Lampiran 5. Lembar penjelasan kepada pasien
KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
H. ADAM MALIK
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos 246 Telp. (061) 8364581-8360143-8360051 Fax. 8360255 MEDAN-20136
LEMBARAN PENJELASAN
JUDUL PENELITIAN :
Identifikasi Mutasi Gen rpoB, katG Dan embB Penyebab Multidrug Resistance Tuberkulosis Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik.
INSTANSI/SMF PELAKSANA :
Poli MDR TB Paru (RSUP) Haji Adam Malik
Assalamu’alaikum Wr. Wb. / Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya Adhisty Nurpermatasari, sedang menjalani pendidikan Magister
Farmasi di Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul ‖ Identifikasi Mutasi Gen rpoB, katG Dan embB
Penyebab Multidrug Resistance Tuberkulosis Di Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) Haji Adam Malik‖.
Pengobatan TB tidak terlepas dari masalah multidrug-resistant tuberculosis
(MDR-TB) yaitu suatu keadaan dimana pasien tuberkulosis tidak dapat diobati
dengan regimen Obat Anti Tuberkulosis (OAT) lini pertama karena sudah terjadi
resistensi terhadap rifampisin dan isoniazid tanpa atau dengan disertai resistensi
terhadap OAT lainnya.
Nama : Tgl.Lahir: No. RM :
Tujuan penelitian ini adalah untuk mendeteksi adanya gen M. Tuberculosis yang
bermutasi pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan sehingga
pasien tidak dapat diobati dengan obat anti tuberculosis yang biasa. Manfaat yang
diharapkan untuk penelitian yang akan dilakukan adalah memberikan informasi
mengenai distribusi frekuensi MDR-TB berdasarkan karakteristik penderita yang
didiagnosa MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan diantaranya usia, jenis
kelamin, pendidikan, status perkawinan, tempat berobat TB sebelumnya, dan
kriteria suspek MDR-TB, memberikan informasi mengenai proses deteksi mutasi
pada gen Mycobacterium tuberculosis penyebab resistensi terhadap Rifampicin,
Isoniazid dan etambutol pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan
melaui pengambilan isolat klinik (sputum) dari pasien dan diperiksa
menggunakan Polymerase Chain Reaction, serta memberikan informasi sebagai
dasar pemilihan terapi pasien MDR-TB RSUP Haji Adam Malik Medan dan
menjadi bahan pertimbangan kepada RSUP Haji Adam Malik Medan sebagai
bahan rujukan pelayanan kesehatan.
Kami akan mengambil dahak Bapak/Ibu/Saudara/Saudari satu kali yaitu pada pagi
hari untuk dijadikan bahan pemeriksaan PCR.
Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap
data dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tidak akan dikenakan
biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Saudara/Saudari membutuhkan penjelasan, maka
dapat menghubungi saya :
Nama : Adhisty Nurpermatasari
No HP : 082160921093
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dalam
penelitian ini akan menyumbanhkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.
Medan, 2016
Peneliti
Lampiran 5. Inform Concern
KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
H. ADAM MALIK
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos 246 Telp. (061) 8364581-8360143-8360051 Fax. 8360255 MEDAN-20136
LEMBARAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Setelah membaca lembaran penjelasan di atas dan sudah dimengerti, kami
Nama : Multidrug Resistance Tuberkulosis Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik. Menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Lampiran 7. Rekapitulasi Data Subjek Penelitian
No JK
(L/P) Suku Usia Pendidikan Status Perkawinan
