DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PENGOLAHAN DATA ELEKTRONIK PROVINSI RIAU
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN
DOKUMENTASI
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi :
Nama Pemohon Informasi (Sesuai KTP) : ……….
Nomor KTP : ……….
Alamat Pemohon Informasi : ……….
Nomor Telepon : ……….
Email : ……….
Informasi Yang Dibutuhkan : ………. ……….
Alasan Permintaan : ……….
………. ……….
Nama Pengguna Informasi (Sesuai KTP) : ……….
Nomor KTP : ……….
Alamat Pengguna Informasi : ……….
Nomor Telepon : ……….
Email : ……….
Alasan Penggunaan Informasi : ………. ………. ……….
Cara Memperoleh Informasi : 1. Langsung 2. Website 3. Email 4. Fax 5. Via Pos Bahan Format Informasi : 1. Tercetak 2. Terekam
Cara Mengirim Bahan Informasi : 1. Langsung 2. Via Pos 3. Email
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pekanbaru, ………..….. 2012 Pemohon Informasi
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pemohon / Pengguna Informasi Publik
Permintaan Infomasi : ……….
………. ………. ………. ……….
Pekanbaru, ………..….. 2012 Yang Menerima
DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PENGOLAHAN DATA ELEKTRONIK PROVINSI RIAU
PEJABAT
PENGELOLA
INFORMASI
DAN
DOKUMENTASI
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
NO : ………. /PPID/DISKOMINFOPDE-RIAU/2012
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa Infomasi : ……….
………. ………. ………. ……….
Format Informasi : 1. Tercetak 2. Terekam
Nama Pemohon Informasi : ……….
Alamat : ……….
Pekanbaru, ………..….. 2012 Pemohon Informasi
LAPORAN HARIAN
PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Hari / Tanggal : ………. 2012
NO DAN ALAMATNAMA PERMINTAANINFORMASI
JENIS INFORMASI
TINDAK LANJUT
BER-KALA
SERTA MERTA
SETIAP SAAT
DIKE-CUALIKAN
MENGETAHUI SUPERVISOR LAYANAN INFORMASI
BIDANG PELAYANAN INFORMASI
______________________________ _______________________________
DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN PENGOLAHAN DATA ELEKTRONIK PROVINSI RIAU
PEJABAT
PENGELOLA
INFORMASI
DAN
DOKUMENTASI
Menuju Masyarakat Informasi Provinsi Riau
Jl. Jend. Sudirmasn No. 460, Telp : 0761-45505 Kode Pos : 28126
LAPORAN MINGGUAN / BULANAN
PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN INFORMASI PUBLIK
Minggu : ………. 2012
NO
TANGGAL DAN WAKTU
NAMA MINTA JAWAB /
SELESAI
BIDANG PELAYANAN INFORMASI
_____________________________
