BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Infeksi Luka Operasi (ILO) 2.1.1 Definisi dan Kriteria
Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pada tahun 2015, infeksi luka operasi dibagi atas tiga jenis, yaitu:
a. ILO Superfisial
Infeksi dengan jenis superfisial terjadi dalam 30 hari setelah tindakan operasi dimana infeksi hanya meliputi kulit dan jaringan subkutan yang memiliki minimal satu dari kriteria dibawah :
1. Drainase purulen berasal dari insisi superfisial dengan atau tanpa konfirmasi laboratorium.
2. Organisme yang diisolasi dari kultur cairan asepsis berasal dari jaringan pada insisi superfisial.
3. Muncul salah satu dari gejala klinis berikut: nyeri, pembengkakan yang terlokalisir, kemerahan (insisi superfisial dibuka dengan sengaja oleh dokter bedah kecuali jika hasil kultur insisi adalah negatif).
4. Diagnosis mengenai ILO superfisial dikemukakan oleh dokter atau dokter bedah.
b. ILO Insisi Dalam
Infeksi dengan insisi dalam terjadi dalam 30 hari setelah tindakan operasi dengan kondisi tidak ada implan yang tertinggal, atau jika dalam satu tahun implan tidak diangkat dan infeksi yang muncul berkaitan dengan tindakan operasi meliputi jaringan lunak bagian dalam (contoh: otot, wajah) dari insisi dan memiliki minimal salah satu dari kriteria dibawah :
1. Drainase purulen berasal dari insisi dalam namun tidak dari komponen organ yang berkaitan dengan operasi.
3. Suatu abses atau bukti lain mengenai infeksi yang meliputi insisi dalam ditemukan ketika pemeriksaan langsung, saat pengerjaan operasi kembali, atau pada saat operasi histopatologi maupun pemeriksaan radiologi.
4. Diagnosis mengenai ILO insisi dalam ditegakkan oleh dokter atau dokter bedah.
c. ILO Organ
ILO organ terjadi dalam 30 setelah tindakan operasi dengan kondisi tidak adanya implan yang tertinggal, atau dalam jangka waktu satu tahun implan tidak diangkat namun gejala infeksi muncul berkaitan dengan tindakan operasi dan meliputi bagian anatomi (contoh: organ) namun tidak dari insisi yang dibuka selama tindakan operasi, dan memiliki minimal salah satu dari kriteria dibawah:
1. Drainase purulen berasal dari tempat dimana sebelumnya terdapat luka tusukan organ ketika tindakan operasi.
2. Organisme yang diisolasi dari kultur cairan asepsis berasal dari kelenjar di dalam organ.
3. Munculnya abses atau gejala infeksi lainnya yang meliputi organ, ditemukan saat pemeriksaan langsung, saat tindakan operasi kembali, atau saat operasi histopatologi maupun pemeriksaan radiologi.
4. Diagnosis mengenai ILO organ dikemukakan oleh dokter atau dokter bedah.
2.1.2 Etiologi
Tabel 2.1 Bakteri Penyebab ILO Berdasarkan Prosedur Operasi
No. Prosedur Organisme ILO yang Dilaporkan
1 Apendiktomi Escherichia coli
Klebsiella pneumonia
Streptococci lainnya
Bakteri anaerob
2 Kolesistektomi Escherichia coli
Enterobater spp
3 Herniorrhaphy Staphylococci koagulase negatif
4 Operasi pada saluran empedu, hati dan pankreas
Klebsiella pneumonia
Escherichia coli
5 Operasi pada kolon Escherichia coli
Bakteri anaerob
6 Operasi pada usus kecil Klebsiella pneumonia
MSSA
Coliform spp
7 Laparotomi Acinetobacter spp
Bakteri anaerob
Streptococci lainnya
8 Sistem integumen lainnya Proteus spp
Enterococci spp
Staphylococci koagulase negatif
Escherichia coli
9 Endokrin Staphylococci koagulase negatif
10 Bedah digestif lainnya MSSA
Coliform spp
Enterococci spp
2.1.3 Jenis Luka Operasi
Semakin terkontaminasi suatu luka operasi, maka kemungkinan untuk
berlanjut menjadi ILO akan semakin besar, hal ini bisa dilihat dari salah satu
penelitian pada pasien pascaoperasi di RS Universitas Aga Khan di Kota Nairobi,
Kenya dimana insidensi ILO pada pasien dengan luka operasi bersih adalah 5.5%,
meningkat pada pasien dengan luka operasi bersih terkontaminasi yaitu 8.8%, lalu
pasien dengan luka operasi terkontaminasi 20%, dan insidensi terbanyak dengan
persentase 29.9% yaitu pada pasien dengan luka kotor terinfeksi (Victor et al.,
2013).
