Rekam Medis 1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit adalah
menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan
yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan.
Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya
keadaan sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem
penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah
satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator
mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan
pemenuhan aspek persyaratan hukum.
B. Tujuan
Adapun tujuan dari makalah ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata
kuliah pengelolaan system rekam medis 1 yang diberikan dosen pengasuh, juga
guna membahas lebih dalam mengenai materi yang telah disampaikan, tetutama
Rekam Medis 2 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Rekam Medis
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).
2. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan
siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh
seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
3. Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien
umum dan sosial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan
(resume) baik pasien rawat inap, rawat jalan dan pelayanan di unit gawaat
Rekam Medis 3 5. Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan,
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
darurat (IGD) (Depkes RI,1997).
B. Kegiatan Rekam Medis
Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:
1) Pencataan
Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat
dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social
seperti: agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas
penanggungjawab pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat
penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap
dan dikerjakan oleh petugas perekam medis.
Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan di tempat
pelayanan kesehatan.
2) Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan
Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti,
Rekam Medis 4 erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran,
alat-alat yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.
3) Pengelolaan data
Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data
dari kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis
sehingga dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan.
Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dri buku register dipindah ke
sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan,
kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau
koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan
index (pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter
yang merawat dll.kemudian dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam
medis untuk menjadi laporan intern maupun eksren.
C. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis
perlu diketahui terlebih dahulu mengenai falsafah rekam medis yaitu
ALFRED AIR (Adninisration, Legal, Financial, Riset, Education,
Dokumentation, Akurat, Informatif, Responsibility).
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
Rekam Medis 5 Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis dalam buku Pedoman
Pengolahan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari
beberapa aspek :
1. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas kedilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakan keadilan.
Rekam Medis 6 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi sesuai profesi pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :
1. Kegunaan Primer Rekam Medis
a. Bagi Pasien
1) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
Rekam Medis 7 3) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan
menangani kondisi risiko
4) Mengetahui biaya pelayanan
b. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
1) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
2) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukung diagnostik kerja)
3) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan
4) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
5) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek
klinis
6) Mendokumentasi faktor risiko pasien
7) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien
8) Menghasilkan rencana pelayanan
9) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan
10)Sarana pengingat para klinis
11)Menunjang pelayanan pasien
12)Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
c. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
1) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan
Rekam Medis 8 2) Menganalisa kegawatan penyakit
3) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
4) Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan
(utilisasi)
5) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
d. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
1) Alokasi sumber
2) Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan
3) Menilai beban kerja
4) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
e. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
1) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan
2) Menetapkan biaya yang harus dibayar
3) Mengajukan klaim asuransi
4) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
5) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam
pembiayaan (missal : Kompensasi pekerjaan)
6) Menangani pengeluaran
7) Melaporkan pengeluaran
8) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan
Rekam Medis 9 2. Kegunaan Sekunder Rekam Medis
a. Edukasi
1)Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan
2)Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3)Bahan pengajaran
b. Peraturan (regulasi)
1)Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
2)Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
3)Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
4)Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan
rumah sakit
5)Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset
1)Mengembangkan produk baru
2)Melaksanakan riset klinis
3)Menilai teknologi
4)Studi keluaran pasien
5)Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien
Rekam Medis 10 7)mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data
base)
8)Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
d. Pengambilan Kebijakan
1)Mengalokasikan sumber sumber
2)Melaksanakan rencana startegis
3)Memonitor kesehatan masyarakat
e. Industri
1) Melaksanakan riset dan pengembangan
2) Merencanakan strategi pemasaran
D. Syarat Rekam Medis yang Berguna
Agar rekam medis dapat digunakan dengan baik sesuai tujuan yang
ingin dicapai dengan adanya rekam medis, maka rekam medis yang baik harus
memenihi syarat-syarat seperti yang diungkapkan Sujudi,(2000)
“pendokumentasian informasi medis seorang patien termasuk pasien kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu, up to date,
cermat, lengkap, dipercaya dan objektif”
Sedangkan menurut Hatta (serbaguna,2004:64) “untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna naka diperlukan rekam medis yang:
1) Lengkap meliputi:
Rekam Medis 11 Memberikan alas an mengenai penetapan diagnose dan perawatan
Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
2) Akurat cermat, dipercaya,dan obyektif
3) Terintegrasi artinya antara satu data dengan data lain dalam rekam medis
haruslah saling berkaitan dan berkesinambungan atau dengan kata lain
tidak dapat terpisahkan.
E. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum
sebagai berikut :
a. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
b. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan
pokok kearsipan.
c. Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966; tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran / Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21;
tambahan lembaran negara 2803.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 /
MENKESPER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung.
e. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972; tentang
Rekam Medis 12 sebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
1) Mempunyai dan merawat statisktik yang up to date.
2) Membina rekam medis yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum, antara lain
disebutkan bahwa dimana salah satu sub bagian adalah Perekam
Medis.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008;
tentang Rekam Medis.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167
MENKES / PER /XII /2005 tentang Pemberlakuan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 / MENKES /
PER / XII / 2005, tentang pemberlakuan Struktur Organisasidan Tata
Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
i. Keputusan Direktur Jenderal Pelyanan Medik nomor
78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/i/1991; tentang Pelaksanaan
Rekam Medis 13 BAB III
PENUTUP
A, kesimpulan
Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan,dan pelayanan lain kepada pasien dalam sarana
pelayanan kesehatan.
Sedangkan dalam arti luas rekam medis merupakan suaru system
penyelenggaraan rekam medis yang berguna untuk menunjang peningkatan
pelayanan kesehatan pada suat u pelayanan kesehatan yang jelas dasar hukumya,
tidak hanya berupa dokumen saja.
Kebradaan rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era
sekarang sengatlah penting guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan
Rekam Medis 14
DAFTAR PUSTAKA
www.depkes.co.id.com
www.wikipedia.com
www.yoyoke.web.ugm.co.id
PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Akasah, 2008, Modul Pengantar System Rekam Medis I Politeknik Piksi
