules.p hp?name=News&file=article&sid=19 3

Shofari, B. 2002. PSRK 01 Buku 1 Modul

Pembelajaran Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis. PORMIKI. Semarang

Sugiyono. (2007). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatifdan R&D.

Bandung : Alfabeta

_______. 2010. Metode Penelitian Pendidikan. Penerbit ALFABETA,

cv. Bandung. Hal:117-18

WHO, 2004.Internasional Statistical classification of Disease and Related

Health Problem Tenth Revison.