Laporan lain mengenai angka terjadinya ILO menunjukan penderita ILO
sebanyak 61.5% pada operasi dengan durasi lebih dari dua jam dan 38.5%
penderita pada operasi kurang dari dua jam. Hal ini menunjukan adanya pengaruh
durasi operasi terhadap kejadian ILO (Haryanti et al., 2013). Selain dari lamanya
durasi operasi, semakin minimal invasi pada tindakan operasi akan semakin
mengurangi terjadinya ILO dibandingkan dengan operasi terbuka (Pal dan
Guhathakurta, 2012).
Berikut adalah pengertian dari masing–masing jenis luka operasi yang
sudah disebutkan sebelumnya:
a. Class I/Clean (Bersih)
Luka operasi bersih adalah luka operasi yang tidak terinfeksi atau tidak
ditemukannya suatu inflamasi pada sistem respirasi, sistem pencernaan, alat
genital, maupun saluran kemih. Luka operasi bersih harus tertutup dan
dilakukan drainase dengan drainase tertutup jika diperlukan. Luka insisi
operasi yang dilakukan tanpa trauma penetrasi (tumpul) tergolong ke dalam
kategori ini jika kriterianya sesuai (Mangram et al., 1999).
b. Class II/Clean-Contaminated (Bersih-Terkontaminasi)
Luka operasi bersih-terkontaminasi adalah luka operasi pada sistem
respirasi, sistem pencernaan, alat genital, maupun saluran kemih yang terjadi
secara direncanakan dan tanpa kontaminasi. Secara lebih spesifik, jenis dan
vagina, dan orofaring termasuk kedalam kategori luka operasi ini namun pada luka tidak ditemukan tanda infeksi (Mangram et al., 1999).
c. Class III/Contaminated (Terkontaminasi)
Luka operasi terkontaminasi adalah luka terbuka yang terjadi secara tidak direncanakan dan ditemukannya inflamasi nonpurulen pada tindakan operasi
yang dimulai dengan teknik yang steril (Mangram et al., 1999). d. Class IV/Dirty-Infected (Kotor-Terinfeksi)
Luka operasi kotor-terinfeksi adalah luka trauma tua dengan adanya kelemahan jaringan, dan luka pada operasi yang meliputi munculnya gejala
infeksi maupun adanya perforasi organ internal. Definisi ini mengarahkan bahwa organisme yang menyebabkan infeksi luka operasi sudah ada pada area operasi sebelum tindakan operasi dimulai (Mangram et al., 1999).
Gambar 2.1 Angka ILO berdasarkan kelas operasi (Wexford General Hospital, 2008)
Menurut penelitian pada tahun 2008 di RSU Wexford, pada 324 prosedur operasi dengan luka operasi bersih, presentase terkecil diantara seluruh jenis luka operasi yaitu 2.2% prosedur operasi berujung dengan ILO. Sedangkan 4.3% kejadian ILO terjadi pada luka operasi bersih-terkontaminasi, 11.2% pada luka terkontaminasi, dan 15.6% pada luka kotor-terinfeksi. Distribusi kasus ini seperti
yang tertera pada gambar di atas memperjelas signifikansi angka kejadian ILO pada masing – masing jenis luka operasi (Wexford General Hospital, 2008).
