CONTOH : LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PENGABDIAN PADA NEGARA
MASYARAKAT NOMOR : 614O9/MPK/KP/99
NOMOR :181 TAHUN 1999 TANGGAL :13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..
NIP : ………..
Pangkat/Golongan/Ruang : ………..
Jabatan Fungsional : ………..
Unit Kerja : ………..
Menyatakan bahwa
Nama : ………..
NIP : ………..
Pangkat/Golongan/Ruang : ………..
Jabatan Fungsional : ………..
Unit Kerja : ………..
Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :
No. Kegiatan Pengabdianpada Masyarakat Bentuk Tempat/Instansi Tanggal Angka KreditJumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4
5 dan seterusnya
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
………, ………2000 Ketua Jurusan,
NIP Catatan :
1. Dibuat per semester