Acuan regulasi dan dokumen 4 POKJA

(1)

Acuan HPK

1. UU 44/2009 tentang RS

2. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 3. UU 36/2009 tentang Kesehatan

4. PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran 5. PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 6. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 7. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran

8. Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999????????????????????

Regulasi HPK

1. Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 2. Panduan Pelayanan Kerohanian

3. SPO pelayanan kerohanian

4. Formulir permintaan pelayanan kerohanian 5. Panduan Pelayanan Kerohanian

6. SPO pelayanan kerohanian

7. Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien 8. Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien 9. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik 10. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik

11. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

12. Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

13. Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan

14. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 15. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

16. Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran 17. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 18. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 19. Panduan penolakan resusitasi (DNR)

20. SPO penolakan resusitasi 21. Formulir penolakan resusitasi

22. Panduan pelayanan pasien tahap terminal 23. SPO pelayanan pasien tahap terminal 24. Panduan manajemen nyeri

25. SPO asesmen nyeri

26. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

27. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga 28. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

29. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

30. Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan 31. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran

32. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

33. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan 34. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

35. Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran 36. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum 37. Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

38. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

39. Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

40. Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis 41. Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian

42. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian 43. Program kerja komite etik penelitian

44. Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

45. Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya 46. Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ

(2)

1. Formulir permintaan pelayanan kerohanian 2. Daftar pengunjung RS

3. Daftar kelompok yang berisiko 4. Bukti pelaksanaan pelatihan

5. Sertifikasi pelatihan staf tentangkomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 6. Formulir pemberian edukasi

7. Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran 8. Materi penjelasan

9. Formulir pemberian penjelasan/edukasi 10. Formulir penolakan pengobatan

11. Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis 12. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan 13. Bukti analisis dan telaah

14. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat 15. Formulir hak dan tanggung jawab pasien

16. Dokumen informed consent 17. Formulir persetujuan/ penolakan

18. Formulir pemberian informasi 19. Formulir penetapan DPJP

20. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran 21. Formulir persetujuan umum

22. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

23. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga 24. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

25. Formulir pemberian informasi

26. Formulir persetujuan mengikuti penelitian 27. Formulir persetujuan/ penolakan

28. Dokumen informasi

29. Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis 30. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi

31. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

Acuan KPS

1. KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan 2. KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan

3. Pedoman unit

4. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 5. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 6. KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan

7. KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi

Regulasi KPS

1. Pola ketenagaan RS

2. Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja 3. Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf

4. Peraturan Internal Staf Medis 5. Orientasi umum rumah sakit

6. Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja 7. RKA

8. Program diklat 9. Program unit kerja 10. Program kerja K3 RS

11. Program pelayanan kesehatan staf 12. Program vaksinasi dan imunisasi

13. SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI

14. Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

(3)

16. SPO Pelayanan Kedokteran 17. Program kerja Komite Medik

18. Panduan kredensial staf keperawatan

19. Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan

Dokumen KPS

1. SK pengangkatan staf 2. Bukti evaluasi

3. Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan 4. File kepegawaian

5. Pola ketenagaan rumah sakit 6. Proses penetapan pola ketenagaan

7. Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit 8. Revisi pola ketenagaan

9. Bukti pelaksanaan pelatihan 10. Sertifikat pelatihan

15. SK clinical instructur

18. Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)

19. Proses dan data kredensialing

20. Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya 21. Bukti proses rekredensial

22. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur 23. Bukti perpanjangan SPK dg RKK 24. Berkas kepegawaian staf keperawatan

25. Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit 26. Review kinerja staf keperawatan

27. Bukti proses kredensi 28. Berkas kepegawaian 29. Dokumen penugasan

30. Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS

31. Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS

Acuan SKP

 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi SKP

1. Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien 2. SPO pemasangan gelang identifikasi

3. Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 4. SPO komunikasi via telp

5. Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert 6. Daftar obat-obatan high alert

7. Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah

8. Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko pasien jatuh 9. Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko pasien jatuh 10. SPO pemasangan gelang risiko jatuh

11. Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene

Dokumen SKP

 Check list

(4)

1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007

2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007

3. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

4. Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan

5. Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan 6. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000

7. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 8. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 9. Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004

10. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005 11. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009

12. Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 13. Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004

14. Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit

15. A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009 16. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994

17. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

Regulasi PPI

1. SK Panitia PPI 2. SK IPCN &IPCLN

3. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI

4. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja) 5. Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI

6. Program PPI

7. Program kerja Panitia PPI

8. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan) 9. RKA RS

10. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi

11. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry

12. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh 13. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan komponen

14. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah

15. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum 16. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan

17. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas

18. Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru

19. Penetapan pemantauan kualitas udara

20. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular 21. Kebijakan/Panduan/SPO tentang:

22. Area yang menggunakan APD 23. Prosedur pemakaian APD

24. Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan 25. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi

26. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien 27. Program PPI

28. SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 29. Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi

30. Notulen rapat pembahasan 31. Laporan Panitia PPI

32. Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI 33. Hasil analisis epidemiologi

34. Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis 35. Bukti data RS lain

36. Bukti data acuan 37. Hasil analisis

(5)

41. Bukti tindak lanjut atas laporan

42. Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI 43. Program pendidikan pasien dan keluarga 44. Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

Dokumen PPI

1. Notulen rapat

2. Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat 3. Adanya SIRS untuk program PPI

4. Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi

5. Dokumen hasil pemeriksaan kumanHasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi.

6. Bukti edukasi staf