2.1.4 Penatalaksanaan ILO
Menurut Brooks dalam Amelia (2011) infeksi pada luka operasi
menandakan infeksi yang timbul karena prosedur operasi dimana tindakan tersebut dilakukan di rumah sakit. Oleh karena itu, pada umumnya kuman penyebab infeksi ini banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik. Penanganan infeksi tidak harus menunggu hingga hasil kultur keluar. Pasien dapat diberikan
antibiotik golongan betalaktam antara lain cephalosporin, cefoperazone (cefobid) IM/IV setiap 12 jam (Amelia, 2011).
2.1.5 Pencegahan ILO
Beberapa organisasi yang bergerak di bidang medis, salah satunya Surgical Care Improvement Project (SCIP) pada tahun 2003 melaporkan tentang
pengurangan kejadian ILO seperti di bawah ini (tiga langkah pertama merupakan langkah terpenting dalam pencegahan):
1. Antibiotik profilaksis diberikan satu jam sebelum insisi operasi, atau dalam dua jam jika pasien sedang menerima pemberian vancomycin atau fluoroquinolones.
2. Pasien diberikan antibiotik profilaksis yang sesuai dengan prosedur yang spesifik.
3. Gula darah pascaoperasi terkontrol (200 mg/dL atau kurang) pada pasien operasi kardio.
4. Penyingkiran rambut pada area insisi operasi yang sesuai.
5. Pasien operasi colorectal harus dalam suhu badan normal pada 15 menit pasca operasi di luar ruangan operasi.
Tabel 2.2 Profilaksis Antimikroba Sesuai Dengan Jenis Operasi
Jenis Operasi Indikasi Jenis Obat
Traktus gastrointestinal bagian atas Gastro-duodenal (risiko tinggi) :
- Obstruksi
Obstuksi bilier - po Ciprofloxacin 500-750
clavulanate 1.2g
Erythromycin base 1g
3x1, 1 hari sebelum
operasi
Sumber : (Scientific Committee on Infection Control and Infection Control
Branch, Centre for Health Protection, Department of Health, 2009)
Tujuan pemberian antibiotik profilaksis pada kasus pembedahan antara
lain untuk menurunkan angka kejadian ILO, penurunan morbiditas dan mortalitas
pascaoperasi, penghambatan munculnya flora normal resisten, dan meminimalkan
biaya pelayanan kesehatan. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis
diindikasikan terhadap jenis operasi bersih dan bersih-terkontaminasi (Permenkes,
2011).
Pemberian antibiotik untuk profilaksis menurut Permenkes pada tahun
2011, yaitu berdasarkan:
1. Sesuai dengan sensitivitas dan pola bakteri pathogen terbanyak pada kasus
yang bersangkutan.
2. Spektrum sempit untuk mengurangi risiko resistensi bakteri.
3. Toksisitas rendah
4. Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anastesi.
5. Bersifat bakterisidal.
6. Harga terjangkau.
Pemberian antibiotik menggunakan sefalosporin generasi I-II untuk
profilaksis bedah, namun pada kasus tertentu yang dicurigai melibatkan bakteri
III-IV, antibiotik golongan karbapenem dan golongan kuinolon tidak dianjurkan
untuk profilaksis bedah (Permenkes, 2011).
Antibiotik diberikan secara intravena dan diberikan ≤ 30 menit sebelum
insisi kulit, idealnya diberikan pada saat induksi anastesi. Dosis ulangan dapat
diberikan atas indikasi perdarahan lebih dari 1500 ml atau operasi berlangsung
lebih dari 3 jam (Permenkes, 2011).
