NILAI
HIGH-SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN
TERHADAP MORTALITAS 90 HARI PADA
PASIEN GAGAL JANTUNG
TESIS
Oleh
NURSYAMSIAH NIM : 117101012
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
NILAI
HIGH-SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN
TERHADAP MORTALITAS 90 HARI PADA
PASIEN GAGAL JANTUNG
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
NURSYAMSIAH 117101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : NURSYAMSIAH
NIM : 117101012
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas kademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Nursyamsiah
NIM : 117101012
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
NILAI HIGH-SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN TERHADAP MORTALITAS 90 HARI PADA PASIEN GAGAL JANTUNG
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk database,
Merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
PadaTanggal : 23 Maret 2017 Yang menyatakan
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : NILAI HIGH SENSITIVITY C-REACTIVE
PROTEIN TERHADAP MORTALITAS 90
HARI PADA PASIEN GAGAL JANTUNG
Nama Mahasiswa : NURSYAMSIAH
Nomor Induk Mahasiswa : 117101012
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Penyakit Dalam
Telah diuji
Pada Tanggal : 18 April 2017
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. Dr. Habibah Hanum SpPD -KPSi Anggota : DR.dr. Rustam Effendi Y.S SpPD-KGEH
i
NILAI HIGH SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN (HS CRP) TERHADAP MORTALITAS 90 HARI PADA
PASIEN GAGAL JANTUNG
Nursyamsiah, Zainal Safri, Refli Hasan
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Latar belakang: Hospitalisasi pada pasien – pasien gagal jantung kronis berkaitan dengan tingginya angka mortalitas dan morbiditas baik pada saat perawatan maupun pasca perawatan. Meskipun dengan adanya berbagai terapi yang tersedia saat ini, tingkat mortalitas dan rehospitalisasi dalam 60 – 90 hari paska rawat inap masih cukup tinggi. Periode ini kemudian dikenal sebagai fase rentan. Dengan adanya alat bantu evaluasi prognosis pada pasien – pasien gagal jantung yang dirawat inap diharapkan dapat membantu mengidentifikasi individu dengan risiko tinggi, maka dapat dilakukan pemantauan yang lebih ketat serta intervensi yang lebih intensif.
Tujuan Penelitian: Untuk mengetahui apakah nilai hsCRP mempengaruhi mortalitas 90 hari pada pasien gagal jantung.
Metode: Penelitian observasional dengan metode pengukuran kohort yang bersifat prospektif terhadap 39 pasien gagal jantung kronis yang dirawat inap oleh karena perburukan. Kemudian dilakukan follow up selama 90 hari setelah pemeriksaan awal dengan primary end point kematian.
Hasil: Dijumpai perbedaan bermakna hsCRP kelompok yang meninggal dan kelompok yang hidup (p=0.000) dan diperoleh area di bawah kurva (AUC) ROC adalah 88% (95% CI: 76% - 99%).
Kesimpulan: Dijumpai perbedaan nilai hsCRP pada pasien gagal jantung yang mengalami kematian.
ii
HIGH-SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN (HS CRP)
VALUE WITH 90 DAYS MORTALITY IN HEART FAILURE PATIENTS
Nursyamsiah, Zainal Safri, Refli Hasan
Cardiology Division Department of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Sumatera Utara Medan
ABSTRACT
Background: Hospitalization in chronic heart failure patients associated with high mortality dan morbidity rate. The 90 days postdischarge period following hospitalization in heart failure patients is known as the vulnerable phase, it carries high risk of poor outcomes due to persistent elevated filling pressure at time of discharge and subsequent acute or subacute worsening of post discharge haemodynamics. Identification of high risk individuals by using prognostic evaluation was intend to do a closer follow up and more intensive intervention and decreasing the morbidity and mortality rate of heart failure.
Objective: To determine whether hsCRP have impact on mortality within 90 days in hospitalized heart failure patients
Method: This is an observational cohort study of 39 heart failure patients who were hospitalized due to worsening chronic heart failure. Patients were followed for up to 90 days after initial evaluation with the primary end point is death. Result: We found a statistical significant difference between hsCRP in alive and died group (p=0.000) and the model showed a c-statistic of 88% (95% CI: 76% - 99%).
Conclusion: There is difference of hs crp value in heart failure patients who died.
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur yang tidak terhingga senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah memberikat berkat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada:
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Direktur RSUP H. Adam Malik yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.
3. dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan dr. Taufik Sungkar, Sp.PD selaku Sekretaris Departemen yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan. 4. dr. Zainal Safri, Sp.PD-KKV, Sp.JP(K) selaku Kepala SMF Departemen Ilmu
iv
5. dr. Dairion Gatot SpPD-KHOM sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dan DR. dr. Dharma Lindarto SpPD, KEMD sebagai Sekretaris Program Studi yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi luhur serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.
6. Khusus mengenai tesis ini, kepada dr. Zainal Safri, Sp.PD-KKV, Sp.JP(K) dan dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini.
7. Kepada DR. dr. Taufik Ashar, M.Kes selaku pembimbing statistik penulis dalam penyusunan tesis ini.
v
Adin, Sp.PD, dr. Suhartono, Sp.PD, dr. Asnawi Arief, Sp.PD, dr. Saut Marpaung, Sp.PD, dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, dr. Bastanta, Sp.PD-KEMD, dr. Ida Nensi, Sp.PD, dr. Savita Handayani, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp.PD, dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD-KGH, dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Wika H. Lubis, Sp.PD, dr. Deske Muhadi, Sp.PD, dr. Radar Tarigan, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD, dr. Ameliana Purba, Sp.PD, Dr. dr. Riri Andri Muzasti, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Imelda Rey, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Taufik Sungkar, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Henny Syahrini, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine, M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Melati Silvani Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Restuti Hidayani Saragih, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. M. Aron Pase, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Sari Harahap, M.Ked (PD), Sp. PD, dr. Naomi Dalimunte, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Bayu Rusfandi, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Feldy Gazali, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Dian Anindita Lubis M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Brama Ihsan Sazli, M.Ked (PD), Sp. PD, dr. Meivina Pane, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Ananda Wibawanta Ginting, M.Ked (PD), Sp.PD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.
9. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli Penyakit Dalam (IKAAPDA) di USU, terutama teman-teman seangkatan penulis: dr. Fahmi Hidayat, dr. Herlina Maria Sitorus, dr. Nyak Hayati, dr. Faisal Sinurat, dr. Andy Luman, dr. M. Balada Amin, dr. Rizqi A. Siregar, dr. Heri Gunawan, dr. Ayu Sitoningrum, dr. Diana P Sari Purba, dr. Yulika Ikhmawati, dr. Olga Y. Hutapea, dan dr. Iqbal Sungkar atas dukungannya dengan persahabatan, kerja sama serta berbagi dalam suka dan duka dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
10.Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama pendidikan.
vi
Rasa hormat dan terima kasih tidak terhingga saya persembahkan kepada kedua orangtua yang sangat saya sayangi dan cintai, Ayahanda dr. Muhammad Hatta Lubis, SpPD dan Ibunda drg. Nina Silviani Nasution, atas segala jerih payah, pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan, membimbing dan memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai cita-cita. Tidak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda, semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan karunia-Nya kepada ayahanda dan ibunda.
Kepada Suami dan anak-anakku yang kusayangi, Kompol Anhar Arlia Rangkuti, SiK, Jihan makaila zahra, M. Aaqil zidane dan Edgar iman ibrahim, terima kasih karena selalu setia, sabar, memberi kebahagiaan dan semangat, serta selalu berada disampingku dalam suka maupun duka.
Kepada Kakak-kakak dan Adik- adikku, dt. Tapi Endang F.Lbs Mked (Ped) SpA, Yoanita Lubis S.Psi,MBA, Nizli Lubis, S.Sos dan drg. Miftha Chairina Lubis yang telah membantu, mendoakan, memberi semangat, kritik, ucapan terima kasih saya ucapkan untuk segalanya
Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima kasih.
Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani pendidikan. Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi perkembangan keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan, dukungan, bimbingan dan petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat balasan berlipat-ganda dari Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Amin ya Rabbal Alamin
Medan, Maret 2017
vii
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiv
2.2 High sensitivity C-Reactive Protein ... 10
2.3 Peranan mediator inflamasi pada gagal jantung... 13
2.4 Kematian pada gagal jantung ... 15
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 22
3.1 Desain Penelitian ... 22
3.9 Ethical Clearance dan Informed Consent ... 26
viii
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN... 28
4.1 Hasil Penelitian ... 28
4.2 Pembahasan ... 31
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 34
5.1 Kesimpulan ... 34
5.2 Saran ... 34
DAFTAR PUSTAKA ... 35
ix
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Indikasi klinis dan keterbatasan penggunaan CRP ... 12 3.1 Perhitungan uji diagnostik ... 26 4.1 Karakteristik dasar subyek penelitian ... 28 4.2 Sensitivitas, Spesifisitas, Positive dan Negative Predictive
Value dari hsCRP terhadap Mortallitas 90 Hari ... 30
x
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
1.1 Kerangka Konseptual Penelitian ... 4
2.1 Aktivasi sistem neurohormonal pada Gagal Jantung ... 6
2.2 Patogenesis Gagal Jantung ... 7
2.3 Struktur kompleks CRP dengan Phosphocholine ... 11
2.4 Peranan sitokin pro inflamasi pada jantung dan bukan jantung ... 13
2.5 Kerangka Teori Penelitian... 21
3.1 Kerangka Operasional ... 27
4.1 Grafik Boxplot Perbedaan hsCRP Berdasarkan Kejadian Mortalitas 90 Hari ... 29
xi
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian
pertama kali pada
halaman
ACCF/AHA American College of Cardiology
Foundation/ American Heart Association
10
AHA/CDC American Heart Association/Center for Disease Control and Prevention
13 ADHERE Acute Decompensated Heart Failure
National Registry
21
ARIC Atherosclerosis risk in communities 17
AUC Area Under Curve 27
BUN Blood urea nitrogen 18
CHARM The Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity
21
CI Confidence interval 21
CRP C- reactive protein 3
EF Ejection fraction 25
FN False Negative 27
FP False Positive 27
HR Hazard Ratio 21
hsCRP high sensitivity C-Reactive Protein 3
IL Interleukin 3
GJ Gagal Jantung 1
NYHA New York Heart Association 2
RAAS Renin Angiotensin Aldosteron system 3
TNF Tumor necrosis Factor 3
xii
MACE Major Adverse cardiovascular Event 22
NF-kB Protein Rel 11
OPTIMIZE-HF The Organized Program to Initiate
Lifesaving Treatment in Hospitalized
Patients with Heart Failure 21
pEF preserved Ejection Fraction 6
Val-HEFT Valsartan Heart Failure Trial 3
rEF reduced Ejection Fraction 6
ROC Receiving Operating Characteristic 27 TN
TP
Trie Negative
True Positive
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1. Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian ... 39
2. Surat Persetujuan Setelah Penjelasan ... 40
3. Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian ... 41
4. Lembar persetujuan komite etik penelitian ... 42
5. Uji Statistik ... 43