2.2 Langkah-Langkah Identifikasi Bakteri ILO
2.2.5 Pengambilan Spesimen
Spesimen yang layak dan proses pengangkutan dan penyimpanan dari
spesimen adalah bagian terpenting yang wajib diperhatikan, yaitu pada
pengambilan spesimen di bawah:
1. Abses
Ketika suatu abses ditemukan, dokter bedah dan dokter mikrobiolgi harus
bekerjasama dalam penentuan hal yang harus dilakukan. Teknik dalam
pengambilan pus dan bagian dari dinding abses dilakukan dalam prosedur
operasi. Syringe dan jarum digunakan untuk mengaspirasi sebanyak mungkin
material purulen yang dipindahkan secara asepsis ke kontainer steril. Jika
kontainer tidak tersedia maka spesimen dibiarkan di dalam syringe dan segera
dibawa ke laboratorium mikrobiolgi (Vandepitte et al., 2003).
2. Eksudat
Akumulasi cairan yang tidak normal di dalam tubuh seperti pada rongga
pleura, persendian, dan rongga peritoneum membutuhkan prosedur operatif
untuk dilakukannya aspirasi material yang tarakumulasi ke dalam kontainer
steril untuk segera dibawa ke laboratorium mikrobiologi dan laboratorium
sitology (Vandepitte et al., 2003).
2.2.2 Evaluasi Makroskopik
1. Warna
Pus memiliki macam warna seperti hijau-kuning hingga cokelat-merah. Warna
dari abses liver memiliki konsistensi seperti agar-agar dan berwarna cokelat tua
hingga cokelat-kekuningan. Pus pada ILO ataupun luka trauma bisa berwarna
biru-hijau karena adanya pigmen pyocanin yang diproduksi oleh Pseudomonas
aeruginosa (Vandepitte et al., 2003).
2. Konsistensi
Konsistensi pada pus bervariasi, salah satunya seperti cairan keruh yang sangat
tebal dan lengket. Eksudat yang diaspirasi dari persendian, rongga pleura, kantung
prikardium, dan rongga abdomen pada umumnya adalah cair, dengan banyak
kemungkinan adanya peralihan antara eksudat serius dan pus (Vandepitte et al.,
2003).
3. Bau
Bau yang pekat adalah salah satu karakteristik paling sering pada infeksi bakteri
anaerob maupun bakteri aerob-anaerob. Hasil pengamatan bau pada spesimen
sekaligus dengan hasil pemeriksaan gram-nya harus dilaporkan pada klinisi untuk
membantu penentuan antimikroba yang tepat, juga membantu diperlukan atau
tidaknya kultur anaerob (Vandepitte et al., 2003).
2.2.3 Evaluasi Mikroskopik
Evaluasi mikroskopik pada penelitian dengan menggunakan pewarnaan
gram. Hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan ini menurut Vandepitte dan
kawan-kawan pada tahun 2003 adalah :
- Polymorphonuclear granulocytes (pus cells).
- Kokus gram positif yang berkelompok (mengindikasikan staphylococci).
- Kokus gram positif yang berantai (mengindikasikan streptococci atau
enterococci).
- Gram negatif berbentuk batang (Escherichia coli, Klebsiella, etc.), dan
Enterobacteriaceae (Proteus, Serratia, etc.), batang tidak terfermentasi
(Pseudomonas spp.), ataupun obligat anaerob (Bacteroides spp.).
- Batang lebar gram positif dengan akhir persegi mengindikasikan
Clostridium perfringens, yang merupakan agen dari gangrene, ataupun
- Bakteri pleomorphic campuran yang sangat berat termasuk Streptococci,
batang gram positif dan gram negatif dari berbagai macam ukuran,
termasuk batang fusiform; diindikasikan sebagai flora anaerobik
campuran kultur.
Ketika bakteri terlihat pada pemeriksaan mikroskopik, maka kultur yang
tepat harus segera dilakukan. Terlepas dari hasil mikroskopis, seluruh spesimen
dari pus maupun eksudat harus diinokulasi kedalam sedikitnya tiga media kultur
yaitu:
- Blood agar untuk isolasi staphylococci dan streptococci.
- MacConkey agar untuk isolasi bakteri basil gram negatif.
- Tabung kaldu yang dapat menyajikan medium dengan nutrisi yang cukup
